II OSK 977/18

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: Sędzia NSA Barbara Adamiak (spr.) Sędziowie Sędzia NSA Jerzy Stelmasiak Sędzia del. WSA Izabela Bąk-Marciniak Protokolant asystent sędziego Aneta Kolarz-Kucięba po rozpoznaniu w dniu 12 czerwca 2018 r. na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej sprawy ze skargi kasacyjnej Rzecznika Praw Pacjenta od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 29 września 2017 r. sygn. akt VII SA/Wa 2504/16 w sprawie ze skargi B. S. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] 2016 r. nr [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia prawa pacjenta 1. oddala skargę kasacyjną, 2. zasądza od Rzecznika Praw Pacjenta na rzecz B. S. kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 29 września 2017 r. sygn. akt VII SA/Wa 2504/16 w sprawie ze skargi B. S., uchylił decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] 2016 r. nr [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia prawa pacjenta. Wyrok zapadł w następującym stanie sprawy: Rzecznik Praw Pacjenta rozstrzygnięciem z dnia [...] 2016 r., Nr [...] utrzymał w mocy swoje rozstrzygnięcie z dnia [...] 2015 r., sygn. akt: [...] niestwierdzające naruszenia prawa pacjenta B. S. do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art 6-8 ustawy, przez podmiot leczniczy [...] sp. z o.o. z siedzibą w Ś. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wskazał, że zaskarżone rozstrzygnięcie wydane zostało z naruszeniem prawa, przepisów postępowania, co w ocenie Sądu mogło mieć istotny wpływ na jego treść. Organ wskazał, że jego stanowisko oparte zostało na dwóch opiniach specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii prof. R.B. – Konsultanta Wojewódzkiego i prof. K.K. – Konsultanta Krajowego. Z opinii wynika, że doszło do wybudzenia śródoperacyjnego skarżącej, jednak brak jest dowodów na to, że zdarzenie to było konsekwencją udzielenia świadczeń niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną lub niedołożeniem należytej staranności, co oznaczało, że przebieg znieczulenia był prawidłowy. W szczególność Konsultant Krajowy w swoim stanowisku wskazał, że "śródoperacyjne przebudzenie nie jest traktowane w kategoriach błędu medycznego", a "pogłębienie znieczulenia za pomocą dodatkowych dawek anestetyków niestety najczęściej powoduje spadek ciśnienia tętniczego krwi poniżej wartość fizjologicznych. Dowody medyczne jednoznacznie wskazują, że chorzy z hipotonią śródoperacyjną zagrożeni są występowaniem zgonu w okresie jednego roku po znieczuleniu, w którym wystąpiła hipotonia spowodowana znieczuleniem."(...)" Pogłębienie znieczulenia poprzez zastosowanie dodatkowego anestetyku zawsze wiąże się ze spadkiem skurczowego ciśnienia krwi. Postępowanie takie mogłoby zatem uchronić przed śródoperacyjnym przebudzenie, lecz mogłoby także spowodować zgon chorej w przedziale jednego roku od wykonanego znieczulenia". Tym samym, zdaniem organu, zastosowanie dodatkowych środków farmakologicznych uniemożliwiających przebudzenie się podczas zabiegu operacyjnego mogło u skarżącej spowodować zgon. Trudno jest zatem mówić o naruszeniu przez [...] sp. z o.o. prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych o których mowa w art. 6 ust. 1 oraz art. 8 ustawy, skoro podmiot ten nie zaniechał działań, które doprowadziłyby do śmierci pacjenta. Stanowisko to w ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie jest, co najmniej niezrozumiałe. W sprawie nie jest sporne, że u pacjentki B. S. doszło do śródoperacyjnego wybudzenia. Organ prowadząc w tym przedmiocie postępowanie wyjaśniając ma szerokie uprawnienia wynikające z art. 52 ust.1 ustawy, w tym między innymi może żądać przedłożenia informacji o stanie sprawy prowadzonej przez sądy i prokuraturę, żądać wglądu do akt, a także zlecać sporządzenia ekspertyzy i opinii (art. 52 ust. 1 i 2 ustawy). Z akt postępowania wynika, iż Rzecznik Praw Pacjenta miał informację o toczącym się przed Sądem Okręgowym w Bydgoszczy postępowaniu z powództwa B. S., w którego toku powołany przez Sąd biegły dr hab. n. med. W.M. specjalista anestezjologii, intensywnej terapii i medycyny sądowej w przedłożonej opinii z dnia [...] lipca 2016 r. stwierdził, iż podczas znieczulenia skarżącej dawka leków nie było właściwie wyliczona. W ocenie biegłego przyczyną odzyskania przez skarżącą świadomości i odczuwaniu bólu było niewłaściwe dobranie leków mających spowodować wystąpieniu snu w czasie podtrzymania znieczulenia. Za nieprawidłowe uznał również prowadzenie wentylacji w oparciu jedynie o podtlenek azotu i tlenu, pomimo prawidłowego dawkowania leków uśmierzających ból. Rozpoznając ponownie sprawę Rzecznik Praw Pacjenta miał obowiązek odnieść się do powyższej opinii i skonfrontować ją z ustaleniem prowadzonego przez siebie postępowania wyjaśniającego. Zdaniem Sądu organ nie mógł także pominąć zeznań lekarza anestezjologa B. D.-K. złożonych w postępowaniu przed Sądem Okręgowym w Bydgoszczy i w przypadku uznania, iż pozostają one bez wpływu na treść rozstrzygnięcia przekonywająco uzasadnić swoje stanowiska. Podkreślić należy, że stosowanie do art. 54 cytowanej ustawy w zakresie nieuregulowanym w art. 49-53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego co oznacza, że organ ma obowiązek wszechstronnie wyjaśnić stan faktyczny sprawy (art. 7 kpa) oraz w sposób wyczerpujący zebrać i rozpoznać cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 kpa). W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie organ nie sprostał tym wymaganiom, gdyż oparł się wyłącznie na opinii profesora R. B., bowiem stanowiska wyrażonego przez prof. K. K. nie można uznać za opinię w sprawie (co stwierdza sam opiniujący). Pominął natomiast ustalenia poczynione w toku postępowania toczącego się przed sądem cywilnym w Bydgoszczy, w szczególności opinię wydaną przez biegłego sądowego dr W. M. Z tych względów Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit.c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017r. poz. 1396 ze zm.) uchylił zaskarżoną decyzję. Rzecznik Praw Pacjenta wniósł skargę kasacyjną zaskarżając wyrok w całości. Zaskarżonemu wyrokowi na podstawie art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a zarzucił naruszenie: przepisów prawa postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: art. 3 § 1 p.p.s.a. w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w zw. z art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przez nienależyte wykonanie obowiązku kontroli, polegające na uchyleniu rozstrzygnięcia Organu w wyniku błędnego przyjęcia przez WSA, iż zaskarżone rozstrzygnięcie nie odpowiada przepisom prawa i musiało zostać uchylone; art. 133 § 1 p.p.s.a., przez wydanie wyroku na podstawie dokumentu (opinii biegłego dr hab. n. med. W. M.z dnia [...] 2016 r.), który nie znajdował się w aktach spraw (znak: [...] oraz [...]), gdyż w toku ww. postępowań - jeszcze nie istniał; art. 141 § 4 p.p.s.a w zw. z art. 7 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego oraz art. 77 § 1 k.p.a., przez niewyjaśnienie w uzasadnieniu wyroku, na czym polegało naruszenie przez Organ dyspozycji art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. oraz niewskazanie sposobu dalszego postępowania przez Rzecznika w sprawie; przepisu prawa materialnego, tj.: a) art. 52 ust. 1 i 2 u.p.p., przez uznanie, iż Rzecznik Praw Pacjenta, w związku z posiadanymi uprawnieniami wynikającymi z ww. przepisu, miał obowiązek odnieść się do opinii i zeznań lekarza - dowodów przeprowadzonych w postępowaniu cywilnym przez Sądem Okręgowym w Bydgoszczy, oraz skonfrontować rzeczone dowody z ustaleniami prowadzonego przez siebie postępowania wyjaśniającego, podczas, gdy Organ nie miał wiedzy o wydanej przez biegłego opinii. Wskazując na powyższe zarzuty wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi, ewentualnie z ostrożności procesowej wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie. Ponadto wniósł o zasądzenie kosztów postępowania. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z art. 183 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z dnia 2017 r., poz. 1369 ze zm.), Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. W sprawie nie występują enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego. Z tego względu, przy rozpoznaniu sprawy Naczelny Sąd Administracyjny związany był granicami skargi kasacyjnej. Skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach. Nie jest zasadny zarzut naruszenia art. 3 § 1 w związku z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Według art. 145 § 1 pkt 1 lit. c powołanej ustawy sąd uwzględniając skargę na decyzję uchyla decyzję, w razie gdy stwierdzi naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Prawidłowe ustalenie stanu faktycznego sprawy jest podstawową przesłanką prawidłowego zastosowania normy prawnej przepisu prawa materialnego. Takie znaczenie prawidłowego ustalenia stanu faktycznego przypisuje art. 54 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, stanowiąc, że “W zakresie nieuregulowanym w art. 49-53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego". Przyjęta konstrukcja odesłania do odpowiedniego stosowania przepisów kodeksu postępowania administracyjnego wymaga wykładni w wyniku której bądź przyjmuje się wprost stosowanie przepisów kodeksu postępowania administracyjnego bądź przyjmuje się konieczność ich modyfikacji albo też przyjmuje się, że nie mają one zastosowania. W postępowaniu w sprawie naruszenia praw pacjenta z uwagi na przedmiot tego postępowania nie ma podstaw do odrzucenia czy modyfikacji przepisów kodeksu postępowania administracyjnego, ale daje to pełne podstawy do stosowania tych przepisów w postępowaniu w zakresie ustalenia stanu faktycznego. Oznacza to związanie w postępowaniu przed Rzecznikiem Praw Pacjenta w sprawie naruszenia prawa pacjenta zasadą ogólną prawdy obiektywnej ustanowioną w art. 7 k.p.a. a zkonkretyzowaną w art. 77 § 1 k.p.a. Rzecznik ma obowiązek wyczerpującego ustalenia stanu faktycznego. Dla pełnego ustalenia stanu faktycznego Rzecznik ma prawo żądać przedłożenia informacji o stanie sprawy prowadzonej przez sądy (art. 52 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Jeżeli Rzecznik Praw Pacjenta ma informację o prowadzonej sprawie przed sądem to zaniechanie wykorzystana tego prawa pozostawia wątpliwości co do pełnego, prawidłowego ustalenia stanu faktycznego, a w szczególności przez poddanie pełnej ocenie opinii, na których oparł ustalenia stanu faktycznego. Jeżeli rezygnuje z tego prawa nie może skutecznie zarzucać, że nie miał wiedzy o ustaleniach w postępowaniu cywilnym, które mogły mieć znaczenie dla oceny czy doszło do naruszenia praw pacjenta, a w ten zakres wchodzi nie tylko dawkowanie leków, ale sposób zachowania lekarzy zatrudnionych w podmiocie udzielającym świadczenia zdrowotnego. Nie chodzi tu o błąd medyczny, ale o zapewnienie pacjentowi prawa do świadczeń medycznych udzielonych z należytą starannością (art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Podniesione zarzuty w skardze kasacyjnej zarówno co do naruszenia przepisów postępowania, jak i przepisów prawa materialnego nie są zasadne. W zaskarżonym wyroku sąd w pełni zasadnie wywiódł naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy przez nieustalenie pełnego stanu faktycznego sprawy. W tym stanie rzeczy, skoro skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach, na mocy art. 184 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji. Na podstawie art. 204 pkt 2 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Naczelny Sąd Administracyjny orzekł o kosztach postępowania kasacyjnego.