VI SA/Wa 1026/14

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grzegorz Nowecki (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Jacek Fronczyk Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska Protokolant sekr. sąd. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 września 2014 r. sprawy ze skargi K.T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2014 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu poniesionych kosztów leczenia oddala skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] stycznia 2014 r., nr [...], po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez K.T. (dalej: "skarżąca" lub "strona") od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2013 r., nr [...] w sprawie umorzenia postępowania w zakresie wniosku o zwrot poniesionych kosztów leczenia oraz odmowy sfinansowania kosztów planowanego dalszego leczenia, utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Za podstawę prawną wydanej decyzji Prezes NFZ przyjął art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej także: "ustawa o świadczeniach"), w związku z art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267, dalej także "k.p.a."). Do wydania powyższego rozstrzygnięcia doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym. Strona pismem z dnia 18 czerwca 2013 r. wystąpiła do [...] OW NFZ o refundację poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wraz z badaniami diagnostycznymi, rehabilitacji leczniczej i szczepień przedoperacyjnych oraz o sfinansowanie planowanego leczenia operacyjnego w zakresie chirurgii urazowo-ortopedycznej, po doznanym w dniu 18 kwietnia 2013 r. urazie obydwu stawów kolanowych. Skarżąca motywowała wniosek koniecznością pilnego uzyskania porady specjalistycznej oraz wykonania diagnostyki, z uwagi na charakter urazu i ryzyko komplikacji pourazowych oraz konieczność jak najszybszego odzyskania sprawności niezbędnej do wykonywania pracy zarobkowej, w sytuacji długiego, tj. około dwuletniego oczekiwana na leczenie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. W ocenie strony decyzja o skorzystaniu z odpłatnego leczenia spowodowana była ryzykiem wyeliminowania jej na dłuższy okres z życia zawodowego wskutek następstw doznanego urazu, powołując się zarazem na konieczność podjęcia w jej przypadku szybkiej interwencji chirurgicznej celem przyspieszenia możliwości powrotu do pracy zawodowej w charakterze przewodnika tatrzańskiego, wymagającej sprawności fizycznej. Ponadto skarżąca podkreśliła, że niezależnie od przewidywanego długiego okresu oczekiwania na leczenie, skomplikowany charakter urazu wymagał leczenia operacyjnego przez specjalistę mającego duże doświadczenie w analogicznych przypadkach. Na poparcie swoich twierdzeń strona przestawiła opinię lekarza - specjalisty z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej, który po analizie ryzyka medycznego z powyższych względów nie podjął się leczenia operacyjnego, sugerując wybór lekarza i podmiotu leczniczego spełniającego określone wymagania medyczne i techniczne, w szczególności specjalizującego się w leczeniu skutków urazów sportowych. Skarżąca podkreśliła także fakt opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne w kontekście zakresu wniosku, tj. żądania zwrotu kosztów leczenia jedynie do kwoty, jaką Narodowy Fundusz Zdrowia wydatkowałby na niezbędne procedury medyczne w razie możliwości realizacji przedmiotowego leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] września 2013 r. umorzył postępowanie w zakresie wniosku o zwrot poniesionych kosztów leczenia oraz odmówił sfinansowania kosztów planowanego dalszego leczenia. Wskazał na brak podstaw prawnych do dokonania w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego zwrotu kosztów wykonanego leczenia. Od tej decyzji strona wniosła odwołanie, uzasadniając je przede wszystkim względami natury medycznej. Jednocześnie strona zwróciła się o sfinansowanie przyszłego leczenia w zakresie chirurgii urazowo-ortopedycznej (artroskopowe zabiegi rekonstrukcji prawego i lewego stawu kolanowego), w kwocie równej łącznej kwocie zabiegów refundowanych. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu odwołania stwierdził, że z ustaleń organu I instancji wynika, iż skarżąca poniosła koszty świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (porad z zakresu chirurgii urazowo- ortopedycznej), uzyskanych odpłatnie w dniu 14 czerwca 2013 r. w C. z siedzibą w W., ul. [...], działającym poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego; świadczeń z zakresu radiodiagnostyki, w tym badania usg kolana prawego, uzyskanego odpłatnie w dniu 7 maja 2013 r. w Gabinecie USG [...] lek. med. J. J. z siedzibą w N., ul. [...], działającym poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, oraz dwóch badań rezonansu magnetycznego (MR) - stawu kolanowego prawego i lewego, uzyskanych odpłatnie w dniu 2 maja 2013 r. w NZOZ "[...] " H. K. P. [...] z siedzibą w N., ul. [...]; świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej (nie wskazano podmiotu leczniczego) i zabiegów fizjoterapii (krioterapii miejscowej) uzyskanych odpłatnie w U. z siedzibą w Z., ul. [...]. Skarżąca uzyskała także odpłatnie "usługi medyczne ze szczepieniem" w dniach 7 maja, 14 maja i 29 maja 2013 roku w NZOZ "[...] " z siedzibą w Z., ul. [...]. Dodatkowo, pismem z dnia 3 września 2013 r., otrzymanym przez [...] i OW NFZ w [...] w trakcie prowadzonego postępowania wyjaśniającego, skarżąca poinformowała o jednoczasowym wykonaniu w dniu 30 lipca 2013 r. w klinice "[...] Sp. z o.o." z siedzibą w B. trzech zabiegów operacyjnych kolana prawego: artroskopii, rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL) oraz rekonstrukcji więzadła pobocznego piszczelowego (MCL). Z ustaleń organu I instancji wynika, że ośrodek "[...] Sp. z o.o." z siedzibą w B., ul. [...], specjalizujący się w kompleksowym leczeniu schorzeń i urazów układu ruchu, nie posiada umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. W ramach postępowania odwoławczego, w rozpatrywanym stanie faktycznym Prezes NFZ ustalił, iż ww. usługę wykonano planowo, w zw. z czym nie została spełniona przesłanka stanu nagłego. Ponadto przedmiotowe świadczenie zostało zrealizowane za odpłatnością, na zasadach komercyjnych, poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, z pominięciem listy oczekujących. Zważywszy na powyższe Prezes NFZ nie uwzględnił żądania skarżącej. Powołał się na treść art. 15 ust. 1, art. 29 i art. 30, art. 132, art. 19 ust. 2 i ust. 4 ustawy o świadczeniach. Wyjaśnił, że podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu NFZ z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Wskazał, iż zgodnie z art. 19 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie, natomiast świadczeniodawca ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy (w celu jego uzyskania składa wniosek wraz z rachunkiem i pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczenia, uzasadniających jego sfinansowanie ze środków publicznych). Organ odwoławczy przywołał przy tym definicję stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego zawartą w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 757). W ocenie Prezesa NFZ z przebiegu leczenia wynika, że świadczenia opieki zdrowotnej w przedmiotowej sprawie nie były udzielone w stanie nagłym. Brak było zatem podstaw do bezpośredniego rozliczenia świadczeń w NFZ, zgodnie z opisanym wcześniej trybem zawartym w art. 19 ustawy o świadczeniach. W rozpatrywanym stanie faktycznym usługi wykonano planowo, płatności dokonano również bezpośrednio na rzecz wykonawców świadczących usługi, co wynika z treści wniosku z dnia 18 czerwca 2013 r. oraz dołączonych do niego kserokopii potwierdzeń zapłaty (na rzecz C. w W. - dot. ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, U. w Z. - dot. fizjoterapii oraz NZOZ "[...] " w Z. - dot. szczepień ochronnych), jak też z pism nadesłanych w trakcie postępowania wyjaśniającego, tj. pisma świadczeniodawcy - NZOZ "[...] " H. K. P. w N. z dnia 18 lipca 2013 r. (dot. badania rezonansu magnetycznego) oraz pisma skarżącej z dnia 3 września 2013 r. Organ II instancji odnosząc się do wniosku w części dotyczącej refundacji poniesionych kosztów leczenia, wskazał, że w zaskarżonej decyzji prawidłowo wskazano, iż ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych innych, niż stany nagłe, jak również poniesienia kosztów bezpośrednio przez świadczeniobiorców. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom ubezpieczonym objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych przez te osoby na opiekę zdrowotną poza trybem uregulowanym w tej ustawie. Innymi słowy, żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie o świadczeniach lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, a w konsekwencji nie stanowi podstawy do orzekania w tej sprawie. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podkreślił, że organy administracji publicznej, przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie o świadczeniach, mogą działać tylko na podstawie i w granicach prawa (art. 6 k.p.a.). Organy te mają zatem tylko takie uprawnienia, jakie wynikają z treści obowiązujących aktów normatywnych. Pismem z dnia 17 lutego 2014 r. strona wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] stycznia 2014 r. Jednocześnie skarżąca wniosła o: I. zasądzenie na jej rzecz kwoty pokrywającej koszty leczenia urazu stawu kolanowego w wysokości, którą prawo przewiduje na ten cel oraz przyjęcie, że przedmiotem postępowania administracyjnego w jej sprawie była operacja konieczna tzn. ratująca przed kalectwem; II. zasądzenie od NFZ na jej rzecz zwrotu kosztów postępowania; III. uznanie za dowody zebrane dotychczas w sprawie dokumenty; IV. uznanie za dowód pisma załączonego do skargi; V. obciążenie NFZ kosztami postępowania administracyjnego. Skarżąca wskazała, że odebranie jej prawa do nieodpłatnych świadczeń zdrowotnych i przedstawiona w tym zakresie przez NFZ argumentacja, iż konieczną pomoc ambulatoryjną oraz niezbędne badania specjalistyczne (np. rezonans magnetyczny kolan) wykonała u lekarzy działających albo poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego lub odpłatnie, jest dla niej krzywdząca.  Strona wskazując na swój stan rodzinny podkreśliła także, iż nie jest konieczne przedstawianie szczegółowej kalkulacji, by unaocznić, że wysokość zasiłków wypłacanych przez ZUS nie pozwalają na dłuższe oczekiwanie na planowane zabiegi lub operacje w jednostkach mających zawarty kontrakt z NFZ. Zmusza to pacjentów do podejmowania działań, które mogą umożliwić jak najszybszy powrót do pracy. W ocenie skarżącej przedstawianie więc przez NFZ jej osoby, jako "winnej" tego, że podjęła decyzję o korzystaniu z odpłatnych świadczeń "z pominięciem listy oczekujących" jest niedopuszczalne. W ocenie skarżącej praktyki stosowane przez NFZ powodują, że osoba poszkodowana jest nie tylko pozostawiona sama sobie z problemem choroby i potraktowana, jak "numerek" na długiej liście oczekujących, ale przede wszystkim zmaga się z chorym systemem zdrowotnym, w którym NFZ rozstrzyga sam o sobie (pełni rolę sędziego we własnej sprawie). W tych okolicznościach nie powinien dziwić fakt, że dotychczasowe decyzje w jej sprawie były odmowne, gdyż nie mają wiele wspólnego z zasadami obiektywnego orzekania. Z uwagi na powyższe skarżąca stwierdziła, że prezentowana przez NFZ postawa jest sposobem zmuszania pacjentów do korzystania z odpłatnych usług medycznych (pomimo, że mają opłacone składki ZUS) i unikania wszelkiej odpowiedzialności za ich leczenie. Zachodzi zatem uzasadnione podejrzenie, że świadczeniodawca umyślnie doprowadza do takiej sytuacji, w której zdesperowani pacjenci sami płacą za zabieg chirurgiczny pomimo, że koszty te powinien ponieść NFZ. Jest to działanie zarówno na szkodę pacjenta, jak i Skarbu Państwa, ponieważ rzesze chorych na wydłużonych zwolnieniach zamiast powrócić do pracy i obowiązku płacenia podatków, pozostają na "garnuszku" ZUS. W tym kontekście skarżąca wskazała na przepisy Konstytucji RP, która w preambule pragnie "zagwarantowania praw obywatelskich" i mówi o tym, że "każdy ma prawo do ochrony zdrowia" (art. 68 ust. 1) dodając, że "władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych" (art. 68 ust. 2), które w praktyce nie są realizowane przez organy NFZ. Skarżąca podniosła także, iż z przepisów nie wynika, że pacjent nie miałby prawa leczyć się w trybie wyjątkowym (lub indywidualnie dochodzić prawa zwrotu kosztów leczenia), jeśli szczególna sytuacja do tego go zmusi. Żaden przepis nie zabrania leczenia się, a następnie dochodzenia zwrotu poniesionych wydatków od NFZ, który jest odpowiedzialny za pokrycie kosztów leczenia osoby ubezpieczonej.  Strona przyznała, że cytowane przez NFZ przepisy ustawy mówią, że "warunkiem uzyskania świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, finansowanego ze środków publicznych przez Fundusz, jest jego realizacja przez świadczeniodawcę Funduszu, tj. podmiot posiadający umowę z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym zakresie, z zachowaniem wymogów zawartych w ustawie", ale przepis ten odnosi się jedynie do sytuacji, w której pacjent nie płaci za usługi medyczne, bo formalności przejmuje na początku podmiot posiadający umowę z NFZ. W ocenie strony niewłaściwy jest zatem podział świadczeniodawców na tych, którzy podpisali umowę z NFZ lub też nie, w porównaniu z rozwiązaniami obowiązującymi w innych krajach UE. W konkluzji Strona stwierdziła, iż aktualny system leczenia zachęca świadczeniodawców do wykonywania (w przypadkach takich, jak skarżącej) trzech oddzielnych operacji zamiast jednej, co nie tylko sztucznie wydłuża "listę oczekujących", ale podnosi zasadniczo koszty leczenia indywidualnego przypadku. W tej sytuacji poszkodowani są zarówno pacjenci, jak i Skarb Państwa. Wyjaśniła także, iż nigdy nie wskazywała, że dokonując wyboru lekarza zdecyduje się na tego, który wykona zabieg "w ramach jednej operacji", zatem w jej ocenie w tym zakresie skarżona decyzja zawiera stwierdzenia nieprawdziwe. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje w wcześniejsze stanowisko w sprawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 §1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), dalej "p.p.s.a.". W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły, wobec czego skarga nie została uwzględniona. W ocenie Sądu, podstawową kwestią wymagającą rozstrzygnięcia w sprawie niniejszej, było ustalenie, czy Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia dysponował podstawą prawną do orzekania w sprawie refundacji kosztów leczenia. Na to pytanie negatywnej odpowiedzi jednoznacznie udzielił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA i WSA 5 (14) 2006 poz. 144), który stwierdził, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia. Stanowisko to zostało potwierdzone w orzecznictwie sądowym (przykładowo można wskazać na wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie - sygn. akt: VI SA/Wa 1776/11 oraz Naczelnego Sądu Administracyjnego - sygn. akt: II GSK 967/12) W niniejszej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia właściwie utrzymał w mocy decyzję wydaną w pierwszej instancji umarzającą postępowanie w sprawie refundacji kosztów leczenia skarżącego. Wskazać należy, iż przepis kompetencyjny art. 109 ustawy o świadczeniach jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie stanowi on podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Podkreślić trzeba, iż żaden przepis tej ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Przenosząc powyższe na grunt rozpatrywanej sprawy stwierdzić należy, iż orzekanie o refundacji poniesionych kosztów leczenia nie jest sprawą mieszczącą się w granicach ustawy o świadczeniach, a przepis art. 109 tej ustawy nie stanowi podstawy do orzekania w przedmiotowej sprawie. Jak wywiódł Naczelny Sąd Administracyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 30 marca 2006 r., czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, zaś czym innym żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadnia umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania. Sprawa wniosku o refundację kosztów leczenia jest sprawą o charakterze administracyjnoprawnym, zaś organy Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są bardzo wnikliwie zbadać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym przez stronę. Niemniej jednak po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia organ powinien umorzyć prowadzone postępowanie administracyjne, co nastąpiło w niniejszej sprawie. Dlatego zarówno zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jak i wydaną w pierwszej instancji decyzję Dyrektora [...] Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia należy uznać za prawidłowe. Zauważyć należy, iż skarżąca podjęła decyzję o rezygnacji z leczenia (planowanego zabiegu stawu kolanowego)w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz wykonania go w innym odpłatnym trybie, w wybranych przez siebie terminach. Wynika to z ustaleń organu, znajdujących oparcie w zebranym materiale dowodowym, który nie budzi wątpliwości. W takiej sytuacji nie mogą mieć znaczenia okoliczności z powodu których skarżąca zdecydowała się na takie właśnie działanie. Jedynym ustawowym wyjątkiem od przedstawionego trybu realizacji świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ jest stan nagły, którego definicję określa art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach. Polega on na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub szkodzenie ciała lub utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Ponadto refundacji czynności leczenia ratującego funkcję życiowe człowieka w nagłych przypadkach dokonuje się wyłącznie na rzecz określonej jednostki służby zdrowia dokonującej takich czynności na jej wniosek, a nie osoby fizycznej. W ocenie Sądu przypadek skarżącej nie spełnił wyżej wymienionych ustawowych przesłanek, co w sposób jednoznaczny ustaliły orzekające w tej sprawie organy NFZ. Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 p.p.s.a., Sąd skargę oddalił.