II GSK 1369/11

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Maria Jagielska Sędziowie NSA Joanna Sieńczyło-Chlabicz (spr.) del. WSA Jacek Czaja Protokolant Beata Kołosowska po rozpoznaniu w dniu 3 października 2012 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej M.K. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 14 stycznia 2011 r. sygn. akt VI SA/Wa 2284/10 w sprawie ze skargi M.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2010 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia za granicą oddala skargę kasacyjną. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 14 stycznia 2011 r., o sygn. akt VI SA/Wa 2284/10, oddalił skargę M. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2010 r., nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia za granicą. Sąd I instancji za podstawę rozstrzygnięcia przyjął następujące ustalenia. I W dniu [...] marca 2007 r. M. K. (zwana dalej skarżącą) złożyła do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o pokrycie kosztów leczenia za granicą, informując przy tym, że w dniu [...] marca 2007 r. przeszła zabieg operacyjny w klinice w W. Dyrektor Oddziału decyzją z dnia [...] listopada 2007 r., odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w [...], wskazując, że świadczenie zostało wykonane bez wymaganego formularza E112 oraz zachowanej procedury jego uzyskania. Następnie skarżąca wniosła odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, który decyzją z dnia [...] lutego 2008 r. uchylił zaskarżoną decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i umorzył postępowanie w sprawie. Od tej decyzji skarżąca złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W., który wyrokiem z dnia 10 lipca 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 602/08 uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. Mając na uwadze to rozstrzygnięcie Sądu, Prezes NFZ decyzją z dnia [...] listopada 2008 r., uchylił decyzję Dyrektora [....] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2007 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ponownie rozpatrując wniosek o refundację kosztów leczenia skarżącej w [...] decyzją z dnia [...] lutego 2009 r., odmówił przyznania skarżącej prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych w [...]. W wyniku złożenia odwołania przez skarżącą, organ II instancji decyzją z dnia [...] marca 2009 r. wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach oraz na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), zwanej dalej k.p.a., utrzymał w mocy wskazaną decyzję organu I instancji. Od tej decyzji skarżąca wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W., który wyrokiem z dnia 21 grudnia 2009 r., sygn. akt VI SA/Wa 1108/09, uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2009 r. Sąd podniósł, że zaskarżona decyzja narusza prawo procesowe w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. W ocenie Sądu, organ nie dokonał dogłębnej analizy prawa wspólnotowego w szczególności wyroku ETS z dnia 16 maja 2006 r., w sprawie Yvonne Watts (C-372/04), w kontekście podjęcia decyzji o przeprowadzeniu zabiegu poza krajem w stanie nagłym. Podstawowym jednak zarzutem Sądu było to, iż pełne uzasadnienie rozstrzygnięcia decyzji znalazło odzwierciedlenie w odpowiedzi na skargę zamiast w samej decyzji organu. W wyroku tym Sąd podniósł, iż pismo procesowe jakim jest odpowiedź na skargę nie może "uzupełniać" zaskarżonej decyzji przez zamieszczenie w nim rozważań i ocen, które winny zostać zawarte w uzasadnieniu faktycznym i prawnym decyzji. W związku z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] maja 2010 r., uchylił decyzję Dyrektora [....] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2010 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ponownie rozpatrując wniosek o zwrot kosztów leczenia skarżącej w [...], decyzją z dnia [...] lipca 2010 r. odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia. Od tej decyzji skarżąca złożyła odwołanie do organu II instancji. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia rozpoznając odwołanie, zaskarżoną decyzją z dnia [...] sierpnia 2010 r. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...] lipca 2010 r. Organ wskazał, że kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249 poz. 1867 ze zm.). W ocenie organu odwoławczego, w oparciu o obowiązujące przepisy zasadą obowiązującą w przypadku leczenia poza granicami kraju była i pozostaje konieczność uzyskania uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na takie leczenie. W przypadku udzielenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zgody na leczenie planowane, Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje jego koszty poza granicami kraju. Uzyskanie zwrotu kosztów leczenia - na wniosek osoby, która poddała się leczeniu możliwe jest jedynie w sytuacji przewidzianej w art. 22 ust. 1 lit. a rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 (obecnie art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego) w zw. z art. 34 rozporządzenia wykonawczego Nr 574/72 (obecnie art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia), tj. sytuacji gdy w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego zaistniała potrzeba przeprowadzenia leczenia niezbędnego biorąc pod uwagę czas i charakter pobytu w danym kraju i jednocześnie nie było możliwe dopełnienie stosownych formalności w trakcie tego pobytu. Organ odwoławczy analizując niniejszą sprawę wskazał, że organ I instancji słusznie uznał, iż w przedmiotowej sprawie nie może mieć zastosowania wskazany w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 21 grudnia 2009 r., sygn. akt VI SA/Wa 1108/09 wyrok ETS z 16 maja 2006 r. C-372/04 w sprawie Yvonne Watts, gdyż Yvonne Watts, w tamtej sprawie odmówiono zgody na sfinansowanie świadczeń poza granicami kraju. W przypadku Yvonne Watts nie nastąpił fakt pominięcia określonej przepisami prawa procedury, a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczeń w ramach tej procedury. W ocenie organu odwoławczego wyrok ETS w sprawie Yvonne Watts nie stanowi, i nie może stanowić sam w sobie wystarczającej podstawy do dokonania refundacji kosztów leczenia w każdym przypadku i w odniesieniu do każdego z państw członkowskich UE. Wyrok ten nie przekreśla generalnej zasady, że każde z państw członkowskich w swoim prawie wewnętrznym określa warunki, na podstawie których możliwe jest sfinansowanie kosztów leczenia za granicą. Przedmiotowe postępowanie toczy się w sprawie zrefundowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w okresie poprzedzającym wydanie owej zgody, czyli zrealizowanych z pominięciem procedury obowiązującej w tej sprawie. W ocenie organu odwoławczego, z akt sprawy wyraźnie wynika, że leczenie objęte wnioskiem miało charakter planowany. Leczenie planowane jest związane z zamiarem udania się do innego kraju członkowskiego UE i EFTA w celu odbycia tam leczenia. Taka sytuacja miała miejsce w przypadku skarżącej, która udała się do [...] w celu leczenia. Całość materiału dowodowego zgromadzonego przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w powyższej sprawie potwierdza planowany charakter zabiegu. Skarżąca przed wyjazdem do [...] nie wystąpiła z wnioskiem o skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne, co jest warunkiem koniecznym do uzyskania sfinansowania tych świadczeń ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Organ analizując zebrany w sprawie materiał dowodowy wskazał na opinie lekarzy. Według prof. dr hab. n. med. [...], "(...) wszczepienie pompy wspomagającej funkcję lewej komory było jedynym słusznym leczeniem, a czas pokazał, że skutecznym. (...) przebieg choroby pacjentki wskazuje, że konieczna była natychmiastowa decyzja". Opinia ta została jednak wydana w 2009 r., a więc prawie dwa lata po przeprowadzonym zabiegu. W czasie leczenia w Klinice, kierowanej przez Panią Profesor, lekarze prowadzący nie uznali zabiegu wszczepienia pompy wspomagającej funkcję lewej komory, za leczenie właściwe i skuteczne w przypadku skarżącej. Zastosowano inną alternatywną metodę leczenia. To małżonek skarżącej zdecydował o przewiezieniu skarżącej do kliniki w [...] celem rozpoczęcia leczenia za pomocą innej metody. Jednocześnie z pisma prof. dr hab. n. med. [...] z dnia [...] marca 2007 r., wynika, iż zabiegi wszczepienia pompy wspomagającej pracę lewej komory serca są wykonywane na terenie kraju tj. w ośrodku kardiochirurgicznym w Zabrzu, w Warszawie oraz w Gdańsku. W przypadku skarżącej brak było jednak wyraźnego wskazania do natychmiastowego wszczepienia u pacjenta pompy wspomagającej pracę lewej komory serca. Ponadto organ odwoławczy wskazał, że wnioski o wydanie zgody na planowe leczenie traktowane są priorytetowo. Słusznie uznano w decyzji organu I instancji, iż z uwagi na fakt, że wniosek o wydanie zgody na planowe leczenie skarżącej nie wpłynął do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przed wykonaniem zabiegu w [...], przeprowadzenie wnioskowanych przez skarżącą dowodów w postaci zeznań świadków na okoliczność ile dni taki wniosek byłby teoretycznie procedowany byłoby niecelowe. Zdaniem organu odwoławczego, skarżąca poddając się leczeniu w [...], nie uzyskawszy zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, sama podjęła ryzyko braku możliwości sfinansowania tego leczenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Skarżąca wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego W., wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. oddalając skargę przytoczył w pierwszej kolejności przepisy regulujące zasady finansowania świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju. Jak wskazał WSA, zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielanych zgodnie z przepisami o koordynacji oraz wynikające z art. 26. Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielenia rzeczowych świadczeń zdrowotnych obowiązujące w 2007 r. wymienione zostały w art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w tym m.in. rozporządzenie Rady (EWG) Nr 1408/71 oraz rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonania rozporządzenia nr 1408/71 (D.U. UE L 74/1). Sąd I instancji podkreślił, że kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywało się zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769 z późn. zm.), które zostało zastąpione przez rozporządzenie z 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r., nr 249, poz. 1867 ze zm.). Zatem w sytuacji, gdy ubezpieczony przebywa na terenie kraju podstawę przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju stanowi pozytywnie rozpatrzony przez Prezesa NFZ wniosek i wydanie wnioskodawcy stosownego zaświadczenia. Według WSA okolicznością niesporną jest, że skarżąca wyjeżdżając w marcu 2007 r. na leczenie i badania diagnostyczne do kliniki w W. uprzednio nie wszczęła wymaganej procedury i nie uzyskała zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. W tym kontekście Sąd I instancji podzielił pogląd organu, że zabieg operacyjny przeprowadzony u skarżącej w dniu [...] marca 2007 r. w klinice w W. miał charakter planowy. W ocenie Sądu potrzeba udzielenia skarżącej świadczenia nie zaistniała w trakcie jej pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, a zatem nie zachodziła przesłanka warunkująca zastosowanie art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71. Okoliczności te zostały ustalone w trakcie postępowania administracyjnego i wykazane w uzasadnieniach decyzji organów obydwu instancji, co czyni nieuzasadnionym postawienie zarzutu, że Prezes NFZ z naruszeniem art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. nie dokonał ustaleń co do charakteru leczenia skarżącej. Zdaniem Sądu I instancji nie doszło również do naruszenia art. 153 p.p.s.a. albowiem ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania, wyrażone w wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 10 lipca 2008 r., VII SA/Wa 602/08 i z 21 grudnia 2009 r., VI SA/Wa 1108/09 zlecały Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia ocenę zachorowania skarżącej oraz przeanalizowanie wyroku ETS z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C-372/04), z czego organ w pełni się wywiązał. Organy orzekające w niniejszej sprawie słusznie podniosły, że powyższy wyrok nie ma przełożenia na niniejszą sprawę, albowiem Yvonne Watts zwróciła się z wnioskiem o wydanie formularza E-112 ze względu na długi czas oczekiwania na świadczenia w swoim kraju i nie uzyskała zgody na realizację tego świadczenia poza granicami kraju. Tymczasem jak wywodzi WSA skarżąca nie wyczerpała wymaganej procedury i nie uzyskała zgody na leczenie poza granicami Polski. Z uwagi na to Prezes NFZ i organ I instancji słusznie pominęły dowód z zeznań zgłoszonych przez skarżącą świadków, albowiem okoliczności na które ww. świadkowie mieli być przesłuchani, tj. jak teoretycznie długo trwa procedura w przedmiocie zgody na leczenie poza granicami kraju w niniejszej sprawie byłoby niecelowe. Odnosząc się do opinii prof. [...], Sąd I instancji wskazał, że została ona wydana w 2009 r., a więc prawie dwa lata po przeprowadzonym zabiegu. W czasie pobytu skarżącej w klinice, kierowanej przez Profesor, lekarze prowadzący nie uznali zabiegu wszczepienia pompy wspomagającej funkcję lewej komory za leczenie właściwe w stosunku do skarżącej. Podsumowując WSA podkreślił, że zarówno przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej jak i przepisy rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 (art. 22 ust. 1 lit. c) nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego Państwa Członkowskiego bez uzyskania zgody Prezesa NFZ w trybie określonym w powołanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia. II Strona skarżąca wniosła skargę kasacyjną od powyższego wyroku, domagając się jego uchylenia w całości, uchylenia zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania i orzeczenia co do istoty sprawy przez organ II instancji oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono: I. Naruszenie prawa materialnego (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) przez błędną jego wykładnię, tj.: 1. art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71, w szczególności przepisu art. 22 ust. 1 lit. a) p. (i) oraz (iii) w świetle wykładni art. 49 TWE poprzez uznanie że wspomniana norma nie znajduje zastosowania w sytuacji, gdy skarżąca udała się do placówki medycznej w [...] w celu jej zdiagnozowania i poddania się właściwemu w świetle treści diagnozy zabiegowi leczniczemu w związku z gwałtownym pogorszeniem stanu jej zdrowia, jeżeli brak było obiektywnej możliwości podjęcia tożsamych, skutecznych kroków na terytorium RP, a zagraniczni lekarze, po przybyciu skarżącej do Kliniki w W. i zbadaniu jej stwierdzili po raz pierwszy konieczność zastosowania określonej metody leczenia oraz uznanie, że nie znajduje ona zastosowania w sytuacji, w której skarżąca poddana leczeniu na terytorium RP, nie uzyskała odpowiedniej opieki właściwej w jej stanie (pomimo udzielanej jej opieki, jej stan pogarszał się) i stan ten uzasadniał natychmiastową zmianę metody leczenia, która nie była natychmiastowo dostępna na terytorium RP, udała się w celu uzyskania odpowiedniej opieki na terytorium [...], gdzie uzyskała ona odpowiednie świadczenia w sytuacji, w której jej stan wymagał natychmiastowego udzielenia takich świadczeń i w której świadczeń takich nie mogła uzyskać w Polsce; 2. art. 22 rozporządzenia Rady EWG nr 1408/71, w szczególności przepisu art. 22 ust. 1 lit. c) pkt (i), (ii) oraz ust. 2, w świetle wykładni art. 49 TWE poprzez przyjęcie, że prawo do zwrotu kosztów leczenia poza granicami RP nie przysługuje skarżącej wówczas, gdy obowiązująca na mocy przepisów krajowych procedura uzyskania zgody państwa właściwego nie została przeprowadzona z uwagi niemożliwość efektywnego osiągnięcia celów leczenia po uzyskaniu takiej zgody ze względu na zbyt długi, nieproporcjonalny w świetle stanu zdrowia skarżącej i przewidywanego przebiegu choroby, okres oczekiwania na decyzję organów państwa właściwego, a gdyby skarżąca miała możliwość zwrócenia się o udzielenie tej zgody, wniosek jej byłby uzasadniony; 3. art. 22 ust. 1 rozporządzenia Rady EWG nr 1408/71, w zakresie wykładni wzajemnej relacji przepisu pkt a) i c), w świetle wykładni art. 49 TWE, poprzez przyjęcie, że skarżąca nie może domagać się zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju, jeżeli obiektywny medyczny stan i potrzeby kliniczne danego pacjenta, powodują, że termin oczekiwania na zgodę instytucji właściwej, o której mowa w art. 22 ust. i lit. c) cyt. rozporządzenia, przekracza termin możliwy do przyjęcia, zaś jednym miejscem, w którym pacjent ten może uzyskać natychmiastowo świadczenia odpowiednie do jego stanu i potrzeb klinicznych, jest terytorium innego Państwa Członkowskiego i nie uznanie, że pacjent ten uzyskuje uprawnienia do zwrotu tych kosztów na podstawie art. 22 ust. 1 lit. a) cyt. rozporządzenia. II. Naruszenie przepisów o postępowaniu w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.), tj. art. 145 §1pkt 1 lit. c) p.p.s.a., przez nieuwzględnienie skargi mimo naruszenia przepisów o postępowaniu administracyjnym przez organ, a to: 4. art. 77 § 1 k.p.a. i art. 7 k.p.a. w zw. z art. 140 k.p.a. przez: a) dokonanie oceny stanu faktycznego w sposób dowolny i sprzeczny z wnioskami logicznie dającymi się wywieść ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w tym ze wszystkich elementów postępowania dowodowego przeprowadzonego po wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 10 lipca 2008 r., VII SA/Wa 602/08, w szczególności z opinii prof. dr hab. med. [...] z [...] stycznia 2009 r. w sytuacji uznania przez WSA w W. w uzasadnieniu powołanego wyżej orzeczenia, że materiał dowodowy zgromadzony w sprawie jest niewystarczający do rozstrzygnięcia sprawy, zaś wszelkie nowe dowody przeprowadzone po tym wyroku wskazują na zasadność stanowiska prezentowanego przez stronę skarżącą, jednocześnie zaś z żadnego z dowodów wcześniej przeprowadzanych nie wynika, aby przeprowadzenie zabiegu wszczepienia pompy wspomagającej pracę lewej komory serca było zbędne lub niewskazane; b) błędne ustalenia faktyczne i błędną ocenę materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie poprzez: - nieprzyjęcie, że decyzja o leczeniu za granicą była podejmowana w stanie nagłym w sytuacji, gdy z opinii prof. dr hab. med. [...] z dnia [...] stycznia 2009 r. w sposób jednoznaczny wynika, że przebieg choroby skarżącej wskazywał na konieczność natychmiastowego podjęcia decyzji o leczeniu, zaś wszczepienie pompy wspomagającej prace lewej komory serca było jedyną skuteczną metodą leczenia, jednocześnie zaś tezy tej opinii nie zostały w żaden merytoryczny sposób podważone bądź zakwestionowane; - przyjęcie, ze polscy lekarze nie uznawali za wskazane przeprowadzenie zabiegu wszczepienia pompy wirowej serca w sytuacji, gdy tego rodzaju stwierdzenie nie znajduje należytego poparcia w materiale dowodowym sprawy; - brak powołania i przedstawiania jakichkolwiek dowodów na okoliczności, z których wywodzone są przez organ skutki prawne oraz dowolność w formułowaniu ocen, na podstawie których wyciągane są wnioski mające znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy - takich jak w szczególności kwestie związane z okresem oczekiwania na rozpatrzenie wniosku o wyrażanie zgody na leczenie poza granicami kraju, praktyczna możliwość oraz ewentualny czasookres oczekiwania na przeprowadzenie operacji wszczepienia pompy na terenie kraju; - niekompletne przeprowadzenie postępowania dowodowego poprzez niedopuszczenie dowodów zawnioskowanych przez skarżącą, w szczególności przesłuchania świadków dr [...], -brak odniesienia się do zarzutów podniesionych przez stronę skarżącą w odwołaniu od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z [...] lipca 2010 r., znak [...], dotyczących nienależytego przeprowadzenia postępowania dowodowego i błędnego ustalenia stanu faktycznego oraz nieodniesienie się do stanowiska, zarzutów i wniosków, podniesionych przez skarżącą, w szczególności po zapoznaniu się ze zgromadzonym w sprawie materiałem dowodowym; 5. art. 153 p.p.s.a. poprzez: a) nienależyte uwzględnienie oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 10 lipca 2008 r., VII SA/Wa 602/08 - w którego uzasadnieniu Sąd ten wskazał na wynikające z prawa unijnego istnienie uprawnienia do zwrotu kosztów w przypadkach nagłych oraz podkreślił, że obowiązkiem organu było ustalenie, czy skarżąca miała możliwość zwrócenia się i uzyskania zgody na zabieg przeprowadzony przez [...] szpital - w szczególności poprzez niewystarczające dla dokonania przez organ prawidłowych ustaleń przeprowadzenie dowodów w celu ustalenia, czy stan skarżącej był stanem nagłym, przy jednoczesnym braku przeprowadzenia postępowania dowodowego na okoliczność możliwości uzyskania zgody i przewidywanego czasookresu rozpatrywania wniosku o zgodę na zabieg na terenie państwa obcego, bez uszczerbku dla życia i zdrowia skarżącej; b) nienależyte uwzględnienie oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 21 grudnia 2009 r., VI SA/Wa 1108/09 poprzez sprzeczną z wyrażoną przez Wojewódzki Sąd Administracyjny wykładnię orzecznictwa ETS, w szczególności wyroku Trybunału z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C-372/04), z którego wynika istnienie prawa do zwrotu kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii mimo zaniechania wszczęcia procedury uzyskiwania zgody właściwej instytucji, bowiem sytuacja braku zgody na zabieg (spowodowana niezasadną odmową pomimo zwrócenia się o taką zgodę) jest analogiczna do sytuacji nieudzielenia zgody spowodowanego brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku w stosownym czasie wówczas, gdy w okolicznościach danej sprawy zgoda powinna być udzielona, a nadto przy jednoczesnym braku uwzględnienia, że w sytuacji skarżącej, znajdującej się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, na co wskazuje zgromadzony w sprawie materiał dowodowy - system uprzedniej zgody był nieuzasadniony i nieproporcjonalny; 6. art. 153 p.p.s.a. poprzez dokonanie odmiennej oceny prawnej w stosunku do wyrażonej i wiążącej sąd administracyjny oceny w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 21 grudnia 2009 r., VI SA/Wa 1108/09 i przyjęcie, że wyrok Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości w sprawie Yvonne Watts (C-372/04) nie znajduje zastosowania w niniejszej sprawie. Ponadto autor skargi kasacyjnej na podstawie art. 176 w zw. z art. 185 § 1 p.p.s.a. oraz art. 124 § 1 pkt 1 p.p.s.a. w zw. z art. 193 p.p.s.a. wniósł o: 1. zwrócenie się na podstawie art. 234 TWE do Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z wnioskiem o rozstrzygnięcie w trybie prejudycjalnym w przedmiocie wykładni art. 22 ust. 1 lit. a) i c) pkt (i), (ii) oraz ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71, tj. z pytaniami: 1. czy przepis art. 22 ust. 1 lit. a) pkt (i), (ii) oraz ust. 2 Rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 dotyczącego stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób pracujących na własny rachunek oraz do członków ich rodzin, przemieszczających się w granicach Wspólnoty, w świetle wykładni art. 49 TWE, powinien być wykładany w ten sposób, że: a) znajduje on zastosowanie w sytuacji, gdy zainteresowany udaje się do placówki medycznej za granicą w celu zdiagnozowania i poddania się właściwemu w świetle treści diagnozy zabiegowi leczniczemu w związku z gwałtownym pogorszeniem stanu jego zdrowia, jeżeli brak było obiektywnej możliwości podjęcia tożsamych, skutecznych kroków na terytorium Państwa Członkowskiego, w którym zamieszkuje, a zagraniczni lekarze, po przybyciu zainteresowanego do ich placówki medycznej i zbadaniu go stwierdzają po raz pierwszy konieczność natychmiastowego zastosowania określonej metody leczenia; b) znajduje on zastosowanie w sytuacji, w której zainteresowany poddany leczeniu na terytorium Państwa Członkowskiego, w którym zamieszkuje, nie uzyskuje tam odpowiedniej opieki właściwej w jego stanie (pomimo udzielanej mu opieki jego stan pogarsza się) i stan ten uzasadnia natychmiastową zmianę metody leczenia, która nie jest oferowana przez jednostkę, w jakiej zainteresowany uzyskuje świadczenia lub jaka nie jest natychmiastowo dostępna na terytorium Państwa Członkowskiego, w którym zamieszkuje, udaje się w celu uzyskania odpowiedniej opieki na terytorium innego Państwa Członkowskiego, w którym uzyskuje on odpowiednie świadczenia w sytuacji, w której jego stan wymaga natychmiastowego udzielenia takich świadczeń i w której świadczeń takich nie mógł uzyskać w Państwie Członkowskim w którym zamieszkuje; 2. czy przepis art. 22 ust. 1 lit. c) pkt (i), (ii) oraz ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 dotyczącego stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób pracujących na własny rachunek oraz do członków ich rodzin, przemieszczających się w granicach Wspólnoty, w świetle wykładni art. 49 TWE, powinien być wykładany w ten sposób, że prawo do zwrotu kosztów leczenia poza granicami państwa właściwego przysługuje zainteresowanemu również wówczas, gdy obowiązująca na mocy przepisów krajowych procedura uzyskania zgody państwa właściwego nie została przeprowadzona z uwagi niemożliwość efektywnego osiągnięcia celów leczenia po uzyskaniu takiej zgody ze względu na zbyt długi, w świetle stanu zdrowia, zainteresowanego i przewidywanego przebiegu choroby, okres oczekiwania na decyzję organów państwa właściwego, a gdyby zainteresowany miał możliwość zwrócenia się o udzielenie tej zgody, wniosek jego byłby uzasadniony. W razie odpowiedzi przeczącej na pytanie 2, również: 3. czy przepis art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 w świetle wykładni art. 49 TWE, powinien być wykładany w taki sposób, że w sytuacji, gdy obiektywny medyczny stan i potrzeby kliniczne danego pacjenta, powodują, że termin oczekiwania na zgodę instytucji właściwej, o której mowa w art. 22 ust. 1 lit. c) cyt. rozporządzenia, przekracza termin możliwy do przyjęcia, zaś jednym miejscem, w którym pacjent ten może uzyskać natychmiastowo świadczenia odpowiednie do jej stanu i potrzeb klinicznych, jest terytorium innego Państwa Członkowskiego, pacjent ten uzyskuje uprawnienia o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt (i), (ii) na podstawie art. 22 ust. 1 lit. a) cyt. rozporządzenia. W związku z powyższym kasator wniósł o zawieszenie postępowania. W obszernym uzasadnieniu skargi kasacyjnej skarżąca przedstawiła argumentację na poparcie powyższych zarzutów i wniosków. W odpowiedzi na skargę kasacyjną Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. III Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie ma usprawiedliwionych podstaw i podlega oddaleniu. Zgodnie z art. 174 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Naczelny Sąd Administracyjny jest związany podstawami skargi kasacyjnej, albowiem zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. rozpoznając sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze z urzędu pod uwagę jedynie nieważność postępowania. Z powyższego wynika, że wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, lecz ogranicza się do rozpatrzenia poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych. Istotą tego postępowania jest więc weryfikacja zgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiego sądu administracyjnego oraz postępowania, które doprowadziło do jego wydania (por. H. Knysiak-Molczyk Skarga kasacyjna w postępowaniu sądowoadministracyjnym, Warszawa 2009, s. 238 – 240; wyrok NSA z dnia 15 lipca 2005 r., sygn. akt FSK 2706/04; wyrok NSA z dnia 13 lutego 2007 r., sygn. akt II FSK 329/06). Skarga kasacyjna została oparta na obydwu podstawach kasacyjnych określonych w art. 174 pkt 1 i pkt 2 p.p.s.a. W związku z takim sformułowaniem podstaw kasacyjnych, rozpatrzeniu w pierwszej kolejności zasadniczo podlegać powinny zawarte w skardze kasacyjnej zarzuty naruszenia przepisów postępowania, albowiem zarzuty naruszenia prawa materialnego mogą być oceniane przez Naczelny Sąd Administracyjny wówczas, gdy stan faktyczny sprawy stanowiący podstawę wydanego wyroku został ustalony, bez naruszenia przepisów postępowania. Niemniej jednak, zważywszy na sposób skonstruowania zarzutów skargi kasacyjnej zarzuty te można rozpoznać łącznie. Mają one bowiem dopełniający się charakter. Podkreślić przy tym należy, że autor skargi kasacyjnej nie kwestionuje okoliczności faktycznej, że skarżąca nie wystąpiła z wnioskiem o wyrażenie zgody na przeprowadzenie operacyjnego zabiegu leczniczego poza granicami kraju. Z tak skonstruowanych i uzasadnionych zarzutów skargi kasacyjnej wynika, że w okolicznościach stanu faktycznego sprawy istotą sporu jest to, czy zasadnie odmówiono skarżącej refundacji kosztów leczenia operacyjnego przeprowadzonego poza granicami kraju przyjmując, że zabieg operacyjny mógł być przeprowadzony w Polsce w sytuacji, gdy jednocześnie nie wystąpiła ona z wnioskiem o wyrażenie stosownej zgody na jego przeprowadzenia poza granicami kraju. Działając w granicach wyznaczonych zarzutami skargi kasacyjnej, Naczelny Sąd Administracyjny w składzie orzekającym w rozpoznawanej sprawie podziela stanowisko Sądu I instancji i stwierdza, że zarzuty te nie są zasadne. Na wstępie podkreślić należy, że zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają - na zasadach określonych w ustawie - prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczania. Przedmiotowy zakres regulacji wymienionej ustawy obejmuje między innymi warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zasady i tryb finansowania tych świadczeń, zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, a także podstawy instytucjonalno - prawne do stosowania rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 (art. 1 pkt 1 – 2, 3, 5 ustawy). Podmiotem zobowiązanym do finansowania opieki zdrowotnej ze środków publicznych, na zasadach i w zakresie określonym w ustawie, jest między innymi Narodowy Fundusz Zdrowia. Z przywołanej regulacji wynika, że w zakresie wykonywania powierzonych mu zadań, Narodowy Fundusz Zdrowia zarządza środkami publicznymi w granicach określonych przepisami obowiązującego prawa. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi bezpośrednio wynikać z przepisów ustawy. Z przepisów tych nie wynika, aby podstawę finansowania świadczeń zdrowotnych stanowiły zasady słuszności, czy też uznaniowości. W kontekście okoliczności stanu faktycznego sprawy oraz istoty sporu prawnego wskazać należy, że zgodnie z przepisem art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu mającym zastosowanie w sprawie (wniosek o zwrot kosztów operacji przeprowadzonej w [...] został złożony przez skarżącą w dniu [...] marca 2007 r.), tj. w brzmieniu sprzed nowelizacji ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r., zasadą jest, że Fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji. Stosownie do ust. 2 art. 25 cyt. ustawy Prezes Fundusz wydaje – na wniosek wnioskodawcy lub innym uprawnionym podmiotom wymienionym w ustawie, zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w przypadku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71. Przepisy o koordynacji, wymienione w art. 5 pkt 32 cyt. ustawy, stanowią podstawę prawną do uzyskania świadczeń zdrowotnych na obszarze Unii Europejskiej. Są to rozporządzenie Rady (EWG) Nr 1408/71 z 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzenie Rady (EWG) Nr 574/72 z 21 marca 1972 r. w sprawie wykonania rozporządzenia EWG Nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie. Zgodnie z art. 22 ust. 1 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71, osoba, która spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania świadczeń, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki - ma prawo do uzyskania świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu na rachunek instytucji właściwej. Przy tym, w świetle art. 22 ust. 2 zd. 2 cyt. rozporządzenia, nie można odmówić zgody na leczenie na terytorium innego państwa, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na terenie którego zainteresowany zamieszkuje i jeżeli osoba ta nie może być w swoim kraju poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, uwzględniając aktualny stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby. Zgodnie z art. 25 ust. 2 przywołanej ustawy krajowej, Prezes Funduszu wydaje ubezpieczonemu - na jego wniosek - zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w przypadku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 Z kolei zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach Minister właściwy ds. zdrowia może - na wniosek podmiotu uprawnionego - skierować świadczeniobiorcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, po zasięgnięciu opinii konsultanta krajowego właściwego w danej dziedzinie medycyny. W tej mierze wyjaśnić należy, że zgodnie z określonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, zasadami kierowania pacjentów na leczenie poza granicami kraju, podstawę decyzji Prezesa Funduszu o wyrażeniu zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju stanowił złożony przez ubezpieczonego (jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka) i wypełniony przez niego w części I wniosek, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do przywołanego rozporządzenia (§ 2 ust. 1 i ust. 2 cyt. rozporządzenia). W rezultacie pozytywnego jego rozpatrzenia, ubezpieczony otrzymuje jeden egzemplarz poświadczonego zaświadczenia E 112 PL uprawniającego do przeprowadzenia leczenia lub badania diagnostycznego w innym państwie członkowskim UE (§ 8 ust. 2 cyt. rozporządzenia). Z treści przywołanej regulacji krajowej wynika, że na jej gruncie przyjęte zostało rozwiązanie, zgodnie z którym zasadą jest, że warunkiem finansowania kosztów leczenia poza granicami kraju jest uprzednie wyrażenie zgody przez Prezesa Funduszu na to finansowanie. W kontekście okoliczności stanu faktycznego rozpoznawanej sprawy oraz zarzutów formułowanych w skardze kasacyjnej, podnieść należy, że z przywołanego wyżej przepisu art. 22 ust. 1 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 również wynika, iż wskazana zasada uprzedniej zgody na finansowanie leczenia za granicą, obowiązuje także w prawie unijnym. Przepis art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 stanowił przedmiot wykładni Trybunał Sprawiedliwości UE, który w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. (C-372/04) w sprawie Yvonne Watts wyjaśnił między innymi, że system uprzedniej zgody jest środkiem koniecznym i zarazem racjonalnym, a prawo wspólnotowe, w szczególności art. 49 TWE, nie stoi na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej w innym państwie członkowskim na koszt systemu, do którego należy, było uzależnione od uprzedniej zgody (pkt 110 i pkt 113). W odniesieniu do standardu systemu uprzedniej zgody Trybunał wyjaśnił zaś, że nie może on uzasadniać uznaniowości władz krajowych, pozbawiającej skuteczności postanowienia wspólnotowe. Stąd, aby mógł być on uznany za uzasadniony, powinien być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i znanych wcześniej kryteriach w celu zakreślenia ram uznania władz krajowych, aby nie przerodziło się ono w dowolność. Ponadto, musi opierać się na systemie proceduralnym łatwo dostępnym i gwarantującym, że wniosek o zgodę będzie rozpatrzony obiektywnie i bezstronnie w rozsądnym terminie, a ewentualna odmowa udzielenia zgody będzie ponadto mogła zostać zaskarżona do sądu (pkt 115 i pkt 116). Dokonując wykładni art. 22 ust. 2 zd. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71, w kontekście dwóch formułowanych na jego gruncie warunków, spełnienie których skutkuje obowiązkiem udzielenia uprzedniej zgody, Trybunał wyjaśnił, że pierwszy z tych warunków jest spełniony, gdy leczenie jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na którego terytorium zainteresowany zamieszkuje, drugi zaś spełniony jest tylko wtedy, gdy leczenie, któremu ma się poddać pacjent w państwie członkowskim, innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, zważywszy na aktualny stan jego zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby, nie może być przeprowadzone w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania. Warunek drugi nie jest zaś spełniony w przypadku, gdy okazuje się, że identyczne leczenie lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta, może być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania pacjenta (pkt 56, pkt 57, pkt 61). Trybunał stwierdził jednocześnie, że wymogów wynikających z art. 49 TWE i art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 nie można rozumieć tak, że nakładają one na państwa członkowskie obowiązek pokrywania kosztów opieki szpitalnej udzielonej w innych państwach członkowskich, bez względu na ograniczenia budżetowe, lecz polegają raczej na szukaniu równowagi pomiędzy celem swobodnego przepływu pacjentów, a krajowymi wymogami planowania dostępnych możliwości opieki szpitalnej, kontroli nad wydatkami zdrowotnymi i równowagi finansowej systemów zabezpieczenia społecznego. Wyjaśnił również, że na podstawie art. 152 ust. 5 TWE, działanie Wspólnoty w dziedzinie zdrowia publicznego w pełni szanuje odpowiedzialność państw członkowskich za organizację i świadczenie usług zdrowotnych i opieki medycznej (pkt 145 i pkt 146). Biorąc pod uwagę powyższe wywody, należy uznać za nieusprawiedliwione zarzuty naruszenia prawa materialnego sformułowane w punktach 1-3 petitum skargi kasacyjnej. Bezspornym w rozpoznawanej sprawie jest fakt, że skarżąca wystąpiła z wnioskiem do Dyrektora [...] Oddziału NFZ dopiero dnia [...] marca 2007 r., tj. po dacie dokonania operacji wszczepienia pompy wspomagającej funkcję lewej komory serca, która miała miejsce dnia [...] marca w klinice w W. w [...]. Zatem nie ulega wątpliwości w ustalonym w sprawie stanie faktycznym, że skarżąca nie wystąpiła z wnioskiem o wydanie uprzedniej zgody do Prezesa Funduszu na wykonanie takiej operacji, stosownie do art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach, jak również stosownie do wymogów zawartych w art. 22 ust. 1 i 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71. Z akt sprawy wynika, że skarżąca posiadała wiedzę na temat konieczności wystąpienia z odpowiednim wnioskiem do Prezesa Funduszu. Nie można uznać za zasadne argumenty skarżącej, że procedura uzyskania zgody Prezesa Funduszu na leczenie za granicą trwałaby zbyt długo, a na to nie pozwalał stan skarżącej jako pacjentki. Stosownie do art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach, w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. Skarżąca o taką opiekę w Polsce w ogóle nie wystąpiła, a w związku z tym nie był określony możliwy termin wykonania tej operacji w Polsce. Z akt sprawy wynika, że pacjentka była konsultowana przez lekarza prowadzącego I Oddziału [...] – dr [...], w celu uzyskania opinii co do właściwego prowadzenia jej leczenia w klinice w Polsce. Pozytywną opinię wyraził w piśmie z dnia [...] marca 2007 r. prof. dr hab. [...] – Kierownik Katedry I Oddziału [...]. Profesor [...] stwierdził, że (...) "dotychczasowe leczenie w warunkach oddziału intensywnej terapii, z uwzględnieniem kontrpulsacji wewnątrzaortalnej jest leczeniem nie tylko właściwym, ale i bardzo często skutecznym i bezpiecznym wobec istniejących u chorej dodatkowych obciążeń". Natomiast z pisma konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii – prof. dr hab.[...] z dnia [...] marca 2007 r. wyraźnie wynika, że procedurę wspomagającą pracę lewej komory serca wykonywano w czasie, kiedy skarżąca zdecydowała się na wykonanie tej operacji za granicą, również w Polsce. Profesor [...] nie wyrażał pozytywnej opinii o potrzebie leczenia poza granicami kraju skarżącej z wykorzystaniem tej procedury. Konsultant krajowy stwierdził, że taką procedurę wykonują m.in. trzy ośrodki kardiochirurgiczne: w Zabrzu, w Warszawie (Instytut Kardiologii w Aninie), a także w Gdańsku. W świetle powyższego, należy stwierdzić, że nawet gdyby skarżąca przed dokonaniem planowanej operacji w [...] wystąpiła z wnioskiem o udzielenie zgody przez Fundusz na wykonanie operacji za granicą, to można byłoby jej tej zgody zasadnie odmówić w świetle stanowiska Trybunału w sprawie Yvonne Watts. Trybunał bowiem w uzasadnieniu wyroku wyraźnie podkreślił, że drugi warunek zawarty w art. 22 ust. 2 zd. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71, który uzasadniałby obowiązek udzielenia takiej zgody, nie jest spełniony, w przypadku, gdy okazuje się, że identyczne leczenie lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania pacjenta (pkt 61). Z uwagi na to, że identyczna operacja, jak ta, której skarżąca była poddana w klinice w W., mogła być wykonana co najmniej w trzech ośrodkach w Polsce, zarzuty skarżącej dotyczące naruszenia prawa materialnego, należy uznać za bezzasadne. Przechodząc do zarzutów naruszenia przepisów postępowania należy stwierdzić, że nieuzasadniony jest zarzut naruszenia art. 153 p.p.s.a. zawarty w pkt 5 i 6 petitum skargi kasacyjnej. Zarówno Sąd I instancji, jak i Prezes NFZ związani byli oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania, przy czym została dokonana analiza tego orzeczenia, która doprowadziła do wniosku, iż wyrok ETS nie ma przełożenia na rozpoznawaną sprawę, gdyż Yvonne Watts zwróciła się z wnioskiem o wydanie formularza E-112 i o uzyskanie zgody na wykonanie świadczenia poza granicami kraju zamieszkania, przy czym takiej zgody nie uzyskała i dopiero po odmowie udzielenia takiej zgody dokonała operacji w Abbeville we Francji na własny koszt, a następnie zażądała w kraju zwrotu kosztów medycznych przez nią poniesionych. W wyroku w sprawie Yvonne Watts z 16 maja 2006 r. (C-372/04) Trybunał Sprawiedliwości rozważał, czy konieczność uzyskania uprzedniej zgody instytucji właściwej według prawa krajowego, stanowi nieuzasadnione ograniczenie w wykonywaniu swobodnego świadczenia usług medycznych pomiędzy państwami członkowskimi. Trybunał stwierdził, że wymóg polegający na przedstawieniu uprzedniej zgody na pokrycie przez krajowy system kosztów finansowych opieki szpitalnej, która ma być udzielona w innym państwie członkowskim, okazuje się być środkiem zarazem koniecznym i racjonalnym (pkt 110). Ponadto, Trybunał podkreślił, że ryzyko poważnego zaburzenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego może stanowić nadrzędną przesłankę interesu ogólnego, zdolną usprawiedliwić przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług (zob. wyrok w sprawie Kohl z 28 kwietnia 1998 r., C-158/96 oraz wyrok w sprawie Yvonne Watts, pkt 103). Brak jest również podstaw, aby stanowisko Sądu I instancji podważać w zakresie, w jakim kontrolując zgodność z prawem zaskarżonej decyzji stwierdził, że przypadek M. K.- nie stanowił stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego. W stanach nagłych, tj. w stanach nagłego zagrożenia zdrowia polegających na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych lub leczenia, świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie (art. 19 ust. 1 w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym). Z przywołanej definicji stanu nagłego wynika, że chodzi o przypadek, w odniesieniu do którego istnieje niemożność (przeciwwskazanie) odłożenia (przesunięcia) w czasie pomocy lekarskiej, mogącej według wiedzy i doświadczenia medycznego zapobiec powstaniu u pacjenta niekorzystnych skutków (zagrożenia) dla jego życia i zdrowia. Należy więc uznać, że w pojęcie stanu nagłego obejmuje swoim zakresem pomoc lekarską, która ma zapobiec ciężkim (poważnym) skutkom. W kontekście ziszczenia się przesłanek realizacji świadczenia w trybie określonym w art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach istotne znaczenie ma więc "natychmiastowość" i "bezpośredniość" zagrożenia, które uzasadniają niezwłoczne udzielenie pomocy poprzez natychmiastowe udzielenie świadczenia. Przenosząc powyższe rozważania na grunt rozpoznawanej sprawy należy stwierdzić, że zarówno Sąd I instancji, jak i organ odwoławczy zasadnie stwierdził, że przypadek skarżącej nie był stanem nagłym. Z akt sprawy wyraźnie wynika, że leczenie objęte wnioskiem miało charakter planowany. Leczenie planowane jest związane z zamiarem udania się do innego kraju członkowskiego UE i EFTA w celu odbycia tam leczenia. Taka sytuacja miała miejsce w przypadku skarżącej, która udała się do [...] w celu przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Całość materiału dowodowego zgromadzonego przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w powyższej sprawie potwierdza planowany charakter zabiegu. Decyzja o leczeniu w klinice w W. była podjęta w trakcie pobytu skarżącej w Polsce w klinice kardiochirurgii w [...], co wynika z karty wypisowej [...], znajdującej się w aktach sprawy. W konsekwencji, przypadek skarżącej nie może być uznany za stan nagły wymagający podjęcia niezwłocznych działań w celu ratowania życia. Z wyżej przywoływanych okoliczności stanu sprawy obrazujących działania podejmowane przez męża skarżącej jednoznacznie wynika, iż w ich efekcie doszło w klinice w W. do wykonania operacji wszczepienia pompy wspomagającej funkcję lewej komory w trybie planowanym, nie zaś w trybie leczenia podjętego w warunkach wymagających natychmiastowego udzielenia świadczenia, tj. w warunkach określonych w art. 22 ust. 1 lit. a rozporządzenia Nr 1408/71. Jak wynika z karty wypisowej [...] skarżąca na życzenie męża została wypisana z kliniki w K. w dniu [...] marca 2007 r. w celu udania się do kliniki w W. w celu przeprowadzenia tam w dniu [...] marca 2007 r. zabiegu wszczepienia pompy. Skarżąca zatem - za pośrednictwem swojego męża - mogła złożyć wniosek o udzielenie zgody na przeprowadzenie tego zabiegu za granicą. Podkreślenia wymaga, że system krajowy nie przewiduje możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów leczenia wykonanych w trybie planowanym poza granicami kraju. Z uwagi na powyższe, nie zostały spełnione przesłanki z art. 22 ust. 1 lit. a rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71. Nie są również zasadne zarzuty naruszenia przepisów postępowania zawartych w pkt IV 1) petitum skargi kasacvjnej, tj. art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. w zw. z art. 77§ 1, art. 7 i art. 140 k.p.a. W ramach podstawy kasacyjnej określonej w art. 174 pkt 2 p.p.s.a. można podnieść zarzut naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Autor skargi kasacyjnej nie wykazał i nieuprawdopodobnił istnienia potencjalnego wpływu na wynik sprawy wskazanych w skardze kasacyjnej okoliczności. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego nie doszło do naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. w zw. z art. 77 § 1, art. 7 k.p.a. Zarówno Sąd I instancji, jak i organ odwoławczy dokonali analizy opinii prof. dr hab. [...] wydanej dnia [...] stycznia 2009 r., tj. prawie dwa lata po przeprowadzonym w A. zabiegu. Pani profesor nie stwierdziła, że stan skarżącej był stanem nagłym wymagającym leczenia za granicą. Podkreśliła jedynie, że czas pokazał, że dokonanie u skarżącej zabiegu implantacji urządzenia wspomagającego lewą komorę było skutecznym i słusznym leczeniem. Całkowicie odmienne stanowisko zostało zajęte w odniesieniu do zasadności przeprowadzenia zabiegu przez prof. [...]i prof. [...], którzy stwierdzili, że prowadzone wobec skarżącej leczenie w Polsce było leczeniem właściwym, zaś nie wskazywali zasadności i potrzeby przeprowadzenia zabiegu wszczepienia pompy u skarżącej. W świetle powyższych wywodów złożony przez autora skargi kasacyjnej wniosek o wystąpienie z zapytaniem prejudycjalnym do Trybunału Sprawiedliwości w Luksemburgu nie został uwzględniony, z powodu braku wątpliwości co do istoty problemu. Mając na względzie przewidzianą w art. 46 TWE możliwość ograniczenia swobody świadczenia usług, ustawodawca krajowy ma prawo przyjęcia zasady uzyskiwania uprzedniej zgody na przeprowadzenie leczenia planowanego za granicą - jako warunku sfinansowania tych świadczeń ze środków NFZ. Przepis art. 46 TWE nie stoi na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej w innym państwie członkowskim na koszt systemu, do którego należy, było uzależnione od uprzedniej zgody. Oznacza to, że zarówno przepisy ustawy o świadczeniach, jak i rozporządzenia wydanego na podstawie tej ustawy, nie przewidują możliwości refundacji kosztów takiego leczenia, bez uzyskania zgody Prezesa NFZ. Wobec tego, że niespełniono w rozpoznawanej sprawie tego warunku, prawidłowo odmówiono zwrotu kosztów leczenia w innym Państwie Członkowskim. Ponadto, przypadek skarżącej nie dotyczył ratowania jej życia w stanie nagłym, gdyż zabieg operacyjny wykonany w W. był leczeniem planowanym. Fakt kontroli tej odmowy w niniejszym postępowaniu dowodzi, że prawa w tym zakresie nie zostały ograniczone, a do czego także sprowadzone zostało zapytanie prejudycjalne. Mając na uwadze powyższe, Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji. Na podstawie art. 207 § 2 p.p.s.a. Sąd odstąpił od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego w całości.