VI SA/Wa 2499/10

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Piotr Borowiecki Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas (spr.) Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant ref. staż. Katarzyna Smaga po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 maja 2011 r. sprawy ze skargi P. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2009 r. nr [...] w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia szpitalnego poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego P. T. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. W dniu [...] stycznia 2009 r. do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, za pośrednictwem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, skierowany został wniosek o wyrażenie zgody na poddanie P. T. (zwanego dalej: wnioskodawcą, skarżącym) leczeniu poza granicami kraju, w placówce w [...]. Zgodnie z opinią lekarzy wnioskujących: dr hab. n. med. M. L. oraz dr n. med. P. T. - specjalistów z dziedziny onkologii Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w [...], wykorzystano wszystkie możliwości leczenia chorego w kraju, gdyż w Polsce nie jest prowadzone leczenie wysokimi dawkami metotreksatu u dorosłych. Podkreślono, iż leczenie operacyjne u chorego w takim obrazie jest niemożliwe, a wnioskowane leczenie jest postępowaniem ratującym życie. Rozpoznając wniosek Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) zwrócił się o opinię do specjalistów: doc. dr hab. med. W. R. - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz prof. dr hab. med. M. K. - konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej. Prof. dr hab. med. M. K. - konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, w opinii wydanej w dniu [...] stycznia 2009 r. wskazał, iż proponowane we wniosku leczenie może być zrealizowane na terenie kraju. Ponadto, prof. dr hab. med. M. K. w piśmie z dnia [...] lutego 2009 r. wskazał, że chemioterapia z udziałem metotreksatu w wysokich dawkach jest obecnie prowadzona w Polsce przez ośrodki onkologii dziecięcej, zaznaczając jednocześnie, iż największe doświadczenie w skojarzonym leczeniu chorych na mięsaki kości posiada Klinika Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Poinformował, że możliwość przeprowadzenia leczenia wnioskodawcy została uzgodniona z prof. dr hab. med. W. W. - kierownikiem tej Kliniki, pod warunkiem uzyskania przez ww. Klinikę zgody Prezesa NFZ na leczenie dorosłej 29-letniej osoby w ośrodku pediatrycznym. Leczenie to miało obejmować także ewentualny zabieg chirurgiczny po chemioterapii. W dniu [...] lutego 2009 r. A. T., pełnomocnik P. T., złożył w Oddziale Wojewódzkim NFZ pisemne oświadczenie o cofnięciu wniosku z dnia [...] stycznia 2009 r. dotyczącego zgody na leczenie skarżącego w placówce w [...] informując jednocześnie, że złożył nowy wniosek o zgodę na leczenie P. T. w Klinice C. w [...]. Powodem wycofania pierwotnego wniosku była odmowa przyjęcia wnioskodawcy na leczenie przez placówkę amerykańską. Nowy wniosek z dnia [...] lutego 2009 r. dotyczył leczenia chorego w tym samym zakresie – z tym, że w placówce w Niemczech, został też uszczegółowiony o podanie wysokości dawki metotreksatu. W piśmie z dnia [...] lutego 2009 r. prof. dr hab. med. W. W. oraz M. W. - Zastępca Dyrektora ds. Klinicznych Instytutu Matki i Dziecka potwierdzili gotowość podjęcia leczenia P. T. w Klinice Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie w terminie od dnia [...] lutego 2009 r. Decyzją z dnia [...] lutego 2009 r. wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. dalej cytowana jako "ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej...") i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867) oraz art. 104 § 1 k.p.a., Prezes NFZ nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia szpitalnego obejmującego chemioterapię przedoperacyjną, resekcję zmiany w płucu oraz chemioterapię pooperacyjną opartą na wysokich dawkach metotreksatu u P. T. w C. – [...],[...],[...], Niemcy. W uzasadnieniu organ stwierdził, iż ustalenie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia P. T. w Klinice Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, kierowanej przez prof. dr hab. med. W. W. - w terminie od dnia [...] lutego 2009 r., wskazuje na brak przesłanek powodujących konieczność przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ośrodku niemieckim wskazanym we wniosku. Wobec powyższego nie zaszły przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju. Wyrokiem z dnia [...] sierpnia 2009 r. sygn. akt VI SA/Wa 726/09 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ, Nr [...] z dnia [...] lutego 2009 r. W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał, że materialnoprawną podstawą zaskarżonej decyzji był art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotne. Zdaniem Sądu I instancji, okolicznością niesporną było, iż przeprowadzenie u skarżącego leczenia szpitalnego obejmującego chemioterapię przedoperacyjną, resekcję zmiany w płucu oraz chemioterapię pooperacyjną opartą na wysokich dawkach metotreksatu było niezbędne w celu ratowania jego życia. Spór dotyczył tego, czy przeprowadzenia takiego leczenia było faktycznie możliwe w kraju, a w związku z tym, czy została spełniona przesłanka ustawowa do wyrażenia zgody na przeprowadzenie tego leczenia poza granicami kraju. Według Sądu I instancji decyzja odmawiająca skarżącemu wydania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju wydana została z naruszeniem przepisów postępowania, bowiem nie odpowiadała wymogom określonym w art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. Sąd I instancji stwierdził, że w żadnej z placówek onkologicznych w Polsce zajmujących się leczeniem osób dorosłych nie stosuje się chemioterapii z udziałem wysokich dawek metotreksatu. Klinika Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, która podjęła się leczenia skarżącego jest placówką pediatryczną specjalizującą się w leczeniu dzieci, nie zajmującą się na co dzień leczeniem osób dorosłych. Zdaniem Sądu I instancji, obowiązkiem organu, przed wydaniem decyzji odmawiającej skarżącemu zgody na leczenie poza granicami kraju, było ustalenie, czy przeprowadzenie leczenia u skarżącego jest faktycznie możliwe we wskazanej placówce pediatrycznej w kraju. W tym celu niezbędne było uprzednie dokładne zapoznanie się przez tę placówkę z aktualnym stanem zdrowia pacjenta tak, aby mogła ona potwierdzić, czy jest w stanie podjąć się jego leczenia. Sąd I instancji wskazał, że z dokumentacji medycznej załączonej do skargi, sporządzonej w klinice niemieckiej wynika, że badanie tomograficzne przeprowadzone u skarżącego w dniu [...] lutego 2009 r. wykazało rozrost guzów o 30 %, a także kolejne guzy w śródpiersiu oraz w dolnej części podbrzusza. Kierownik Kliniki Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie podejmując się leczenia P. T. nie był świadomy tego stanu zdrowia pacjenta, bazował bowiem na informacjach przekazanych przez konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej prof. dr hab. med. M. K., który nie posiadał aktualnej wiedzy w tym zakresie. Nie wiadomo więc, czy w tym stanie rozwoju choroby, jaki nastąpił u skarżącego na przełomie stycznia i lutego 2009 r., placówka ta faktycznie była w stanie podjąć się jego leczenia. Zdaniem Sądu I instancji, problem sprowadza się więc do tego, czy przeprowadzenie wnioskowanego leczenia we wskazanej placówce pediatrycznej w Polsce było faktycznie, a nie tylko teoretycznie możliwe. Według Sądu, niewyjaśnienie powyższej okoliczności, mającej istotne znaczenie w niniejszej sprawie, narusza podstawowe zasady postępowania administracyjnego i stanowi podstawę do uchylenia przez sąd administracyjny zaskarżonej decyzji. Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniósł Prezes NFZ, domagając się jego uchylenia oraz oddalania skargi lub uchylenia wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania. Wyrokiem z dnia [...] października 2010 r. sygn. akt II GSK 878/09, Naczelny Sąd Administracyjny uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie. W uzasadnieniu sąd odwoławczy wskazał, iż dla oceny zakresu niezbędnego postępowania dowodowego i koniecznych ustaleń należy mieć na względzie treść art. 26 ust.1 ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej, zgodnie z którym Prezes Funduszu może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jak wynika z brzmienia przepisu omawiana decyzja jest uznaniowa, a możliwość jej podjęcia uwarunkowana jest wcześniejszym ustaleniem istnienia jednocześnie dwóch przesłanek: 1/ wnioskowane świadczenie musi być niezbędne dla poprawy stanu zdrowia pacjenta, 2/ musi to być takie świadczenie, którego nie udziela się w kraju. Dopiero, gdy istnienie tych dwóch przesłanek jest prawidłowo ustalone, otwiera się dla Prezesa NFZ możliwość wydania decyzji uznaniowej o wyrażeniu zgody na leczenie (diagnozowanie) za granicą lub odmowie takiej zgody. Postępowanie dowodowe powinno więc być przeprowadzone w takim zakresie, aby występowanie obu wskazanych przesłanek zostało wyjaśnione. Nadto zawarł wytyczne dla Sądu pierwszej instancji, co do zakresu ponownego rozpoznania sprawy. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, ponownie rozpoznając sprawę zważył, co następuje: Zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy ma fakt, że rozpoznawana sprawa została przekazana do rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie mocą wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia [...] października 2010 r., sygn. akt II GSK 878/09, wydanego na skutek skargi kasacyjnej od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia [...] sierpnia 2009 r., sygn. akt VI SA/Wa 726/09. Wobec tego – po pierwsze modyfikacji ulegają granice sprawy sądowoadministracyjnej, których nie wyznaczają już jedynie art. 134 § 1 i art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) – zwanej dalej p.p.s.a., ale również art. 168 § 3, art. 183 § 1 p.p.s.a. (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 20 września 2006 roku, sygn. akt II OSK 1117/05, Lex nr 238489). Zakres badania sprawy limitowany jest bowiem zasięgiem rozpoznania skargi kasacyjnej. Po wtóre - zastosowanie znajduje art. 190 p.p.s.a., w myśl którego wojewódzki sąd administracyjny, któremu sprawę przekazano pozostaje związany wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Obowiązek przyjęcia wykładni Naczelnego Sądu Administracyjnego nie ma wprawdzie charakteru bezwzględnego, bowiem orzecznictwo oraz doktryna dopuszcza od niego odstępstwa, jednak w bardzo ograniczonym zakresie, nie powodującym uszczuplenia istoty przepisu. Omawiane wyjątki mogą występować jedynie wówczas, gdy stan faktyczny sprawy ustalony w wyniku ponownego jej rozpoznania uległ tak zasadniczej zmianie, że do nowo ustalonego stanu faktycznego należy stosować przepisy prawa odmienne od wyjaśnionych przez Naczelny Sąd Administracyjny (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 lipca 1998 roku, sygn. akt I PKN 226/98, OSNAP 1999/15/486), lub gdy przy niezmienionym stanie faktycznym sprawy, po wydaniu orzeczenia zmienił się stan prawny (por. B. Gruszczyński w: B. Dauter, B. Gruszczyński, A. Kabat, M. Niezgódka – Medek "Postępowanie przed sądami administracyjnymi. Komentarz.", Kraków 2005, s. 481). Stwierdzić z całą mocą należy, iż w niniejszej sprawie żadna z przedstawionych powyżej okoliczności nie wystąpiła. Ani stan faktyczny sprawy ani stan prawny nie uległy zmianie. Oznacza to, że Sąd rozpoznając obecnie sprawę ze skargi P. T., nie znajdując podstaw do zastosowania odstępstw od konieczności podzielenia poglądu prawnego wyrażonego przez Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia [...] października 2010 r., zobowiązany jest wykładnię prawa tam przedstawioną przyjąć. W omawianym wyroku Naczelny Sąd Administracyjny przesądził, iż Sąd I instancji ponownie rozpoznając niniejszą sprawę, oceni, czy w świetle materiałów zgromadzonych w aktach sprawy Prezes NFZ mógł przyjąć, że leczenia wysokimi dawkami metotreksatu nie przeprowadza się w kraju oraz czy z akt sprawy wynika, że leczenie, którego celem jest poprawa stanu zdrowia pacjenta, podjęte za granicą byłoby bardziej skuteczne niż w ośrodku krajowym. Mając powyższe wytyczne na względzie, skład orzekający w niniejszej sprawie doszedł do przekonania, iż skarga P. T. jest zasadna. W stanie faktycznym niniejszej sprawy, mając na względzie opinię konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej prof. dr hab. med. M. K., Sąd uznał, iż w aktach sprawy znajdują się dokumenty potwierdzające możliwość leczenia skarżącego wysokimi dawkami metotreksatu w ośrodku krajowym - Klinice Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, po uzyskaniu wcześniejszej zgody Prezesa NFZ. Opierając się na powyższych ustaleniach, Prezes NFZ nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia skarżącego w ośrodku niemieckim. W ocenie Sądu, decyzja ta wydana została jednak z naruszeniem przepisów postępowania, co mogło mieć wpływ na prawidłowość wydanego przez organ rozstrzygnięcia, bowiem organ nie wykazał, czy leczenie podjęte w kraju będzie równie skuteczne jak leczenie podjęte za granicą. Jedną z naczelnych zasad postępowania administracyjnego jest określona w art. 7 k.p.a. zasada dochodzenia prawdy obiektywnej, nakładająca na organy prowadzące postępowanie obowiązek wszechstronnego zbadania sprawy pod względem faktycznym i prawnym. Zasadę tę realizuje szereg przepisów szczegółowych, które nakładają na organ obowiązek wyczerpującego zebrania, rozpatrzenia i oceny całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 i 80 k.p.a.). W postępowaniu administracyjnym wydanie prawidłowej decyzji w każdym przypadku powinno więc poprzedzać dokładne ustalenie stanu faktycznego istotnego w sprawie. Zgodnie zaś z przepisem art. 107 § 3 k.p.a. decyzja powinna być należycie uzasadniona z podaniem m.in. dowodów, na podstawie których określone fakty organ orzekający przyjął za udowodnione oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówiono wiarygodności i mocy dowodowej. Zaskarżona decyzja Prezesa NFZ nie odpowiada powyższym wymogom. Zgodnie z art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej..., celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody musiał ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. W aktach sprawy, jak to już wyżej wskazano, znajdują się dokumenty potwierdzające możliwość wnioskowanego leczenia metotreksatem w kraju, zatem jedna z przesłanek wymieniona w powyższym artykule została spełniona. Natomiast brak jest zbadania przez Prezesa NFZ w toku postępowania administracyjnego, spełnienia wymogów drugiej z przesłanek wymienionej w powyższym artykule, dotyczącej niezbędności wnioskowanego leczenia w ośrodku niemieckim dla poprawy stanu zdrowia skarżącego, podczas gdy postępowanie dowodowe powinno być przeprowadzone w takim zakresie, aby występowanie obu wskazanych przesłanek zostało w sposób jasny i klarowny wyjaśnione. Zaniechanie przeprowadzenia kompleksowego postępowania wyjaśniającego w niniejszej sprawie, skutkowało naruszeniem naczelnych zasad postępowania administracyjnego wymienionych w art. 7, art. 77 § i art. 80 kpa i stanowiło podstawę do uchylenia przez sąd zaskarżonej decyzji. Sąd administracyjny nie czyni bowiem własnych ustaleń w sprawie, a jedynie ocenia zaskarżony akt pod względem jego zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi. Taka kontrola jest jednak możliwa tylko w warunkach wyczerpującego dokonania przez organ ustaleń faktycznych. Obowiązkiem organu było wyjaśnienie, czy leczenie podjęte w klinice niemieckiej byłoby bardziej skuteczne, czy też lepiej rokujące, niż leczenie w kraju. W tym miejscu należy zgodzić się z zarzutami skargi, iż organ zaniechał podjęcia działań w tym kierunku i nie podjął próby wyjaśnienia zaistniałych wątpliwości co do sposobu leczenia dużymi dawkami metotreksatu w oparciu o dokumentację medyczną z kliniki niemieckiej, do przedstawienia której mógł zobowiązać skarżącego. Uchybienia formalne poczynione przez organ w toku postępowania uniemożliwiły tym samym Sądowi wypowiedzenie się co do zasadności podjętego rozstrzygnięcia pod względem materialnoprawnym. Rozpoznając sprawę ponownie, Prezes NFZ przeprowadzi ponownie postępowanie dowodowe, mające na celu stwierdzenie czy leczenie, którego celem, zgodnie z art. 26 ustawy o świadczeniach... jest poprawa stanu zdrowia skarżącego, podjęte w ośrodku niemieckim byłoby bardziej skuteczne, niż w ośrodku krajowym. W tym celu przeanalizuje także dokumentację medyczną z kliniki C. załączoną do skargi. Mając powyższe na uwadze, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Stwierdzając, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu, Sąd działał na podstawie art. 152 p.p.s.a. O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a.