VI SA/Wa 1920/11

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Urszula Wilk (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 lutego 2012 r. sprawy ze skargi małoletniego S. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2011 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. z dnia [...] maja 2011 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz małoletniego S. W. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Zaskarżoną decyzją z dnia [...] lipca 2011 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ") po rozpatrzeniu odwołania małoletniego S. W. od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: dyrektora [...]OW NFZ) z dnia [...] maja 2011 r. nr [...], odmawiającej przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Niemczech małoletniego S. W. - utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm. dalej "ustawa o świadczeniach"), art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE L 166.1 z dnia 29 kwietnia 2004 r., ze zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, ze zm. dalej: "k.p.a."). W uzasadnieniu Prezes NFZ podał, że w dniu 7 lipca 2008 r. do dyrektora [...]OW NFZ zwrócili się E. i J. W. przedstawiciele ustawowi małoletniego S. W. z wnioskiem o wypłatę poniesionych kosztów leczenia za granicą swojego syna S. w wysokości: • 3 000,00 euro - za pobyt w klinice C. w B. w okresie od 16 października 2007 r. do 19 października 2007 r.; • 3 500,00 euro - za zabieg chirurgiczny wykonany w powołanej klinice przez doktora M. W. w dniu 16 października 2007 r.; • 2 941,18 euro - za pobyt w klinice E. w B. wraz z zabiegiem laserowym w okresie od 11 listopada 2007 r. do 15 listopada 2007 r.; • 2 308,47 złotych - za transport z K. do B.; • 74,00 złotych - dopłatę za transport; • 420,00 euro za pobyt w hotelach. Organ wskazał, że wniosek zawierał następujące załączniki: • wniosek o refundację kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego; • oryginał rachunku nr [...] za pobyt w klinice C. od 16 października 2007 r. do 19 października 2007 r. na kwotę 3 000,00 euro; • oryginał rachunku za zabieg chirurgiczny w klinice C. w dniu 16 października 2007 r., na kwotę 3 500, 00 euro; • oryginał dokumentacji i rachunku za pobyt w E. od 11 października 2007 r. do 15 listopada 2007 r.; • oryginał faktury VAT nr [...] za transport w kwocie 2 308, 47 złotych oraz oryginał biletu na dopłatę nr 0714726 na kwotę 74, 00 zł; • oryginał rachunku nr 3959 za hotel w terminie 15 - 16 października 2007 r. na kwotę 115, 00 euro; • oryginał rachunku nr 3992 za hotel w terminie 24 - 25 października 2007 r. na kwotę 100, 00 euro; • oryginał rachunku za hotel w terminie 6 - 7 stycznia 2008 r. na kwotę 49, 00 euro; • oryginał rachunku za hotel w terminie 2 - 5 marca 2008 r. na kwotę 156,00 euro; • kserokopia wniosku do Ministra Zdrowia o skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. W dniu [...] lipca 2008 r. dyrektor [...]OW NFZ, po rozpoznaniu przedmiotowego wniosku, wydał decyzję, w której odmówił przyznania małoletniemu S. W. prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych w Niemczech. Prezes NFZ po rozpatrzeniu odwołania małoletniego S. W. - decyzją z dnia [...] grudnia 2008 r. nr [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję dyrektora [...]OW NFZ z dnia [...] lipca 2008 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie po rozpoznaniu skargi małoletniego S. W. wyrokiem z dnia 14 maja 2009 r. sygn. akt VII SA/Wa 317/09 uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] grudnia 2008 r. oraz poprzedzającą ją decyzję dyrektora [...]OW NFZ z dnia [...] lipca 2008 r. Rozpatrując ponownie wniosek o wypłatę poniesionych kosztów leczenia za granicą dyrektor [...]OW NFZ decyzją z dnia [...] listopada 2009 r. nr [...] odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Niemczech małoletniego S. W. Decyzją z dnia [...] czerwca 2010 r. nr [...] Prezes NFZ po rozpatrzeniu odwołania małoletniego S. W. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję dyrektora [...]OW NFZ z dnia [...] listopada 2009 r. Wyrokiem z dnia 12 listopada 2010 r. o sygn. akt VI SA/Wa 1742/10 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie po rozpoznaniu skargi małoletniego S. W. uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] czerwca 2010 r. oraz poprzedzającą ją decyzję dyrektora [...]OW NFZ z dnia [...] listopada 2009 r. Rozpatrując ponownie wniosek o wypłatę poniesionych kosztów leczenia za granicą dyrektor [...]OW NFZ decyzją z dnia [...] maja 2011 r. nr [...] odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Niemczech małoletniego S. W. W odwołaniu od decyzji dyrektora [...]OW NFZ z dnia [...] maja 2011 r. małoletni S. W. reprezentowany przez przedstawicieli ustawowych - rodziców E. i J. W. zarzucił zaskarżonej decyzji naruszenie art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm. dalej "p.p.s.a.") przez nie uwzględnienie oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w uzasadnieniu wyroków Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 14 maja 2009 r. oraz z dnia 12 listopada 2010 r., naruszenie art. 77 § 1, art. 78 § 1, art. 80 k.p.a. w związku z art. 7 k.p.a. oraz art. 107 § 3 k.p.a. przez nieustalenie indywidualnej sytuacji medycznej małoletniego S. W. oraz uchylenie się od oceny, czy ze względów medycznych leczenie pacjenta było niezbędne w czasie jego pobytu w Niemczech, a także nierozważenie, czy przypadek małoletniego S. W. nie uzasadniał refundacji kosztów leczenia z pominięciem procedury uzyskania uprzedniej zgody. Ponadto decyzji organu I instancji zarzucił naruszenie art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (dalej rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71) w zw. z art. 49 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską (TWE) przez błędne przyjęcie, że przepis ten nie stanowi podstawy do refundacji kosztów leczenia, podczas gdy może on być taką podstawą co wynika z wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie Pani Y. W. (C-372/04), stanowiącego wykładnię prawa wspólnotowego w tym zakresie. Prezes NFZ rozpatrując ponownie sprawę w jej całokształcie po pierwsze stwierdził, że związany jest wytycznymi zawartymi w zapadłych wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 14 maja 2009 r. o sygn. akt VII SA/WA 317/09 oraz z dnia 12 listopada 2010 r. o sygn. akt VI SA/Wa 1742/10 oraz podkreślił, że Sąd w swojej ocenie prawnej oraz wskazaniach co do dalszego postępowania wskazał, że w niniejszej sprawie powinien mieć zastosowanie przepis art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. Wskazał na bogate orzecznictwo Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości oraz krajowe sądowo-administracyjne powstałe na tle regulacji art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71. Powołując się natomiast na stanowisko doktryny i orzecznictwa sądowo-administracyjnego Prezes NFZ wywiódł, że przepisy ustawy o świadczeniach nie przyznają osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu kosztów poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy, ponieważ pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w tej ustawie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny. Dodał, że zarówno z przepisów ustawy o świadczeniach, jak i z rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 wynika zasada uzyskiwania uprzedniej zgody na przeprowadzenie leczenia planowanego za granicą jako warunek sfinansowania tych świadczeń ze środków Funduszu. Przechodząc do ustalenia stanu faktycznego sprawy, Prezes NFZ podkreślił, że przedstawiciele małoletniego S. W. – E. i J. W. podjęli świadomie decyzję o udaniu się do Kliniki w B. w celu przeprowadzenia konsultacji, bez uzyskania zgody Ministra Zdrowia. Jego zdaniem oznacza to, że musieli liczyć się z koniecznością pokrycia z własnych środków kosztów związanych z tą konsultacją i nie zamierzali ubiegać się o ich zwrot po powrocie do kraju. Ponadto organ stwierdził, że w wyniku konsultacji okazało się, że konieczna jest natychmiastowa operacja, której odsunięcie w czasie mogło spowodować utratę wzroku u małoletniego S. W. – wywodząc, że w takiej sytuacji możliwe było zakwalifikowanie przez lekarzy niemieckich operacji małoletniego S. W. , jako leczenia udzielanego w okolicznościach określonych w art. 22 ust. 1 lit. a) w zw. z lit. i) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, tj. winien on być potraktowany, jak własny ubezpieczony i nie powinien zostać obciążony kosztami leczenia, poza wkładem własnym ubezpieczonego, zgodnie z zasadami obowiązującymi w niemieckim systemie opieki zdrowotnej. Prezes NFZ dodał również, że obciążenie pacjenta ubezpieczonego w innym państwie członkowskim pełnymi kosztami natychmiastowego leczenia byłoby uzasadnione w dwóch przypadkach, tj. wtedy, gdy osoba ubezpieczona w Niemczech ponosi koszty takiego samego leczenia w takich samych okolicznościach z własnych środków, a także, gdy osoba ubezpieczona w innym państwie członkowskim nie posiada w chwili udzielania świadczeń Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (dalej: EKUZ), wystawionej przez jej macierzystą instytucję ubezpieczenia zdrowotnego. Wskazując na treść art. 21 rozporządzenia nr 574/72 organ podkreślił, że nawet jeżeli przed udaniem się do Niemiec na konsultację przedstawiciele małoletniego S. W. nie wystąpili o wystawienie EKUZ na rzecz ich syna, posiadali możliwość - w okresie kilkudniowego oczekiwania na zabieg - uzyskania Certyfikatu Zastępującego EKUZ, po skontaktowaniu się z właściwym oddziałem wojewódzkim NFZ. Skoro zaś tego nie uczynili oznacza to w ocenie Prezesa NFZ, że niemiecki świadczeniodawca albo w ogóle nie zwrócił się do przedstawicieli małoletniego pacjenta o przedstawienie EKUZ, albo z nieznanych powodów nie chciał rozliczyć kosztów leczenia na podstawie EKUZ lub skorzystać z przepisów art. 21 rozporządzenia nr 574/72, bądź też, czego nie można, w ocenie organu odwoławczego wykluczyć, pierwsza operacja małoletniego S. W. została uznana przez niemieckich lekarzy, jako leczenie planowane udzielane w okolicznościach określonych w art. 22 ust. 1 lit. c) oraz i) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 wymagające zgody właściwej instytucji ubezpieczenia zdrowotnego. W przeciwnym razie, w ocenie Prezesa NFZ, wykonane leczenie powinno zostać rozliczone przez stronę niemiecką na zasadach określonych w przepisach art. 36 rozporządzenia nr 1408/71, poprzez obciążenie Narodowego Funduszu Zdrowia kosztami leczenia małoletniego S. W., w oparciu o EKUZ lub Certyfikat Tymczasowo EKUZ zastępujący, a pacjent winien był pokryć tylko koszty ewentualnego współpłacenia. Organ stwierdził również, że kwestie korzystania z planowanego leczenia w innym państwie członkowskim niż państwo ubezpieczenia regulowały przepisy art. 22 ust. 1 lit. c) oraz i) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, a obecnie reguluje art. 19 i 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004. Wywiódł, że przepisy te wyraźnie rozróżniają dwie sytuacje, tj. pierwszą - stanowiącą leczenie niezbędne ze wskazań medycznych w czasie okresowego pobytu w innym państwie członkowskim, gdzie prawo do świadczeń potwierdza EKUZ lub Certyfikat Zastępujący EKUZ oraz drugą - stanowiącą leczenie planowane, gdzie prawo do świadczeń zdrowotnych potwierdza druk E112 – będący zgodą właściwej instytucji ubezpieczenia zdrowotnego na planowane leczenie poza granicami kraju ubezpieczenia/zamieszkania i równocześnie jej zobowiązanie do pokrycia kosztów takiego leczenia. Ponadto Prezes NFZ podkreślił, że prawodawstwo wspólnotowe nie stanowi regulacji kompleksowej w zakresie wyrażania zgody na leczenie planowe poza granicami kraju ubezpieczenia/zamieszkania, pozostawiając pewne kwestie do uregulowania przez właściwe organy każdego państwa członkowskiego. Jego zdaniem fakt ten potwierdza również Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, a także utrwalone orzecznictwo Trybunału Sprawiedliwości Wspólnot Europejskich (TSWE), zgodnie z którym system wcześniejszej zgody administracyjnej powinien być oparty na procedurze, która byłaby łatwo dostępna i zapewniałaby obiektywne i bezstronne rozpatrywanie wniosków o udzielenie takiej zgody w stosownym czasie i która byłaby zaskarżalna w trybie sądowym lub pozasądowym. Następnie Prezes NFZ wskazał, że krajowe ustawodawstwo w zakresie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje możliwość sfinansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów leczenia świadczeniobiorców poza granicami kraju. Podkreślił, że warunkiem pokrycia kosztów leczenia poza granicami kraju jest uzyskanie uprzedniej zgody Prezesa NFZ na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE/EFTA, Szwajcarii albo w państwie trzecim (spoza UE/EFTA). Podniósł, że w okresie, w którym zostały wykonane świadczenia opieki zdrowotnej u małoletniego S. W. - zasady leczenia w innym kraju członkowskim Unii Europejskiej regulował art. 25 oraz art. 26 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym do dnia 1 stycznia 2008 r. Przyznał, że wobec tego, że w rozpoznawanej sprawie świadczenie opieki zdrowotnej nie jest wykonywane w kraju zastosowanie znajduje art. 26 ustawy o świadczeniach oraz przepisy zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274, poz. 2729) obowiązującym w tamtym okresie. Opisał wynikającą z powołanych aktów prawnych procedurę uzyskania skierowania na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. Następnie Prezes NFZ podkreślił, że nie istnieją przepisy krajowe ani wspólnotowe, które zezwalałyby Narodowemu Funduszowi Zdrowia na zwrot kosztów leczenia planowego za granicą w przypadku braku zgody na takie leczenia. W jego ocenie w rozpoznawanej sprawie decydujące znaczenie ma fakt, że wniosek o leczenie za granicą został złożony po przebytym leczeniu. Dodał, że został on pozytywnie rozpatrzony przez Ministra Zdrowia, a koszty leczenia zostały ustalone na kwotę 22 088, 00 euro, a następnie podwyższone o koszty pobytu w szpitalu do kwoty 31 088,00 euro. Jednakże zgoda Ministra Zdrowia dotyczyła świadczeń przyszłych, wykonanych po 17 grudnia 2007 r. i jako taka nie może stanowić podstawy zrefundowania kosztów świadczeń wykonanych przed datą wydania zgody i ustalenia kosztów wnioskowanego leczenia ze świadczeniodawcą niemieckim. Nawiązując do wyroków Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, organ odwoławczy dodał, że nie kwestionuje dowodów w postaci opinii konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii plastycznej oraz trzech zaświadczeń z K. w Niemczech, jednak nie mogą one stanowić podstawy do zwrotu kosztów leczenia na podstawie art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71. W konkluzji podkreślił, że organ I instancji wykonał wskazania Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w zakresie zastosowania w powyższej sprawie przepisu art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71, jednakże będąc związanym przepisami prawa, które nie dają możliwości skierowania na leczenie za granicę po jego wykonaniu, a także nie przewidują refundacji kosztów leczenia na terytorium innego państwa członkowskiego, odmówił zwrotu kosztów leczenia małoletniego S. W. . W skardze na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] lipca 2011 r. małoletni S. W. reprezentowany przez przedstawicieli ustawowych rodziców E. i J. W. (dalej: skarżący) zarzucił zaskarżonej decyzji naruszenie prawa procesowego i materialnego, a w szczególności: • art. 153 p.p.s.a przez nieuwzględnienie oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w uzasadnieniu wyroków Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 14 maja 2009 r. o sygn. akt VII SA/Wa 317/09 oraz z dnia 12 listopada 2010 r. o sygn. VI SA/Wa 1742/10; • art. 77 § 1, art. 78 § 1, art. 80 K.p.a. w zw. z art. 7 K.p.a. i art. 107 § 3 K.p.a. przez nieustalenie indywidualnej sytuacji medycznej małoletniego S. W. oraz uchylenie się od oceny czy ze względów medycznych leczenie pacjenta było niezbędne w czasie jego pobytu w Niemczech, a także nierozważnie, czy przypadek małoletniego S. nie uzasadniał refundacji kosztów leczenia z pominięciem procedury uzyskania uprzedniej zgody, a nadto dowolne przyjęcie, że wniosek o leczenie małoletniego za granicą, został złożony po przebytym leczeniu; • art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. - przez błędne przyjęcie, że przepisy tego artykułu nie przewidują refundacji kosztów leczenia na terytorium innego państwa członkowskiego; • art. 26 ustawy o świadczeniach - przez ponowne odwołanie się do tego przepisu wbrew wytycznym i ocenie Sądu Orzekającego. Wniósł o: • uchylenie zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ i poprzedzającej ją decyzji dyrektora [...]OW NFZ; • przyznanie zwrotu kosztów postępowania sądowego. W uzasadnieniu skargi skarżący wskazał, że w postępowaniu zakończonym zaskarżoną decyzją należało po pierwsze ustalić, czy skarżący miał możliwość zwrócenia się i uzyskania zgody na zabieg przeprowadzony przez Kliniki w Niemczech, a po drugie czy jego stan zdrowia uzasadniał przeprowadzenie operacji jako niezbędnej wówczas z przyczyn medycznych, czy też pozwalał na powrót do Polski, uruchomienie procedury i oczekiwanie na uzyskanie zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą. W ocenie skarżącego, w zależności od dokonanego ustalenia można zakwalifikować podstawę prawną żądania zwrotu kosztów leczenia. W pierwszym przypadku byłby to jego zdaniem art. 22 ust. 1 lit. a) oraz i) rozporządzenia nr 1408/71 - świadczenie niezbędne z przyczyn medycznych podczas pobytu na terytorium innego państwa - natomiast w drugim art. 22 ust. 1 lit. c) oraz i) rozporządzenia nr 1408/71 - zgoda na udanie się do innego państwa w celu leczenia. W ocenie skarżacego, Prezes NFZ przyjmuje jednoznaczne stanowisko, że było to leczenie planowe, ale dopiero odnośnie drugiej jego fazy, tj. leczenia z zastosowaniem technik laserowych, przeprowadzonego w okresie od 11 listopada 2007 r. do 15 listopada 2007 r. Podkreślił, że dla Prezesa NFZ decydujące znaczenie dla niniejszej sprawy ma okoliczność złożenia wniosku o leczenie małoletniego S. po przebytym leczeniu, gdy tymczasem Sądy Orzekające określiły datę złożenia wniosku na dzień 8 listopada 2007 r. Następnie skarżący wywiódł, że zebrane dowody wskazują na to, że leczenie operacyjne w dniach 16.10.2007 r. – 19.10.2007r. było leczeniem nieplanowanym, niezbędnym z przyczyn medycznych podczas pobytu w Klinice w Niemczech, a zatem wyłączającym możliwość oczekiwania na zgodę, natomiast leczenie laserem w dniach 11.11.2007 r. - 15.11.2007 r. było zaplanowane i przed jego rozpoczęciem złożony został wniosek o zgodę na leczenie za granicą. Podkreślił, że zaprezentowane przez organ odwoławczy orzecznictwo dotyczy leczenia planowanego, gdy został złożony wniosek, a instytucja właściwa odmówiła zgody na leczenie. Wskazał, że rozpoznawany przypadek dotyczy sytuacji gdy operacja została przeprowadzona z przyczyn medycznych podczas pobytu w Niemczech (leczenie niezaplanowane) a leczenie laserem, gdy został złożony wniosek o zgodę na leczenie i zgoda została następnie udzielona. Niemniej jednak skarżący stwierdził, że jak wynika z przedstawionego w decyzji orzecznictwa - dopuszczalny jest zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą w sytuacji gdy wniosek został złożony, a odmowa zgody była bezzasadna, to tym bardziej możliwy jest zwrot kosztów leczenia, gdy wniosek został złożony i organ nie odmówił zgody, a wręcz ją wydał, choć już po zabiegu. Jego zdaniem dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy pomocne będą wskazania Naczelnego Sądu Administracyjnego zawarte w wyrokach z dnia 30.04.2009 r. o sygn. I OSK 1407/08 oraz z dnia 31.05.2011 r. o sygn. akt II GSK 305/10. W pierwszym z nich, jak wskazał skarżący, NSA dokonał wykładni przepisów dotyczących pokrycia kosztów leczenia za granicą i uznał, że od warunku uzyskania zgody na podjęcie takiego leczenia należy dopuścić wyjątki i ustalić czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadniał leczenie bez wymaganej zgody (od czego organ w rozpoznawanej sprawie, zdaniem skarżącego, uchylił się), a w drugim, Sąd uznał, że zasada finansowania tylko tych kosztów, które były poniesione za zgodą Prezesa NFZ, wyjątkowo i stosownie do okoliczności każdego przypadku może doznawać ograniczeń. W niniejszym przypadku, jak podkreślił skarżący, leczenie krajowe nie tylko nie było dla niego dostępne w wymaganym terminie, ale w ogóle, bowiem brak było możliwości leczenia go w Polsce. Oznacza to jego zdaniem, że wbrew stanowisku Prezesa NFZ refundacja kosztów leczenia osobie, która je poniosła jest dopuszczalna, co potwierdza także ETS w wyroku z dnia 27 stycznia 2011 r. wydanym w sprawie C-490/09, a także inne orzeczenia, w szczególności Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie - np. z 1.08.2007r., sygn. VII SA/Wa 566/07; z 2.07.2008r., sygn. VII SA/Wa 609/08; z 10.07.2008r., sygn. VII SA/Wa 602/08; z 22.04.2009r., sygn. VII SA/Wa 283/09. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, odnosząc się zaś do zarzutów skargi, podtrzymał w całości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonego rozstrzygnięcia. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd w ramach swojej właściwości dokonuje zatem kontroli aktów z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnymi jak i prawem procesowym. Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zw. dalej p.p.s.a. - Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.). Badając skargę wg powyższych kryteriów Sąd uznał, iż zasługuje ona na uwzględnienie, bowiem zaskarżona decyzja oraz decyzja ją poprzedzająca naruszają prawo w sposób uzasadniający ich uchylenie. Co istotne w rozpoznawanej sprawie, zgodnie z dyspozycją art. 153 p.p.s.a., Sąd, tak jak i organy administracji związany jest oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania wyrażonymi w uzasadnieniu prawomocnych wyroków Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 14 maja 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 317/09 oraz z dnia 12 listopada 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1742/10. W orzecznictwie sądowoadministracyjnym panuje zgodny pogląd, że związanie sądu administracyjnego własną oceną prawną oznacza, iż nie może one formułować nowych ocen prawnych – sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem, a obowiązany jest do podporządkowania mu się w pełnym zakresie oraz konsekwentnego reagowania poprzez treść nowego wyroku w razie stwierdzenia braku zastosowania do wskazań w zakresie dalszego postępowania (por. wyrok NSA z dnia 22 marca 1999 r., IV SA 572/97, Lex nr 47275, wyrok NSA z 20 stycznia 2006 r., FSK 506/05 LexPolonica nr 2141443). W pierwszym z powołanych orzeczeń Sąd w ocenie prawnej i wskazaniach co do dalszego postępowania stwierdził, że postępowanie administracyjne przeprowadzone zostało z "naruszeniem art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971r. w zw. z art. 49 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską (TWE) poprzez błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, iż przepis powyższy nie ma zastosowania w niniejszej sprawie wobec czego brak było podstaw do refundacji kosztów leczenia", a także, że "wniosek do Ministra Zdrowia o skierowanie na leczenie poza granicami kraju datowany jest na dzień 8 listopada 2007 r. i taka sama data figuruje w części II i III wniosku wypełnionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego dr hab. med. P. C.". Z kolei w wyroku z dnia 12 listopada 2010 r. (VI SA/Wa 1742/10) Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie podkreślił, że stan małoletniego S. W. stwierdzony w czasie konsultacji wskazywał na uszkodzenie naczyń lewego oczodołu w takim stopniu, że brak niezwłocznej operacji, wprawdzie nie zagrażał utratą życia, ale groził utratą wzroku dziecka, a także zaznaczył, że organ wbrew w wytycznym zawartym w wyroku Sądu z dnia 14 maja 2009 r. uchylił się od zasadniczej oceny prawnej, czy prawo do pokrycia kosztów leczenia za granicą na podstawie art. 22 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1408/71 – zostało ograniczone tylko do przypadku zagrożenia życia, ale czy dotyczy także sytuacji, gdy stan zdrowia wymaga natychmiastowego udzielenia świadczenia podczas pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego. Organ przyznał wprawdzie na stronie 10 - 11 zaskarżonej decyzji, że podczas konsultacji w Klinice C. w B. stwierdzono, że konieczna jest natychmiastowa operacja, której odsunięcie w czasie mogło spowodować utratę wzroku u małolet. S. . Jednak zamiast dokonać własnej kwalifikacji przeprowadzonej operacji (do czego zobowiązał go Sąd w wyroku z dnia 14 maja 2009 r. sygn. akt VII SA/Wa 317/09) czynił niedopuszczalne wywody odnośnie tego, jak świadczeniodawca niemiecki ją zakwalifikował. W jednym miejscu zaskarżonej decyzji organ stwierdza, że świadczeniodawca niemiecki mógł ją zakwalifikować jako leczenie niezbędne ze wskazań medycznych w czasie okresowego pobytu w innym państwie członkowskim (art. 22 ust. 1 lit. a) w zw. z lit. i)) rozporządzenia Rady (EWG), a w kolejnych wersach dywaguje, że skoro świadczeniodawca ten nie zwrócił się o przedstawienie EKUZ, ani nie chciał rozliczyć kosztów leczenia na podstawie EKUZ to nie można wykluczyć, że operacja małol. S. została uznana za leczenie planowe, udzielane w okolicznościach określonych w art. 22 ust. 1 lit. c) w zw. z lit. i) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. Podkreślić należy, że wprawdzie nie wprost, lecz pośrednio organ poprzez wskazanie alternatywnej możliwości zakwalifikowania przeprowadzonej operacji mającej na celu zapobieżenie utraty wzroku przez małol. S. przyznał, że przeprowadzony zabieg w zaistniałych okolicznościach mógłby być uznany jako leczenie niezbędne ze wskazań medycznych w czasie okresowego pobytu w innym państwie członkowskim (art. 22 ust. 1 lit. a) w zw. z lit. i) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71). Niemniej jednak Prezes NFZ uchyla się od zajęcia jednoznacznego stanowiska odnośnie charakteru zabiegu chirurgicznego wykonanego u małol. S. w klinice C. w B. w dniu 16 października 2007 r. oraz jego pobytu w związku z tym w tej klinice w okresie od 16 października 2007 r. do 19 października 2007 r., a wywody organu w tym zakresie uznać należy za niespójne i wewnętrznie sprzeczne. Powyższe stanowi naruszenie przepisów procedury administracyjnej, a w szczególności art. 7, 77 § 1, 80 oraz 107 § 3 K.p.a. Przeprowadzona przez organ dedukcja, że zabieg mógł mieć charakter planowy, skoro opiekunowie małolet. S. udali się z nim we własnym zakresie na konsultację do kliniki C. w B., w wyniku której przeprowadzono u małol. S. zabieg chirurgiczny, a klinika nie rozliczyła poniesionych kosztów jego leczenia poprzez obciążenie Narodowego Funduszu Zdrowia w ocenie Sądu przeczy zasadom logicznego myślenia, godzi w zasadę prawdy obiektywnej, a także jest dowolna. Okoliczność, że przeprowadzony zabieg nie mógł zostać przeprowadzony w żadnej polskiej placówce nie uprawnia organu do stawiania tezy, że rodzice udali się wraz z małol. S. do kliniki w B., w celu przeprowadzenia w dniu 16 października 2007 r. operacji oka. Z materiału dowodowego wynika bowiem, że E. i J. W. udali się do kliniki w B. ze swym małoletnim synem na konsultację, a organ nie pozyskał żadnego innego dowodu, który obaliłby to ustalenie. W realiach rozpoznawanej sprawy doszło do splotu wydarzeń począwszy od wyjazdu na konsultację do Niemiec, przez stwierdzenie konieczności natychmiastowego operowania małolet. S. (w celu ratowania mu wzroku w lewym oku), poprzez możliwość zebrania ad hoc zespołu specjalistów do jej przeprowadzenia, aż wreszcie do jego wykonania. Ciąg ten układa się w logiczną całość, znajdującą oparcie w aktach sprawy oraz zgodną z oceną wyrażoną przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyrokach z dnia 14 maja 2009 r. (VII SA/Wa 317/09) oraz z dnia 12 listopada 2010 r. (VI SA/Wa 1742/10). Jednoznaczne stanowisko organ zajmuje natomiast odnośnie pierwszej fazy leczenia małoletniego S. z zastosowaniem technik laserowych w okresie od 11 listopada 2007 r. do 15 listopada 2007 r. – przyjmując, że podobnie jak następne miała ona charakter leczenia planowego. Wywodzi jednak że wniosek o przeprowadzenie leczenia za granicą został złożony po przeprowadzeniu tej pierwszej fazy leczenia oraz wskazuje, że w sprawie nie została dopełniona procedura zawarta w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. Warto w tym miejscu zauważyć, że stanowisko to jest niezgodne z oceną Sądu wyrażoną w wyroku z dnia 14 maja 2009 r., w którym Sąd przesądził, że wniosek został złożony w dniu 8 listopada 2007 r., co po raz kolejny wskazuje na naruszenie przez organ zasady związania orzeczeniem sądu (art. 153 p.p.p.s.a). Podkreślenia przy tym wymaga, że to procedury winny być dostosowane do istniejących wskazań medycznych, a nie odwrotnie. Niesporne natomiast jest, że przeprowadzone leczenie z zastosowaniem technik laserowych nie mogło być przeprowadzone w żadnej krajowej placówce medycznej, a na kolejne fazy leczenia za granicą skarżący uzyskał zgodę. Zagadnienie refundacji przez NFZ kosztów leczenia, które już zostało przeprowadzone za granicą, a którego to leczenia nie przeprowadza się w kraju, zaś było ono niezbędne dla ratowania zdrowia i życia wnioskodawcy było już przedmiotem badania sądownictwa administracyjnego. W wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r. o sygn. akt II GSK 82/11 Naczelny Sąd Administracyjny wyraził pogląd, że brak jest uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Zdaniem Sądu, jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych. Dalej Sąd w wyroku tym wywodził, że z art. 68 Konstytucji wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Obywatel może zatem, realizując to prawo, podejmować wszelkie działania prawem dozwolone mające na celu realizację tego prawa konstytucyjnie chronionego. Nieuprawniona jest zatem taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc Państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji wykładane przepisy krajowe, tj. art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach, pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania. W wyroku z dnia 30 kwietnia 2009 r. o sygn. akt I OSK 1407/08 Naczelny Sąd Administracyjny wyjaśnił, że istnieją wyjątki od reguły, iż uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju (finansowanego następnie ze środków publicznych). Podobnie wypowiedział się Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 31 maja 2011 r. o sygn. akt II GSK 305/10. Oba wyroki dotyczyły pokrycia kosztów leczenia wykonywanego w kraju, ale ze względu na nagłą konieczność podjętego za granicą, bez przeprowadzenia procedury uzyskania zgody na to leczenie. Skład orzekający w sprawie niniejszej pogląd ten podziela i wyraża przekonanie, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń. Mając powyższe na uwadze, przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ uwzględni poczynione wskazania, w tym wyrażone wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 14 maja 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 317/09 oraz z dnia 12 listopada 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1742/10. którymi jest związany w niniejszej sprawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. nr 153, poz. 1270) orzekł zatem jak w pkt 1 sentencji wyroku. Zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku na zasadzie art. 152 w/w ustawy, zaś o kosztach orzeczono zgodnie z art. 200 powołanej ustawy.