II OSK 3277/18

Dnia 18 grudnia 2018 roku Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: sędzia NSA Grzegorz Czerwiński Sędziowie: sędzia NSA Barbara Adamiak (spr.) sędzia del. WSA Kazimierz Bandarzewski Protokolant: asystent sędziego T. M. po rozpoznaniu w dniu 18 grudnia 2018 roku na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej skargi kasacyjnej B. Z. F. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 18 lipca 2018 r. sygn. akt VII SA/Wa 2595/17 w sprawie ze skargi B. Z. F. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 30 sierpnia 2017 r. nr ... w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta 1. oddala skargę kasacyjną, 2. odstępuje od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego w całości. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 18 lipca 2018 r. sygn. akt VII SA/Wa 2595/17 oddalił skargę B. Z. F. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 30 sierpnia 2017 r., znak ... w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta. Wyrok zapadł w następującym stanie sprawy: Pismem z dnia 4 grudnia 2015 r. B. Z. F. wskazała na naruszenia praw córki E. F. jako pacjentki związanych z procesem diagnozowania i jej hospitalizacji w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. L. W. T., Szpitalu Psychiatrycznym. Rzecznik Praw Pacjenta rozstrzygnięciem z dnia 30 sierpnia 2017 r. znak: ... na podstawie art. 53 ust. 3 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2017 r. poz. 1318 ze zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 w zw. z art. 127 § 3 k.p.a., po ponownym rozpatrzeniu sprawy na wniosek B. Z. F., utrzymał w mocy własne rozstrzygnięcie z dnia 5 lipca 2017 r. znak: ... niestwierdzające naruszenia przez Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. W. T. praw pacjentki E. F. do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wskazał, że zgodnie z art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Rzecznik Praw Pacjenta jest zobowiązany wyjaśnić wnioskodawcy i pacjentowi, którego sprawa dotyczy, brak stwierdzenia naruszenia praw pacjenta. W myśl art. 54 ustawy, w zakresie nieuregulowanym w art. 49-53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego, co powoduje, że wydane przez organ rozstrzygnięcie, o którym mowa w art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy powinno co do zasady spełniać zasadnicze wymagania przewidziane dla rozstrzygnięcia sprawy administracyjnej w formie decyzji administracyjnej (art. 104 § 1 k.p.a.). Z tego względu przeprowadzone przez Rzecznika Praw Pacjenta postępowanie wyjaśniające powinno odpowiadać kodeksowym zasadom ogólnym, a przy tym rozstrzygnięcie organu niestwierdzające naruszenia praw pacjenta swoją formalną konstrukcją i merytoryczną argumentacją stojącą za wskazanym wnioskiem powinno spełniać wymagania przewidziane w art. 107 § 1–3 k.p.a. Sąd zauważył, że przedmiot postępowania prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta i instrumenty, które ustawodawca temu organowi przyznał w art. 52 ust. 1–3 cyt. ustawy, świadczą o tym, że działania organu powinny zostać nakierowane na zebranie dostępnych informacji i wyjaśnienie wszystkich okoliczności pozwalających stwierdzić, czy prawa określonego pacjenta w odniesieniu do udzielanych mu świadczeń zdrowotnych doznały uszczerbku. Specyfika podejmowanych przez Rzecznika Praw Pacjenta działań w tym kierunku, zbiorczo określonych mianem "postępowania wyjaśniającego", stanowi o tym, że szczególna waga przy odpowiednim stosowaniu przez Rzecznika przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego powinna zostać przyznana ustaleniom faktycznym przyjmowanym w zainicjowanej przez pacjenta lub wnioskodawcy sprawie i kryteriom prawnym ich oceny zgodnie z art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. (por. wyrok NSA z dnia 12 czerwca 2018 r. sygn. II OSK 977/18). Mając na uwadze przedmiot rozpatrywanej sprawy, w której wszczęte przez Rzecznika postępowanie wyjaśniające z wniosku B. Z. F. dotyczyło ustalenia, czy doszło do naruszenia praw jej córki jako pacjenta Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. L. W. T. w związku z przebiegiem leczenia i hospitalizacjami mającymi miejsce w 2015 r., Wojewódzki Sąd Administracyjny stwierdził, że nie można odmówić racji Rzecznikowi Praw Pacjenta, którego zdaniem poczynione ustalenia stanowiska formułowanego przez skarżącą nie uzasadniały. W ocenie Sądu, zgromadzony materiał dowodowy został w tym zakresie zebrany i oceniony w sposób prawidłowy jako nie dający podstaw do stwierdzenia naruszenia praw pacjenta. Organ wziął pod uwagę stanowisko i wyjaśnienia podmiotu leczniczego, w tym opinię P. C. – Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego (Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. W. T., Szpital Psychiatryczny), jak i opinię Konsultanta Wojewódzkiego, której zasadność ze względu na podniesione przez skarżącą zastrzeżenia względem prof. A. A., podlegała dodatkowemu zweryfikowaniu przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie psychiatrii. Nie może budzić wątpliwości, że uczynienie przedmiotem sporu zasadności rozpoznania u córki skarżącej zaburzenia psychicznego (schizofrenia), określenia jego typu (schizofrenia niezróżnicowana) oraz prawidłowości zastosowanego leczenia nakazywało oprzeć się przez Rzecznika Praw Pacjenta na stanowisku podmiotów posiadających adekwatną wiedzę specjalistyczną dla dokonania opiniowania przeprowadzonego względem pacjentki procesu leczniczego pod względem medycznym. Zdaniem Sądu, nie może budzić wątpliwości również to, że właściwym instrumentem, z którego w tym zakresie powinien był skorzystać Rzecznik, było zwrócenie się do konsultanta wojewódzkiego lub krajowego o stosowną opinię z uwagi na przewidziane prawem funkcje opiniodawczo-doradczo-kontrolne tychże podmiotów względem Rzecznika Praw Pacjenta. Ich wyrazem jest przyjęcie w art. 10 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz.U. z 2017 r. poz. 890), że do zadań wskazanych konsultantów należy wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków. Z kolei na podstawie art. 10b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2017 r. poz. 882 ze zm.) do zadań Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego należy ochrona praw osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez szpital psychiatryczny, co realizuje się m.in. w pomocy w dochodzeniu praw w sprawach związanych z przyjęciem, leczeniem, warunkami pobytu i wypisaniem ze szpitala psychiatrycznego, a także w wyjaśnianiu skarg tych osób. Sąd uznaje, że wnioski sformułowane w przywołanych opiniach pokrywają się ze sobą, mają charakter jasny i kategoryczny. Odpowiadają treści dokumentacji medycznej, do której się odnoszą (dokumentacja medyczna hospitalizacji pacjentki w okresie 3–18 czerwca 2015 r., 23 czerwca–30 lipca 2015 r. i 4 listopada–11 stycznia 2016 r., z czego ostatnia hospitalizacja była siódmym pobytem w szpitalu psychiatrycznym), przez co muszą być traktowane jako rozstrzygające o tym, czy proces diagnostyczny przeprowadzony w szpitalu w badanym okresie był błędny, jak ocenia to skarżąca, oraz, czy zastosowane leczenie odpowiadało przyjętemu rozpoznaniu i aktualnej wiedzy medycznej, uwzględniającej bieżący stan chorej i jego zmiany. Sąd zwraca uwagę na to, że w prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta postępowaniu badaniu podlegało to, czy pacjentce w okresie objętym kontrolą świadczenia zdrowotne w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. L. W. T. – Szpitalu Psychiatrycznym (Oddziale Kobiecym) były udzielane z należytą starannością w warunkach odpowiadających wymaganiom fachowym i sanitarnym. Wojewódzki Sąd Administracyjny miał na uwadze, że w odniesieniu do świadczeń udzielanych przez szpital psychiatryczny warunki i wymagania temu podmiotowi stawiane mają wymiar szczególny, gdyż zaburzenia psychiczne pacjentów ograniczają, a często uniemożliwiają skuteczną ochronę praw tych pacjentów przez nich samych. Sąd pierwszej instancji, opierając się na zgromadzonym przez organ materiale dowodowym, podzielił stanowisko Rzecznika, iż zarzuty stawiane przez skarżącą nie pozwalały stwierdzić naruszenia praw pacjentki do świadczeń zdrowotnych. Wynikały bowiem z własnego postrzegania stanu zdrowia córki, podważania rozpoznanej jednostki chorobowej, kwestionowania zastosowanego leczenia neuroleptycznego, a także subiektywnego postrzegania objawów obserwowanych u córki i związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy nimi a hospitalizacją i stosowanymi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym własnego przekonania, jakie badania powinny zostać córce przeprowadzone (np. fMRI). Zbieżnym stanowiskom sformułowanym przez Konsultanta wojewódzkiego i Konsultanta krajowego, a wcześniej opinii Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego skarżąca przeciwstawiła własne wyobrażenie na temat diagnozy i właściwej terapii córki, co pozostaje w oczywisty sposób niewystarczające do podważenia merytorycznych wniosków, na których oparł się Rzecznik, skoro w sposób niewątpliwy zagadnieniom tym przypisać trzeba cechę "wiadomości specjalnych". Pacjentka w badanych okresach była przyjmowana na Oddział szpitalny za swoją zgodą i wypisywana na własne żądanie zgodnie z zasadami przewidzianymi w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego. Ze zgromadzonej dokumentacji medycznej nie wynika, by skarżącej jako osobie upoważnionej, wbrew prawu, uniemożliwiono porozumiewania się z córką lub nie udzielano informacji o stanie jej zdrowia. Wbrew odmiennemu twierdzeniu skarżącej, farmakoterapia zastosowana względem E. F. oparta była na lekach dopuszczonych do stosowania (lek ZYPADHERA zawierający olanzapinę) i jej ogólna skuteczność (osiągnięcie remisji), jak to zostało podkreślone w przedstawionych opiniach, nie mogła być rozpatrywana wyłącznie w kontekście przepisanych leków i ich dawek, ale uzależniona była przede wszystkim od właściwego stosowania się do ustalonej terapii w dłuższym okresie czasu. Zważywszy na wyjaśnienia skarżącej sprzeciwiającej się leczeniu u córki schizofrenii, powyższe nie było zaś możliwe i prowadziło do okresowego pogorszenia się jej zdrowia (powrót nasilenia objawów skutkujących kolejną hospitalizacją). Sąd zgodził się ze stanowiskiem Rzecznika Praw Pacjenta, iż działania kontrolne tego organu w ramach przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego miały zakreślony przedmiot, przez co zastrzeżenia formułowane przez skarżącą odnośnie do innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych aniżeli w tym postępowaniu badany (Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. W. T., Szpital Psychiatryczny) nie mogły wpływać na kierunek wydanego rozstrzygnięcia. Podejmowana przez Rzecznika Praw Pacjenta sprawa w znaczeniu przyjętym w art. 51 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, kierując się na zasadzie odpowiedniości regułami przyjętymi w Kodeksie postępowania administracyjnego, ma ściśle zindywidualizowany i skonkretyzowany przedmiot, wobec czego postępowanie wyjaśniające nie może dotyczyć świadczeń zdrowotnych "jako takich", udzielanych danej osobie jako pacjentowi niezależnie od tego, jaki podmiot za udzielenie danego świadczenia był odpowiedzialny, kiedy i w jakim okresie to nastąpiło oraz jakiego rodzaju nieprawidłowości zastrzeżenia pacjenta lub wnioskodawcy dotyczą. Z przedstawionych przyczyn, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 p.p.s.a., oddalił skargę. B. Z. F. wniosła skargę kasacyjną zaskarżając wyrok w całości. Zaskarżonemu wyrokowi zarzuciła: I) na podstawie art. 174 nkt 1 p.n.s.a. – naruszenie prawa materialnego, tj.: – art. 53 ust. 2 pkt 1 w zw. z art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i w konsekwencji błędne przyjęcie, że świadczenia zdrowotne, jakie otrzymała pacjentka były zgodne z aktualnymi wskazaniami wiedzy medycznej, – art. 53 ust. 2 pkt 1 w zw. art. 7 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i w konsekwencji błędne przyjęcie, że pacjentka uzyskała niezbędne świadczenia medyczne, w sytuacji gdy pacjentka przedstawiała objawy, które mogą świadczyć o różnej genezie chorobowej i różnych schorzeniach, które jednak w ogóle nie były rozpatrywane przez podmioty medyczne. Naruszenie powyższych przepisów prawa doprowadziło Wojewódzki Sąd Administracyjny do naruszenia art. 145 §1 pkt 1 lit. a/ p.p.s.a. poprzez nieuchylenie – wbrew obowiązkowi – zaskarżonego rozstrzygnięcia Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 30 sierpnia 2017 r., II) na podstawie art. 174 pkt 2 p.n.s.a. naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: – art. 145 § 1 pkt 1 lit. c/ p.p.s.a. w zw. z art. 7, 77 § 1, art. 80, art. 107 § 1 i 3 k.p.a. oraz w zw. z art. 84 § 2 k.p.a. poprzez nieuchylenie rozstrzygnięcia mimo zaistnienia podstaw do jego uchylenia, tj. w sytuacji naruszenia przepisów postępowania polegającym na niepełnym rozpatrzeniu materiału dowodowego oraz braku odniesienia się do zarzutów zawartych w odwołaniu o decyzji organu pierwszej instancji, w szczególności w zakresie zarzutów do opinii specjalistycznych sporządzonych przez konsultanta wojewódzkiego prof. dr hab. n. med. A. A., który powinien zostać wyłączony od opiniowania z uwagi na podejrzenie co do braku bezstronności, a także konsultanta krajowego prof. dr hab. n. med. P. G., który sporządził opinię niejasną i niepełną, niezawierającą uzasadnienia, co w konsekwencji doprowadziło do odmownego załatwienia sprawy, mimo że decyzja, o zmianę której wniosła skarżąca, obarczona jest wadami powodującymi konieczność jej zmiany, – art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 141 § 4 p.p.s.a. polegające na braku wyjaśnienia podstawy prawnej rozstrzygnięcia i braku odniesienia się do całokształtu stanu faktycznego niniejszej sprawy, a w szczególności do zarzutu skarżącej, iż Rzecznik Praw Pacjenta nie rozpoznał zastrzeżeń co do bezstronności konsultanta wojewódzkiego oraz konsultanta krajowego sporządzających specjalistyczne opinie w niniejszej sprawie i nie dopuścił dowodu z opinii innych konsultantów lub opinii uzupełniających, tj. zarzutu naruszenia art. 84 § 2 k.p.a, co w konsekwencji powoduje, że orzeczenie nie poddaje się kontroli instancyjnej. Wskazując na powyższe zarzuty wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku i rozpoznanie skargi, ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z art. 183 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2018 r. poz. 1302), Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. W sprawie nie występują, enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego. Z tego względu, przy rozpoznawaniu sprawy, Naczelny Sąd Administracyjny związany był granicami skargi kasacyjnej. Skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach. Według art. 53 ust. 2 ustawy z 6 lipca 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2017 r. poz. 1318 ze zm.), w przypadku gdy w wyniku przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego nie stwierdzono naruszenia praw pacjenta Rzecznik informuje o niestwierdzeniu naruszenia praw pacjenta także podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, którego zarzut naruszenia tych praw dotyczył. Artykuł 53 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie był stosowany w sprawie. W skardze kasacyjnej jak i w uzasadnieniu zarzuca się naruszenie art. 53 ust. 2 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Takiej jednostki redakcyjnej art. 53 ust. 2 nie zawiera, nie można zatem zarzucić jego naruszenia. Powiązanie zarzutów naruszenia art. 6 ust. 1 i art. 7 ust. 1 w związku z art. 53 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta czyni ten zarzut niezasadnym. Tym samym nie jest zasadny zarzut naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. a/ ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Nie można skutecznie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a/ zarzucić naruszenia przepisu prawa, który nie był stosowany w sprawie. Przepis ten reguluje obowiązek Rzecznika Praw Pacjenta wobec podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, którego zarzut naruszenia praw pacjenta dotyczył, a nie praw pacjenta. Niezależnie od wadliwie postawionego zarzutu w pierwszej podstawie kasacyjnej nie można skutecznie zarzucić naruszenia art. 6 ust. 1 i art. 7 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Według art. 6 ust. 1 tej ustawy pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Rzecznik ustalił stan faktyczny w oparciu o opinie konsultantów. Skarżąca kwestionując te opinie nie daje argumentu do zakwestionowania ich wiarygodności przez podważenie na mocy innych opinii lekarskich. Nie daje to podstaw do podważenia ich mocy dowodowej. Sąd dokonał ich oceny pod względem znaczenia dla ustalenia stanu faktycznego sprawy. Nie jest zasadny zarzut naruszenia art. 7 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Według art. 7 ust. 1 tej ustawy, pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Z akt sprawy wynika, że pacjentce udzielono świadczeń zdrowotnych, w tym ustalenia ogólnego stanu zdrowia. Nie są zasadne zarzuty naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. c/ ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w związku z art. 7, 77 § 1, art. 80, art. 84 § 2 i art. 107 § 1 i 3 Kodeksu postępowania administracyjnego. Według art. 145 § 1 pkt 1 lit. c/ ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Sąd stosuje wobec zaskarżonej decyzji środek prawny uchylenia, jeżeli stwierdzi naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Według art. 54 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta "W zakresie nieuregulowanym w art. 49–53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego". Odesłanie do odpowiedniego stosowania przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego wymaga uwzględnienia szczególnego rodzaju spraw będących przedmiotem postępowania w sprawach naruszenia praw pacjenta. W zakresie ustaleń stanu faktycznego zastosowanie mają przepisy regulujące przeprowadzenie i ocenę dowodów. Sąd wskazał na regulację szczególną przyjęta w art. 10 ust. 1 pkt 2 ustawy z 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia, która reguluje zadania konsultantów w przedmiocie wydania opinii. Nie było w tym zakresie podstaw do zastosowania art. 24 § 1 pkt 4 Kodeksu postępowania administracyjnego. Sąd dokonał oceny prawidłowości przyjęcia przez Rzecznika Praw Pacjenta mocy dowodowej opinii konsultantów, wskazując na to, że mają oparcie w materiale dowodowym w aktach sprawy (dokumentacja medyczna pacjentki). W skardze kasacyjnej nie podważono prawidłowości materiału dowodowego w aktach sprawy. Nie jest zasadny zarzut naruszenia art. 151 w związku z art. 141 § 4 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Skoro Sąd nie stwierdził naruszenia przepisów prawa nie miał podstaw do zastosowania wobec zaskarżonej decyzji środka prawnego uchylenia, a w konsekwencji prawidłowo zastosował art. 151 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Nie naruszył też art. 141 § 4 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Uzasadnienie zaskarżonego wyroku jest zgodne z przepisami prawa. W tym stanie rzeczy, skoro skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach na mocy art. 184 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji. Na podstawie art. 207 § 2 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Naczelny Sąd Administracyjny odstąpił od zasądzenia kosztów postępowania kasacyjnego.