IV SA/Gl 1236/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Anna Apollo, Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Jankiewicz (spr.), Sędzia WSA Iwona Wiesner, Protokolant St. sekr. sąd. Joanna Spadek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 marca 2018 r. przy udziale - sprawy ze skargi ,,A’’ Sp. z o.o. w B. na decyzję Śląskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Katowicach z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę. Zaskarżoną decyzją z [...] r. nr [...] Śląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny orzekając po wyroku WSA w Gliwicach z 28.03.2017 r. sygn. akt IV SA/Gl 1042/16 oraz po ponownym rozpatrzeniu odwołania z 28.07.2016 r. A Spółka z o.o. z siedzibą w B. od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w B. z [...] r. nr [...] stwierdzającej u D.C. chorobę zawodową - astmę oskrzelową, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W podstawie prawnej organ powołał m. in. art. 2351 ustawy z 26.06.1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r., poz. 1666 z późn. zm.) oraz § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z 30.06.2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. 2013 poz. 1367). W uzasadnieniu przedstawił stan faktyczny sprawy. Wskazał, że decyzją z [...]r. nr [...] Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w B. stwierdził u D.C. chorobę zawodową: astmę oskrzelową, wymienioną w poz. 6 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z 30.06.2009r. w sprawie chorób zawodowych. Decyzję wydano w oparciu o przeprowadzone postępowanie wyjaśniające narażenie zawodowe na czynniki o działaniu drażniącym i alergizującym - pyły mączne i kontakt z bawełną oraz poliestrem w środowisku pracy i orzeczenie lekarskie Poradni Chorób Zawodowych w S. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. z 23.02.2016 r. nr [...]. Odwołanie od decyzji PPIS w B. z [...]r. złożył pracodawca - A Spółka z o.o. z siedzibą w B. Śląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny rozpoznając odwołanie stwierdził, że przeprowadzone dochodzenie epidemiologiczne wykazało, że pracownica podczas zatrudnienia w zakładzie A Spółka z o.o. w latach 2011-nadal pracuje jako konfekcjoner - operator maszyn szyjących mając kontakt z substancjami chemicznymi z rodzaju metylenobis (fenyloizocyjanian) będącymi składnikami kleju. Pomiary środowiskowe w miejscu pracy nie wykazały przekroczeń NDS. Była ona badana w Poradni Chorób Zawodowych w S. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. (orzeczenie lekarskie z 23.02.2016r. nr [...]), gdzie lekarze specjaliści rozpoznali chorobę zawodową - astmę oskrzelową wym. w poz. 6 wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 11 ustawy z 26.06.1974 r. - Kodeks pracy. Z uwagi na konieczność przeprowadzenia poszerzonej diagnostyki alergologicznej w warunkach szpitalnych pracownica została skierowana do IMP i ZŚ w S., gdzie przebywała w dniach 12.10.2015 r. - 16.10.2015 r. W trakcie obserwacji klinicznej stwierdzono dodatni test eliminacji zawodowej, miarodajny jest zwłaszcza test nieswoistej nadreaktywności oskrzeli, który był dodatni jeszcze w trzy miesiące od ustania styczności z diizocyjanianami, a po 7 miesiącach doszło do ustąpienia objawów nadreaktywności skurczowej oskrzeli ocenianej w teście z metacholiną. Uwzględniając dane o narażeniu zawodowym, znane właściwości alergizujące i astmogenne związków z grupy izocyjanianów, korelacje objawów alergii u w/wym. z narażeniem na izocyjaniany oraz dodatni test eliminacji zawodowej i wyniki obserwacji klinicznej stwierdzono wystarczające podstawy do rozpoznania u pracownicy astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego. Dlatego też Śląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z [...] r. utrzymał w całości w mocy decyzję organu pierwszej instancji. Na to rozstrzygnięcie pracodawca wywiódł skargę do WSA w Gliwicach, który wyrokiem z 28.03.2017 r. ww. decyzję uchylił, wskazując na potrzebę uzupełnienia materiału dowodowego poprzez wystąpienie do jednostek orzeczniczych. W uzasadnieniu Sąd stwierdził, że rozpoznawanej sprawie orzeczenie lekarskie zostało wydane przez uprawnioną jednostkę, która dysponuje specjalistycznymi wiadomościami. W orzeczeniu lekarskim Poradni Chorób Zawodowych w S. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. lekarze specjaliści na podstawie przepisów rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych rozpoznali chorobę zawodową. Zdaniem Sądu nie sposób jednak nie zauważyć – na co wskazywała strona skarżąca – że nie została wyjaśniona kwestia daty powstania choroby, a mianowicie z oceny narażenia zawodowego wynika, iż od 21.11.2011 r., tj. od daty utworzenia stanowiska pracownica miała kontakt z izocyjanianem - metylenobis. Natomiast z opinii lekarskiej wynika, iż pierwsze udokumentowane objawy chorobowe wystąpiły dopiero 31.10.2014 r., a więc dopiero po upływie 3 lat od pierwszej ekspozycji na czynnik alergizujący. Owa rozbieżność czasowa, przy istnieniu tezy o istnieniu korelacji objawów alergii u pacjentki z narażeniem na izocyjaniany, nie została wyjaśniona zarówno przez lekarzy orzeczników, jak i przez organ. Sąd podzielił także pogląd strony skarżącej, że organ przyjął orzeczenie lekarskie, które nie pozwala na jednoznaczne rozstrzygnięcie sprawy. Orzeczenie to bowiem nie wskazuje kiedy doszło do powstania u pracownicy astmy oskrzelowej. Nie sposób także nie zauważyć, iż wydana w sprawie opinia lekarska w swojej sentencji stwierdza rozpoznanie u pracownicy w sytuacji, gdy z uzasadnienia tego orzeczenia wynika, iż badania przeprowadzone w dniach 12-16 października 2015 r. w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. wypadły prawidłowo. Przeprowadzone badania nie wykazały odchyleń od normy, albowiem w trakcie hospitalizacji nie obserwowano napadów duszności typu astmatycznego. Badania czynnościowe układu oddechowego wypadły prawidłowo, nie wykazując zaburzeń typu obturacyjnego, test prowokacji nieswoistej z metacholiną nie ujawnił aktualnie nadreaktywności oskrzeli. Stąd za uprawnione uznał Sąd uwagi strony skarżącej, że z treści uzasadnienia orzeczenia lekarskiego można wnioskować, że u pracownicy zdiagnozowano w okresie maj-czerwiec 2015 r. chorobę w nim wymienioną, jednakże już po upływie 4 miesięcy od tej daty, w czasie przeprowadzania badań w Instytucie Medycyny Pracy w S. schorzenie to nie występowało, a stan układu oddechowego nie odbiegał od norm. Lekarz orzecznik wprost wskazał, iż po 7 miesiącach od ustania styczności z diizocyjanianami doszło do ustąpienia objawów nadreaktywności skurczowej oskrzeli ocenianej w teście z metacholiną. Dlatego - w opinii Sądu - istotnie może to rozumieć w taki sposób, iż w dacie wydania orzeczenia lekarskiego z 23.02.2016r. brak było podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Stąd też Sąd uznał, że uzasadnienie organu II instancji nie spełnia wymogów określonych w art. 107 § 1 K.p.a. Stwierdził, że ponownie rozpoznając sprawę organ winien także odnieść się do treści odwołania. Orzekając w sprawie po raz kolejny po uchyleniu jego decyzji z [...] r. Śląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny zaskarżoną decyzją ponownie orzekł o utrzymaniu w mocy rozstrzygnięcia Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w B. z [...] r., stwierdzającego chorobę zawodową. W uzasadnieniu stwierdził, że w postępowaniu prowadzonym po wyroku WSA w Gliwicach uzyskał opinię PChZ WOMP z 15.09.2017 r. oraz IMPiZŚ z 26.09.2017 r. Lekarze WOMP wyjaśnili, że przytoczony w orzeczeniu lekarskim nr [...] argument korelacji objawów alergii z narażeniem zawodowym stanowi jedną z istotnych przesłanek wskazujących na związek przyczynowo-skutkowy zachorowania z warunkami środowiska zawodowego. Taką korelację uznają w sytuacji, gdy objawy chorobowe pojawiają się w trakcie narażenia zawodowego (a nie przed jego rozpoczęciem ani po jego zakończeniu) i mogą częściowo lub całkowicie ustępować po przerwaniu ekspozycji zawodowej. Natomiast objawy alergii mogą się ujawnić w różnym czasie od początku narażenia na określony alergen zawodowy - może to być okres od kilku miesięcy do kilku a nawet kilkunastu lat, co zależne jest od wielkości i częstości ekspozycji na dany alergen w miejscu pracy, jego potencjału alergizującego a także wrażliwości osobniczej. Należy również zaznaczyć, że w przypadku czynników o działaniu alergizującym (podobnie jak w przypadku działania rakotwórczego) nie są określane normatywy higieniczne (NDS) dla tego działania. W przypadku pracownicy, której dotyczy stwierdzenie choroby zawodowej analiza wywiadu, dokumentacji medycznej i wyników badań pozwala na uznanie korelacji oraz związku przyczynowo -skutkowego między zachorowaniem a warunkami pracy zawodowej. Do wystąpienia u ww. objawów astmy doszło po ok. 3 lat od początku ekspozycji zawodowej na izocyjaniany (co istotne, objawy pojawiały się w pracy) i stopniowej ich remisji po przerwaniu narażenia. Taki obraz kliniczny odpowiada klasycznej wręcz postaci astmy zawodowej (dodatni test eliminacji zawodowej). Poprawa obserwowana w badaniach czynnościowych układu oddechowego, nie oznacza, że obecnie nie można rozpoznać astmy. Jest to choroba przewlekła, można zatem mówić tylko o złagodzeniu jej objawów, a powtórna ekspozycja na czynniki sprawcze z reguły powoduje nawrót objawów astmatycznych. Lekarze nie znaleźli żadnych rozbieżności pomiędzy danymi zawartymi w orzeczeniu lekarskim WOMP, a wynikami badań przeprowadzonych w IMP i ZS w Sosnowcu. Rozpoznanie astmy zawodowej ustalono bowiem właśnie w Instytucie na postawie 5-dniowej obserwacji klinicznej w dniach 12-16.10.2015 r. Orzeczenie lekarskie nr [...] WOMP i jego uzasadnienie jest oparte praktycznie w całości na opinii przekazanej w karcie informacyjnej pracownicy wydanej jako wynik badania konsultacyjnego w Oddziale Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. z 23.10.2015 r. Reasumując, lekarze WOMP podtrzymali dotychczasowe ustalenia i nie znaleźli podstaw do weryfikacji orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej pod postacią astmy oskrzelowej. W uzyskanej opinii Instytutu lekarze wyjaśnili, że astma oskrzelowa pochodzenia zawodowego nie musi rozwinąć się natychmiast lub w bardzo krótkim czasie po rozpoczęciu pracy w kontakcie z czynnikami o działaniu alergizującym. Często do rozwoju objawów chorobowych dochodzi dopiero po kilku latach ekspozycji zawodowej na alergen. Z danych literaturowych wynika, że czas pomiędzy pojawieniem się kaszlu u pacjenta (często pierwszy objaw choroby) a pełnoobjawową astmą oskrzelową może wynosić kilka lat. W przypadku astmy oskrzelowej wywołanej przez izocyjaniany objawy kliniczne rozwijają się po okresie latencji trwającym od kilku miesięcy do kilku lat od rozpoczęcia narażenia zawodowego. Tak też było w omawianym przypadku (opis przebiegu choroby podany na karcie wypisowej z Instytutu) - astma oskrzelowa rozwinęła się u badanej po około 3 latach od rozpoczęcia pracy w kontakcie z izocyjanianami. Mówiąc o korelacji objawów chorobowych z narażeniem zawodowym lekarze mają na myśli poparty analizą dokumentacji medycznej fakt wystąpienia objawów astmy oskrzelowej po zatrudnieniu pacjentki na stanowisku narażającym ją na kontakt z izocyjanianami (będącymi uznanymi astmogenami zawodowymi), rozpoznanie kliniczne astmy oskrzelowej postawione w okresie zatrudnienia jej na ww. stanowisku, utrzymywanie się u pacjentki nieswoistej nadreaktywności bronchospastycznej typowej dla astmy oskrzelowej jeszcze po około trzech miesiącach od ustania narażenia zawodowego, jej wycofanie się i wyraźne złagodzenie objawów choroby w kolejnych miesiącach po zmianie stanowiska pracy (dodatni test eliminacji zawodowej), a także po włączeniu zgodnego z aktualnymi standardami leczenia farmakologicznego astmy oskrzelowej. Badania czynnościowe układu oddechowego w przypadku astmy oskrzelowej nierzadko są prawidłowe. Brak w badaniu spirometrycznym zaburzeń wentylacji płuc o typie obturacji (a także innych odchyleń w badaniach czynnościowych układu oddechowego) absolutnie nie wyklucza rozpoznania choroby i nie upoważnia do twierdzenia, że choroba nie występuje. Obturacja oskrzeli w przebiegu astmy zwykle występuje niestale, może być uchwytna jedynie okresowo; stwierdza się ją w trakcie napadu duszności i zaostrzenia dolegliwości na skutek niespecyficznych czynników (np. wskutek infekcji, przy większym wysiłku fizycznym), a także w przypadku niewłaściwego leczenia farmakologicznego (astma niekontrolowana). Brak nieswoistej nadreaktywności skurczowej oskrzeli, wykazany w próbie z metacholiną, może być wynikiem stosowanego leczenia przeciwastmatycznego (w tym glikokortykosteroidów wziewnych, np. Fostexu, zażywanego przewlekle przez pacjentkę). Możliwa jest także sytuacja, że nadreaktywność oskrzeli stopniowo wygasa w wyniku zaprzestania ekspozycji zawodowej na alergen i z taką właśnie sytuacją mamy do czynienia w omawianym przypadku. Astma oskrzelowa jest chorobą przewlekłą, w przebiegu której objawy takie jak duszność, kaszel, uczucie ściskania w klatce piersiowej i świszczący oddech mają charakter zmienny i różne nasilenie, pojawiają się napadowo i w okresach zaostrzeń. Dopiero wieloletnia, niekontrolowana astma (niewłaściwie leczona) prowadzi do postępującej obturacji oskrzeli, która z czasem ulega utrwaleniu. Istnienie u pracownicy astmy oskrzelowej jako jednostki nozologicznej z medycznego punktu widzenia nie budzi wątpliwości - zostało ono potwierdzone ponad wszelką wątpliwość w trakcie szerokiej diagnostyki przeprowadzonej w maju i czerwcu 2015 r. w oddziale pulmonologicznym. W dacie obserwacji klinicznej przeprowadzonej u pacjentki w Instytucie w październiku 2015 r. całokształt obrazu klinicznego dawał mocne podstawy do rozpoznania u ww. i astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego. Astma ta jest dobrze kontrolowana (właściwie leczona farmakologicznie), pacjentka nie pracuje już w kontakcie z izocyjanianami, przez co objawy chorobowe mają niewielkie nasilenie (z wywiadu wynika że napady duszności występują średnio raz w tygodniu, zwykle przy zmianie pogody, ew. przy większym wysiłku fizycznym), w związku z czym dobry jest także stan czynnościowy oskrzeli. Lekarze nie znaleźli żadnych rozbieżności merytorycznych pomiędzy orzeczeniem lekarskim wydanym przez WOMP - Poradnię Chorób Zawodowych w S. 23.02.2016 r. a wynikami obserwacji klinicznej przeprowadzonej u pacjentki w Instytucie w październiku 2015 r. Uzasadnienie orzeczenia lekarskiego jest niemal w całości oparte na epikryzie karty wypisowej z pobytu pacjentki w Instytucie. Zdaniem organu II instancji uzyskane po wyroku WSA w Gliwicach opinie ww. uprawnionych do orzekania w sprawie chorób zawodowych jednostek medycznych są w swoich konkluzjach spójne i pozwalają na wydanie rozstrzygnięcia. Odnosząc się do zarzutów odwołania organ podkreślił, że wydane w sprawie orzeczenie lekarskie jednostki właściwej do rozpoznania chorób zawodowych ma charakter opinii biegłego, a organ prowadzący postępowanie jest nim związany i nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Istnieją zatem przesłanki dla organów inspekcji sanitarnej, by na podstawie rozpoznania przez orzeczników kompetentnej placówki medycznej (PCHZ WOMP w Sosnowcu) choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych oraz oceny warunków pracy, przyjąć z wysokim prawdopodobieństwem zawodową etiologię schorzenia będącego przedmiotem niniejszego postępowania. Na decyzję organu odwoławczego, A Sp. z o.o. ponownie wniosła skargę do WSA w Gliwicach. Decyzji tej zarzuciła naruszenie: I. przepisów postępowania, które miało wpływ na jego wynik, a w szczególności 1) art. 138 k.p.a. poprzez niezasadne utrzymanie w mocy zaskarżonej decyzji I instancji, 2) art. 153 p.p.s.a., poprzez niezastosowanie się przez organ II instancji przy ponownym orzekaniu do oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania, wyrażonych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z 28 marca 2017 r. (sygn. akt IV SA/GI 1042/16), uchylającym wydaną poprzednio w nin. sprawie decyzję Śląskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Katowicach z [...] r. nr [...]. W szczególności, organ II instancji nie doprowadził do wyjaśnienia sygnalizowanych przez Sąd niejasności, zawartych w wydanym w sprawie orzeczeniu lekarskim, w tym sprzeczności pomiędzy sentencją orzeczenia, rozpoznającego u pracownicy chorobę zawodową, a ustaleniami zawartymi w jego uzasadnieniu, z których wynika m.in., iż objawy tego schorzenia nie występują w dacie wydania decyzji. W konsekwencji ww. zaniechania, organ wydał decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej pomimo, że zgodnie z wiążącą organ ocenią prawną Sądu, brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. 3) art. 77 § 1 kpa i art. 7 kpa, poprzez niedopełnienie obowiązku zgromadzenia pełnego materiału dowodowego, pozwalającego na obiektywną ocenę stanu zdrowia pracownicy oraz przyczyn wystąpienia u niej opisanego wyżej schorzenia i chwili jego powstania, wyrażające się zaniechaniem: - uzyskania od uprawnionej placówki medycznej uzupełniającego orzeczenia lekarskiego, które wyjaśniałoby sprzeczności i niejasności, zachodzące w wydanym uprzednio w sprawie orzeczeniu lekarskim nr [...] z 23.02.2016 r., zgodnie ze wskazaniami Sądu, gdyż opinie uzupełniające z 15.09.2017 r. oraz z 26.09.2017r. nie przyczyniają się do usunięcia ww. wątpliwości. 4) art. 80 kpa, poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów, wyrażające się w zaniechaniu kontroli orzeczenia lekarskiego Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. pod względem formalnym, podczas gdy orzeczenie to: - stwierdza rozpoznanie u pracownicy choroby zawodowej - astmy oskrzelowej w sytuacji, gdy z uzasadnienia tego orzeczenia, wydanego 23.02.2016 r. wynika, iż badania przeprowadzone u ww. od 12 do 16.10.2015 r. w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. wypadły prawidłowo, a wcześniejsze objawy choroby ustały, w związku z czym brak było podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, - zawiera nieznajdujące oparcia w materiale dowodowym ustalenie, że to narażenie na występujące w środowisku pracy izocyjaniany przyczyniło się do powstania astmy oskrzelowej mimo, iż nie przeprowadzono testów prowokacyjnych z alergenami środowiska pracy, - nie zawiera wskazania, który konkretnie związek chemiczny z grupy izocyjanianów wywołał objawy chorobowe, a w szczególności czy była to substancja chemiczna o nazwie metylenobis będąca składnikiem kleju wykorzystywanego na zajmowanym przez pracownicę stanowisku pracy, - nie zawiera informacji, czy przeprowadzono jakiekolwiek badania w ramach diagnostyki różnicowej, które pozwoliłyby wykluczyć pozazawodowe czynniki mogące mieć wpływ na powstanie schorzenia, co powoduje, że postawiona w tej opinii diagnoza o rozpoznaniu astmy oskrzelowej o zawodowej etiologii nie została podparta dostatecznym, merytorycznym uzasadnieniem. 5) art. 11, 15 i 107 § 3 k.p.a., poprzez nieprawidłowe sporządzenie uzasadnienia decyzji, w tym zaniechanie merytorycznego odniesienia się do zarzutów odwołania; II. prawa materialnego, a w szczególności: 1) art. 2351 K.p. poprzez wydanie decyzji stwierdzającej chorobę zawodową, mimo iż w dacie wydawania orzeczenia lekarskiego i decyzji w tym przedmiocie, na skutek pomyślnego rezultatu procesu leczniczego, który doprowadził do wyleczenia schorzenia, brak było podstaw do rozpoznania ww. choroby zawodowej, 2) § 6 ust. 1 i 2 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych, poprzez wydanie decyzji w oparciu o orzeczenie lekarskie, wydane z naruszeniem przepisów tego paragrafu, tj. w oparciu o niepełny materiał dowodowy oraz bez odniesienia się do pozazawodowych czynników mogących mieć wpływ na powstanie choroby. Powołując się na powyższe zarzuty, wniósł o: 1) uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania bądź: 2) uchylenie zaskarżonej decyzji i orzeczenie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, 3) zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi. Podniósł, że po wyroku WSA w Gliwicach z 28.03.2017r. uzyskał opinię PChZ WOMP z 15.09.2017r. i IMPiZŚ z 26.09.2017r. Wynika z nich, że w przypadku pracownicy analiza wywiadu, dokumentacji medycznej i wyników badań pozwala na uznanie korelacji oraz związku przyczynowo - skutkowego między zachorowaniem a warunkami pracy zawodowej, przy czym – co istotne - objawy pojawiały się w pracy. Fakt, że po przerwaniu narażenia następowała stopniowa remisja nie oznacza, że nie można rozpoznać choroby, gdyż ona dalej istnieje, świadczy jedynie o złagodzeniu jej objawów. Przypomniał też, że organ orzekający o stwierdzeniu choroby zawodowej nie posiada kompetencji do merytorycznej kontroli orzeczeń lekarskich ani dokonywania własnych ustaleń co do rozpoznanego schorzenia i wobec takiej treści opinii wydanych już po wyroku WSA, potwierdzających opinie wcześniejsze, istnieją podstawy do rozpoznania choroby zawodowej. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga nie jest zasadna. Materialnoprawną podstawę orzekania w przedmiocie choroby zawodowej stanowi art. 2351 ustawy z 26.06.1974r. Kodeks pracy (t.j. Dz. U. z 2016., poz. 1666 tj. w wersji obowiązującej w dniu wydania zaskarżonej decyzji) – dalej powoływany jako Kp. i przepisy rozporządzenia Rady Ministrów z 30.06.2009r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013r., poz. 1367) – dalej powoływane jako rozporządzenie. Zgodnie z art. 2351 Kp, za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Choroba zawodowa jest więc pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą, ujęte w wykazie chorób zawodowych. U pracownicy stwierdzono astmę oskrzelową, a choroba ta jest wymieniona jako choroba zawodowa w wykazie tych chorób, stanowiącym załącznik do rozporządzenia. Spełniona została zatem przesłanka pierwsza do uznania zachorowania za chorobę zawodową. Stosownie do § 8 ust. 1 rozporządzenia ws. chorób zawodowych, decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. W myśl § 6 ust. 1 rozporządzenia orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, zwane dalej "orzeczeniem lekarskim", na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego wydaje lekarz, o którym mowa w § 5 ust. 1, tj. lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z 27.06.1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 125, poz. 1317, z późn. zm.), zatrudniony w jednej z jednostek orzeczniczych, o których mowa w ust. 2 i 3 rozporządzenia. Z powyższego wynika, że organ uprawniony do orzekania o stwierdzeniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej stwierdzenia, wydając rozstrzygnięcie jest związany orzeczeniem lekarskim wydanym w sprawie. Analiza dokumentacji lekarsko-medycznej pracownika pod kątem ewentualnej zawodowej etiologii schorzenia należy do kompetencji lekarzy orzeczników, a nie organów inspekcji sanitarnej, gdyż to lekarzom orzecznikom, jako specjalistom medycyny pracy, znana jest specyfika czynności zawodowych mogących mieć wpływ na rozwój schorzeń ujętych w wykazie chorób zawodowych. To oni posiadają doświadczenie i wiedzę do oceny wpływu sposobu wykonywanej pracy i warunków istniejących w środowisku pracy na powstanie choroby. Nadto organy Inspekcji Sanitarnej nie mogą wydać decyzji wbrew lub niezgodnie z orzeczeniem lekarskim, jeżeli zostało ono wydane z zachowaniem norm zamieszczonych w rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 1367 z późn. zm.), a - zdaniem Sądu - tak właśnie jest w niniejszym przypadku. W procesie oceny stanu zdrowia pracownicy i wpływu czynników środowiska pracy na ten stan wydano orzeczenie lekarskie nr [...] specjalisty chorób wewnętrznych, medycyny pracy i toksykologii klinicznej Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K., Poradnia Chorób Zawodowych w S., co oznacza, że zostało ono wydane zgodnie z wymogami określonymi w przepisach rozporządzenia. W tym orzeczeniu z 23.02.2016r. o rozpoznaniu choroby zawodowej – astmy oskrzelowej jako czynniki narażenia zawodowego stanowiące przyczynę choroby zawodowej wskazano "czynniki o działaniu alergizującym – izocyjaniany." (Akta administracyjne, karta 15). Z uzasadnienia orzeczenia wynika, że zostało ono wydane m. in. na podstawie wyników pogłębionej diagnostyki prowadzonej w warunkach klinicznych w IMPiZŚ w S., gdzie w trakcie hospitalizacji w okresie od 12 do 16.10.2015r. nie obserwowano napadów duszności typu astmatycznego, ale test eliminacji zawodowej został oceniony dodatnio – test nieswoistej nadreaktywności oskrzeli był dodatni jeszcze w trzy miesiące po ustaniu styczności z diizocyjanianami. Nadto z pisma wyjaśniającego WOMP z 17.06.2016r. (karta 32) wynika, że pracownica przed wydaniem orzeczenia była skierowana w trybie konsultacyjnym do IMPiZŚ, a rozpoznanie astmy zawodowej ustalono na podstawie 5-dniowej obserwacji klinicznej w Instytucie, uwzględniającej wszystkie elementy diagnostyczne – wywiad chorobowy, dane z dokumentacji medycznej, wyniki badań, w tym czynnościowych układu oddechowego i testów alergologicznych. WSA w Gliwicach w wyroku z 28.03.2017r. zwrócił uwagę, że nie została wyjaśniona kwestia daty powstania choroby, gdyż powołane orzeczenie nie wskazuje kiedy doszło do powstania u pracownicy astmy oskrzelowej. Nadto Sąd zwrócił uwagę, że z sentencji orzeczenia z 23.02.2016r. wynika, że rozpoznano astmę oskrzelową, podczas gdy z uzasadnienia wynika, że badania przeprowadzone w dniach 12-16.10.2015r. wypadły prawidłowo. Dlatego Sąd powziął wątpliwość, czy nie jest tak, że w dacie wydania orzeczenia brak było podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Dlatego też w toku ponownego rozpoznania sprawy organ II instancji uzyskał wyjaśnienia WOMP z 15.09.2017r. (karta 51), z których wynika, że przytoczony w orzeczeniu lekarskim nr [...] argument korelacji objawów alergii z narażeniem zawodowym stanowi jedną z istotnych przesłanek wskazujących na związek przyczynowo-skutkowy zachorowania z warunkami środowiska zawodowego. Taką korelację lekarze WOMP uznają w sytuacji, gdy objawy chorobowe pojawiają się w trakcie narażenia zawodowego (a nie przed jego rozpoczęciem ani po jego zakończeniu) i mogą częściowo lub całkowicie ustępować po przerwaniu ekspozycji zawodowej. Natomiast objawy alergii mogą się ujawnić w różnym czasie od początku narażenia na określony alergen zawodowy - może to być okres od kilku miesięcy do kilku a nawet kilkunastu lat, co zależne jest od wielkości i częstości ekspozycji na dany alergen w miejscu pracy, jego potencjału alergizującego a także wrażliwości osobniczej. Nadto w przypadku czynników o działaniu alergizującym (podobnie jak w przypadku działania rakotwórczego) nie są określane normatywy higieniczne (NDS) dla tego działania. W przypadku badanej pracownicy analiza wywiadu, dokumentacji medycznej i wyników badań pozwoliła na uznanie korelacji oraz związku przyczynowo -skutkowego między zachorowaniem a warunkami pracy zawodowej. Do wystąpienia u ww. objawów astmy doszło po ok. 3 lat od początku ekspozycji zawodowej na izocyjaniany (co istotne, objawy pojawiały się w pracy) i stopniowej ich remisji po przerwaniu narażenia. Taki obraz kliniczny odpowiada klasycznej wręcz postaci astmy zawodowej (dodatni test eliminacji zawodowej). Wyjaśniono, że poprawa obserwowana w badaniach czynnościowych układu oddechowego, nie oznacza, że obecnie nie można rozpoznać astmy. Jest to choroba przewlekła, można zatem mówić tylko o złagodzeniu jej objawów, a powtórna ekspozycja na czynniki sprawcze z reguły powoduje nawrót objawów astmatycznych. Lekarze nie znaleźli żadnych rozbieżności pomiędzy danymi zawartymi w orzeczeniu lekarskim WOMP, a wynikami badań przeprowadzonych w IMP i ZS w S. Rozpoznanie astmy zawodowej ustalono bowiem właśnie w Instytucie na postawie 5-dniowej obserwacji klinicznej w dniach 12-16.10.2015 r. Orzeczenie lekarskie nr [...] WOMP i jego uzasadnienie jest oparte praktycznie w całości na opinii przekazanej w karcie informacyjnej wydanej jako wynik badania konsultacyjnego w Oddziale Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. ([...] z 23.10.2015 r.). Reasumując stwierdzono, lekarze WOMP podtrzymali dotychczasowe ustalenia i nie znaleźli podstaw do weryfikacji orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu u pracownicy choroby zawodowej pod postacią astmy oskrzelowej. Dodatkowo organ uzyskał także wyjaśnienia IMPiZŚ z 26.09.2017r., z których wynika, że astma oskrzelowa pochodzenia zawodowego nie musi rozwinąć się natychmiast lub w bardzo krótkim czasie po rozpoczęciu pracy w kontakcie z czynnikami o działaniu alergizującym. Często do rozwoju objawów chorobowych dochodzi dopiero po kilku latach ekspozycji zawodowej na alergen. Z danych literaturowych wynika, że czas pomiędzy pojawieniem się kaszlu u pacjenta (często pierwszy objaw choroby) a pełnoobjawową astmą oskrzelową może wynosić kilka lat. W przypadku astmy oskrzelowej wywołanej przez izocyjaniany objawy kliniczne rozwijają się po okresie latencji trwającym od kilku miesięcy do kilku lat od rozpoczęcia narażenia zawodowego. Tak też było w omawianym przypadku - astma oskrzelowa rozwinęła się u badanej po około 3 latach od rozpoczęcia pracy w kontakcie z izocyjanianami. Mówiąc o korelacji objawów chorobowych z narażeniem zawodowym lekarze mają na myśli poparty analizą dokumentacji medycznej fakt wystąpienia objawów astmy oskrzelowej po zatrudnieniu pacjentki na stanowisku narażającym ją na kontakt z izocyjanianami (będącymi uznanymi astmogenami zawodowymi), rozpoznanie kliniczne astmy oskrzelowej postawione w okresie zatrudnienia jej na ww. stanowisku, utrzymywanie się u pacjentki nieswoistej nadreaktywności bronchospastycznej typowej dla astmy oskrzelowej jeszcze po około trzech miesiącach od ustania narażenia zawodowego, jej wycofanie się i wyraźne złagodzenie objawów choroby w kolejnych miesiącach po zmianie stanowiska pracy (dodatni test eliminacji zawodowej), a także po włączeniu zgodnego z aktualnymi standardami leczenia farmakologicznego astmy oskrzelowej. Badania czynnościowe układu oddechowego w przypadku astmy oskrzelowej nierzadko są prawidłowe. Brak w badaniu spirometrycznym zaburzeń wentylacji płuc o typie obturacji (a także innych odchyleń w badaniach czynnościowych układu oddechowego) absolutnie nie wyklucza rozpoznania choroby i nie upoważnia do twierdzenia, że choroba nie występuje. Obturacja oskrzeli w przebiegu astmy zwykle występuje niestale, może być uchwytna jedynie okresowo; stwierdza się ją w trakcie napadu duszności i zaostrzenia dolegliwości na skutek niespecyficznych czynników (np. wskutek infekcji, przy większym wysiłku fizycznym), a także w przypadku niewłaściwego leczenia farmakologicznego (astma niekontrolowana). Brak nieswoistej nadreaktywności skurczowej oskrzeli, wykazany w próbie z metacholiną, może być wynikiem stosowanego leczenia przeciwastmatycznego (w tym glikokortykosteroidów wziewnych, np. Fostexu, zażywanego przewlekle przez pacjentkę). Możliwa jest także sytuacja, że nadreaktywność oskrzeli stopniowo wygasa w wyniku zaprzestania ekspozycji zawodowej na alergen i z taką właśnie sytuacją mamy do czynienia w omawianym przypadku. Astma oskrzelowa jest chorobą przewlekłą, w przebiegu której objawy takie jak duszność, kaszel, uczucie ściskania w klatce piersiowej i świszczący oddech mają charakter zmienny i różne nasilenie, pojawiają się napadowo i w okresach zaostrzeń. Dopiero wieloletnia, niekontrolowana astma (niewłaściwie leczona) prowadzi do postępującej obturacji oskrzeli, która z czasem ulega utrwaleniu. Istnienie u pracownicy astmy oskrzelowej jako jednostki nozologicznej z medycznego punktu widzenia nie budzi wątpliwości - zostało ono potwierdzone ponad wszelką wątpliwość w trakcie szerokiej diagnostyki przeprowadzonej w maju i czerwcu 2015 r. w oddziale pulmonologicznym. W dacie obserwacji klinicznej przeprowadzonej u pacjentki w Instytucie w październiku 2015 r. całokształt obrazu klinicznego dawał mocne podstawy do rozpoznania u ww. i astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego. Astma ta jest dobrze kontrolowana (właściwie leczona farmakologicznie), pacjentka nie pracuje już w kontakcie z izocyjanianami, przez co objawy chorobowe mają niewielkie nasilenie (z wywiadu wynika że napady duszności występują średnio raz w tygodniu, zwykle przy zmianie pogody, ew. przy większym wysiłku fizycznym), w związku z czym dobry jest także stan czynnościowy oskrzeli. Lekarze nie znaleźli żadnych rozbieżności merytorycznych pomiędzy orzeczeniem lekarskim wydanym przez WOMP - Poradnię Chorób Zawodowych w S. z 23.02.2016 r. a wynikami obserwacji klinicznej przeprowadzonej u pacjentki w Instytucie w październiku 2015 r. Uzasadnienie orzeczenia lekarskiego jest niemal w całości oparte na epikryzie karty wypisowej z pobytu pacjentki w Instytucie. W oparciu o powyższy materiał dowodowy, organ II instancji – w ocenie Sądu orzekającego – prawidłowo uznał, że usunął wady poprzedniej decyzji w skazane w wyroku Sądu z 28.03.2017r. i orzekł o utrzymaniu w mocy orzeczenia organu I instancji, stwierdzającego chorobę zawodową. Na podstawie ww. pism organ przyjął, że astma pojawiła się po ok. 3 latach od rozpoczęcia ekspozycji na czynnik alergizujący i że taka rozbieżność czasowa jest zjawiskiem typowym. W cytowanych wyjaśnieniach IMPiZŚ z 26.09.2017r. wskazano bowiem, że "Często do rozwoju objawów chorobowych dochodzi dopiero po kilku latach ekspozycji zawodowej na alergen. Z danych literaturowych wynika, że czas pomiędzy pojawieniem się kaszlu u pacjenta (często pierwszy objaw choroby) a pełnoobjawową astmą oskrzelową może wynosić kilka lat. W przypadku astmy oskrzelowej wywołanej przez izocyjaniany objawy kliniczne rozwijają się po okresie latencji trwającym od kilku miesięcy do kilku lat od rozpoczęcia narażenia zawodowego." Wyjaśnienia te znalazły potwierdzenie w piśmie WOMP z 15.09.2017r. Wynika z nich, że "objawy alergii mogą się ujawnić w różnym czasie od początku narażenia na określony alergen zawodowy - może to być okres od kilku miesięcy do kilku a nawet kilkunastu lat." Z powołanych wyjaśnień wynika, że rozbieżność czasowa pomiędzy podjęciem pracy w narażeniu na czynnik alergizujący a wystąpieniem objawów chorobowych została wyjaśniona i jest typowa dla tego schorzenia. Wyjaśniono także kwestię prawidłowych wyników badań w czasie hospitalizacji w okresie 12-16.10.2015r. w kontekście stwierdzenia pomimo tego choroby zawodowej w okresie późniejszym, tj. w orzeczeniu lekarskim nr [...] z 23.02.2016r. stwierdzając, że poprawa stanu zdrowia zainteresowanej jest wynikiem podjętego prawidłowego leczenia, przyjmowania leków i odsunięcia od wpływu alergenu związanego ze zmiana stanowiska pracy, co jednak nie jest równoznaczne z wyleczeniem, lecz jedynie złagodzeniem objawów choroby. Wobec powyższego niezasadne są zarzuty skargi: - wyrażony w jej pkt I.2., zarzucający niezastosowanie się do wskazań Sądu zawartych w wyroku z 28.03.2017r. poprzez brak wyjaśnienia sygnalizowanych przez Sąd niejasności w orzeczeniu lekarskim, - I.3. zarzucający niewyjaśnienie wątpliwości w orzeczeniu lekarskim nr [...], które – zdaniem Sądu orzekającego – organ prawidłowo uznał za wyjaśnione, - II.1 – poprzez rozpoznanie choroby zawodowej pomimo wyleczenie schorzenia, gdyż wyleczenie nie nastąpiło. W tym miejscu należy podnieść, że organ administracji publicznej prowadzący postępowanie w przedmiocie choroby zawodowej w istocie nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Orzeczenie lekarskie jest bowiem jedynym wiarygodnym środkiem dowodowym służącym stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. W ocenie Sądu orzekającego organ II instancji zadośćuczynił wskazaniom Sądu zawartym w wyroku z 28.03.2017r. i w oparciu o wyniki uzupełniającego postępowania dowodowego prawidłowo uznał, że decyzja Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego zasługuje na jej utrzymanie w mocy wobec istnienia u pracownicy choroby zawodowej, stwierdzonej w orzeczeniu lekarski spełniającym wymogi przewidziane w rozporządzeniu i po przeprowadzeniu prawidłowego postępowania. Dlatego za niezasadny uznał zarzut skargi wyrażony w jej pkt. I.1 co do nieuzasadnionego utrzymania w mocy zaskarżonej decyzji. Sąd stwierdził, że również pozostałe zarzuty podniesione w skardze są nieuzasadnione. W szczególności za bezzasadny należało uznać zarzut przekroczenia granic swobodnej oceny dowodów poprzez brak kontroli orzeczenia lekarskiego pod względem formalnym (pkt I.4). Po pierwsze, w zarzucie tym skarżący podniósł brak kontroli formalnej, podczas gdy formalnie jest ono oczywiście poprawne – wydane przez uprawnionego lekarza i jednostkę do tego powołaną. Po wtóre uściślenie zarzutów odnosi się nie do wad formalnych orzeczenia, lecz jego domniemanych braków merytorycznych. W tym miejscu należy się odwołać do wcześniejszych wywodów uzasadnienia, z których wynika, że organ Inspekcji Sanitarnej nie jest kompetentny do merytorycznej oceny poprawności treści orzeczenia lekarskiego ani jego korekty, gdyż to jedynie uprawnieni lekarze mają kompetencje do wydawania rozstrzygnięć w przedmiocie uznania choroby zawodowej. Nie naruszono także § 6 ust. 1 i 2 rozporządzenia poprzez brak odniesienia się do pozazawodowych czynników mogących mieć wpływ na powstanie choroby. Stosownie do wskazanych przepisów: § 6. 1. Lekarz, o którym mowa w § 5 ust. 1, wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, zwane dalej "orzeczeniem lekarskim", na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. 2. Narażenie zawodowe podlega ocenie, przy dokonywaniu której uwzględnia się w odniesieniu do: 1) czynników chemicznych i fizycznych - rodzaj czynnika, wartość stężeń lub natężeń i średni czas narażenia zawodowego; 2) czynników biologicznych - rodzaj czynnika, ustalenie kontaktu, okresu utajenia oraz stwierdzenie mechanizmu działania lub drogi szerzenia się czynnika, bez konieczności określenia stężenia tego czynnika; 3) czynników o działaniu uczulającym (alergenów) - rodzaj czynnika i stwierdzenie kontaktu z takim czynnikiem w czasie pracy, jeżeli występował on w środowisku pracy, narzędziach pracy, surowcach, półproduktach lub gotowych wyrobach, bez konieczności określania stężenia tego czynnika; 4) czynników o działaniu rakotwórczym - substancje chemiczne, ich mieszaniny, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym określone w przepisach wydanych na podstawie art. 222 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy oraz pierwotną lokalizacje nowotworu i okres latencji; 5) sposobu wykonywania pracy - określenie stopnia obciążenia wysiłkiem fizycznym oraz chronometraż czynności, które mogą powodować nadmierne obciążenie odpowiednich narządów lub układów organizmu ludzkiego. Z zestawienia stanu faktycznego sprawy z wskazanymi w skardze jako naruszone przepisami rozporządzenia wynika, że orzeczenie lekarskie zostało wydane z zachowaniem trybu w nich przewidzianego. Natomiast konieczności uwzględniania czynników pozazawodowych nie przewidują przepisy, które strona powołała. Fakt ten koresponduje zresztą z treścią art. 2351 Kp. przewidującego dla stwierdzenia choroby zawodowej konieczność istnienia jedynie wysokiego prawdopodobieństwa, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, a nie tego, aby czynniki środowiska pracy były przyczynami wyłącznymi. Wreszcie organ – wbrew zarzutowi z pkt I.5 odniósł się do zarzutów skargi dot. m.in. niedopełnienia obowiązku zebrania pełnego materiału dowodowego pozwalającego na ustalenie stanu zdrowia pracownicy i przyczyn wystąpienia schorzenia oraz ich oceny i kontroli orzeczenia lekarskiego (str. 6 decyzji II instancji, akapit ostatni) stwierdzając, że jest w tym zakresie związany orzeczeniem lekarskim i nie jest władny czynić własnych ustaleń w zakresie w nim ustalonym. Z uwagi na powyższe, ponieważ Sąd nie dostrzegł wad zaskarżonego rozstrzygnięcia, na podstawie art. 151 p.p.s.a. oddalił skargę.