IV SA/Gl 746/12

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia NSA Szczepan Prax Sędziowie Sędzia WSA Teresa Kurcyusz-Furmanik (spr.) Sędzia WSA Andrzej Matan Protokolant st. sekr. sądowy Magdalena Nowacka-Brzeźniak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 maja 2013 r. sprawy ze skargi B. W. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję. Decyzją z dnia [...] wydaną na podstawie art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r., Nr 122, poz. 851 ze zm.), art. 235¹ i art. 235² Kodeksu pracy oraz w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869) Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w S. nie stwierdził u B. W. choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego, wywołanej sposobem wykonywania pracy, pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych, stanowiącego załącznik do cytowanego wyżej rozporządzenia. W uzasadnieniu organ administracyjny podniósł, że strona będąc zatrudniona na stanowisku szwaczki pracowała wykonując czynności obciążające kończyny górne polegające na ruchach powtarzalnych w stawach nadgarstkowych. Pracę wykonywała kolejno - w latach 1979-1985 w Spółdzielni A w J. (przekształconej w B Sp. z o.o. Zakład Pracy Chronionej (zakład zlikwidowany - brak następcy prawnego), w roku 1993 (1 miesiąc), w Zakładzie C w S. (zakład zlikwidowany - brak następcy prawnego). W latach 1993-1995 w Zakładzie D w B. (zakład zlikwidowany - brak następcy prawnego). W latach 1997-2002 w Przedsiębiorstwie E w wymiarze ½ etatu z przerwami na urlop bezpłatny (odpowiednio 1 miesiąc i 2,5 miesiąca) oraz w latach 2002-2007 w Przedsiębiorstwie F w S. Mimo zagrożenia zawodowego organ odmówił stwierdzenia choroby zawodowej powołując się na orzeczenie lekarskie wydane przez Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. Orzeczenie takie wydano biorąc pod uwagę dokumentację medyczną, wyniki badania przedmiotowego i podmiotowego oraz wyniki badań elektrofizjologicznego, radiologicznego, konsultacji specjalistycznych. Powołano się także na brak w dokumentacji opisu leczenia zespołu nadgarstka w okresie przed i po ustaniu narażenia zawodowego, a także wystąpienie pozazawodowych czynników ryzyka wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka. W konsekwencji uznano, że okoliczności sprawy nie uzasadniają stwierdzenia bezspornie lub z dużym prawdopodobieństwem zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wywołanego sposobem wykonywania pracy. W odwołaniu do [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego B. W. oświadczyła, iż nie zgadza się z rozstrzygnięciem zapadłym w pierwszej instancji wskazując na jego krzywdzący charakter. Podniosła, że przeprowadzone w sprawie dochodzenie epidemiologiczne potwierdziło wykonywanie przez nią pracy w narażeniu zawodowym. Także badanie w [...] Centrum Medycznym - Klinice Neurologii [...] Akademii Medycznej w K., któremu była poddana w dniu 28 kwietnia 2008 r. potwierdziło występowanie u niej zespołu cieśni nadgarstka. Strona wskazała przy tym, iż brak zapisu leczenia zespołu cieśni nadgarstka w dokumentacji medycznej jest spowodowany faktem, że specjalista neurolog podejrzewał "dolegliwości od zwyrodnienia kręgosłupa", jednak po dłuższym leczeniu i rehabilitacji ból dłoni, drętwienie oraz brak czucia nie ustępowały. Z kolei, z powodu długiego oczekiwania badanie EMG, które potwierdziło występowanie spornej choroby przeprowadzone zostało później. Odwołująca zakwestionowała zasadność wywodu o istnieniu w jej przypadku pozazawodowych czynników ryzyka wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka. Powołała się bowiem na opinię lekarską sporządzoną przez specjalistę ginekologii, położnictwa i endokrynologii, z której wynika, że estrogenowa terapia hormonalna zastępcza w związku z występującymi objawami zespołu klimakterycznego, stosowana przez nią po operacji [...] w 1999 r. nie może być przyczyną występowania objawów zespołu cieśni nadgarstka. Decyzją z dnia [...] nr [...][...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. utrzymał w mocy rozstrzygnięcie zakwestionowane przez stronę. W uzasadnieniu wskazał, że do stwierdzenia choroby zawodowej konieczne jest orzeczenie przez kompetentną placówkę służby zdrowia istnienia występującego schorzenia jako choroby zakwalifikowanej do odpowiedniej pozycji wykazu chorób zawodowych, a nadto wykazanie związku przyczynowego pomiędzy środowiskiem pracy i rozpoznaną chorobą, czyli ustalenie, że narażenie na czynnik szkodliwy, który wywołał to schorzenie istniało w czasie i miejscu pracy, w związku z wykonywanym zawodem. Organ odwoławczy zgodził się z dokonanymi w postępowaniu pierwszoinstancyjnym ustaleniami co do przebiegu pracy zawodowej wykonywanej przez B. W. w latach od 1979 do 1985, 1993-1995 i 1997-2007 oraz co do zajmowanych przez nią stanowisk, gdzie sposób wykonywania pracy związany był z koniecznością częstego prostowania i zginania rąk w stawach nadgarstkowych, a więc z warunkami stwarzającymi ryzyko powstania choroby zawodowej w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Podkreślił jednak, że wspomniana pracownica była badana w Poradni Chorób Zawodowych w S. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K., a następnie w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. Lekarze obu tych jednostek nie rozpoznali omawianej choroby, wymienionej w pozycji 20.1 załącznika do rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. powołując się na wyniki badania podmiotowego, przedmiotowego, badania czynnościowe układu nerwowego (EMG), konsultację ortopedyczną i neurologiczną oraz stwierdzenie pozazawodowych czynników ryzyka wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka, takich jak hormonalna terapia zastępcza stosowana od 1999 r., to jest od czasu wykonania operacji ginekologicznej. Organ sanitarny wskazał, iż przed wydaniem przez niego decyzji skarżąca została powiadomiona pismem w trybie art. 10 K.p.a. o prawie do zajęcia stanowiska wobec całości dowodów i żądań zawartych w aktach sprawy. W odpowiedzi na powyższe. oświadczyła do protokołu, że podtrzymuje zarzuty odwołania i nie zgadza się z wydanymi wobec niej orzeczeniami lekarskimi. Zdaniem [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K., sprawa została rozpoznana zgodnie z wymogami wynikającymi z przepisów rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach B. W. dała wyraz swojemu niezadowoleniu z decyzji organu drugiej instancji. Strona podniosła, że w rozstrzygnięciu tym nie wyjaśniono wszystkich rozbieżności związanych z etiologią spornego schorzenia. Podkreśliła, że zgodnie opinią lekarską specjalisty z zakresu ginekologii położnictwa i endokrynologii, którą przedłożyła w toku postępowania, estrogenowa terapia hormonalna w związku z występującymi objawami zespołu klimakterycznego, stosowana przez nią po operacji [...] w 1999 r., nie może być przyczyną występowania objawów zespołu cieśni nadgarstka. Przedstawiła, tak, jak w odwołaniu, że badanie, któremu została poddana w dniu 28 kwietnia 2008 r. w Klinice Neurologii [...]LAM w K., wykazało występowanie u niej obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. W odpowiedzi na skargę [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. wniósł o jej oddalenie nie znajdując podstaw do zmiany zajętego stanowiska. Po rozpoznaniu skargi Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach, wyrokiem z dnia 10 lutego 2011r. sygn. akt IV SA/Gl 400/10 uwzględnił skargę i uchylił zaskarżoną decyzję organu odwoławczego ze względu na naruszenie przepisów postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 i art. 77 k.p.a.. Sąd zauważył, że B. W. powołała się na opinię specjalisty posiadającego tytuł naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych, w której jednoznacznie zakwestionowano narażenie skarżącej na pozazawodowy czynnik ryzyka wystąpienia choroby cieśni nadgarstka. Jej wywody nie zostały w żaden sposób skomentowane w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji nawet pomimo to, że korzystając z uprawnienia przysługującego jej na mocy art. 10 K.p.a. oświadczyła, iż podtrzymuje zarzuty, które podniosła w odwołaniu. [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. motywując swoje rozstrzygnięcie ograniczył się w zasadzie wyłącznie do konkluzji, że skoro lekarze orzecznicy obu kompetentnych placówek medycznych wykluczyli istnienie spornej choroby zawodowej, to brak jest podstaw do jej stwierdzenia. Nie odniósł się natomiast do żadnego z podnoszonych przez stronę zarzutów i nie podjął z nimi jakiejkolwiek polemiki. Zdaniem Sądu brak wyjaśnienia istniejącej w sprawie rozbieżności co do tego, czy leczenie hormonalne mogło wywołać występujące u strony schorzenie nie pozwala przyjąć, aby ustalenia dokonane w zakresie jego etiologii były dostatecznie dokładne. Także, zdaniem Sądu, kwestia długości okresu pomiędzy zakończeniem przez stronę pracy w narażeniu zawodowym, a wystąpieniem spornej choroby nie została w sprawie ustalona w sposób jednoznaczny. W orzeczeniu Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. posłużono się mianowicie nieostrym zwrotem, że objawy choroby zawodowej w postaci zespołu cieśni nadgarstka powinny wystąpić w trakcie lub "tuż po" zaprzestaniu pracy w narażeniu na obciążenie stawów nadgarstkowych. Tymczasem zagadnienie to zostało wyraźnie uregulowane w art. 235² Kodeksu pracy, z którego wynika, że rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. W przypadku zespołu cieśni nadgarstka okres ten wynosi 1 rok. Z akt niniejszej sprawy wynika, że strona pracowała w warunkach narażenia zawodowego do końca 2006 r. W rezultacie, okres, o którym mowa wyżej upłynął w jej przypadku z końcem roku 2007. Sąd zaznaczył, że skoro w cytowanym wyżej unormowaniu ustawodawca użył sformułowania "wystąpienie udokumentowanych objawów", nie jest wymagane, aby u pracownika zdiagnozowano dane schorzenie ani też, aby był on na tę dolegliwość leczony. Wystarczy bowiem samo potwierdzenie przez lekarza faktu występowania symptomów charakterystycznych dla danej choroby, nawet jeżeli są one równocześnie typowe dla innej jednostki chorobowej, pod kątem której leczenie się wówczas odbywało. Nie sposób wszak wykluczyć, że w sytuacji gdy pewne zmiany patologiczne stanowią objaw kilku różnych schorzeń, pierwotnie postawiona diagnoza mogła być mylna. W tym kontekście twierdzenia placówki orzeczniczej drugiego szczebla nie zostały poparte wystarczająco precyzyjnymi ustaleniami. Sąd zwrócił uwagę na treść orzeczeniu placówki medycznej, w którym wskazano, że skarżąca od stycznia 2007 r. do grudnia 2008 r. była leczona neurologicznie oraz w poradni rehabilitacji medycznej i brak jest tu zapisów dotyczących leczenia zespołu cieśni nadgarstka. Nie podano jednak, czy choćby niektóre ze stwierdzonych wówczas objawów - poza rozpoznanym zwyrodnieniem kręgosłupa - mogły świadczyć również o istnieniu zespołu cieśni nadgarstka. Z drugiej strony odnotowano, że w roku 2008 pracownica poddana została dwukrotnie badaniu EMG podnosząc, że późniejsze z nich (wykonane w dniu 18 kwietnia 2008 r.) wykazało zmiany mogące wskazywać, przy zgodności klinicznej, na występowaniu spornej choroby, z kolei odnosząc się do wyniku wcześniejszego (przeprowadzonego w dniu 4 stycznia 2008 r.) wskazano na istnienie w nerwach pośrodkowych dyskretnego zwolnienia szybkości przewodzenia czuciowego, nie podając, czy objaw tego rodzaju może świadczyć o występowaniu omawianego schorzenia. Sąd stwierdził, iż w tym stanie rzeczy organ drugiej instancji był obowiązany ustosunkować się do podniesionej przez stronę w odwołaniu argumentacji, iż uskarżała się ona na ból dłoni, ich drętwienie i brak czucia jeszcze przed wspomnianymi wyżej badaniami EMG, na których przeprowadzenie musiała długo oczekiwać. Nie czyniąc tego, nie usunął wątpliwości dotyczących czasu, w którym pojawiły się u niej pierwsze udokumentowane objawy spornej choroby. Mając na względzie dostrzeżone uchybienia Wojewódzki Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 10 lutego 2011r. zalecił organowi rozważenie potrzeby zwrócenia się w trybie § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. do lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie o dodatkowe uzasadnienia tego orzeczenia lub wystąpienie do jednostki orzeczniczej drugiego stopnia o dodatkową konsultację a także podjęcie innych czynności niezbędnych do uzupełnienia materiału dowodowego w celu wyjaśnienie kwestii, czy zastępcza terapia hormonalna, której poddana była skarżąca istotnie stanowi czynnik patogenny dla zespołu cieśni nadgarstka. W przypadku natomiast udzielenia na to pytanie odpowiedzi twierdzącej, lekarze orzecznicy powinni w sposób wyczerpujący wyjaśnić, dlaczego uważają za chybiony przeciwny pogląd wyrażony w opinii lekarskiej, na którą powoływała się strona i uzasadnić swoje stanowisko nie tylko w oparciu o bliżej niesprecyzowane dane statystyczne (mające wskazywać zwiększoną zachorowalność na tę dolegliwość wśród kobiet po takiej terapii), lecz także na wnioskach zawartych w stosownych źródłach naukowych z zakresu neurologii, ortopedii oraz endokrynologii. Także, jako niezbędne wskazał Sąd dokładne zbadanie, kiedy u skarżącej stwierdzono pierwsze objawy mogące wskazywać na istnienie cieśni nadgarstka. Nakazano ponownie zbadać dokumentację medyczną będącą w posiadaniu jednostki orzeczniczej a nadto zwrócić się do skarżącej o przedstawienie ewentualnych dokumentów mogących pozwalać na poczynienie w tej kwestii ustaleń. W ponownym postępowaniu [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny zwrócił się do Przychodni Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. o wydanie uzupełniającego orzeczenia lekarskiego odpowiadającego na pytanie, czy zastępcza terapia hormonalna, której poddana była B. W. istotnie stanowi czynnik patogenny dla zespołu cieśni nadgarstka wobec zawartej na stronie 33 akt sprawy opinii z dnia 18 stycznia 2010r. prof. A. O. z Kliniki Ginekologii i Endokrynologii [...]lAM, w której stwierdzono, że wykonywana przez E. W. długoletnia praca w charakterze krawcowej jest bardzo prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym schorzenia - zespół cieśni nadgarstka. Organ powołał się na zalecenia przedstawione w wyroku z dnia 10 lutego 2011r. wskazując, iż w przypadku udzielenia na zadane pytanie twierdząco lekarze powinni w sposób wyczerpujący wyjaśnić, dlaczego uważają za chybiony przeciwny pogląd wyrażony w opinii lekarskiej prof. A.O. Udzielając odpowiedzi Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. podał, iż B. W. przez cały okres pracy ani też w okresie późniejszym nie podawała dolegliwości charakterystycznych dla zespołu cieśni nadgarstka, a dowodem na to są zapisy wizyt w poradni neurologicznej, gdzie badana systematycznie leczyła się i była rehabilitowana z powodu dolegliwości kręgosłupa lędźwiowego i kończyn dolnych. W opisie wizyt znajdują się zapisy dotyczące bólów głowy i pobolewania okolic kręgosłupa szyjnego, a stwierdzone w EMG z 2008r. zmiany w obrębie nadgarstków u badanej są symetryczne, co może przemawiać za uciskiem na korzenie nerwowe części szyjnej kręgosłupa. Obustronny symetryczny zespół cieśni nadgarstka zaobserwowano u B. W. po okresie 1 roku po zakończeniu pracy zawodowej. Badana miała wówczas 47 lat. Przedstawiono, iż zespół cieśni nadgarstka dotyka ok. 1,5 – 2 % populacji ludzkiej, ma zróżnicowaną etiologię. Za wpływem czynników hormonalnych na zachorowanie przemawia 5-krotna przewaga kobiet z tym zespołem w populacji ogólnej i szczyt zachorowań u kobiet przypadający na wiek 45-54 lata, a więc okres menopauzy oraz częstsze występowanie zespołu cieśni nadgarstka u kobiet po obustronnej [...]. Tak więc wiek i płeć B. W. predestynowały ją do wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka, którego objawy nie wystąpiły podczas kilkunastoletniego stażu pracy z obciążeniem kończyn górnych w stawach nadgarstkowych, tylko w okresie okołomenopauzalnym u pacjentki z zaburzeniami hormonalnymi wywołanymi m.in. z [...] z substytucyjną terapią hormonalną. Wskazano, iż w wielu pracach naukowych min. w podręczniku dla lekarzy pod redakcją prof. K. M., jako czynnik pozazawodowy podaje się zaburzenia hormonalne, ciążę, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Orzecznicy w konkluzji swojej odpowiedzi stwierdzili, iż ich zdaniem wystąpienie cieśni nadgarstka u 47-letniej kobiety z zaburzeniami hormonalnymi spowodowanymi [...], stosującej hormonalną terapię, z wywiadem w kierunku zmian w obrębie kręgosłupa szyjnego, z wywiadem zawodowym dotyczącym 13-letniego stażu pracy w narażeniu na obciążenia kończyn górnych w stawach nadgarstkowych i brakiem udokumentowanych objawów choroby w trakcie całego okresu pracy oraz w ciągu roku od jej zakończenia nie pozwala na rozpoznanie choroby zawodowej u B. W. Strona zakwestionowała treść udzielonej przez placówkę medyczną odpowiedzi. Odwołała się do opinii specjalisty, jaką złożyła do akt i stwierdziła, że Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego ponownie nie ustosunkował się do niej, a w to miejsce dopasował jej przypadek do schematów książkowych. Podniosła, iż w poradni neurologicznej leczono ją ze względu na podejrzenia, że objawy, jakie miała pochodzą od dolegliwości kręgosłupa, a dopiero po wykonaniu EMG okazało się, że to objawy cieśni nadgarstka. Zauważyła, iż jej praca w narażeniu zawodowym została potwierdzona, a ona zachowała ustawowy termin do zgłoszenia choroby zawodowej. W trakcie sporządzonej protokolarnie czynności zaznajomienia z materiałami sprawy strona podtrzymała zarzuty przedstawione w odwołaniu uznając, iż jej dolegliwości związane są z wykonywaniem pracy zawodowej. Wnioskowała o przeprowadzenie konsultacji z udziałem endokrynologa - ginekologa w Instytucie Medycyny Pracy. Decyzją z dnia[...] Nr [...] wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., art. 235¹ Kodeksu pracy oraz § 8 i § 11 ust.1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869) [...] Państwowy Inspektor Sanitarny utrzymał zaskarżone rozstrzygnięcie w całości. Organ przypomniał, iż B. W. rozpoczęła starania o stwierdzenie choroby zawodowej w 2008r. W toku postępowania ustalono, że wykonywała pracę wykonując czynności obciążające kończyny górne poprzez wykonywanie ruchów powtarzalnych w stawach nadgarstkowych do 2007r. Została zbadana w obu uprawnionych placówkach diagnostycznych. Lekarze specjaliści orzekli o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wywołanego sposobem wykonywania pracy po przeprowadzonej analizie dokumentacji lekarskiej, wyników badań EMG, po ocenie sposobu wykonywania pracy zawodowej (przeciążenie w zakresie stawów nadgarstkowych), badania radiologicznego, po stwierdzeniu pozazawodowych czynników ryzyka wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka (zastępcza terapia hormonalna) oraz po konsultacji neurologicznej i ortopedycznej. Inspektor sanitarny przywołał stanowisko zaprezentowane w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 10 lutego 2011r. i odniósł się do opinii IMPiZŚ w S. uzyskanej na wniosek organu w związku z zaleceniami Sądu. Stwierdził, iż lekarze specjaliści, w powołaniu na piśmiennictwo naukowe i analizę posiadanej dokumentacji medycznej uznali, że wystąpienie cieśni nadgarstka u 47-letniej kobiety z zaburzeniami hormonalnymi spowodowanymi [...] stosującej hormonalną terapię, z wywiadem w kierunku zmian w obrębie kręgosłupa szyjnego, z wywiadem zawodowym dotyczącym 13-letniego stażu pracy w narażeniu na obciążenia kończyn górnych w stawach nadgarstkowych i brakiem udokumentowanych objawów choroby w trakcie całego okresu pracy oraz w ciągu roku od jej zakończenia nie pozwala na rozpoznanie choroby zawodowej u B. W. Mając na względzie zebraną dokumentację, a zwłaszcza dotychczas wydane orzeczenia lekarskie oraz przedstawiona uzupełniającą opinię organ nie uwzględnił B. W. Odnosząc się do jej wniosku o przeprowadzenie dodatkowej konsultacji z udziałem endokrynologa - ginekologa wyjaśniono, że w toku postępowania wyczerpany został dwustopniowy tryb diagnostyczno-orzeczniczy przewidziany przepisami rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych i nie jest możliwe przeprowadzenie kolejnych badań lekarskich. Zdaniem organu zakres rozpoznania sprawy o stwierdzenie choroby zawodowej uregulowany szczegółowo w rozporządzeniu został zachowany. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach skarżąca zarzuciła, że decyzja organu odwoławczego nie wyjaśnia wszystkich rozbieżności, gdyż opinia prof. A. O. nie została uwzględniona chociaż zdaniem skarżącej jest ona jednoznaczna w swojej treści. Wniosła o przeprowadzenie przez Wojewódzki Sąd Administracyjny konsultacji z udziałem lekarza endokrynologa. W odpowiedzi na skargę wniesiono o jej oddalenie powołując się na dotychczas prezentowane argumenty. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Zgodnie z brzmieniem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne powołane zostały do wykonywania kontroli nad działalnością administracji publicznej. Kontrola ta wykonywana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej. Uwzględnienie skargi nastąpić może jedynie w przypadku stwierdzenia uchybienia, o którym mowa w art.145 §1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2012r., poz. 270 ) - zwanej dalej p.p.s.a. Dokonując zatem kontroli zaskarżonej decyzji zgodnie z przyznanymi mu kompetencjami Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał skargę za zasadną. Na wstępie zaznaczyć należy, iż zaskarżona decyzja wydana została w kolejny już postępowaniu, poprzedzonym postępowaniem sądowoadministracyjnym, zakończonym wyrokiem z dnia 10 lutego 2011r. sygn. akt IV SA/Gl 400/10. W wyroku tym przedstawione zostały jednoznaczne oceny prawne i szczegółowe wskazania, co do dalszego postępowania. Wiążą one w sprawie, po myśli art. 153 p.p.s.a. ten sąd oraz organ, którego działanie było przedmiotem zaskarżenia. Dla legalności zaskarżonej oraz utrzymanej nią w mocy decyzji było zatem konieczne skontrolować, czy organy w kolejnym już postępowaniu dostosowały się do ocen prawnej i zaleceń zawartych we wskazanym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach. Brak wykonania zaleceń sądu i niedostosowanie się do przedstawionych w uzasadnieniu wyroku ocen prawnych odpowiada uchybieniu, o którym mowa w art.145 § 1 pkt 1 lit. "c" p.p.s.a, nakazującemu uwzględnić skargę. Odnosząc się zatem do oceny prawnej i wskazań dla organu wynikających z uzasadnienia wydanego w sprawie wyroku zauważa się, iż w sposób jednoznaczny został on zobowiązany do przeprowadzenia ponownego postępowania celem: - wyjaśnienia istniejącej w sprawie rozbieżności co do tego, czy zastępcza terapia hormonalna, której poddana była skarżąca istotnie stanowi czynnik patogenny dla zespołu cieśni nadgarstka, a jeśli nie to dlaczego z powołaniem nie tylko na bliżej niesprecyzowane dane statystyczne (mające wskazywać zwiększoną zachorowalność na tę dolegliwość wśród kobiet po takiej terapii), lecz także na wnioski zawarte w stosownych źródłach naukowych z zakresu neurologii, ortopedii oraz endokrynologii; - kiedy u skarżącej stwierdzono pierwsze objawy mogące wskazywać na istnienie cieśni nadgarstka: - czy choćby niektóre ze stwierdzonych w dokumentacji medycznej skarżącej objawów (poza rozpoznanym zwyrodnieniem kręgosłupa) mogły świadczyć również o istnieniu zespołu cieśni nadgarstka przy uwzględnieniu, że uskarżała się ona na ból dłoni, ich drętwienie i brak czucia jeszcze przed badaniami EMG, na których przeprowadzenie musiała długo oczekiwać. Zważyć przyjdzie nadto, iż Sąd przeprowadził wykładnię użytego w treści art. art. 235² Kodeksu pracy sformułowania "wystąpienie udokumentowanych objawów", Stwierdził, że nie jest wymagane, aby u pracownika zdiagnozowano dane schorzenie ani też, aby był on na tę dolegliwość leczony. Wystarczy bowiem samo potwierdzenie przez lekarza faktu występowania symptomów charakterystycznych dla danej choroby, nawet jeżeli są one równocześnie typowe dla innej jednostki chorobowej, pod kątem której leczenie się wówczas odbywało. Nie sposób wszak wykluczyć, że w sytuacji gdy pewne zmiany patologiczne stanowią objaw kilku różnych schorzeń, pierwotnie postawiona diagnoza mogła być mylna. Porównując podjęte przez organ czynności oraz ich rezultat nie sposób przyjąć, ze organ dostosował się w pełni do wskazań zawartych w wyroku z dnia 10 lutego 2011r. Nadal bowiem nieustosunkowano się do przedstawionego przez stronę dokumentu sporządzonego przez specjalistę z zakresu endokrynologii i ginekologii. Opinia uzupełniająca IMPiŻŚ w S. ponownie odwołuje się do danych statystycznych, a wskazanie na specjalistyczne piśmiennictwo nie rozwiązuje podstawowej kwestii – czy konkretny rodzaj terapii stosowanej wobec skarżącej (opisanej jako typowo stosowane dawki estradiolu w postaci skórnej) były jedyną, a przy tym najbardziej prawdopodobna przyczyną choroby. Literatura przywołana w uzupełniającej opinii dotyczy, jak zauważono wahań hormonalnych w okresie klimakterium, ciąży i przyjmowania środków doustnych. Generalne wskazanie, iż opisane zdarzenia traktuje się, jako czynnik pozazawodowy powstania cieśni nadgarstka nie daje odpowiedzi na postawione, konkretne pytanie, czy istotnym czynnikiem patogennym dla cieśni nadgarstka jest terapia w postaci typowych dawek estradiolu w postaci skórnej a jeśli tak, to dlaczego uważa się stanowisko prezentowane przez prof. A. O. za niesłuszne z punktu widzenia medycznego. Zdaniem obecnie rozpoznającego sprawę składu konieczna jest nadto odpowiedź, czy osoba poddana terapii estrogenowej może przejawiać większe predyspozycje do zachorowania na zespół cieśni nadgarstka w sytuacji narażenia zawodowego i czy narażenie zawodowe może stanowić istotny czynnik zwiększający szanse zachorowania. Przypomnieć bowiem należy, że użyte w treści art. 235¹ K.p. określenie "wysokie prawdopodobieństwo" jest równoznaczne z brakiem możliwości wykluczenia dominującego wpływu czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy na nabawienie się choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych. Wyłącznie porównanie oddziaływania czynników zawodowych i pozazawodowych może prowadzić do stwierdzenie, iż chorobę spowodowały przyczyny nie związane z wykonywaniem zatrudnienia i tylko takie ustalenie neguje przesłankę "wysokiego prawdopodobieństwa". Nie czyni tego powołanie się na teoretyczne wskazania zawarte w piśmiennictwie medycznym, iż pozazawodowym czynnikiem mogą być np. wahania hormonalne. Druga, istotna kwestia, jakiej wyjaśnienie było obowiązkiem inspektora sanitarnego dotyczyła ustalenia kiedy pojawić się mogły u skarżącej pierwsze udokumentowane objawy chorobowe. Pomijając całkowicie wyrażony przez Sąd w wyroku z dnia 10 lutego 2011r. pogląd prawny i związane z tym zalecenia dla organu , inspektor sanitarny nie przeprowadził żadnych rozważań, co do tego, czy podawane przez skarżącą objawy chorobowe (ból dłoni, ich drętwienie i brak czucia) pierwotnie zdiagnozowane, jako zwyrodnienia kręgosłupa mogły również odpowiadać objawom wywoływanym przez nierozpoznany wówczas zespół cieśni nadgarstka, zwłaszcza, ze zdiagnozowanie tej choroby nastąpiło krótko po ustaniu zatrudnienia.. Nie rozważono także sugestii Sądu, iż pierwotne rozpoznanie schorzenia skarżącej mogło być błędne, co pozwoliłoby na przyjęcie, iż udokumentowane objawy zespołu cieśni nadgarstka wystąpiły u niej w rzeczywistości przed upływem roku po zaprzestaniu pracy w narażeniu zawodowym. Stwierdzenie w opinii uzupełniającej, iż obustronny symetryczny zespół cieśni nadgarstka zaobserwowano u skarżącej po okresie 1 roku po zakończeniu pracy zawodowej nadal nie wyjaśnia wyżej postawionych, spornych kwestii. Nie zawiera bowiem odpowiedzi na pytanie, czy objawy sugerujące pierwotnie rozpoznane zwyrodnienie kręgosłupa mogły świadczyć równolegle o wystąpieniu choroby w postaci cieśni nadgarstka, czy też wykluczały tę chorobę Jak wynika z treści przytoczonego wyżej art. 153 p.p.s.a. orzeczenie sądu administracyjnego wywiera skutki wykraczające poza zakres kontrolowanego postępowania administracyjnego, a jego oddziaływaniem objęte jest także przyszłe postępowanie administracyjne i sądwoadministracyjne w sprawie. Obecnie rozpoznający sprawę Sąd nie może on formułować nowych ocen prawnych - sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem, a zobowiązany jest do podporządkowania się mu w pełnym zakresie oraz konsekwentnego reagowania poprzez treść nowego wyroku (por. wyrok NSA z dnia 22 marca 1999 r. sygn. akt IV SA527/97). Niezastosowanie się do oceny prawnej i wskazań wiążących organ w ponownym postępowaniu, skutkować musi natomiast uchyleniem zaskarżonej decyzji. W ponownym postępowaniu organ będzie miał na względzie wytyczne wynikające wprost z przywoływanego wyroku sygn. IV SA/GL 400/10, przy uwzględnieniu uwag zawartych w niniejszym uzasadnieniu. Z tych też względów orzeczono po myśli art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a, jak w sentencji.