II OSK 2989/19

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: sędzia NSA Anna Łuczaj Sędziowie sędzia NSA Barbara Adamiak /spr./ sędzia del. WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka Protokolant starszy asystent sędziego H. S. po rozpoznaniu w dniu 3 grudnia 2019 r. na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej skargi kasacyjnej W. M. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 15 lutego 2019 r., sygn. akt VII SA/Wa 1417/18 w sprawie ze skargi W. M. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 4 kwietnia 2018 r., znak: ... w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta 1. oddala skargę kasacyjną; 2. odstępuje od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego w całości. Zaskarżonym wyrokiem z dnia 15 lutego 2019 r. sygn. akt VII SA/Wa 1417/18 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę W. M. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 4 kwietnia 2018 r. znak: ... w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta. W uzasadnieniu zaskarżonego wyroku Sąd pierwszej instancji wskazał, że przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Rzecznika Praw Pacjenta z 4 kwietnia 2018 r. utrzymująca w mocy własne rozstrzygnięcie, w którym organ ten nie stwierdził naruszenia praw pacjentki – W. M. do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz.U. z 2017 r. poz. 1318 ze zm.), przez podmiot leczniczy – Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej im. dr J.. Podstawę prawną decyzji organu stanowi art. 53 ust. 1 pkt 1 cyt. ustawy. Sąd mając na uwadze przedmiot rozpatrywanej sprawy, w której wszczęte przez Rzecznika postępowanie wyjaśniające z wniosku W. M. dotyczyło ustalenia, czy doszło do naruszenia jej prawa, o którym mowa w art. 8 powołanej ustawy, jako pacjentki ww. Szpitala w P., w związku z hospitalizacją w dniach od 3 do 13 sierpnia 2010 r. stwierdził, że nie można odmówić racji Rzecznikowi, co do tego, że poczynione ustalenia przez organ, stanowiska formułowanego przez skarżącą nie uzasadniają. W ocenie Sądu, zgromadzony materiał dowodowy został przez Rzecznika zebrany i oceniony w sposób prawidłowy – jako niedający podstaw do stwierdzenia naruszenia praw pacjenta. Organ wziął pod uwagę stanowisko i wyjaśnienia podmiotu leczniczego, wraz z dokumentacją medyczną skarżącej, jak i opinię konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa śląskiego – prof. dr hab. n. med. M. Tym samym, prawidłowo Rzecznik Praw Pacjenta oparł się – przy ocenie zastosowanego leczenia u skarżącej – na stanowisku podmiotów posiadających specjalistyczną wiedzę medyczną. Nie może budzić wątpliwości przede wszystkim to, że w tym zakresie prawidłowe było zwrócenie się przez organ do konsultanta wojewódzkiego o stosowną opinię – z uwagi na przewidziane prawem funkcje opiniodawczo-doradczo-kontrolne tego podmiotu względem Rzecznika Praw Pacjenta. Ich wyrazem jest przyjęcie w art. 10 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (tekst jedn. Dz.U. z 2017 r. poz. 890), że do zadań wskazanych konsultantów należy wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków. Sąd uznał, że wnioski sformułowane w przywołanej opinii mają charakter jasny i kategoryczny. Odpowiadają treści dokumentacji medycznej, do której się odnoszą, przez co muszą być traktowane jako rozstrzygające o tym, czy proces leczniczy przeprowadzony w Szpitalu w badanym okresie był błędny (jak ocenia to skarżąca) oraz, czy zastosowane leczenie odpowiadało przyjętemu rozpoznaniu i aktualnej wiedzy medycznej, uwzględniającej bieżący stan chorej i jego zmiany. I tak, konsultant wojewódzki stwierdził, że "kwalifikacja do przeprowadzonej w dniu 4 sierpnia 2010 r. operacji była zasadna i miała szansę przynieść ustąpienie dolegliwości bólowych, zaś zakres operacji był adekwatny do badań obrazowych i zgłaszanych dolegliwości." Ponadto, szczegółowo odniósł się do twierdzeń skarżącej, że "nieprawidłowe położenie śruby wpłynęło na trwałe uszkodzenie rdzenia kręgowego oraz korzenia nerwowego", w ostateczności nie podzielając tego stanowiska. Wyjaśnił, że obraz z ocenianej dokumentacji medycznej "potwierdza prawidłowe wprowadzenie śruby L5 w czasie ponownej operacji w dniu 6 sierpnia 2010 r." W jego ocenie, proces diagnistyczno-leczniczy pacjentki w czasie hospitalizacji był zgodny z aktualną wiedzą medyczną i przeprowadzony został z należytą starannością. Sąd zwrócił uwagę na to, że w prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta postępowaniu badaniu podlegało to, czy pacjentce w okresie objętym kontrolą świadczenia zdrowotne w Szpitalu w P. były udzielane z należytą starannością i w warunkach odpowiadających wymaganiom fachowym i sanitarnym. Sąd w składzie rozpoznającym niniejszą skargę, opierając się na zgromadzonym przez organ materiale dowodowym, podziela stanowisko Rzecznika, iż zarzuty stawiane przez skarżącą nie pozwalają stwierdzić naruszenia praw pacjentki do świadczeń zdrowotnych. Wynikają one bowiem z własnej oceny skarżącej stanu zdrowia, kwestionującej opinię konsultanta wojewódzkiego. Dla podważenia merytorycznych wniosków, na których oparł się Rzecznik, którym w sposób niewątpliwy należy przypisać cechę "wiadomości specjalnych", same twierdzenia skarżącej są niewystarczające. Zdaniem Sądu, ze zgromadzonych akt sprawy administracyjnej, prowadzonej przez Rzecznika, nie wynika aby skarżąca przedstawiła jakąkolwiek kontropinię kwestionującą stanowisko konsultanta wojewódzkiego czy też wnioskowała o powołanie biegłego. Wniosek taki sformułowała dopiero na etapie postępowania sądowoadministracyjnego. Sąd administracyjny – na rozprawie – wniosek ten oddalił. Wojewódzki Sąd Administracyjny podkreślił, że wnosząc skargę na akt administracyjny uszło uwadze skarżącej, że zakres postępowania dowodowego przed sądem administracyjnym jest bardzo ograniczony. W przedmiotowej sprawie Sąd dopuścił m.in. jako dowód z dokumentu – decyzję Rzecznika z 17 grudnia 2018 r., gdzie stwierdzono, iż prawa pacjentki W. M. do wyrażenia zgody na kolejną operację w dniu 6 sierpnia 2010 r. zostały naruszone przez Szpital w P.. Wobec powyższego Sąd pierwszej instancji stwierdził, że skoro działania kontrolne organu – w ramach przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego – miały zakreślony przedmiot, to zastrzeżenia formułowane przez skarżącą odnośnie naruszenia prawa, o którym mowa w art. 18 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta nie mogły mieć wpływu na kierunek wydanego rozstrzygnięcia w tym postępowaniu. W kwestii tej wypowiedział się natomiast RPP – w ww. decyzji z 17 grudnia 2018 r. Z przedstawionych przyczyn, Sąd pierwszej instancji przyjął, że kontrolowane rozstrzygnięcie z dnia 4 kwietnia 2018 r. jest prawidłowe. Dlatego też Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2018 r. poz. 1302 ze zm.), orzekł jak w sentencji W skardze kasacyjnej W. M. zaskarżyła powyższy wyrok w całości, wnosząc o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia oraz zasądzenie kosztów postępowania wraz z kosztami zastępstwa procesowego, według norm przepisanych. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono: 1. naruszenia przepisów prawa materialnego, tj.: – art. 53 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 6 ust. 1 i art. 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez jego błędne zastosowanie, a konsekwencji błędne ustalenie, iż nie zostały naruszone prawa W. M. jako pacjenta Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala w P. w związku z hospitalizacją w dniach od 3 sierpnia 2019 r. do 13 sierpnia 2010 r., podczas gdy w trakcie hospitalizacji i przeprowadzonej nieprawidłowo pierwszej operacji w dniu 4 sierpnia 2010 r., po której doszło do powikłań pooperacyjnych u W. M., tj. uszkodzenia korzenia nerwowego przez nieprawidłowe umieszczenie śruby L5 w obrębie przestrzeni międzytrzonowej L4/L5, zamiast trzonu kręgu L5, co było przede wszystkim skutkiem nieprawidłowej diagnostyki przedoperacyjnej, rezultatem niestarannego działania lub niezręczności lekarza wykonującego zabieg oraz niezgodnego z aktualną wiedzą medyczną zachowania, lekarzy oraz personelu medycznego, czego następstwem był kolejny zabieg operacyjny w dniu 6 sierpnia 2019 r., który nie przyniósł już żadnej poprawy stanu zdrowia W. M., natomiast w znacznym stopniu stan zdrowia skarżącej się pogorszył, – art. 8 w zw. z art. 9 ust. 2 ustawmy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w zw. z art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty przez błędną wykładnię, polegającą na przyjęciu, iż w świetle przywołanych przepisów nie zostały naruszone prawa W. M. jako pacjenta Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala w P. w związku z hospitalizacją w dniach od 3 sierpnia 2010 r. do 13 sierpnia 2010 r., w sytuacji, gdy skarżąca nie uzyskała pełnej i w przystępnej formie informacji o stanie swojego zdrowia, dających się przewidzieć następstwach pooperacyjnych, zwłaszcza gdy są to następstwa polegające na znacznym i istotnym uszczerbku na zdrowiu, skarżącej nie udzielono ponadto informacji o jej stanie zdrowia po operacji w dniu 4 sierpnia 2019 r. oraz nie została poinformowana o prawidłowej przyczynie kolejnej operacji przeprowadzonej w dniu 6 sierpnia 2019 r., co stanowiło naruszenie jej prawa do informacji o stanie zdrowia (czego Rzecznik Praw Pacjenta nie zbadał), a tym samym stanowiło naruszenie jej praw jako pacjenta, 2. naruszenia przepisów postępowania, które to uchybienie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: – art. 151 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w zw. z art. 7 w zw. z art. 77 w zw. z art. 80 w zw. z art. 107 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego przez wadliwe uznanie, iż w sprawie zostały podjęte wszystkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy oraz wyczerpująco został zebrany niezbędny materiał dowodowy, następnie błędną ocenę stanu faktycznego sprawy i niedokonanie całościowej oceny materiału dowodowego pod kątem zastosowania art. 6 ust. 1 i art. 8, art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, a w konsekwencji nieuznaniu, iż zostały naruszone prawa pacjenta skarżącej, – art. 151 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi przez oddalenie skargi, mimo rażącego naruszenia przez Rzecznika Praw Pacjenta przepisów art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 80 w zw. z art. 75 § 1 w zw. z art. 84 Kodeksu postępowania administracyjnego przez ograniczenie czynności dowodowych wymagających wiedzy specjalnej tylko do jednej opinii Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa śląskiego Prof. hab. n. med. M. z dnia 14 sierpnia 2017 r., w sytuacji gdy opinia ta sporządzona została w sposób nierzetelny, niedokładny, stronniczy, zawierająca sprzeczności z dokumentacją medyczną skarżącej oraz nie zostały wyjaśnione w niej wszelkie wątpliwości i okoliczności mające istotny wpływ na wynik sprawy, a zatem Rzecznik Praw Pacjenta winien był dopuścić dowód z opinii Konsultanta Krajowego w celu wyjaśnienia, wszelkich wątpliwości, – art. 141 § 4 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi przez dowolne zinterpretowanie stanu faktycznego sprawy oraz nieodniesienie się do wszystkich argumentów zawartych w skardze i innych pismach procesowych skarżącej, Rzecznik Praw Pacjenta dokonał ustaleń na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego niepoprzedzonego wnikliwym postępowaniem dowodowymi, nieuwzględniającym słusznego interesu skarżącej w załatwieniu sprawy, co w konsekwencji doprowadziło do błędnego uznania, że w stosunku do skarżącej nie doszło do naruszenia praw pacjenta, – art. 133 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi przez pominięcie i nieuwzględnienie rozbieżności miedzy dokumentacją medyczną, a opinią Konsultanta Wojewódzkiego z dnia 14 sierpnia 2017 r., na której to oparł swą decyzję Rzecznik Praw Pacjenta, niezwrócenie uwagi na to, iż skarżąca nie została prawidłowo poinformowana o wystąpieniu następstw pooperacyjnych polegających na znacznym uszczerbku na zdrowiu, co wiązało się również z nieprawidłową diagnostyką przedoperacyjną, oraz nieuwzględnienie, iż skarżąca nie uzyskała informacji o jej stanie zdrowia po operacji w dniu 4 sierpnia 2019 r. oraz nie poinformowano jej o prawdziwej przyczynie kolejnej operacji przeprowadzonej w dniu 6 sierpnia 2019 r., a także nieuwzględnienie i nieodniesienie się do decyzji Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 17 grudnia 2018 r. stwierdzającej naruszenie prawa skarżącej do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych (operacji w dniu 6 sierpnia 2010 r.), o których mowa w art. 18 ust. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w P., a decyzja ta miała istotny wpływ na wynik sprawy, bowiem pokazała również nieprawidłowości podczas hospitalizacji skarżącej. W odpowiedzi na skargę kasacyjną Rzecznika Praw Pacjenta wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej oraz zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: 1. Zgodnie z art. 183 § 1 ustawy z po 30 sierpnia 2002 roku – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. 2019 r. poz. 2325 ze zm.), Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. W sprawie nie występują, enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego. Z tego względu, przy rozpoznaniu sprawy, Naczelny Sąd Administracyjny związany był granicami skargi kasacyjnej. 2. Skarga kasacyjna została oparta na zarzutach naruszenia przepisów prawa materialnego przez błędne zastosowanie i błędną wykładnię oraz naruszeniu przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. 3. W skardze kasacyjnej postawiono: 3.1. Zarzut naruszenia prawa materialnego przez błędne zastosowanie art. 53 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 6 ust. 1 i art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Artykuł 53 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta reguluje środki, które kończą postępowanie wyjaśniające prowadzone przez Rzecznika Praw Pacjenta po jego przeprowadzeniu. W razie gdy w wyniku ustaleń nie stwierdził naruszenia praw pacjenta, po ponownym rozpoznaniu sprawy, w uzasadnieniu decyzji przedstawia w tym przedmiocie dokonane ustalenia. Ustalenia dotyczące naruszenia praw pacjenta pozostają w związku z określonymi w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, prawami pacjenta. Do tych praw należy, zgodnie z art. 6 ust. 1 w powołanej ustawy, prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej oraz zgodnie z art. 8 tej ustawy, prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym. Błędne zastosowanie art. 53 ust. 1 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wystąpi w razie, gdy niezasadnie zastosowano do stanu faktycznego, który nie jest zapisany w przepisach w powołanych, a zatem w art. 6 ust. 1 i art. 8 powołanej ustawy. W art. 6 ust. 1 i art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zapisany hipotetyczny stan faktyczny był podstawą do ustalenia stanu faktycznego w rozpoznawanej sprawie. Według art. 54 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta "W zakresie nieuregulowanym w art. 49–53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego". Konsekwencją prawną takiej regulacji prawnej prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta postępowania jest pierwszeństwo regulacji tego postępowania przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Rzecznik Praw Pacjenta, zgodnie z art. 52 ust. 1 pkt 1 tej ustawy może samodzielnie prowadzić postępowanie wyjaśniające. Zakres uprawnień i prowadzonego samodzielnie postępowania wyjaśniającego wyznacza art. 52 ust. 2. W zakresie tych uprawnień jest zgromadzenie materiału dowodowego przez dokumentację medyczną, zlecenie sporządzenia ekspertyz i opinii. W sprawie Rzecznik Praw Pacjenta zrealizował te uprawnienia przez zgromadzenie dokumentacji medycznej oraz zwrócenie się o opinię. Ustalając stan faktyczny organ dokonuje samodzielnie oceny mocy dowodowej opinii i w razie oceny, że nie spełnia wymogów obowiązany jest podjąć czynności przez zwrócenie się do innego biegłego. Ocena opinii należy zatem do organu, a sąd poddaje tę ocenę kontroli. W zaskarżonym wyroku Sąd dokonał kontroli prawidłowości oceny organu przedstawionej opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa śląskiego. W skardze kasacyjnej kwestionując zasadność dla oceny stanu faktycznego sprawy tej opinii konsultanta nie przytoczono dowodów na jej podważenie. Żądanie prowadzenia postępowania dowodowego w postępowaniu sądowoadministracyjnym nie ma podstaw regulacji ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, która dopuszcza jedynie dowód z dokumentu (art. 106 § 3 tej ustawy). Podważenie ustaleń stanu faktycznego orzeczeniami sądów powszechnych nie jest zasadne, a to z uwagi na odrębność przedmiotową prowadzonego postępowania przed Rzecznikiem Praw Pacjenta, a sprawami cywilnymi prowadzonymi na podstawie ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2019 r. poz. 537 ze zm.). 3.2. Zarzut naruszenia art. 8 w związku z art. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w związku z art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z art. 9 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. W art. 9 ust. 1 tej ustawy określone prawo pacjenta do informacji o jego stanie zdrowia. W skardze kasacyjnej nie zarzucono naruszenia art. 9 ust. 6 w związku z art. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Powołanego orzecznictwa sądów cywilnych nie można zastosować przy wykładni art. 9 ust. 1 powołanej ustawy. Ponadto należy zwrócić uwagę na odrębność sprawy rozstrzygniętej decyzją Rzecznika Praw Pacjenta z 17 grudnia 2018 r., znak: ..., w której stwierdzono naruszenie prawa pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Powołana wyżej decyzja jest rozstrzygnięciem co do naruszenia prawa pacjenta do uzyskania informacji, o której mowa w art. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W tym zakresie sprawa została rozstrzygnięta. 3.3. Zarzuty naruszenia przepisów prawa materialnego zarówno co do błędnego zastosowania, jak i błędnej wykładni nie są zasadne. Konsekwencje prawne zapisane w art. 53 w ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zostały wyprowadzone prawidłowo w granicach zgodności z przepisami prawa. 4. Zarzuty naruszenia przepisów postępowania, których uchybienie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy: 4.1. Zarzut naruszenia art. 151 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w związku z art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 80, art. 84, art. 107 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego nie jest zasadny. Sąd przeprowadził kontrolę ustalenia stanu faktycznego sprawy, którego hipotetyczny stan faktyczny zapisany jest w art. 6 ust. 1, art. 8, art. 9 w ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W skardze kasacyjnej nie podważono prawidłowości jego ustalenia. Powołanego szeroko orzecznictwa w sprawach cywilnych nie można zastosować w odrębnej sprawie, jaką jest przypisana do rozstrzygnięcia na drodze postępowania przed Rzecznikiem Praw Pacjenta. Takie znaczenie miałoby jedynie prawomocne orzeczenie sądu w sprawie cywilnej z powództwa skarżącej. Tym samym zasadnie sąd zastosował art. 151 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, który jest podstawą do odmowy zastosowania środka prawnego wobec decyzji, jeżeli nie została wydana z takim naruszeniem prawa, które wylicza art. 145 tej ustawy. 4.2. Nie jest zasadny zarzut naruszenia art. 133 § 1 i art. 141 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Sąd orzekał na podstawie akt sprawy, a rozstrzygnięcie w sprawie zakończonej zaskarżoną decyzją ostateczną nie dotyczyło odrębnej sprawy, tj. zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Nie jest zasadny zarzut naruszenia art. 141 § 4 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Uzasadnienie co do przedstawienia stanu sprawy i prawidłowości zastosowania przepisów prawa materialnego jest zgodne z wymogami ustanowionymi w art. 141 § 4 powołanej ustawy. 5. W tym stanie rzeczy, skoro skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach, na mocy art. 184 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji. 6. Na podstawie art. 207 § 2 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Naczelny Sąd Administracyjny odstąpił od zasądzenia kosztów postępowania kasacyjnego w całości uwzględniając sytuację materialną skarżącej wynikającą z przyznanego jej prawa pomocy. O kosztach nieopłaconej pomocy prawnej orzeka Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie (art. 254 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi).