VI SA/Wa 1766/13

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Protokolant sekr. sąd. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 marca 2014 r. sprawy ze skargi małoletniego S.W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2013 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w K. z dnia [...] grudnia 2012 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego małoletniego S.W. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Zaskarżoną decyzją z [...] kwietnia 2013 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako "Prezes NFZ"), na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.), art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE L 166.1 z dnia 29 kwietnia 2004 r., ze zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267), zwanej dalej "k.p.a.", po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez Państwo E. i J. W. - rodziców małoletniego S. W. - od decyzji [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako "[...]OW NFZ") z [...] grudnia 2012 r., nr [...], dotyczącej odmowy przyznania prawa do: zwrotu kosztów leczenia, które miało miejsce w Niemczech w okresie od [...] listopada 2007 r. do [...] listopada 2007 r., zwrotu kosztów podróży oraz zwrotu kosztów pobytu w hotelach, utrzymał w mocy wcześniejszą decyzję. Powyższa decyzja zapadła w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i wywody prawne. W dniu [...] lipca 2008 r. do dyrektora [...]OW NFZ zwrócili się Państwo E. i J. W. przedstawiciele ustawowi małoletniego S. W. z wnioskiem o wypłatę poniesionych kosztów leczenia za granicą swojego syna, załączając odpowiednią dokumentację. Decyzją z [...] lipca 2008 r. dyrektor [...]OW NFZ, po rozpoznaniu przedmiotowego wniosku, odmówił przyznania małoletniemu S. W. prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych w Niemczech. Prezes NFZ po rozpatrzeniu odwołania małoletniego S. W. - decyzją z [...] grudnia 2008 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie po rozpoznaniu skargi małoletniego S. W. wyrokiem z 14 maja 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 317/09 uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ z [...] grudnia 2008 r. oraz poprzedzającą ją decyzję dyrektora [...]OW NFZ z [...] lipca 2008 r. Rozpatrując ponownie wniosek o wypłatę poniesionych kosztów leczenia za granicą, dyrektor [...]OW NFZ decyzją z [...] listopada 2009 r., nr [...] odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Niemczech małoletniego S. W. Decyzją z [...] czerwca 2010 r. nr [...] Prezes NFZ po rozpatrzeniu odwołania małoletniego S. W. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Wyrokiem z 12 listopada 2010 r. o sygn. akt VI SA/Wa 1742/10 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie po rozpoznaniu skargi małoletniego S. W.a uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ z [...] czerwca 2010 r. oraz poprzedzającą ją decyzję dyrektora [...]OW NFZ z [...] listopada 2009 r. Rozpatrując ponownie wniosek o wypłatę poniesionych kosztów leczenia za granicą dyrektor [...]OW NFZ decyzją z [...] maja 2011 r. nr [...] odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Niemczech małoletniego S. W. Od powyższej decyzji Państwo E. i J. W. [...] czerwca 2011 r. wnieśli odwołanie. Rozpatrując odwołanie Prezes NFZ decyzją nr [...] z [...] lipca 2011 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Na powyższą decyzję Państwo E. i J. W. złożyli skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, który wyrokiem z 15 lutego 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 1920/11 uchylił decyzję Prezesa NFZ nr [...] z [...] lipca 2011 r. oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji. W uzasadnieniu Sąd podkreślił, iż w sprawie kosztów poniesionych w związku z leczeniem małoletniego S. W. w okresie od [...] października 2007 r. do [...] października 2007 r. należy zastosować art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U.UE.L.71.149.2), zwanego dalej rozporządzeniem Rady (EWG) nr 1408/71. Dodatkowo wyjaśnił, że okoliczność, że przeprowadzony zabieg nie mógł zostać przeprowadzony w żadnej polskiej placówce nie uprawniał organu do stawiania tezy, że rodzice udali się wraz z małoletnim S. do kliniki w B., w celu przeprowadzenia w dniu [...] października 2007 r. operacji oka. Z materiału dowodowego wynikało bowiem, że rodzice, udali się do kliniki w B. ze swym małoletnim synem na konsultację, a organ nie pozyskał żadnego innego dowodu, który obaliłby to ustalenie. Do pierwszej fazy leczenia doszło w wyniku zbiegu wielu okoliczności, począwszy od wyjazdu na konsultację do Niemiec, przez stwierdzenie konieczności natychmiastowego operowania małoletniego S. (w celu ratowania mu wzroku w [...][...]), poprzez możliwość zebrania zespołu specjalistów do jej przeprowadzenia, aż wreszcie do jego wykonania. Stanowiło to logiczną całość, znajdującą oparcie w aktach sprawy, jak również potwierdzenie w orzeczeniach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 14 maja 2009 r. (sygn. akt VII SA/Wa 317/09) oraz z 12 listopada 2010 r. (sygn. akt VI SA/Wa 1742/10). Sąd, odnosząc się do stanowisko organu w kwestii pierwszej fazy leczenia małoletniego S. z zastosowaniem technik laserowych w okresie od [...] listopada 2007 r. do [...] listopada 2007 r., że miała ona charakter leczenia planowego lecz nie została zachowana wymagana procedura uzyskania zgody na leczenie, gdyż stosowny wniosek został złożony po wykonaniu tej fazy leczenia, wskazał, że było to niezgodne z oceną Sądu wyrażoną w wyroku z 14 maja 2009 r., w którym przesądzono, że wniosek został złożony w dniu [...] listopada 2007 r., co po raz kolejny wskazywało na naruszenie przez organ zasady związania orzeczeniem Sądu. Sąd podkreślił, że to procedury winny być dostosowane do istniejących wskazań medycznych, a nie odwrotnie. Niesporne natomiast było, że przeprowadzone leczenie z zastosowaniem technik laserowych nie mogło być przeprowadzone w żadnej krajowej placówce medycznej, a na kolejne fazy leczenia za granicą Skarżący uzyskał zgodę. Sąd podkreślił, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń. Rozpatrując po raz czwarty wniosek Państwa E. i J. W. [...]OW NFZ, zgodnie z wytycznymi zawartymi w orzeczeniu Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 15 lutego 2012 r., na formularzu E 126 PL zwrócił się do niemieckiej instytucji łącznikowej D. w B. z prośbą o określenie przysługujących w tym przypadku stawek zwrotu. Kwota zwrotu w wysokości 1773,50 Euro została określona przez niemiecką instytucję miejsca pobytu: B., A. [...],[...] B. Kwota ta w PLN 7 334,66 zł (zgodnie z przeliczeniem dokonanym w oparciu o kurs referencyjny Europejskiego Banku Centralnego z 24 października 2012 r. - data wpływu informacji do [...]OW NFZ) została przelana przez [...]OW NFZ na konto bankowe wskazane we wniosku refundacyjnym. Rozpatrując pozostałą części wniosku Państwa E. i J. W. dyrektor [...]OW decyzją nr [...] z [...] grudnia 2012 r., odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia małoletniego S. W., które miało miejsce w Niemczech w okresie od [...] listopada 2007 r. do [...] listopada 2007 r. Od ww. decyzji Państwo E. i J. W., pismem z [...] grudnia 2012 r., wnieśli odwołanie do Prezesa NFZ. W uzasadnieniu podnieśli naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, w tym: - art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądamiadministracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) - przez nie uwzględnienie oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w uzasadnieniu wyroków Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 14 maja 2009 r. (sygn. akt VII SA/Wa 317/09), z 12 listopada 2010r. (sygn. akt VI SA/Wa 1742/10) i z 15 lutego 2012 r. (sygn. akt VI SA/Wa 1920/11), - art. 104 § 1 i 2, art. 107 § 1 k.p.a. przez niezałatwienie sprawy w całości wskutek braku rozstrzygnięcia w przedmiocie wniosku o zwrot kosztów zabiegu chirurgicznego w klinice C. w dniu [...] października 2007 r., - art. 77 § 1, art. 78 § 1, art. 80 k.p.a. w zw. z art. 7 k.p.a. oraz art. 107 § 3 k.p.a. przez nie ustalenie indywidualnej sytuacji medycznej małoletniego S. W., a także nie rozważenie czy ten przypadek medyczny nie uzasadniał refundacji kosztów leczenia z pominięciem procedury uzyskania uprzedniej zgody, a nadto odmowę zwrotu kosztów podróży przy jednoczesnym przyjęciu, że może on służyć świadczeniobiorcy i pominięciu faktu, że małoletni w chwili zabiegów w Niemczech liczył sobie zaledwie 3 miesiące i musiał pozostawać pod stałą opieką rodziców, jako jego przedstawicieli ustawowych; 2) naruszenie przepisów prawa materialnego, w tym: - art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w zw. z art. 49 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską (TWE) przez błędne przyjęcie, że przepis ten nie stanowi podstawy do refundacji kosztów leczenia, podczas gdy może on być taką podstawą, co wynika z wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C-372/04), stanowiącego wykładnię prawa wspólnotowego i przepis ten, wbrew stanowisku organu, był podstawą dla dyrektora [...]OW NFZ do częściowej refundacji kosztów poniesionych w klinice C. w Niemczech. W uzasadnieniu odwołania podniesiono, iż organ nie zastosował się do wytycznych zawartych w orzeczeniach sądów administracyjnych, orzekających w sprawie niniejszej, a ponadto nie zbadał czy przypadek małoletniego S. W., kwalifikował się do refundacji kosztów leczenia z pominięciem uzyskania uprzedniej zgody, zważywszy, iż nie było możliwości wykonania wymaganej operacji na terenie kraju. Podkreślono, iż niedopuszczalnym w świetle orzeczenia z 15 lutego 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 1920/11, było różnicowanie przez organ faz leczenia w kontekście możliwej ich refundacji. Prezes NFZ decyzją powołaną na wstępie, utrzymał w mocy rozstrzygnięcie dyrektora [...]OW z [...] grudnia 2012 r. W uzasadnieniu odnosząc się do stanu faktycznego sprawy podkreślił, że organy administracji działają jedynie w oparciu o obowiązujące przepisy prawa. Odnosząc się do zarzutów odwołania wyjaśnił, iż organ dokonał zwrotu należności za leczenie szpitalne S. W. w okresie od [...] października 2007 r. do [...] października 2007 r. w kwocie określonej przez niemiecką instytucję miejsca pobytu, zgodnie z art. 34 Rozporządzenia Rady (EWG) Nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 (Tekst skonsolidowany - Dz.U. L 28, 30.1.1997). Ponadto, odnosząc się do zarzutu odmowy zwrotu kosztów podróży i pobytu członkom rodziny małoletniego S. W. wskazał, że zwrot kosztów leczenia podczas pobytu w Niemczech w okresie od [...] października do [...] października 2007 r. nastąpił na podstawie art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71, zgodnie z którym pracownik, który spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w danym przypadku, przepisów art. 18 oraz którego stan wymaga natychmiastowego udzielenia świadczeń w trakcie pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego. Uznano, że w okresie od [...] października do [...] października 2007 r. doszło do sytuacji wymagającej natychmiastowego udzielenia świadczeń. Sytuacja taka nie przewidywała zwrotu innych kosztów niż te, które zostały wskazane przez instytucję właściwą miejsca pobytu, gdyż pobyt ten nie był związany z leczeniem planowanym. Ponadto sami wnioskujący wielokrotnie informowali, że leczenie to nie było leczeniem planowanym i odbywało się w stanie nagłym. Odnośnie kosztów transportu organ wyjaśnił, iż transport pacjenta, który rozpoczął proces leczenia na terenie innego państwa członkowskiego UE/ EFTA na podstawie przepisów o koordynacji, w celu kontynuacji leczenia na terenie Polski, był możliwy dopiero od 1 stycznia 2008 r., na podstawie art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach. Organ podkreślił, że w świetle przepisów obowiązujących do 1 stycznia 2008 r. jak i obecnie, NFZ nie zwraca wcześniej poniesionych kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, ani nie finansuje kosztów w części. Zdaniem organu, przepis art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, powołany w orzeczeniu WSA w sprawie o sygn. akt VII SA/Wa 317/09, stanowił jednoznacznie, że w przypadku leczenia planowanego, aby instytucja właściwa była zobowiązana do zapłaty, musiała udzielić powyższej zgody przed udaniem się na leczenie, jeśli było to jednym ze świadczeń rzeczowych przewidzianych przez ustawodawstwo państwa ubezpieczenia i jeżeli osoba ubezpieczona nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie ubezpieczenia (zamieszkania). Organ zaznaczył, iż Państwo E. i J. W. decyzję o udaniu się do Kliniki w B. w celu przeprowadzenia kontynuacji leczenia podjęli świadomie, bez uzyskania zgody Ministra Zdrowia, licząc się tym samym z koniecznością pokrycia związanych z nią kosztów z własnych środków. Z całą pewnością, co jest zrozumiałe i zgodne z przepisami o koordynacji, jako leczenie planowe zakwalifikowano będącą treścią sporu pierwszą fazę leczenia z zastosowaniem technik laserowych, tj. w okresie od [...] listopada do [...] listopada 2007 r. Ten pierwszy cykl zabiegów (podobnie jak następne) został z góry przewidziany (ustalono miejsce, termin i koszty leczenia). Organ wyjaśnił, że co prawda, brak jest możliwości ustalenia kiedy wpłynął wniosek refundacyjny Państwa W., jednakże za datę wpływu przyjęto [...] listopada 2007 r., czyli trzy dni przed rozpoczęciem fazy leczenia. Zasadniczą kwestią dla niniejszej sprawy był jednak, zdaniem organu, fakt iż przedmiotowy wniosek o leczenie za granicą został złożony przez Państwo W. [...] listopada 2007 r. za pośrednictwem Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Chirurgii Plastycznej, do Ministra Zdrowia, ale uzyskana zgoda Ministra Zdrowia na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych na rzecz S. W. dotyczyła świadczeń przyszłych, czyli wykonanych po 17 grudnia 2007 r. W związku z powyższym nie można było na podstawie przedmiotowej decyzji zrefundować kosztów świadczeń wykonanych przed datą wydania zgody i ustalenia kosztów wnioskowanego leczenia ze świadczeniodawcą niemieckim. Pismem z [...] maja 2013 r., Państwo W. zaskarżyli powyższą decyzję Prezesa NFZ, zarzucając organowi naruszenie przepisów praw materialnego oraz procesowego. Rozszerzając podstawy odwołania o zarzut naruszenia przez organy art. 25 i 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wskazali, iż nie mogą one być interpretowane w ten sposób, że wyłączają w każdym przypadku pokrycie świadczeń szpitalnych udzielonych w innym Państwie Członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody oraz koszty podróży i pobytu rodziców małoletniego w czasie jego leczenia. W uzasadnieniu skargi, podtrzymując argumentację prezentowaną w całym postępowaniu, powołując się na orzecznictwo krajowe i europejskie podniesiono, iż w czasie pierwszego pobytu rodziców z dzieckiem w Niemczech, który trwał do [...] października 2007 r., wyznaczony został termin pierwszego etapu leczenia z zastosowaniem technik laserowych w okresie od [...] listopada 2007 r. Leczenie nastąpić zatem miało po 3 tygodniach, podczas gdy procedura uzyskania zgody musi trwać przynajmniej miesiąc. W niniejszym przypadku procedura trwała od [...] listopada 2007 r. (złożenie wniosku) do [...] grudnia 2007 r. (zgoda Ministra Zdrowia) a więc znacznie dłużej niż jeden miesiąc. Nie było zatem możliwości aby zakończyć procedurę decyzją Ministra o zgodzie na leczenie przed rozpoczęciem laseroterapii i to nawet gdyby rodzice złożyli wniosek zaraz po powrocie z Niemiec po operacji syna. W tym kontekście nie miał znaczenia fakt, że wniosek złożyli na trzy dni przed rozpoczęciem etapu leczenia w Niemczech skoro i tak nie mogli oczekiwać decyzji przed powtórnym wyjazdem do Niemiec na leczenie. Zatem, zdaniem Skarżących, refundacji winien podlegać zarówno pierwszy etap leczenia w okresie od [...] października 2007 r. do [...] października 2007 r. - na podstawie art. 22 ust. 1 lit. a, jak i drugi etap w okresie od [...] listopada 2007 r. do [...] listopada 2007 r. - na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c w zw. z art. 22 ust. 2 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. Zaś z kosztami leczenia w ścisłym związku pozostawały koszty przejazdów i pobytu rodziców w czasie leczenia dziecka za granicą, z uwagi na jego wiek. S. liczył sobie zaledwie 3 miesiące gdy trafił na leczenie do Niemiec i musiał znajdować się pod stałą opieką rodziców. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanych przepisów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2012 r. poz. 270 ze zm. - dalej p.p.s.a.). Rozpatrując sprawę w świetle powyższych kryteriów Sąd stwierdził, że skarga zasługuje na uwzględnienie ponieważ decyzje, w obu instancjach, zostały wydane w niniejszej sprawie z naruszeniem przepisów postępowania administracyjnego oraz przepisów prawa materialnego. Zgodzić się należy z zarzutem Strony skarżącej, że w części dotyczącej zwrotu kosztów za pobyt małoletniego S. W. w klinice C. w B. w okresie od [...] października do [...] października 2007 r. oraz za zabieg chirurgiczny przeprowadzony w tej klinice [...] października 2007 r. sprawa niniejsza nie została załatwiona w całości. W tym zakresie organ I instancji stwierdził, że została przelana przez [...] Oddział Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na konto bankowe wskazane we wniosku refundacyjnym, kwota zwrotu w wysokości 1773,50 Euro, określona przez niemiecką instytucję łącznikową według przysługujących w tym przypadku stawek zwrotu. W decyzji nie określono jakie świadczenia obejmuje zwrócona kwota. Wskazano jedynie okres, którego ona dotyczy czyli od [...] października do [...] października 2007 r. Można się jedynie domyślać, że kwota ta obejmuje zaledwie koszty pobytu w klinice C. w B. we wskazanym okresie. Niezrozumiałe natomiast jest milczenie organu odnośnie kosztów zabiegu chirurgicznego dokonanego w tej klinice [...] października 2007 r. Zgodzić się zatem należy ze stanowiskiem Strony skarżącej, że w zakresie kosztów dotyczących zabiegu chirurgicznego przeprowadzonego [...] października 2007 r., decyzja organu I instancji i utrzymująca ją w mocy decyzja II instancji nie zawiera pełnego rozstrzygnięcia w tym zakresie sprawy, co stanowi naruszenie art. 107 § 1 k.p.a. oraz art. 104 k.p.a. zgodnie, z którym sprawa powinna być załatwiona poprzez wydanie decyzji. Odnosząc się natomiast do kosztów leczenia związanych z pobytem małoletniego S. W., w okresie od [...] listopada do [...] listopada 2007 r., w klinice E. w B. wraz z zabiegiem laserowym, organy obu instancji uznały że w świetle przepisów prawa, brak jest możliwości dokonania zwrotu kosztów leczenia małoletniego S. W. za ten okres. Zdaniem organów, warunkiem pokrycia tych kosztów była zgoda Ministra Zdrowia, w zakresie skierowania S. W. na leczenie lub badanie diagnostyczne za granicą, której w spornym okresie nie było. Wniosek o skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne S. W. złożony został do Konsultanta Krajowego [...] listopada 2007 r., a więc na trzy dni przed rozpoczęciem drugiego etapu leczenia w Niemczech. Pomimo braku decyzji Ministra Zdrowia, Państwo W. wyjechali do Niemiec w celu odbycia kolejnego etapu leczenia syna. Konsultant Krajowy w swej opinii z [...] grudnia 2007 r. uznał, że wobec braku możliwości leczenia dziecka w kraju zasadnym jest jego skierowanie do ośrodka zagranicznego. Następnie wniosek ten został pozytywnie rozpatrzony przez Ministra Zdrowia decyzją z [...] grudnia 2007 r. Jak wskazuje jednak Prezes NFZ w swojej decyzji, zgoda Ministra Zdrowia na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych na rzecz S. W. dotyczyła świadczeń przyszłych, czyli wykonanych po [...] grudnia 2007 r. W związku z powyższym nie można na podstawie przedmiotowej decyzji zrefundować kosztów świadczeń wykonanych przed datą wydania zgody i ustalenia kosztów wnioskowanego leczenia ze świadczeniodawcą niemieckim. Organ ten podkreśla, że żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom ubezpieczonym prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Sąd zgadza się z powyższym twierdzeniem. Nie zgadza się natomiast ze stwierdzeniem, że brak jest, w świetle przepisów prawa, możliwości dokonania zwrotu kosztów leczenia małoletniego S. W. za sporny okres. Sąd zatem twierdzi, że w ramach systemu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych istnieje możliwości dokonania zwrotu przedmiotowych kosztów leczenia. Powyższa kwestia jest przedmiotem bardzo szerokiego orzecznictwa, zarówno sądów krajowych jak i Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej. Należy podkreślić, że każda sprawa, każdy indywidualny przypadek, w dziedzinie ochrony zdrowia, zawiera elementy odróżniające go od innych, w związku z czym wykluczone jest również proste przełożenie konkretnego orzeczenia na inne sprawy. Analizując jednak orzecznictwo można zaobserwować wyraźnie kształtujący się kierunek interpretacji i stosowania prawa, w przedmiotowym zakresie. Wychodząc od wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt I OSK 1407/08 należy wskazać, na wyrażony przez Sąd pogląd dotyczący interpretacji przepisów prawa znajdujących zastosowanie w sprawach podobnych do rozstrzygniętej niniejszym wyrokiem. Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził mianowicie, że: "Stosowanie wykładni językowej bez uwzględnienia wykładni systemowej, wykładni celowościowej godzi w wartości demokratycznego państwa prawnego. Wprawdzie z wykładni językowej wynika, że uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju, jednak kierując się względami celowości należy od tej reguły dopuścić wyjątki. Daje temu podstawy Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej, stanowiąc w art. 68 "Każdy ma prawo do ochrony zdrowia". Powyższy pogląd podzielił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 31 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 305/10, stwierdzając m.in. że: "należy odpowiedzieć na pytanie, czy w świetle prawa polskiego, wykładanego zgodnie z rozporządzeniem nr 1408/71 i orzecznictwem ETS, dopuszczalna jest refundacja przez Fundusz kosztów leczenia, które zostało przeprowadzone po złożeniu wniosku o udzielenie zgody na leczenie za granicą, ale przed podjęciem decyzji merytorycznej, tj. zostało przeprowadzone bez oczekiwania na tę decyzję. Chodzi zatem o przypadek, kiedy zgoda na leczenie nie została udzielona, ale także nie zapadła decyzja o odmowie zgody, bowiem leczenie zostało przeprowadzone przed merytorycznym zakończeniem postępowania w przedmiocie zgody, które następnie zostało umorzone jako bezprzedmiotowe. Na tak postawione pytanie należy odpowiedzieć twierdząco. Zasada finansowania przez Fundusz tylko tych kosztów leczenia, które były poniesione za zgodą Prezesa Funduszu, wyjątkowo i stosownie do indywidualnych okoliczności każdego przypadku może doznawać ograniczeń. (...) Jeżeli w określonych sytuacjach nawet odmowa zgody nie czyni żądania refundacji bezzasadnym, to tym bardziej za dopuszczalną, co do zasady, należy uznać refundację kosztów leczenia, które ze względu na stan zdrowia pacjenta podjęte zostało bez oczekiwania na zakończenie procedury w kwestii zgody i do odmowy nie doszło". Sąd dalej dodaje, że: "Dopuszczalność takiej refundacji będzie jednak uzależniona od okoliczności konkretnego przypadku (...)". Powyższy kierunek kontynuuje Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 6 grudnia 2011 r., sygn. akt II GSK 82/11, stwierdzając, że: "Pozostaje do rozważenia, czy w sytuacji, gdy materiał dowodowy pozwala na ustalenie istnienia materialnoprawnych przesłanek skierowania wnioskodawcy na leczenie za granicą, możliwe jest udzielnie zgody na sfinansowanie ze środków publicznych kosztów leczenia, które już zostało przeprowadzone za granicą, a którego to leczenia nie przeprowadza się w kraju, zaś było ono niezbędne dla ratowania zdrowia i życia wnioskodawcy. Na tak postawione pytanie należy odpowiedzieć twierdząco". Sąd stwierdza dalej, że: "Z art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych nie wynika wprost, że skierowanie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Istota rzeczy polega przecież na tym, że Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych. Wszystkie wymogi zawarte w rozporządzeniu MZ z 2007 r. mają na celu zapewnienie z jednej strony przejrzystości i rzetelności procedur, zaś z drugiej strony uniknięcie nieuzasadnionych żądań, przekraczających niezbędne potrzeby pacjentów i możliwości finansowe Państwa. Prezes NFZ, kierując na leczenie poza granicami kraju ma na względzie zarówno potrzeby wnioskodawców, jak i możliwości finansowe budżetu. W tym stanie rzeczy uznać należy, że co do zasady stosowne procedury powinny być przeprowadzane przed podjęciem leczenia. Brak jednak uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych. Z art. 68 Konstytucji wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Obywatel może zatem, realizując to prawo, podejmować wszelkie działania prawem dozwolone mające na celu realizację tego prawa konstytucyjnie chronionego. Nieuprawniona jest zatem taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc Państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia.". Analizując stan prawny obowiązujący w spornym okresie, należy wyjść od art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w brzmieniu obowiązującym w 2007 r., z którego wynika, że Minister właściwy do spraw zdrowia może, na wniosek podmiotu uprawnionego, skierować świadczeniobiorcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia świadczeniobiorcy, po zasięgnięciu opinii konsultanta krajowego właściwego w danej dziedzinie medycyny. Przepis ten w związku z art. 25 ust. 1 tej ustawy koresponduje z przepisem art. 22 ust. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. Art. 25 ust 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowił, że Fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji. Zgodnie natomiast z art. 22 ust. 1 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71: "Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz: (...) c) której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie, ma prawo: i) do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego; ii) do świadczeń pieniężnych wypłacanych przez instytucję właściwą zgodnie stosowanym przez nią ustawodawstwem. Jednakże na podstawie porozumienia między instytucją właściwą a instytucją miejsca pobytu lub miejsca zamieszkania, świadczenia te mogą być udzielane przez tę ostatnią instytucję na rachunek pierwszej instytucji, zgodnie z przepisami ustawodawstwa państwa właściwego. W niniejszej sprawie okoliczności faktyczne nie budzą wątpliwości. U małoletniego S. W. stwierdzono rozległy [...][...] i [...][...] oka [...] oraz grzbietu [...] i okolicy [...] czoła w fazie wzrostu, który nie podlegał leczeniu w jakimkolwiek ośrodku na terenie kraju. Wynika to z opinii Konsultanta Krajowego z [...] grudnia 2007 r. zawartej we wniosku o skierowanie S. W. na leczenie poza granicami kraju. Nie ulega też wątpliwości, że zdiagnozowany [...] stanowił realne zagrożenie dla funkcji wzroku małoletniego S. W. S. W. w spornym okresie leczenia w klinice niemieckiej, był ubezpieczony w Narodowym Funduszu Zdrowia, podlegał ustawodawstwu polskiemu oraz uzyskał na leczenie poza granicami kraju wymaganą zgodę Ministra Zdrowia. Bezsporne jest zatem, iż obiektywne okoliczności, stanowiące o istnieniu materialnoprawnych podstaw wydania zgody na leczenie S. W. poza granicami kraju, istniały również w spornym okresie czyli między [...] listopada i [...] listopada 2007 r. Leczenie w tym okresie S. W. z zastosowaniem technik laserowych, było wynikiem zabiegu chirurgicznego przeprowadzonego [...] października 2007 r. w warunkach natychmiastowych dla ratowania wzroku w [...] oku. Trudno zatem przyjąć, że wynikająca z tego konieczność dalszego leczenia nie miała charakteru wyjątkowego i nagłego, w którym pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co podniósł Wojewódzki Sąd Administracyjny rozstrzygając niniejszą sprawę w wyroku z 15 lutego 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 1920/11. Należy powtórzyć za Naczelnym Sądem Administracyjnym, że: "istota rzeczy polega na tym, że Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych". Sens tej decyzji sprowadza się do tego, że środki publiczne powinny być kierowane na leczenie wtedy gdy istnieją po temu obiektywne podstawy. Przyjęcie, że finansowane ze środków publicznych może być tylko leczenie podjęte po wydaniu tej decyzji, nadaje tej decyzji dodatkowego, jednak nie merytorycznego znaczenia, dalece wykraczającego poza samo stwierdzenie istnienia okoliczności uzasadniających finansowania leczenia ze środków publicznych. Prowadzi to do tego, że w sprawach takich jak przedmiotowa, element formalny odgrywa kluczową rolę, co rodzi skutki trudne do zaakceptowania w świetle podstawowej, konstytucyjnej zasady demokratycznego państwa prawnego, urzeczywistniającego zasady sprawiedliwości społecznej, jak również w świetle prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia, wynikającego z art. 68 Konstytucji RP. Biorąc zatem pod uwagę powyższe jak i przytoczone orzeczenia Naczelnego Sądu Administracyjnego, Sąd stwierdza, że organy orzekające w niniejszej sprawie naruszyły art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w brzmieniu obowiązującym w 2007 r., przyjmując, że skierowanie na leczenie za granicą nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Niniejsza sprawa była już trzykrotnie przedmiotem rozstrzygnięcia Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który trzykrotnie uchylał wydane w tej sprawie decyzje organów Narodowego Funduszu Zdrowia. Organy te, tak jak i Sąd, zgodnie z dyspozycją art. 153 p.p.s.a., związane są oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania, wyrażonymi w uzasadnieniu prawomocnych wyroków Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 14 maja 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 317/09, z 12 listopada 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1742/10 oraz z 15 lutego 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 1920/11. W ostatnim wyroku z 15 lutego 2012 r., Sąd, odnosząc się do kwestii refundacji kosztów leczenia w okresie od [...] listopada do [...] listopada 2007 r., przytoczył pogląd wynikający z cyt. powyżej orzeczeń Naczelnego Sądu Administracyjnego (sygn. akt I OSK 1407, II GSK 305/10 oraz II GSK 82/11), stwierdzając, że "Skład orzekający w sprawie niniejszej pogląd ten podziela i wyraża przekonanie, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń". Organy Narodowego Funduszu Zdrowia, przy ponownym rozpatrzeniu sprawy, nie uwzględniły jednak poczynionych przez Sąd wskazań. Wydając po raz kolejny decyzje w niniejszej sprawie, w kwestii zwrotu kosztów leczenia małoletniego S. W. w okresie od [...] listopada do [...] listopada 2007 r. oraz kosztów transportu do miejsca leczenia, organy Narodowego Funduszu Zdrowia wezmą pod uwagę wskazania Sądu wynikające z prawomocnych wyroków zapadłych w niniejszej sprawie, jak również uwzględnią interpretację, mających zastosowanie w niniejszej sprawie przepisów prawa, w szczególności art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w brzmieniu obowiązującym w 2007 r., dokonaną przez Naczelny Sąd Administracyjny w przywołanych powyżej wyrokach (sygn. akt I OSK 1407, II GSK 305/10 oraz II GSK 82/11). Organy Narodowego Funduszu Zdrowia, wydadzą też rozstrzygnięcie dotyczące kosztów zabiegu chirurgicznego wykonanego [...] października 2007 r. w klinice C. w B. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, stwierdzając naruszenie prawa materialnego, jak i przepisów postępowania, mające istotny wpływ na wynik sprawy, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) i art. 152 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku, postanawiając o kosztach postępowania w oparciu o art. 200 w zw. z art. 209 p.p.s.a.