III SA/Lu 385/24

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jerzy Drwal, Sędziowie Asesor WSA Agnieszka Kosowska, Sędzia WSA Iwona Tchórzewska (sprawozdawca), Protokolant Starszy asystent sędziego Dorota Winiarczyk - Ożóg, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 października 2024 r. sprawy ze skargi P. B. na decyzję Dyrektora Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Lublinie z dnia [..] 2024 r. w przedmiocie odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe uchyla zaskarżoną decyzję. W dniu [...] 2024 r. lekarz specjalista medycyny rodzinnej z [...] Spółki jawnej w Ś. wystawił dla skarżącego P. B. skierowanie na leczenie uzdrowiskowe. W zawartym w skierowaniu wywiadzie wskazano między innymi, że pacjent jest po leczeniu raka drobnokomórkowego płuc – stan po chemioterapii (ostatni cykl był podany 9 marca 2023 r.), obecnie immunoterapia. W wywiadzie w miejscu "leczenie onkologiczne" wpisano "Nie". Jako rozpoznanie główne wskazano chorobę zwyrodnieniową wielostawową, nieokreśloną oraz jako rozpoznanie dodatkowe – chorobę krążków międzykręgowych, nieokreśloną. Lekarz w Lubelskim Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia, po dokonaniu w dniu 20 marca 2024 r. oceny celowości skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe stwierdził, że leczenie uzdrowiskowe jest możliwe dopiero po minimum 1 roku od zakończenia leczenia przeciwnowotworowego. W tym przypadku taki okres nie minął (nadal immunoterapia). Następnie decyzją z dnia 4 kwietnia 2024 r., podpisaną przez Starszego Specjalistę w Wydziale ds. Służb Mundurowych Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ Magdalenę Kowalczyk, działającą na podstawie upoważnienia udzielonego przez Dyrektora Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Lublinie, skierowanie na leczenie uzdrowiskowe nr [...] wystawione dla skarżącego P. B. zostało zwrócone. W decyzji wskazano, że skierowanie nie może zostać potwierdzone z powodu przeciwwskazania. Szczegółowych wyjaśnień udzieli lekarz kierujący. Zgodnie z opinią lekarza konsultanta, obecnie przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego, leczenie uzdrowiskowe jest możliwe minimum 1 rok od zakończenia leczenia onkologicznego (nadal immunoterapia). Jednocześnie pouczono, że na niepotwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie przysługuje odwołanie (zgodnie z § 5 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 roku w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową) oraz, że wyjaśnień świadczeniobiorcy co do przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe udziela lekarz wystawiający skierowanie. Nie zgadzając się z niepotwierdzeniem skierowania P.B. zwrócił się Ministerstwa Zdrowia oraz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. W ramach wyjaśnień Kierownik Działu Lecznictwa Uzdrowiskowego Wydziału ds. Służb Mundurowych Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w piśmie z dnia 11 kwietnia 2024 r. informowała Zespół Kontroli Wewnętrznej, że po ponownej analizie dokumentacji medycznej lekarz utrzymał swoją decyzję o przeciwwskazaniu, gdyż rehabilitacja w sanatorium uzdrowiskowym podczas immunoterapii stanowi bardzo duże ryzyko wznowy choroby ze względu na silnie bodźcowe zabiegi. W takiej sytuacji sanatorium może odmówić zaordynowania zabiegów i odesłać pacjenta do domu. Następnie Dyrektor Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w piśmie z dnia 12 kwietnia 2024 r. informował Biuro Nadzoru Wewnętrznego NFZ, że lekarz specjalista w dziedzinie balneologii nie potwierdził celowości leczenia uzdrowiskowego z powodu przeciwwskazania (leczenie immunoterapia). Po ponownej analizie dokumentacji medycznej lekarz utrzymał swoją decyzję o przeciwwskazaniu na leczenie uzdrowiskowe. W przypadku skarżącego rehabilitacja w sanatorium uzdrowiskowym podczas immunoterapii stanowi bardzo duże ryzyko wznowy choroby ze względu na silnie bodźcowe zabiegi. W takiej sytuacji sanatorium może odmówić zaordynowania zabiegów i odesłać pacjenta do domu. Analogiczne informacje zostały przekazane skarżącemu w udzielonej w dniu 23 kwietnia 2024 r. z upoważnienia Prezesa NFZ, w trybie art. 238 § 1 i art. 239 § 1 k.p.a., odpowiedzi na skargę P. B. na działalność Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. P.B. wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Lublinie skargę na decyzję Dyrektora Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ odmawiającą potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe, zarzucając naruszenie § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2012, poz. 14), art. 68 Konstytucji RP oraz art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Skarżący nie zgodził się z decyzją Dyrektora NFZ w Lublinie oraz zawartymi w niej argumentami i wniósł o wydanie skierowania na leczenie sanatoryjne. Skarżący podniósł, że prowadzący go lekarz onkolog wręcz zaleca leczenie sanatoryjne, skarżący bez problemu może korzystać z zabiegów w sytuacji pełnej odpłatności za sanatorium, a ponadto lekarz w sanatorium ma wiedzę, jakie zabiegi może przyjmować pacjent chory onkologicznie. Natomiast Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ nie uwzględnia prawa skarżącego do leczenia chorób współistniejących, które spowodowały niepełnosprawność skarżącego w stopniu umiarkowanym. Brak leczenia powoduje bóle, a jedynym środkiem jest leczenie rehabilitacyjne uzdrowiskowe, z którego skarżący nie może korzystać na skutek zaskarżonej decyzji. W odpowiedzi na skargę Dyrektor Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ wniósł o jej oddalenie. Organ podniósł, że skierowanie na leczenie uzdrowiskowe skarżącego P. B. wpłynęło do organu w dniu [...] 2024 r. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej określone są w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2012 r., poz.14). Oceny celowości leczenia uzdrowiskowego skarżącego dokonywał lekarz konsultant specjalista w dziedzinie balneoklimatologii i medycyny fizykalnej. Zgodnie ze swoją wiedzą medyczną i doświadczeniem balneologa pracującego w uzdrowisku Nałęczów bardzo wnikliwie przeanalizował dokumentację medyczną oraz opisany w skierowaniu stan zdrowia, uwzględniając przy tym aktualnie obowiązujące przepisy oraz stan zdrowia pacjenta. Pacjent zakończył ostatni cykl chemioterapii 9 marca 2023 r. po zdiagnozowanym nowotworze płuc. Pacjent obecnie ma zastosowaną immunoterapię wzmacniającą organizm, która ma nie dopuścić do przerzutów. Immunoterapia nie jest obojętna dla organizmu, może osłabiać jego odporność, kondycję, samopoczucie. W takiej sytuacji leczenie uzdrowiskowe z użyciem surowców naturalnych i zabiegów fizykalnych mogłoby przyczynić się do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta i jest zbyt ryzykowne, ponieważ działa silnie bodźcowo na organizm. Leczenie uzdrowiskowe nie przyniosłoby korzyści ani efektów leczniczych, lecz mogłoby przyczynić się do wznowy choroby. W związku z powyższym na tym etapie jest przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego. Jednakże nie dyskwalifikuje się pacjenta całkowicie z leczenia, tylko na okres immunoterapii oraz rok po jej zakończeniu. Po roku od zakończenia immunoterapii, która stanowi ochronę przed wznową choroby nowotworowej, pacjent może być skierowany na leczenie uzdrowiskowe. Organ wyjaśnił, że skarżący po otrzymaniu informacji o odmowie skierowania na leczenie sanatoryjne kierował do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz do Ministerstwa Zdrowia prośby o interwencje. Skarżący w dniu 23 kwietnia 2024 r. otrzymał z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie odpowiedź potwierdzającą że procedura w przedmiocie skierowania na leczenie uzdrowiskowe była prawidłowa i zgodna z obowiązującymi przepisami. W świetle powyższego, w ocenie organu skarga nie powinna zostać uwzględniona, jako że rozstrzygnięcie w sprawie było prawidłowe. W piśmie dnia 13 lipca 2024 r. skarżący nie zgodził się z argumentacją organu przedstawioną w odpowiedzi na skargę. Skarżący podniósł, że w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. nie jest wymieniona immunoterapia, a chemioterapię skarżący zakończył w marcu 2023 r. i właśnie po roku od zakończenia chemioterapii złożył wniosek o leczenie sanatoryjne, nie tylko w celu leczenia kręgosłupa po operacji, ale także po 6 zabiegach stawów kolanowych, dłoni prawej po wymianie stawu kciuka prawego oraz po operacji nerek. Powołując się na stanowisko prowadzącego lekarza onkologa skarżący podniósł, że immunoterapia nie jest przeciwwskazaniem do leczenia sanatoryjnego. Immunoterapia jest metodą leczenia, która opiera swój mechanizm działania na mobilizowaniu układu odpornościowego pacjenta do walki z nowotworem. Nie jest to chemioterapia, która ma bardzo niekorzystny wpływ na cały organizm i dlatego została ujęta w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r . W piśmie z dnia 14 lipca 2024 r. skarżący podniósł, że od lekarza ortopedy otrzymał skierowanie na zabiegi fizykalne z powodu silnych bólów prawej dłoni i zostały skarżącemu przepisane zabiegi zgodnie z sugestią lekarza ortopedy. W piśmie z dnia 14 sierpnia 2024 r. skarżący podniósł, że korzystał z płatnych pobytów w sanatoriach w 2023 r. oraz w 2024 r., co przeczy stanowisku organu w niniejszej sprawie i wskazuje na dyskryminowanie pacjentów onkologicznych, którzy muszą uiszczać opłaty za pobyt w sanatoriach. Zdaniem skarżącego decyzję o wyjeździe do sanatorium pacjenta onkologicznego powinien podejmować lekarz onkolog. Skarżący przedstawił karty informacyjne z pobytów na leczeniu w sanatoriach we wskazanych w piśmie latach. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie zważył, co następuje: W myśl art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2024 r., poz. 1267.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stosownie zaś do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2024 r., poz. 935 dalej powoływanej jako "p.p.s.a.") sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Przedmiot kontroli Sądu w niniejszej sprawie stanowiła odmowa potwierdzenia skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe. W związku ze wskazanym przedmiotem postępowania wyjaśnić należy, że leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługują świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, co wynika z treści art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 146 z późn. zm., dalej powoływanej jako "ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej" lub "ustawa"). Stosownie do art. 33 ust. 2 ustawy skierowanie to wymaga potwierdzenia przez Fundusz. Do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzania skierowania, o którym mowa w ust. 1, nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. Szczegółowy tryb potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe oraz wzór tego skierowania zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. z 2024 r., poz. 208, dalej powoływanym także jako "rozporządzenie"), wydanym na podstawie delegacji wyrażonej w art. 33 ust. 5 ustawy. Naczelny Sąd Administracyjny w uchwale podjętej w składzie 7 sędziów w dniu 16 grudnia 2013 r., sygn. akt II GPS 2/13 stwierdził, że: "Potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe wydane na podstawie art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) jest czynnością, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, natomiast odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie jest czynnością przewidzianą w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi". W uzasadnieniu powołanej uchwały wskazano, że za zasadniczy etap realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, należy uznać ten, który następuje po wystawieniu przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego skierowania na leczenie, a mianowicie etap weryfikacji skierowania wieńczony jego zaaprobowaniem albo niezaaprobowaniem, a w konsekwencji jego potwierdzeniem albo odmową jego potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ. Na tym etapie bowiem lekarz specjalista zatrudniony w komórce organizacyjnej wojewódzkiego oddziału NFZ dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej (§ 3 ust. 2 rozporządzenia). W odniesieniu do prawnych konsekwencji rezultatu weryfikacji skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, jako podstawy potwierdzenia skierowania, w tym także w odniesieniu do pozostałych przesłanek jego potwierdzenia, określonych tym rozporządzeniem, Naczelny Sąd Administracyjny zwrócił uwagę na ich istotne zróżnicowanie przez prawodawcę. Przyjęte w tej mierze rozwiązania szczegółowe dają podstawę do wyodrębnienia trzech sytuacji, a mianowicie: 1) potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe; 2) odmowy potwierdzenia skierowania, jeżeli lekarz specjalista nie zaaprobował celowości leczenia; 3) niepotwierdzenia skierowania z powodu braku miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego. Stosownie do § 4 ust. 1 rozporządzenia oddział wojewódzki NFZ potwierdza skierowanie, jeżeli: lekarz specjalista aprobował celowość skierowania (§ 4 ust. 1 pkt 1); w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej są wolne miejsca, przewidziane w umowach z tymi zakładami (§ 4 ust. 1 pkt 2). Potwierdzając skierowanie, oddział wojewódzki NFZ określa jednocześnie: 1) rodzaj leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz ich tryb; 2) odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej; 3) datę rozpoczęcia leczenia albo rehabilitacji uzdrowiskowej; w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach stacjonarnych - czas trwania; 4) okres leczenia, w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach ambulatoryjnych albo rehabilitacji uzdrowiskowej (§ 4 ust. 2 rozporządzenia). Potwierdzone skierowanie oddział wojewódzki NFZ doręcza świadczeniobiorcy nie później niż 14 dni przed dniem rozpoczęcia leczenia (§ 4 ust. 4 i 5 rozporządzenia) lub w terminie nie krótszym niż 3 dni przed rozpoczęciem leczenia (§ 4 ust. 7 i 8 rozporządzenia). Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego wyrażonym w powołanej uchwale, nie powinno budzić wątpliwości, że czynność potwierdzenia skierowania ma charakter indywidualny w tym sensie, że jej przedmiotem jest konkretne uprawnienie konkretnego świadczeniobiorcy do konkretnego świadczenia zdrowotnego z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego. Okoliczność zaś, że charakteryzuje się ona cechą jednostronności, oznacza, iż jest podejmowana w zakresie administracji publicznej. W warunkach określonych w § 4 rozporządzenia czynność potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe należy więc kwalifikować jako czynność w rozumieniu art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. Zgodnie natomiast z § 5 ust. 1 rozporządzenia – co ma istotne znaczenie w rozpoznawanej sprawie - skierowanie, którego oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie potwierdził w przypadku, gdy lekarz specjalista nie zaaprobował celowości skierowania, jest zwracane lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 2 rozporządzenia), przy czym na niepotwierdzenie skierowania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie przysługuje odwołanie (§ 5 ust. 3 rozporządzenia). Naczelny Sąd Administracyjny dokonując oceny prawnego charakteru odmowy potwierdzenia skierowania z powodu braku aprobaty celowości zwrócił uwagę, że szczegółowe rozwiązania przyjęte przez prawodawcę w omawianym rozporządzeniu zostały wprost ukierunkowane na realizację potrzeby i konieczności weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe, co wynika z wytycznych zawartych w art. 33 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. Przyjęty model działania został odzwierciedlony w przepisie § 3 powyższego rozporządzenia, który reguluje ten etap realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia uzdrowiskowego, na którym dochodzi właśnie do weryfikacji (aprobaty) pod względem celowości skierowania wystawionego przez lekarza specjalistę. Gdy bowiem w rezultacie tej weryfikacji dochodzi do niezaaprobowania skierowania z uwagi na brak jego celowości, oddział wojewódzki NFZ odmawia potwierdzenia skierowania i zwraca skierowanie lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Równocześnie zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania z podaniem przyczyny odmowy jego potwierdzenia, przy czym powinno to nastąpić nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 1 i 2 rozporządzenia). Jak wskazał dalej Naczelny Sąd Administracyjny, gdy w tym kontekście podkreślić znaczenie: 1) obowiązku podania przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania; 2) realizacji tego obowiązku w terminie nie późniejszym niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania; 3) faktu, że zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r., organami NFZ są również dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu, którzy kierują tymi oddziałami, a do ich zadań należy między innymi monitorowanie celowości świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w ramach umów (art. 98 ust. 1 pkt 4 w związku z art. 107 ust. 1 i ust. 5 pkt 14 powyższej ustawy) – należy przyjąć pogląd, że w analizowanej sytuacji nie mamy do czynienia z aktem wykonywania prawa, lecz z aktem jego stosowania. Wyraża się on w autorytatywnym konkretyzowaniu przepisów art. 33 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Rezultat tej konkretyzacji bowiem wyraża się w odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Prowadzi to do wniosku, że w tym przypadku mamy do czynienia z aktem woli organu, którego treścią jest odmowa realizacji uprawnienia wynikającego z przepisu prawa, skonkretyzowanego w skierowaniu lekarza ubezpieczenia społecznego. Uzasadnia to twierdzenie o dopuszczeniu, wręcz o przyjęciu przez prawodawcę, decyzyjnej formy odmowy potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Według Naczelnego Sądu Administracyjnego, wnioskowi temu nie sprzeciwia się to, że zgodnie art. 107 ust. 5 pkt 16 i pkt 23 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, forma decyzji dla rozstrzygnięć podejmowanych przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ zastrzeżona została dla spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego oraz spraw, o których mowa w jej art. 50 ust. 18, a według art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego rozpatrywanych i załatwianych w drodze decyzji przez dyrektora oddziału wojewódzkiego zaliczone zostały sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Naczelny Sąd Administracyjny zwrócił uwagę, że w orzecznictwie sądowoadministracyjnym oraz w literaturze przyjmuje się bowiem, iż w przypadkach, gdy ustawodawca upoważnił organ administracji do rozstrzygnięcia indywidualnej sprawy jednostki, natomiast nie wskazał wyraźnie formy prawnej działania organu, należy kierować się tzw. domniemaniem rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej. W przypadku gdy norma prawa materialnego wymaga konkretyzacji, formą tego działania powinna być decyzja administracyjna, co wynika z wyrażonej w art. 2 Konstytucji RP zasady demokratycznego państwa prawnego, z którą wiązać należy prawo do procesu i prawo do sądu. Zasada prawa do procesu ma bowiem podstawowe znaczenie dla interpretacji przepisów prawa materialnego w kierunku załatwienia spraw jednostki w formie decyzji, gdy przepis prawa materialnego nie przewiduje innej formy załatwienia sprawy. Również orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego podkreśla, iż z zasady demokratycznego państwa prawnego wynika ogólny wymóg, aby wszelkie postępowania prowadzone przez organy władzy publicznej w celu rozstrzygnięcia spraw indywidualnych odpowiadały standardom sprawiedliwości proceduralnej. W szczególności regulacje prawne tych postępowań muszą zapewnić wszechstronne i staranne zbadanie okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, gwarantować wszystkim stronom i uczestnikom postępowania prawo do wysłuchania, tj. prawo przedstawiania i obrony swoich racji, a jednocześnie umożliwiać sprawne rozpatrzenie sprawy w rozsądnym terminie. Istotnym elementem sprawiedliwości proceduralnej jest także m.in. obowiązek uzasadniania swoich rozstrzygnięć przez organy władzy publicznej oraz prawo do zaskarżania przez strony i uczestników postępowania rozstrzygnięć wydanych w pierwszej instancji, zagwarantowane w art. 78 Konstytucji (por. wyrok TK z dnia 14 czerwca 2006 r., sygn. akt K 53/05). W konsekwencji – jak podkreślił Naczelny Sąd Administracyjny - w demokratycznym państwie prawnym nie można dopuścić do sytuacji, w której wnioski jednostek mające znaczenie dla realizacji ich praw byłyby rozpatrywane poza procedurą. Jednostka powinna mieć gwarancję rozpoznania jej wniosku w formie decyzji, wydawanej w odpowiedniej procedurze, która następnie podlega kontroli (B. Adamiak, Prawo do procesu w świetle regulacji prawa procesowego administracyjnego (w:) B. Adamiak, J. Borkowski, A. Skoczylas, System Prawa Administracyjnego, t. 9, Prawo procesowe administracyjne, Warszawa 2010, s. 94). Z zasady demokratycznego państwa prawnego wywieść należy więc, że w sytuacji, gdy ustawodawca lub prawodawca nie wypowiedział się w jednoznaczny sposób odnośnie formy działania organu administracji publicznej, a skutek tego działania ma znaczenie dla realizacji praw jednostki, to należy przyjmować, iż załatwienie sprawy następuje w formie decyzji administracyjnej. Zasadność stanowiska, że w sytuacji określonej w art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach w związku z § 5 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie mamy do czynienia z decyzyjną formą działania organu, potwierdza i ten argument, że stosunkowo często przepisy prawa materialnego mogą przewidywać i przewidują załatwienie sprawy w formie decyzji administracyjnej także w sposób pośredni. Mianowicie, polega to na operowaniu, w odniesieniu do opisu kompetencji organu administracji do rozstrzygnięcia sprawy, np. zwrotem "zezwala", "przydziela", "wyraża zgodę", czy też w końcu "potwierdza". Ostatnim spośród wymienionych ustawodawca i prawodawca operują na gruncie przywołanych powyżej unormowań. W świetle powyższego, w ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjąć należy, że odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie z powodu braku celowości tego skierowania, która podejmowana jest na podstawie przywołanych powyżej przepisów rozporządzenia, stanowi formę władczej konkretyzacji normy materialnego prawa administracyjnego, której adresatem jest jednostka. Wyraża się to w autorytatywnej odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Tego rodzaju akt, w świetle przedstawionych argumentów, powinien więc przybrać formę decyzji administracyjnej. Wymaga także zaznaczenia, że zgodnie z orzecznictwem Naczelnego Sądu Administracyjnego, zasadności powyższego stanowiska nie podważa przepis art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzenia skierowania, o którym mowa w ust. 1 tego artykułu, nie stosuje się przepisów k.p.a. Przepis ten nie niweczy bowiem wymogów, których spełnienie stanowi konieczny warunek uznania danego aktu za decyzję administracyjną, a który to akt może być również podjęty poza jurysdykcyjnym postępowaniem regulowanym kodeksem postępowania administracyjnego. Naczelny Sąd Administracyjny zwrócił również uwagę, że regulacja § 5 ust. 3 rozporządzenia w oczywisty wręcz sposób oznacza, że to świadczeniobiorca – nie zaś lekarz wystawiający skierowanie podlegające weryfikacji – nie może skorzystać z drogi odwołania od niepotwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe (por. postanowienie Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 6 kwietnia 2020 r., sygn. akt II GSK 204/20, a także np. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku z dnia 16 lutego 2023 r. sygn. akt III SA/Gd 700/22). W konsekwencji w postanowieniu z dnia 6 kwietnia 2020 r., sygn. akt II GSK 204/20 Naczelny Sąd Administracyjny podtrzymał stanowisko wyrażone w uchwale z dnia 16 grudnia 2013 r., sygn. akt II GPS 2/13 i jej uzasadnieniu. Jak podkreślił też Naczelny Sąd Administracyjny w uzasadnieniu postanowienia z dnia 6 kwietnia 2020 r., sygn. akt II GSK 204/20, zgodnie z ugruntowanym już stanowiskiem doktryny oraz judykatury - pisma zawierające rozstrzygnięcie w sprawie załatwianej w drodze decyzji są decyzjami pomimo nieposiadania formy przewidzianej przepisami prawa, jeżeli zawierają minimum elementów niezbędnych do zakwalifikowania ich jako decyzji, a mianowicie zawierają oznaczenie organu wydającego akt, podpis osoby reprezentującej organ, rozstrzygnięcie o istocie sprawy oraz oznaczenie adresata tego rozstrzygnięcia (por. np. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 20 lipca 1981 r., sygn. akt SA 1163/81), w spornych zaś wypadkach należy przyjmować domniemanie, że takie rozstrzygnięcie jest decyzją, albowiem taka właśnie forma zwiększa sferę ochrony prawnej (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 listopada 1990 r., sygn. akt III ARN 30/90). Mając powyższe na uwadze, w ocenie Sądu zaskarżone w niniejszej sprawie pismo z dnia 4 kwietnia 2024 r., zawierające odmowę potwierdzenia skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe, stanowi przejaw dokonania przez organ władczej konkretyzacji normy prawa materialnego w zakresie realizacji uprawnienia wynikającego z art. 33 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych i należy uznać je za decyzję administracyjną, objętą kontrolą sądu administracyjnego na podstawie art. 3 § 2 pkt 1 p.p.s.a. Istotnym jest przy tym wskazanie, że jak wynika z pisma organu z dnia 23 lipca 2024 r. oraz dołączonego do niego dokumentu dalszego pełnomocnictwa udzielonego w dniu 14 grudnia 2020 r. pracownikowi Działu Lecznictwa Uzdrowiskowego w Wydziale ds. Służb Mundurowych Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ Magdalenie Kowalczyk, która podpisała pismo z dnia 4 kwietnia 2024 r., podpisując pismo z dnia 4 kwietnia 2023 r. osoba ta działała z upoważnienia Dyrektora Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (k. 104-105 akt sądowych). Uprawnione było zatem przyjęcie, że przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie jest decyzja administracyjna z dnia 4 kwietnia 2024 r. orzekająca o odmowie potwierdzenia skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe. Zwrócić przy tym należy uwagę na treść § 5 ust. 2 rozporządzenia, z którego wynika, że zawiadomienie świadczeniobiorcy o niepotwierdzeniu skierowania następuje wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Skoro zaś w świetle tego przepisu organ zobowiązany jest do podania przyczyn odmowy potwierdzenia skierowania, to odmowa potwierdzenia uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego przysługującego konkretnemu świadczeniobiorcy nie może być arbitralna, ani też dowolna. Konstytucyjne gwarancje ochrony praw podmiotowych jednostki, wynikające z art. 2 Konstytucji oraz z zasady kontroli działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne (art. 184 Konstytucji) wymagają, by dokonane przez organ rozstrzygnięcie mające podlegać kontroli sądowej było uzasadnione w sposób przejrzysty i zrozumiały zarówno dla obywatela, którego praw dotyczy, jak i dla sądu administracyjnego, którego zadaniem jest kontrola takiego rozstrzygnięcia. Zaskarżone w niniejszej sprawie rozstrzygnięcie nie spełnia jednak wyżej opisanych wymogów. W treści decyzji z dnia 4 kwietnia 2024 r. powołano się na istnienie przeciwwskazania do potwierdzenia skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe. Podano mianowicie, że zgodnie z opinią lekarza konsultanta obecnie występuje przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego. Leczenie uzdrowiskowe jest możliwe minimum 1 rok od zakończenia leczenia onkologicznego (nadal immunoterapia). Treść decyzji w tym zakresie jest zgodna z zapisem w wypełnionym przez lekarza specjalistę balneoklimatologii i medycyny fizykalnej dokumencie z dnia 20 marca 2024 r. obejmującym ocenę celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego określone są w rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2012 r., poz.14, dalej także jako "rozporządzenie z dnia 5 stycznia 2012 r."). Zgodnie z § 5 tego rozporządzenia przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej stanowią: 1) stan chorobowy, w którym leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych mogłyby spowodować pogorszenie stanu zdrowia pacjenta; 2) choroba zakaźna w fazie ostrej; 3) ciąża i połóg; 4) czynna choroba nowotworowa oraz okres przed upływem: a) 5 lat w przypadku: czerniaka złośliwego, białaczki, ziarnicy złośliwej, chłoniaków złośliwych, nowotworów nerki, b) 12 miesięcy w przypadku innych nowotworów złośliwych - od zakończenia leczenia operacyjnego, chemioterapii lub radioterapii, z wyłączeniem leczenia hormonalnego. W treści zaskarżonej decyzji nie powołano odpowiedniej jednostki redakcyjnej rozporządzenia z dnia 5 stycznia 2012 r., mającej obejmować opisane w decyzji przeciwwskazanie. Treść decyzji nawiązuje jednak wyraźnie do przeciwwskazania opisanego w § 5 pkt 4 lit. b) rozporządzenia, w którym mowa o okresie 12 miesięcy, a zatem 1 roku, od zakończenia leczenia w przypadku nowotworów złośliwych innych niż wymienione pod literą a). Trzeba jednak zwrócić uwagę, że w powołanym przepisie mowa jest o określonych rodzajach leczenia choroby nowotworowej (operacyjnego, chemioterapii lub radioterapii, z wyłączeniem leczenia hormonalnego). W przytoczonym przepisie nie ma natomiast mowy o immunoterapii. W związku z tym skarżący podnosi, że immunoterapia nie stanowi przeciwwskazania do leczenia sanatoryjnego. W zaskarżonej decyzji nie zostało jednak w żaden sposób wyjaśnione, jakie względy przemawiały za traktowaniem immunoterapii jako przeciwwskazania przez okres roku do leczenia sanatoryjnego, w sytuacji gdy w przepisie mowa jest o leczeniu operacyjnym, chemioterapii lub radioterapii, z wyłączeniem leczenia hormonalnego. Zaskarżona decyzja nie zawiera więc jasnego uzasadnienia, pozwalającego na skontrolowanie toku rozumowania, który doprowadził do jej wydania. W żadnym razie nie jest wystarczające odwołanie się jedynie do oceny lekarza, która także nie wyjaśnia wskazanych wyżej wątpliwości. O tym, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji jest niejako z założenia niepełne świadczy okoliczność zawarcia w decyzji stwierdzenia, że "szczegółowych wyjaśnień udzieli lekarz kierujący" oraz pouczenia, że "wyjaśnień świadczeniobiorcy co do przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe udziela lekarz wystawiający skierowanie". Dostrzec także należy, że w pismach sporządzonych w sprawie już po wydaniu decyzji, a także w odpowiedzi na skargę przytoczone zostało w istocie inne spośród przeciwwskazań wymienionych w § 5 rozporządzenia z dnia 5 stycznia 2012 r. Organ podnosi bowiem, że immunoterapia nie jest obojętna dla organizmu, może osłabiać jego odporność, kondycję, samopoczucie. W takiej sytuacji leczenie uzdrowiskowe z użyciem surowców naturalnych i zabiegów fizykalnych mogłoby przyczynić się do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta i jest zbyt ryzykowne, ponieważ działa silnie bodźcowo na organizm. Organ odwołuje się zatem do okoliczności, o jakich mowa w przypadku przeciwwskazania określonego w § 5 pkt 1 rozporządzenia z dnia 5 stycznia 2012 r., innego w treści niż przeciwwskazanie z § 5 pkt 4 rozporządzenia. W konsekwencji uznać należy, że zaskarżona decyzja nie poddaje się kontroli, gdyż stanowisko organu co do podstaw zaskarżonej decyzji jest niejasne i nie pozwala na zweryfikowanie jego prawidłowości. Treść zaskarżonej decyzji nie pozwala na dokonanie jej merytorycznej oceny. Nie zawiera bowiem pełnego uzasadnienia, które by taką ocenę umożliwiło. W tym stanie sprawy zachodziła podstawa do uchylenia zaskarżonej decyzji określona w art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a., gdyż wydanie zaskarżonej decyzji nastąpiło z naruszeniem przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Rozpoznając sprawę ponownie organ rozważy podnoszone przez skarżącego argumenty w kontekście wynikających z przepisów prawa przesłanek potwierdzenia oraz odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe. W przypadku ustalenia przez organ wystąpienia przeciwwskazań uniemożliwiających w ocenie organu skorzystanie przez skarżącego z leczenia uzdrowiskowego i tym samym potwierdzenie skierowania, organ w uzasadnieniu wydanej w tym przedmiocie decyzji administracyjnej wyjaśni w sposób szczegółowy i zrozumiały zarówno podstawy faktyczne, jak i prawne takiego rozstrzygnięcia. Treść uzasadnienia takiej decyzji powinna pozwalać na ewentualne dokonanie jej kontroli przez sąd administracyjny. Z tych wszystkich względów i na podstawie powołanych przepisów Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie orzekł jak w sentencji wyroku.