III SA/Gd 296/10

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia NSA Anna Orłowska Sędziowie: Sędzia WSA Felicja Kajut Sędzia WSA Elżbieta Kowalik-Grzanka (spr.) Protokolant Starszy sekretarz sądowy Anna Zegan po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 listopada 2010 r. sprawy ze skargi W. P. na czynność Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego [...] Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2009 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na leczenie uzdrowiskowe 1. uznaje czynność potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe o numerze [...] za bezskuteczną w części wskazania terminu leczenia, 2. stwierdza, że zaskarżona czynność w części dotyczącej wyznaczenia terminu leczenia nie może być wykonana. Pismem z dnia 10 kwietnia 2009 r. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował W. P. zamieszkałą w Gd. przy ul. [...], że zwrot potwierdzonego skierowania w/w na leczenie uzdrowiskowe w okresie 25 kwietnia 2009 r. – 15 maja 2009 r. uznany został za uzasadniony przyczynami obiektywnymi. Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe zostało zaś odesłane do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który je wystawił. O ponownym ubieganiu się o leczenie uzdrowiskowe zdecyduje lekarz ubezpieczenia społecznego, który może wystawić nowe skierowanie w dowolnym czasie od daty rezygnacji. W wezwaniu do usunięcia naruszenia prawa zawartym w piśmie z dnia 15 czerwca 2009 r. W. P. wskazała, że nie zrezygnowała z leczenia uzdrowiskowego. Z uwagi na konieczność wykonania badań i zabiegów prosiła zaś o inny termin pobytu na leczeniu uzdrowiskowym. W piśmie z dnia 16 lipca 2009 r. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia ponownie poinformował W. P. o fakcie dokonania przez nią rezygnacji ze skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Nadto w/w została poinformowana, że o ile Narodowy Fundusz Zdrowia otrzyma nowe skierowanie na leczenie uzdrowiskowe zostanie ono rozpatrzone w ustawowym terminie. W. P. w piśmie datowanym na dzień 27 lipca 2009 r. powtórzyła stanowisko wyrażone w piśmie z dnia 15 czerwca 2009 r. Z kolei w piśmie z dnia 25 sierpnia 2009 r. znak [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że rezygnacja ze skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie została uznana za uzasadnioną, gdyż korzystanie z zabiegów rehabilitacyjnych nie stanowiło podstawy do zmiany terminu. Nadto w przedmiotowym piśmie wskazano, że o potrzebie leczenia uzdrowiskowego świadczeniobiorcy decyduje lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, którego skierowanie jest weryfikowane pod względem celowości przez specjalistę zatrudnionego w Narodowym Funduszu Zdrowia. W związku z tym wyznaczenie nowego terminu leczenia będzie możliwe po dostarczeniu oryginału skierowania na leczenie uzdrowiskowe do Działu Lecznictwa Uzdrowiskowego, gdzie zostanie rozpatrzone zgodnie z obowiązującymi przepisami. W dniu 28 kwietnia 2010 r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku wpłynęła skarga W. P. (datowana na dzień 23 września 2009 r.) na pismo Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2009 r. znak [...] W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej odrzucenie, wskazując, iż przepisy prawa nie przewidują wydawania decyzji administracyjnych w w/w przedmiocie. Nadto w tym przypadku Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie wydawał też decyzji ustalającej prawo do świadczeń lecz działając na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego, poinformował W. P., iż lekarz specjalista zatrudniony w [...] Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia nie zaaprobował skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego. W odpowiedzi na skargę wskazano również, że na niepotwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowego nie przysługuje odwołanie. Postanowieniem z dnia 24 maja 2010 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny odrzucił skargę W. P. jako wniesioną po upływie terminu do jej wniesienia. W następstwie wniosku W. P. z dnia 1 czerwca 2010 r. termin do wniesienia skargi został przywrócony postanowieniem Sądu z dnia 15 czerwca 2010 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje: Zakres kontroli sprawowanej przez sądy administracyjne został określony wprost w art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.). W świetle tych przepisów sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Z kolei w myśl art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), dalej zwaną p.p.s.a. kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na: 1) decyzje administracyjne; 2) postanowienia wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy zażalenie albo kończące postępowanie, a także na postanowienia rozstrzygające sprawę co do istoty; 3) postanowienia wydane w postępowaniu egzekucyjnym i zabezpieczającym, na które służy zażalenie; 4) inne niż określone w pkt 1-3 akty lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa; 4a) pisemne interpretacje przepisów prawa podatkowego wydawane w indywidualnych sprawach; 5) akty prawa miejscowego organów jednostek samorządu terytorialnego i terenowych organów administracji rządowej; 6) akty organów jednostek samorządu terytorialnego i ich związków, inne niż określone w pkt 5, podejmowane w sprawach z zakresu administracji publicznej; 7) akty nadzoru nad działalnością organów jednostek samorządu terytorialnego; 8) bezczynność organów w przypadkach określonych w pkt 1-4a. W ocenie sądu intencją skarżącej jest poddanie kontroli sądu administracyjnego "uprawnienia" organu do nieuwzględnienia jej wniosku o zmianę terminu zawartego w myśl § 4 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 roku w sprawie leczenia uzdrowiskowego (Dz. U z 2004 r. Nr 274 poz. 2724) – w potwierdzonym skierowaniu na leczenie uzdrowiskowe o nr ewidencyjnym [...]. W pierwszej kolejności odnieść się należy do twierdzenia organu, iż w danym przypadku zastosowanie znajduje § 5 ust.1 pkt 3 powołanego rozporządzenia, zgodnie z którym na niepotwierdzenie skierowania przez oddział Narodowego Funduszu Zdrowia nie przysługuje odwołanie. Trzeba bowiem w tym miejscu wskazać, że organ dokonując błędnej wykładni mających zastosowanie w sprawie przepisów, w jednym miejscu wskazuje, iż rezygnacja z potwierdzonego skierowania na leczenie nie została uznana za uzasadnioną, na podstawie przepisów wewnętrznych/zarządzenie nr 66/2005 z dnia 27 września 2005 roku Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie przyjęcia do stosowania w NFZ "zasad potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe w oddziałach wojewódzkich NFZ"/, w innym tj. w odpowiedzi na skargę podaje - wbrew wszelkim dotychczasowym swoim pismom zawartym w aktach sprawy - iż w sprawie skierowanie na leczenie nie zostało potwierdzone z uwagi na brak aprobaty pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego lekarza specjalisty zatrudnionego w OW NFZ, podkreślając jednocześnie, iż na niepotwierdzenie skierowania przez Oddział Wojewódzki NFZ nie przysługuje odwołanie, co wynika z § 5 ust.3 w/w rozporządzenia. Przypomnieć w tym miejscu należy, że zgodnie z ukształtowanym orzecznictwem NSA działanie organów administracji wyrażające się w formie decyzji powinno wynikać z przepisu prawa materialnego, a organ administracyjny nie może nałożyć na obywatela obowiązku ani odmówić mu przyznania uprawnienia, jeżeli nie wykaże, że nie uprawniają go do tego konkretne przepisy prawa (patrz wyroki NSA 17.11.1982r. IISA 1474/82; z dn.9.02.1983r. SA/Wr 559/82; z dn.20.03.2007r. sygn.II GSK 318/06). Oznacza to konieczność wskazania wyraźnego przepisu prawa materialnego jako podstawy wydania decyzji administracyjnej. Przepisu takiego nie stanowi art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U z 2008 r., Nr 164, poz. 1027), w myśl, którego do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Zatem przepis ten nie stanowi samodzielnej podstawy materialnoprawnej do orzekania w przedmiocie skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Tak więc skoro ustawodawca nie przewidział wydania decyzji w przedmiocie skierowania na leczenie uzdrowiskowe, to nie ma zastosowania tryb odwoławczy określony przepisami kodeksu postępowania administracyjnego i jest to spójne z uregulowaniem § 5 ust.3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 roku w sprawie leczenia uzdrowiskowego stosownie do którego na niepotwierdzenie skierowania nie przysługuje odwołanie. Jednakże uwagę zwrócić należy, że kontroli sądu administracyjnego poddane są akty i czynności, o których mowa w przepisie art. 3 § 1 pkt 4 p.p.s.a., które nie mają charakteru decyzji czy postanowienia. Podobnie jednak, jak w przypadku spraw załatwianych w drodze decyzji administracyjnej, chodzi tu o sprawy indywidualne, w których mogą być podejmowane akty lub czynności dotyczące określonych podmiotów. Akt lub czynność musi dotyczyć uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. Musi więc istnieć związek między przepisem prawa, który określa uprawnienie lub obowiązek, a aktem lub czynnością, które dotyczą tak określonego uprawnienia lub obowiązku. Zatem akt lub czynność, na które przysługuje skarga do sądu administracyjnego, charakteryzują się tym, że są podejmowane w sprawie indywidualnej, skierowane do oznaczonego podmiotu, dotyczą uprawnienia lub obowiązku tego podmiotu, samo zaś uprawnienie lub obowiązek, którego akt, czynność dotyczy, jest określone w przepisie prawa powszechnie obowiązującego. Kolejnym kryterium wyznaczającym zakres dopuszczalności skargi na akt lub czynność jest przesłanka "z zakresu administracji publicznej". Zatem akty lub czynności z zakresu administracji publicznej będą zawierały element władztwa administracyjnego. Zaś władcze działanie to takie, w którym o treści uprawnienia lub obowiązku przesądza jednostronnie organ wykonujący administrację publiczną, adresat jest związany tym jednostronnym działaniem z kolei jednostronne działanie jest zagwarantowane możliwością stosowania środków przymusu państwowego. Te trzy elementy nie zawsze muszą wystąpić łącznie. Wystarczający jest element jednostronności działania, od którego uzależnione jest korzystanie z uprawnienia, aby zakwalifikować akt lub czynność do aktu lub czynności z zakresu administracji publicznej [B. Adamiak, Z problematyki właściwości sądów administracyjnych; Zeszyty Naukowe Sądownictwa Administracyjnego, Warszawa 2006 nr 2, s.15]. Przenosząc powyższe rozważania na grunt omawianej sprawy, Sąd stwierdza, że czynnością, która jest przedmiotem rozpoznania w niniejszej sprawie jest potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe o nr [...], zawierające wskazanie terminu leczenia, którego nie zaakceptowała skarżąca. Czynność ta jest podejmowana w indywidualnej sprawie określonego podmiotu i dotyczy potwierdzenia uprawnienia tego podmiotu wynikającego z art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U z 2008 r., Nr 164 poz. 1027). Zgodnie z tym przepisem świadczeniobiorcy przysługuje leczenie uzdrowiskowe na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Jednakże skierowanie to wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ na podstawie art. 33 ust.2 cyt. ustawy. Od jednostronnego działania dyrektora oddziału NFZ (dyrektor jest organem NFZ zgodnie z art. 98 ust. 1 pkt 4 cyt. ustawy) zależy, czy uprawniony podmiot skorzysta z przysługującego mu leczenia uzdrowiskowego. Zdaniem Sądu, biorąc pod uwagę powyższe cechy czynności - potwierdzenie skierowania (jak również niepotwierdzenie skierowania) na leczenie uzdrowiskowe, jest to czynność z zakresu administracji publicznej, która może zostać poddana kontroli sądu administracyjnego na podstawie art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. (por. postanowienie NSA z dn.25.09.2007r. II GSK 136/07). Tak więc jak wcześniej wskazano czynnością, która jest przedmiotem rozpoznania w niniejszej sprawie jest potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe o nr [...], zawierające wskazanie terminu leczenia, którego nie zaakceptowała skarżąca. Ponieważ w omawianym przypadku lekarz specjalista zaaprobował skierowanie pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego (§ 3 ust.2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 15.12.2004r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego) nie ma zastosowania termin ważności określony w § 7 ust. 2 tego rozporządzenia. Zatem wobec braku akceptacji przez skarżącą terminu rozpoczęcia leczenia, organ winien skorzystać z regulacji wynikającej z § 4 ust. 5 tego aktu zgodnie z którą "w przypadkach szczególnie uzasadnionych, po uzgodnieniu ze świadczeniobiorcą, może mu zostać doręczone potwierdzone skierowanie, za wyrażoną w formie pisemnej lub elektronicznej zgodą świadczeniodawcy, w terminie innym niż określony w ust. 3 [...]". Konkludując stwierdzić trzeba, że przepisy umożliwiają rezygnację z terminu rozpoczęcia leczenia w potwierdzonym skierowaniu, jednakże może to nastąpić jedynie w "przypadkach szczególnie uzasadnionych" i ocena czy taki przypadek ma miejsce należy do organu. Zaprezentowana wykładnia powyższych przepisów pozostaje w zgodzie z wewnętrznymi uregulowaniami obowiązującymi w Oddziałach Wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia, które wynikają z załącznika do zarządzenia nr 66/2005 z dnia 27 września 2005 roku Prezesa NFZ dotyczących zasad potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe. I tak stosownie do § 8 ust.2 każda rezygnacja z przyznanego leczenia uzdrowiskowego powinna być uzasadniona i udokumentowana pisemnie. W myśl § 8 ust. 4 w przypadku uznania rezygnacji, oddział Funduszu wyznaczy nowy termin realizacji skierowania w ramach możliwości oddziału Funduszu oraz zgodnie z pierwotną datą wpływu skierowania. W reasumpcji powyższych rozważań Sąd stwierdził, iż organ dokonał wadliwej wykładni przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 roku w sprawie leczenia uzdrowiskowego oraz zaprezentował niemożliwą do przyjęcia bo nie znajdującą potwierdzenia w zebranym materiale dowodowym zmianę stanowiska co do ustalonego stanu faktycznego z którego wynikało, że oddział wojewódzki NFZ potwierdził skierowanie o numerze [...] i określił datę rozpoczęcia leczenia a mimo tego organ stwierdził, że lekarz specjalista nie zaaprobował skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego. Mając powyższe na uwadze Sąd orzekł na podstawie art. 146 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Jednocześnie na mocy art. 152 w/w aktu normatywnego Sąd stwierdził w wyroku, iż zaskarżona czynność w części dotyczącej wyznaczenia terminu leczenia nie może być wykonana. W ocenie Sądu wykładnia celowościowa prowadzi do wniosku, że art. 152 w/w ustawy odnosi się do aktów lub czynności, które podlegają wykonaniu. Ratio legis niniejszego przepisu wskazuje, że jego stosowanie ma zabezpieczyć stronę, której skarga została uwzględniona przed ewentualnym wykonaniem czynności przez organ, przed uprawomocnieniem się wyroku. Istnieją zatem podstawy aby odnieść się do kwestii jej wykonalności do czasu uprawomocnienia się orzeczenia. Zaprezentowana przez Sąd ocena prawna winna zostać uwzględniona w dalszym toku postępowania administracyjnego. Tak więc organ powinien rozważyć czy w omawianej sprawie zachodził szczególnie uzasadniony przypadek uniemożliwiający skarżącej skorzystanie z potwierdzonego skierowania określającego datę rozpoczęcia leczenia i w przypadku uznania rezygnacji wyznaczenie nowego terminu realizacji skierowania zgodnie z pierwotną datą wpływu skierowania o nr [...].