II OSK 1255/17

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: sędzia NSA Jacek Chlebny Sędziowie sędzia NSA Barbara Adamiak (spr.) sędzia del. WSA Mirosław Gdesz Protokolant starszy asystent sędziego Anna Pośpiech - Kłak po rozpoznaniu w dniu 5 września 2017 r. na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej sprawy ze skargi kasacyjnej Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 10 marca 2017 r. sygn. akt VII SA/Wa 2854/16 w sprawie ze skargi Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] października 2016 r. nr [...] w przedmiocie nałożenia kary pieniężnej 1) oddala skargę kasacyjną; 2) zasądza od Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S. na rzecz Rzecznika Praw Pacjenta kwotę 5 000 (pięć tysięcy) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 10 marca 2017 r., sygn. akt VII SA/Wa 2854/16, po rozpoznaniu sprawy ze skargi Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z [...] października 2016 r., znak: [...], w przedmiocie nałożenia kary pieniężnej, oddalił skargę Wyrok zapadł w następującym stanie sprawy. Rzecznik Praw Pacjenta zaskarżoną decyzją z [...] października 2016 r., wydaną na podstawie art. 68 w zw. z art. 65, art. 70, art. 71 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w zw. z art. 104 § 1 i 2 i art. 105 § 1 k.p.a. nałożył na Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S. karę pieniężną w wysokości 210 000 złotych. Rozpoznając sprawę Sąd wskazał, że podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy art. 68 i 70 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z treścią art. 68 ww. ustawy Rzecznik nakłada na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizatora strajku, w drodze decyzji, karę pieniężną do wysokości 500 000 zł w przypadku niepodjęcia działań określonych w decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1, w terminie w niej wskazanym. Natomiast zgodnie z art. 70 cyt. ustawy przy ustalaniu wysokości kar pieniężnych, o których mowa w art. 68 i 69, należy uwzględnić w szczególności okres, stopień oraz okoliczności naruszenia przepisów ustawy, a także uprzednie naruszenie przepisów ustawy. Sąd wskazał na treść art. 64 ust. 1 ww. ustawy, zgodnie z którym w przypadku wydania przez Rzecznika decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów nakazuje on jej zaniechanie lub wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań. Decyzji nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności. Zdaniem Sądu ustalony w toku postępowania stan faktyczny pozwalał Rzecznikowi Praw Pacjenta na zastosowanie przytoczonych przepisów i nałożenie za stwierdzone i nieusunięte naruszenia kary pieniężnej we wskazanej wysokości. Sąd podniósł, że nakazy nałożone decyzją z [...] kwietnia 2016 r. miały doprowadzić do stanu zgodnego z prawem. Celem przytoczonych wyżej i zastosowanych w sprawie przepisów było bowiem zapewnienie pacjentom należytego poziomu ochrony ich praw przed naruszaniem ze strony podmiotu leczniczego. Naruszenie nakazu zaniechania naruszeń określonych w decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1 cyt. ustawy, wobec utrzymywania przez Szpital stanu bezprawnego, obligowało Rzecznika Praw Pacjenta do nałożenia kary pieniężnej na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Z redakcji art. 68 ustawy wynika bowiem, że Rzecznik w przypadku stwierdzenia wymienionych w nim naruszeń nie dysponuje swobodnym uznaniem w podjęciu decyzji o nałożeniu kary pieniężnej, skoro ustawodawca posłużył się terminem "nakłada" wprowadzając tym samym obowiązkowe działanie Rzecznika w przypadku stwierdzenia, że podmiot nie zastosował się do wskazanej decyzji. Podstawą faktyczną do nałożenia kary było zatem niepodjęcie działań określonych w decyzji, w terminie w niej określonym. Decyzji z [...] kwietnia 2016 r. został nadany rygor natychmiastowej wykonalności, pomimo tego, jak wynika z akt i ustaleń organu, Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S. nie wyeliminował wszystkich stwierdzonych nieprawidłowości. Nie podjął wszystkich działań niezbędnych do zaniechania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Skarżący miał trzydzieści dni na poinformowanie Rzecznika Praw Pacjenta o stopniu realizacji wskazanych działań. W zakreślonym terminie, w piśmie z 23 maja 2016 r., Szpital przedstawił jedynie swoje stanowisko odnośnie wydanej decyzji przez Rzecznika Praw Pacjenta, w większości nie zgadzając się z jej ustaleniami i zaleceniami. Okoliczności te nie budzą wątpliwości Sądu. Szpital na mocy decyzji z [...] kwietnia 2016 r. został zobowiązany do podjęcia konkretnych działań, których w opisanym zakresie nie wykonał. Odnoście pierwszej kwestii – prawidłowości wydania zaskarżonej decyzji, nie ulega wątpliwości Sądu, że organ miał podstawy faktyczne i prawne do jej wydania. Jak wyżej wskazano, w przypadku niewykonania zaleceń decyzji wydanej w oparciu o art. 64 ust. 1 ww. ustawy organ ma obowiązek nałożyć na zobowiązany podmiot karę pieniężną. Ustalenia organu w tej kwestii są prawidłowe i wynikają z protokołu kontroli mającej miejsce w dniach [...] maja 2016 r. w Wojewódzkim Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S., przeprowadzonej przez kierownika Oddziału Kontroli Wydziału Zdrowia Lubelskiego Urzędu Wojewódzkiego w L. Kontrola odbyła się na podstawie art. 111 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej w zakresie zgodności wykonywanej działalności leczniczej z przepisami określającymi warunki wykonywania działalności leczniczej oraz realizacji "wniosków pokontrolnych, wynikających z kontroli przeprowadzonej" przez Rzecznika Praw Pacjenta, który stwierdził naruszenie przez podmiot leczniczy praw pacjenta oraz wystąpienia pokontrolnego sporządzonego w następstwie ww. kontroli. Czynności w zakresie realizacji zaleceń "pokontrolnych" Rzecznika Praw Pacjenta zostały przeprowadzone przy współudziale Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie psychiatrii oraz Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego. W protokole ww. kontroli stwierdzono, które zalecenia zostały wykonane (pkt 1, 2, 4, 5 – nie w całości, 7, 9, 10, 14, i 15), a które nie zostały zrealizowane (pkt 3, 5 – nie w całości, 6, 8, 11, 12, 13). Ponadto nieprawidłowości zostały potwierdzone w przeprowadzonej doraźnej wizytacji przez Rzecznika Praw Obywatelskich w dniach [...] września 2016 r. Z wizytacji sporządzony został raport (przekazany do akt postępowania administracyjnego). W czynnościach brał udział Zastępca Rzecznika wraz z ekspertem z zakresu psychiatrii, którego wnioski zawarte w ekspertyzie zostały włączone w treść Raportu. Jak wynika z akt sprawy Szpital, pomimo rygoru natychmiastowej wykonalności, który wynikał z decyzji z [...] kwietnia 2016 r. oraz upływu zakreślonego terminu nie opracował i nie stosował u pacjentów indywidualnych programów terapeutycznych; nie zapewnił adekwatnej obsady personalnej Izby Przyjęć; nie przeprosił pacjentów za niewłaściwe zachowanie personelu; nie uporządkował dokumentacji medycznej; do Rzecznika Praw Pacjenta nie wpłynęły informacje w sprawie zmiany zapisów Regulaminu Organizacyjnego Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S., stanowiącego Załącznik nr 1 do uchwały Nr [...] z [...] września 2014 r. Rady Społecznej Szpitala, w rozdziale X "Zasady udostępniania dokumentacji medycznej pacjenta", który byłby zgodny z obowiązującymi przepisami; nie zapewnił pacjentom dostępu do łóżek z trzech stron, w tym dwóch długich. Wskazane okoliczności pozwalały zatem Rzecznikowi na stwierdzenie, że decyzja z [...] kwietnia 2016 r. nie została zrealizowana w przedstawionym zakresie. W konsekwencji ustalonych, utrzymujących się nadal zaniechań Szpitala organ miał obowiązek wynikający z przepisu dokonania kontroli wykonania ww. decyzji, a następnie miał obowiązek ukarania karą pieniężną. Przechodząc do kwestii wysokości nałożonej kary pieniężnej, Sąd zaznaczył, jak już wyżej wskazano, że w art. 70 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawodawca przy ustalaniu wysokości kar pieniężnych, o których mowa w art. 68 i 69 ustawy, nałożył na organ obowiązek uwzględnienia w szczególności okresu, stopnia oraz okoliczności naruszenia przepisów ustawy, a także uprzednie naruszenie przepisów. Sąd zgodził się ze stanowiskiem Rzecznika, że wymieniony w powyższej regulacji katalog okoliczności, które należy wziąć pod uwagę przy ustaleniu kary jest otwarty, a to z kolei oznacza, że Rzecznik Praw Pacjenta mógł uwzględnić wielkość przychodu uzyskanego przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Zdaniem Sądu, organ oceniając zakres i okres naruszenia przepisów ustawy nie dopuścił się naruszenia prawa. Wyjaśnił wyczerpująco powody nałożenia kary w zastosowanej wysokości oraz wyjaśnił sposób naliczenia każdej z kar. Ustalając wymiar kary pieniężnej Rzecznik Praw Pacjenta dokonał oceny stopnia naruszenia przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i na tej podstawie ustalił kwotę bazową, stanowiącą podstawę do dalszych ustaleń wysokości kary, a następnie w oparciu o zaistniałe w sprawie okoliczności, mające wpływ na wysokość kary, dokonał gradacji ustalonej kwoty bazowej. Dyspozycja art. 70 ustawy nie zawiera jakichkolwiek przesłanek definiujących pojęcie stopnia naruszenia praw pacjenta. Przepis ten zawiera jedynie nakaz kierowania się kryteriami miarkującymi wysokość kary, jednak same kryteria miarkowania nie są zawarte w przepisach. Na organie spoczywał zatem obowiązek szczegółowego przedstawienia motywów, które legły u podstaw nałożenia kary, mieszczących się w ramach przyznanych przez prawodawcę. Z tej przyczyny zasadnie każde ze stwierdzonych naruszeń zostało indywidualnie opisane z uwzględnieniem całokształtu okoliczności sprawy, w tym również zachowania podmiotu i okresu trwania stanu sprzecznego z przepisami. Rzecznik Praw Pacjenta ustalając w sprawie wymiar kary pieniężnej, dokonał wprawdzie oceny stopnia stwierdzonych naruszeń w oparciu o własne zasady niemniej, skutkują one właściwym określeniem wysokości kary. Organ wskazał bowiem, które okoliczności uznał za przyczyniające się do zwiększenia wysokości kwoty bazowej jak również te, które powodują jej zmniejszenie, a jako okoliczności łagodzące, potraktował przede wszystkim zaniechanie przez podmiot praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przed wydaniem decyzji o nałożeniu kary pieniężnej, dobrowolne usunięcie skutków naruszenia po wszczęciu postępowania w sprawie nałożenia kary. Dokonując analizy postępowania skarżącego, po wydanej w dniu [...] kwietnia 2016 r. decyzji, organ słusznie przyjął, że nie ma okoliczności łagodzących, przemawiających za zmniejszeniem kary, skoro w przeważającej części nakazów Szpital nawet nie przystąpił do ich wykonania, ograniczając się do ich negacji i polemiki z organem. Zasadnie przy tym, jako okoliczności obciążające organ potraktował osiągnięcie korzyści uzyskanych w konsekwencji stosowania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów w szczególności oszczędności na etatach lekarzy Izby Przyjęć, jak również brak zaniechania stosowania kwestionowanych praktyk, po upływie terminu wskazanego w decyzji o uznaniu praktyk i nakazaniu zaniechania, a przed wydaniem decyzji o nałożeniu kary. Rzecznik Praw Pacjenta przy ustalaniu wysokości kary wziął pod uwagę wysokość uzyskanego przez podmiot leczniczy przychodu – w roku poprzedzającym wydanie decyzji o nałożeniu kary – z tytułu realizacji umowy na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia w 2015 r., która wyniosła 7 463 153,42 zł. W zastawieniu z podanym, niewątpliwie znacznym przychodem ustalona w wysokości 210 000 zł kara, odpowiada art. 68 ustawy. Stanowi przy tym niewielki procent uzyskanego przychodu (2,8%) oraz stanowi 42% wysokości możliwej do wymierzenia kary maksymalnej. Nałożona kara pieniężna nie jest zatem zbyt wysoka, niemniej na tyle wysoka, że odzwierciedla stopień i skalę stwierdzonych, nieusuniętych naruszeń praw pacjenta. Skala stwierdzonych naruszeń jest niewątpliwie znaczna i poważna, skoro godzi w zdrowie pacjentów i jakość obsługi (brak należytego personelu), narusza ich dobra osobiste (niewłaściwe zwracanie się do pacjentów, wykorzystywanie do prac należących do obowiązków personelu) i ich stan majątkowy (obowiązek płacenia za energię elektryczną). Wskazane naruszenia nie znajdują usprawiedliwienia w działaniach podmiotu zobowiązanego do leczenia przebywających w nim pacjentów. Zdaniem Sądu, to w szczególności na podmiocie leczniczym udzielającym świadczeń zdrowotnych pacjentom umieszczonym w placówce medycznej zajmującej się leczeniem schorzeń osób nerwowo i psychicznie chorych ciąży obowiązek respektowania ich praw. Nie budzi wątpliwości Sądu, że zastosowana kara jest również adekwatna do okresu, stopnia oraz okoliczności naruszenia wymienionych przepisów ustawy. Organ w sposób jasny wskazał motywy i przesłanki, które miał na uwadze przy określaniu jej wysokości. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wskazał bowiem wyczerpująco w związku z jakim naruszeniem nałożył poszczególną karę oraz podał w jaki sposób dokonał jej miarkowania. Nie ma zatem powodu, aby argumentację organu powtarzać. Rzecznik zebrał i rozpatrzył materiał dowodowy, tak aby ustalić stan faktyczny zgodny z rzeczywistością i dokonał jego wszechstronnej oceny. Zaskarżona decyzja w tym zakresie nie uchybia zatem prawu. W konsekwencji na uwzględnienie nie zasługiwał zarzut naruszenia art. 107 § 3 k.p.a. oraz art. 7 k.p.a. w związku z niewskazaniem przez Rzecznika – w zakresie stopni naruszeń oraz odpowiadających im przedziałów określających wysokość kar – przepisów prawnych, na podstawie których organ przyjął te kryteria. Wobec ustalenia, że zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem materialnym, tj. art. 68, art. 69 i art. 70 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, oraz wobec braku naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, Sąd – na podstawie art. 151 p.p.s.a. – oddalił skargę. Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S., na podstawie art. 173 § 1 p.p.s.a., wniósł od wyroku skargę kasacyjną, zaskarżając wyrok w całości. Wskazał na podstawy skargi kasacyjnej stosownie do art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a., zarzucając: Naruszenie przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania, tj. art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 68 i art. 70 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w zw. z art. 7 i art. 107 § 3 k.p.a., polegające na niewłaściwym zastosowaniu wskazanych przepisów w okolicznościach sprawy. Na tych podstawach wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie do ponownego rozpoznania na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a.; ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i rozpoznanie skargi reformatoryjnie na podstawie art. 188 p.p.s.a.; o zasądzenie kosztów postępowania według powszechnie obowiązujących przepisów oraz rozpoznanie skargi kasacyjnej na rozprawie. W odpowiedzi na skargę kasacyjną Rzecznik Praw Pacjenta wniósł o jej oddalenie. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. W sprawie nie występują, enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 p.p.s.a., przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego. Z tego względu, przy rozpoznaniu sprawy, Naczelny Sąd Administracyjny związany był granicami skargi kasacyjnej. Skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach. Zarzut naruszenia art. 68 i art. 70 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie jest zasadny. Artykuł 68 tej ustawy ustanawia przesłankę nałożenia kary. Przesłanką, której wystąpienie daje podstawy do nałożenia kary jest niepodjęcie działań określonych w decyzji o uznaniu praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów, nakazuje ich zaniechanie lub wskazuje działanie niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając termin podjęcia tych działań. Poza sporem jest, że została wydana przez Rzecznika Praw Pacjenta decyzja z 21 kwietnia 2016 r. o uznaniu praktyk stosowanych przez Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S. za naruszające zbiorowe prawa pacjentów, które obowiązuje. Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S.nie usunął stwierdzonych naruszeń. Wypełnia to podstawową przesłankę nałożenia kary – niepodjęcie działań określonych w decyzji. Artykuł 68 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta reguluje wysokość kary, stanowiąc, że karę pieniężną nakłada się w wysokości do 500 000 złotych. W sprawie granica ta nie została przekroczona. Dla ustalenia wysokości kary podstawowe znaczenie ma regulacja art. 70 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, który stanowi, że "Przy ustaleniu wysokości kar pieniężnych, o których mowa w art. 68 i 69, należy uwzględnić w szczególności okres, stopień oraz okoliczności naruszenia przepisów ustawy, a także uprzednie naruszenie przepisów ustawy". Sąd dokonał oceny wystąpienia tych przesłanek przy ustaleniu wysokości kary. Z oceną tą należy w pełni się zgodzić. Dla ustalenia wysokości kary duże znaczenie ma to, że naruszenie praw pacjentów dotyczy Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych, którzy podlegają szczególnej ochronie z uwagi na ograniczenie możliwości skutecznej ochrony swoich praw. Sąd uwzględnił stopień tych naruszeń, w oparciu o które organ nałożył karę pieniężną. Zasadnie Sąd przyjął, że nie doszło do naruszenia art. 7 i art. 101 § 3 k.p.a., skoro organ w uzasadnieniu decyzji wykazał stan faktyczny sprawy i jego ocenę na podstawie art. 70 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W tym stanie rzeczy, skoro skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach, na mocy art. 184 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji. O kosztach postępowania kasacyjnego Naczelny Sąd Administracyjny orzekł na podstawie art. 204 pkt 1 w zw. z art. 206 p.p.s.a. Przy ustaleniu wysokości zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego w wysokości, o której stanowi § 2 pkt 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U. z 2015 r., poz. 1804 ze zm.) uwzględniono, że podmiotem zobowiązanym do zwrotu kosztów jest podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, a zatem realizujący obowiązki ochrony życia i zdrowia pacjentów.