II GSK 2544/14

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Cezary Pryca Sędzia NSA Wojciech Kręcisz (spr.) Sędzia del. WSA Małgorzata Grzelak Protokolant Patrycja Kozłowska po rozpoznaniu w dniu 12 kwietnia 2016 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 25 marca 2014 r., sygn. akt VI SA/Wa 3558/13 w sprawie ze skargi Z. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 [...] 2013 r., nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. oddala skargę kasacyjną, 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz Z. W. kwotę 120 (sto dwadzieścia) złotych tytułem kosztów postępowania kasacyjnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, wyrokiem z dnia 25 marca 2014 r. w sprawie ze skargi małoletniej Z. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 [...] 2013 r. w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie konsultacji oraz leczenia poza granicami kraju uchylił zaskarżoną decyzję; stwierdził, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu oraz zasądził od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej małoletniej Z. W. zwrot kosztów postępowania. Z uzasadnienia wyroku Sądu I instancji wynika, że za podstawę rozstrzygnięcia przyjął on następujące ustalenia. W dniu 19 [...] 2013 r. do Kancelarii Centrali NFZ wpłynął wniosek T. W., przedstawiciela ustawowego małoletniej Z. W., o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczył przeprowadzenia konsultacji oraz ustalenia terapii ambulatoryjnej lub klinicznej, a zależnie od stanu ogólnego dziecka i nasilenia objawów choroby, leczenia farmakologicznego stwierdzonej u małoletniej choroby – kostniejące zapalenie mięśni – lekiem pamidronat (3 dawki) w warunkach pobytu stacjonarnego, w niemieckim ośrodku K. Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego prof. dr hab. n. med. A. O. – kierownika Oddziału Klinicznego Pediatrii Szpitala Specjalistycznego Nr [...] w B. - u małoletniej rozpoznano postępujące kostniejące zapalenie mięśni, które zostało potwierdzone genetycznie. Obecnie stwierdzono kolejne zaostrzenie z pojawieniem się nowego tworu guzowatego w obrębie mięśni grzbietu oraz znaczne ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego, stawów barkowych i łokciowych, a także widoczne twory guzowate, palpacyjnie wyraźnie ograniczone o wzmożonej konsystencji, w obrębie tkanek miękkich okolicy nadłopatkowej lewej, w linii pachowej tylnej lewej, w okolicy kręgosłupa piersiowego i w okolicy talerza biodrowego prawego. Ponadto lekarz wnioskujący wskazał, że choroba rozpoczęła się w sierpniu 2012 r. wystąpieniem znacznego, bolesnego obrzęku tkanek miękkich szyi. Małoletnia była wcześniej czterokrotnie hospitalizowana w kraju, w listopadzie 2012 r. w niemieckim ośrodku, gdzie ustalono rozpoznanie, potwierdzone badaniem genetycznym i rozpoczęto leczenie glikokortykosteroidami, Naproxenem, Vit. D3 i antagonistą receptora antyleukotrienowego (Montelucast). Lekarz wnioskujący dodał, że rokowanie co do dalszego przebiegu choroby jest niekorzystne, należy przewidywać występowanie kolejnych rzutów choroby, natomiast właściwa terapia może spowolnić narastanie niepełnosprawności. Przedmiotowy wniosek zaopiniował prof. dr hab. n. med. E. K., który jako konsultant wojewódzki w dziedzinie reumatologii dla województwa [...] wskazał w części IVb wniosku, że żaden ośrodek w Polsce nie zajmuje się leczeniem chorych na kostniejące zapalenie mięśni i brak jest własnych doświadczeń w prowadzeniu niestandardowej terapii. Do wniosku załączono dodatkową opinię prof. dr hab. n. med. A. O. z dnia 23 [...] 2013 r. oraz prof. dr hab. n. med. E. K. z dnia 5 [...] 2013 r. Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego dożylne podania pamidronatu nie jest świadczeniem gwarantowanym w kostniejącym zapaleniu mięśni, natomiast w ocenie konsultanta wojewódzkiego jest to świadczenie gwarantowane. Krajowy konsultant w dziedzinie reumatologii prof. dr. hab. med. W. T., w odpowiedzi na wniosek NFZ, poinformował, że w Polsce brak jest ośrodka zajmującego się tak rzadką chorobą, wnioskowane leczenie ma charakter eksperymentalny (niestandardowy), ale rokujący poprawę, a leczenie należy zakwalifikować jako gwarantowane świadczenie wysokospecjalistyczne, gdzie podstawą jest konsultacja, a podanie leku jej uzupełnieniem. We [...] 2013 r. do organu wpłynęło pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wraz z pismem prof. dr hab. n. med. E. K. z dnia 10 [...] 2013 r., w którym specjalista wyjaśnił, że podawanie dożylne pamidronatu jest uwzględnione w Polsce wśród innych procedur gwarantowanych z innych wskazań niż stwierdzone u wnioskodawcy, nie jest procedurą standardową, żaden ośrodek w Polsce jej nie stosuje. W ocenie konsultanta, dożylne podanie pamidronatu jednostce chorobowej – kostniejące zapalenie mięśni - nie jest procedurą gwarantowaną. Prezes NFZ, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, stwierdził, że przedmiotowy lek został wymieniony w załączniku do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2013 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 września 2013 r. (Dz. Urz. MZ. 2013.31 z dnia 26 sierpnia 2013 r.), ale jego stosowanie w przypadku kostniejącego zapalenia mięśni nie jest możliwe, gdyż brak jest wskazania rejestracyjnego dla stosowania pamidronatu w leczeniu kostniejącego zapalenia mięśni. Tym samym w ocenie organu przedmiotowego leczenia nie można finansować poza granicami kraju. W skardze na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie przedstawiciel małoletniej wskazał, że skierowanie chorego dziecka na leczenie za granicą wynika z faktu nieistnienia w kraju ośrodków mogących pomóc w walce z wnioskowaną chorobą. Brak świadczenia przez krajowe ośrodki wnioskowanego leczenia powoduje niemożność jego ujęcia w jakimkolwiek katalogu krajowych świadczeń gwarantowanych, gdyż powstałaby norma pusta. Zauważył, że odmówiono także przeprowadzenia konsultacji, choć nie miała ona związku ze stosowaniem preparatu pamidronat. Stwierdził, że brak uwzględnienia jednostki chorobowej w charakterystyce preparatu pamidronat medac wynika z faktu nieprowadzenia komercyjnych (farmaceutycznych) badań nad leczeniem fibrosysplazji, tak więc w charakterystyce żadnego dostępnego aktualnie leku nie znajdzie się rekomendacja dla jego stosowania w takiej jednostce chorobowej. W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swe stanowisko. Stwierdził, że w rozpoznawanej sprawie, przedmiotem postępowania wyjaśniającego musiało być łączne ustalenie zaistnienia przesłanek wynikających z treści art. 26, art. 15 i art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze. zm). Odnosząc się do niezastosowania rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r., Prezes NFZ podał, że w treści wniosku wskazywano na brak możliwości leczenia małoletniej, a nie na brak możliwości przeprowadzenia konsultacji. Tym samym porada specjalistyczna – reumatologia dla dzieci (tryb ambulatoryjny) nie była wnioskowana do zrealizowania poza granicami kraju jako odrębne świadczenie zdrowotne. W dniu 25 marca 2014 r., podczas rozprawy strona skarżąca złożyła opinię Rady Przejrzystości nr 155/2012 z dnia 30 lipca 2012 r. w sprawie objęcia refundacją leków stosowanych w chorobach neurologicznych (m. in. substancja czynna dinatrii clodronas przy wskazaniu off-label – postępujące kostniejące zapalenie mięśni) w zakresie wskazań do stosowania odmiennych niż określone w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie stwierdził, że skarga jest zasadna. Sąd I instancji wyjaśnił, że z akt sprawy wynika iż u skarżącej rozpoznano postępujące kostniejące zapalenie mięśni, a złożony wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczył przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. W zaskarżonej decyzji Prezes NFZ nie wyraził zgody na przeprowadzenie konsultacji oraz leczenie farmakologiczne w rozpoznaniu – kostniejące zapalenie mięśni – lekiem pamidronat (3 dawki) w warunkach pobytu stacjonarnego. Sąd I instancji zwrócił uwagę, że we wniosku lekarz wnioskujący w pkt 6 części II - proponowany zakres leczenia - wskazał m. in., że "przewiduje się podanie trzech dawek leku w ciągu 5 dni, co zostanie poprzedzone konsultacją", w pkt 7 części III b – cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (konsultacja, badanie diagnostyczne, leczenie ambulatoryjne, kliniczne – szczegółowy zakres leczenia) – wskazał "celem wyjazdu będzie konsultacja i ustalenie terapii ambulatoryjnej lub klinicznej, zależnie od stanu ogólnego dziecka i nasilenia objawów choroby – przewiduje się podanie pamidronatu 3 dawki w ciągu 5 dni". Ponadto, lekarz wnioskujący konsultację określił jako kod procedury 89.00, natomiast dożylne poddanie (3x) leku o nazwie pamidronat – farmakoterapia dożylna jako kod procedury 99.97904 (pismo z dnia 23 [...] 2013 r.), takiej samej kwalifikacji dokonał konsultant wojewódzki (pismo z dnia 10 [...] 2013 r.). Natomiast konsultant krajowy zakwalifikował wnioskowane świadczenie jako gwarantowane świadczenie wysokospecjalistyczne, gdzie podstawą jest konsultacja a podanie leku jej uzupełnieniem. Wobec powyższego, w ocenie Sądu, Prezes NFZ nie ocenił prawidłowo co było przedmiotem wniosku, gdyż w uzasadnieniu swego rozstrzygnięcia zupełnie pominął odmowę wyrażenia zgody na przeprowadzenie konsultacji. Swe rozważania ograniczył jedynie do konieczności zakwalifikowania podania leku w jednostce chorobowej - postępujące zapalenie mięśni - do świadczeń gwarantowanych. Dodał, że konsultacja, jako porada specjalistyczna - reumatologia dla dzieci w trybie ambulatoryjnym - nie była wnioskowana do zrealizowania poza granicami kraju jako odrębne świadczenie zdrowotne. Powołał się także na wstępny kosztorys sporządzony przez ośrodek niemiecki, jako potwierdzający fakt, że celem wyjazdu jest stacjonarne leczenie dziewczynki, polegające na podaniu pamidronatu, a nie przeprowadzenie konsultacji. Sąd I instancji zauważył jednak, że zakres wnioskowanego do przeprowadzenia poza granicami kraju świadczenia określa "Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń", a nie wstępny kosztorys. Zaś w przypadku wątpliwości, co do treści wniosku (stwierdzenia braków formalnych), oddział funduszu zwraca się do osoby składającej wniosek o usunięcie braków formalnych (§ 6 ust. 1 rozporządzenia w sprawie wniosku). Prezes NFZ, zdaniem Sądu, nie jest uprawniony do dokonywania założeń niezgodnych z wolą wnioskodawcy, a praktycznie z proponowanym przez lekarza wnioskującego celem wyjazdu i proponowanym zakresem leczenia. Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, Prezes NFZ wykazał, że leki zawierające substancję czynną Acidum pamidronatum, zostały wymienione w załączniku do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2013 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 września 2013 r. (liczba porządkowa 36-45). Ponadto, zostały wymienione w wykazie produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który stanowi część 1A załącznika do obwieszczenia Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych z dnia 31 marca 2011 r. w sprawie ogłoszenia Urzędowego Wykazu Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Jednakże stwierdzona u małoletniej choroba nie jest objęta wskazaniami do stosowania wnioskowanego preparatu, co zdaniem organu uniemożliwiło finansowanie leku w tym rozpoznaniu ze środków publicznych na terenie kraju. Sąd wskazał jednak, że FOP jest niezwykle rzadką chorobą genetyczną – w skali światowej potwierdzonych jest ok. 800 przypadków. Ponadto prowadzone są nieliczne badania eksperymentalne z zastosowaniem leków wykorzystywanych w leczeniu nowotworów kości. Powyższe, w ocenie Sądu, wyklucza możliwość zmiany, dodania w charakterystyce produktu leczniczego nowego wskazania do stosowania. Dlatego też Prezes NFZ, zdaniem Sądu I instancji, powinien rozważyć, czy istnieją w Polsce leki znajdujące się w wykazach leków refundowanych z zakresem do stosowania w jednostce chorobowej postępujące kostniejące zapalenie mięśni, możliwe do stosowania przez dzieci (rok urodzenia małoletniej [...] r.), skoro w opinii zarówno wojewódzkiego konsultanta, jak i krajowego, stwierdzono, że nie istnieje w Polsce ośrodek zajmujący się leczeniem chorych na postępujące kostniejące zapalenie mięśni. Ponadto konsultant wojewódzki stwierdził, że brak jest własnych doświadczeń w prowadzeniu terapii. Tym samym w ocenie Sądu, niewystarczające ustalenia stanu faktycznego, skutkowały brakiem odniesienia się przez organ do zaistnienia przesłanek z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach tzn. możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w kraju, jak również tego czy świadczenie jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Sąd I instancji uznał, że Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję, dopuścił się mającego wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów postępowania administracyjnego , a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., art. 107 § 3 k.p.a. – polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów. W skardze kasacyjnej od powyższego wyroku Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, zaskarżając ten wyrok w całości, wniósł o jego uchylenie w całości i oddalenie skargi małoletniej Z. W., reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego T. W., ewentualnie o uchylenie na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie do ponownego rozpatrzenia oraz o zasądzenie na rzecz skarżącego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 203 pkt 1 p.p.s.a. kosztów postępowania kasacyjnego według norm przepisanych. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono: I. Naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, o którym mowa w art. 174 pkt 2 p.p.s.a, polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym sformułowane ustalenia wyroku w zakresie: 1. naruszenia przez organ art. 7 k.p.a, 77 § 1 k.p.a., art. 10 k.p.a., 80 k.p.a. oraz 107 § 3 k.p.a. - polegającego na nie wyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów. II. Naruszenie prawa materialnego, o którym mowa w art. 174 pkt 2 p.p.s.a., poprzez błędną wykładnię art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027), polegające na tym, że organ nie ocenił prawidłowo co było przedmiotem wniosku T. W., przedstawiciela ustawowego małoletniej Z. W., o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej przedstawiono argumentację na poparcie podniesionych zarzutów. W odpowiedzi na skargę kasacyjną wniesiono o jej oddalenie oraz zasądzenie od Prezesa NFZ na rzecz skarżącej zwrot kosztów postępowania kasacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Stanowisko to podtrzymano w piśmie procesowym z dnia 5 [...] 2014 r. Naczelny Sąd Administracyjny zważył co następuje: Skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach i nie zasługuje na uwzględnienie. Na wstępie przypomnienia wymaga, że zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania, a mianowicie sytuacje enumeratywnie wymienione w § 2 tego przepisu. Skargę kasacyjną, w granicach której operuje Naczelny Sąd Administracyjny, zgodnie z art. 174 p.p.s.a., można oprzeć na podstawie naruszenia prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie oraz na podstawie naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Zmiana lub rozszerzenie podstaw kasacyjnych ograniczone jest natomiast, określonym w art. 177 § 1 p.p.s.a. terminem do wniesienia skargi kasacyjnej. Rozwiązaniu temu towarzyszy równolegle uprawnienie strony postępowania do przytoczenia nowego uzasadnienia podstaw kasacyjnych sformułowanych w skardze. Wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym podlega więc zasadzie dyspozycyjności i nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, lecz ogranicza się do rozpatrzenia poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych. Istotą tego postępowania jest bowiem weryfikacja zgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiego sądu administracyjnego oraz postępowania, które doprowadziło do jego wydania. Z postawionych w skardze kasacyjnej zarzutów, które oparte zostały na obydwu podstawach określonych w art. 174 p.p.s.a. wynika, że spór prawny w rozpatrywanej sprawie dotyczy prawidłowości stanowiska Sądu I instancji, który kontrolując zgodność z prawem decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie konsultacji oraz leczenia poza granicami kraju stwierdził, że decyzja ta nie jest zgodna z prawem, co skutkowało jej uchyleniem na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. Z uzasadnienia zaskarżonego wyroku wynika, że zdaniem Sądu I instancji kontrolowane rozstrzygnięcie, gdy chodzi o jego przedmiot - najogólniej rzecz ujmując - nie korespondowało z wnioskiem o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie wykonuje się w Polsce, co stanowiło konsekwencję braku dostatecznego wyjaśnienia rzeczywistej treści wniosku i zawartego w nim żądania. Według Sądu I instancji, uwzględniając opisany we wniosku cel wyjazdu oraz przewidywany sposób leczenia za granicą – przewidywane podanie pamidronatu, zależnie od stanu ogólnego pacjenta, po wcześniejszym przeprowadzeniu konsultacji i ustaleniu terapii ambulatoryjnej lub klinicznej - Prezes NFZ w nieuzasadniony sposób odmowę uwzględnienia tego wniosku ograniczył wyłącznie do argumentu, że stwierdzona u wnioskodawcy choroba, a mianowicie postępujące kostniejące zapalenie mięśni, nie jest objęta wskazaniami rejestracyjnymi do stosowania wymienionego we wniosku preparatu (pamidronatu), co uniemożliwia finansowanie leku w tym rozpoznaniu ze środków publicznych na terenie kraju i co w konsekwencji oznacza, podanie wskazanego leku w wymienionej jednostce chorobowej, nie może być kwalifikowane, jako świadczenie gwarantowane. Według Naczelnego Sądu Administracyjnego w składzie orzekającym w rozpatrywanej sprawie, zarzuty skargi kasacyjnej nie podważają prawidłowości stanowiska Sadu I instancji, że kontrolowana decyzja nie jest zgodna z prawem. Odnosząc się w pierwszej kolejności do zarzutów opartych na podstawie z pkt 2 art. 174 p.p.s.a. przypomnienia wymaga, że o skuteczności zarzutów stawianych na podstawie określonej w tym przepisie, nie decyduje każde uchybienie przepisów postępowania, lecz tylko i wyłącznie takie, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Przez "wpływ", o którym mowa w przywołanym przepisie, rozumieć należy istnienie związku przyczynowego pomiędzy uchybieniem procesowym stanowiącym przedmiot zarzutu skargi kasacyjnej, a wydanym w sprawie zaskarżonym orzeczeniem sądu administracyjnego I instancji, który to związek przyczynowy, jakkolwiek nie musi być realny, to jednak musi uzasadniać istnienie hipotetycznej możliwości odmiennego wyniku sprawy. Wynikającym z przepisu art. 176 p.p.s.a. obowiązkiem strony wnoszącej skargę kasacyjną jest więc, nie tylko wskazanie podstaw kasacyjnych, lecz również ich uzasadnienie, co w odniesieniu do zarzutu naruszenia przepisów postępowania powinno się wiązać z wykazaniem istnienia wpływu zarzucanego naruszenia na wynik sprawy. Autor skargi kasacyjnej zobowiązany jest więc uzasadnić, że następstwa zarzucanych uchybień były na tyle istotne, że kształtowały lub współkształtowały treść kwestionowanego orzeczenia w takim stopniu, że gdyby do nich nie doszło, to wyrok sądu administracyjnego I instancji byłby inny. Z punktu widzenia przedstawionych uwag, postawione w skardze kasacyjnej zarzuty naruszenia przepisów art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. i 1 § 1 p.u.s.a w związku z art. 7, art. 77 § 1, art. 10, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., nie mogą być uznane za usprawiedliwione, ani też skuteczne. Wbrew stanowisku strony skarżącej kasacyjnie, Sąd I instancji nie dopuścił się naruszenia wymienionych przepisów postępowania w sposób, w jaki przedstawiono to we wniesionym środku zaskarżenia, a co miało polegać – najogólniej rzecz ujmując – na oparciu wydanego w sprawie rozstrzygnięcia na "niezgodnych ze stanem faktycznym i prawnym ustaleniach" stanowiących konsekwencję niezasadnego przypisania organowi administracji publicznej zaniechań w zakresie odnoszącym się do wyjaśnienia wszystkich istotnych dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy okoliczności oraz w zakresie odnoszącym się do dowolnej oceny dowodów. Według Naczelnego Sądu Administracyjnego w składzie orzekającym w rozpatrywanej sprawie, brak jest podstaw, aby twierdzić, że kontrolując prawidłowość zaskarżonej decyzji Sąd I instancji uczynił to z naruszeniem wymienionych wzorców normatywnych ustanawiających i określających prawne wymogi ustalania faktów w postępowaniu przez organem administracji publicznej, do którego wprost są adresowane. W tej mierze, przede wszystkim podkreślenia wymaga, że w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku trafnie zwrócono uwagę na to, że Prezes NFZ nie ocenił prawidłowo, co było przedmiotem wniosku o wyrażenie zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie wykonuje się w Polsce. Uwzględniając bowiem to, że z wniosku tego, gdy chodzi o pkt 6 Części II oraz pkt 7 Części III tego wniosku, jasno i wyraźnie wynikało, że celem wyjazdu - determinowanym stanem zdrowia pacjenta i mierną skutecznością dotychczasowego leczenia - ma być po pierwsze, konsultacja i ustalenie terapii ambulatoryjnej lub klinicznej pacjenta, a dopiero po drugie, "zależnie od stanu ogólnego dziecka i nasilenia objawów choroby", (przewidywane) podanie pamidronatu w ciągu 5 dni, planowanego na 7 – 10 dni pobytu w placówce niemieckiej. W związku z powyższym, według Naczelnego Sądu Administracyjnego, Sąd I instancji trafnie podkreślił, że ograniczenie się w kontrowanej decyzji do argumentu z zakresu charakterystyki pamidronatu oraz, że postępujące kostniejące zapalenie mięśni, nie jest objęte wskazaniami rejestracyjnymi do stosowania wymienionego we wniosku preparatu, co uniemożliwia finansowanie leku w tym rozpoznaniu ze środków publicznych na terenie kraju, nie mogło być uznane za argument wystarczający dla odmowy uwzględnienia wniosku pacjenta, który miał charakter złożony. Jak trafnie bowiem podkreślił Sąd I instancji, z akt sprawy na podstawie której orzekał wynika, że zarówno lekarz wnioskujący, jak i konsultant wojewódzki zakwalifikowali świadczenie w postaci konsultacji, jako kod procedury 89.00, zaś dożylne podanie pamidronatu – farmakoterapia dożylna, jako kod procedury 99.97904, a konsultant krajowy, wnioskowane świadczenie zakwalifikował, jako (gwarantowane) świadczenie wysokospecjalistyczne, którego podstawą jest konsultacja, a nie podanie leku, które jest tylko jego uzupełnieniem. W sytuacji, gdy wnioski te pozostają w korespondencji z przywołaną powyżej treścią wniosku o wyrażenie zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie wykonuje się w Polsce, z którego jednoznacznie wynika, że zawarta w nim treść daje podstawę do wyodrębnienia dwóch elementów objętych żądaniem, to za zasadne uznać należy stanowisko, że brak było podstaw, aby za wyłączny argument odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju uznać można było ten, który w uzasadnieniu kontrolowanej przez Sąd I instancji decyzji, eksponował Prezes NFZ. Zwłaszcza, że z uzasadnienia zaskarżonej decyzji, na co również zasadnie zwrócił uwagę Sąd I instancji, nie wynika, aby organ administracji odniósł się do kwestii wskazanych powyżej kodów procedur kwalifikujących (poszczególne) świadczenia, w tym zwłaszcza do ich znaczenia z punktu widzenia oceny zasadności wniosku o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju. Tym samym podniesiony w uzasadnieniu skargi kasacyjnej argument, że podane, między innymi, przez lekarza wnioskującego kody procedur nie odwołują się do normatywnych źródeł prawa, w których zostały ustanowione (por. s. 9 uzasadnienia skargi kasacyjnej), nie może podważać prawidłowości stanowiska Sądu I instancji, że kontrolowana przez ten Sąd decyzja nie jest zgodna z prawem z tego powodu, że organ administracji nie wyjaśnił wszystkich istotnych okoliczności sprawy, co stanowiło konsekwencję braku prawidłowej oceny przedmiotu wniosku o wyrażenie zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie wykonuje się w Polsce. Uwzględniając wszystkie konsekwencje wynikające z art. 133 § 1 i art. 134 § 1 p.p.s.a., a w tym kontekście przede wszystkim to, że sądowoadministracyjna kontrola działalności administracji publicznej wyraża się porównywaniu czynności organów administracji z wzorcem normatywnym (normami prawnymi) stanowiącym podstawę wydawanego przez organ administracji rozstrzygnięcia w konkretnej sprawie, stanowczo podkreślić należy, że wyjaśnienie wskazanych powyżej kwestii odnoszących się do kodów procedur, było rzeczą organu, a nie Sądu I instancji, który wiążące się z tym deficyty słusznie wytknął Prezesowi NFZ. W związku z powyższym, za niezasadny uznać należało zarzut naruszenia art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zwłaszcza, że zarzucając błędną wykładnię tego przepisu, strona skarżąca kasacyjnie nie wyjaśniła na czym dokładnie błąd ten polegał. Formułując zarzut błędnej wykładni należy bowiem wyjaśnić w czym przejawia się błędna wykładnia oraz jak przepis, którego dotyczy "spór prawny" powinien być prawidłowo interpretowany. Zarzut "błędnej wykładni prawa" to bowiem zarzut mylnego zrozumienia treści przepisu przez sąd administracyjny I instancji. Wymaga on - aby mógł być rozpatrzony - wykazania na czym dokładnie polegała błędna wykładnia przepisu, którego zarzut kasacyjny dotyczy i jaka powinna być jego prawidłowa wykładnia, co oznacza potrzebę podjęcia merytorycznej polemiki ze stanowiskiem wyrażonym w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku odnośnie do tego rodzaju kwestii spornej. Tego rodzaju elementu nie zawiera, ani zarzut z pkt II petitum skargi kasacyjnej, ani też jego uzasadnienie. Ze sposobu, w jaki omawiany zarzut został skonstruowany oraz uzasadniony, zdaje się natomiast wynikać, że jego istota zmierzała do wykazania niewłaściwego zastosowania przez Sąd I instancji art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W sytuacji jednak, gdy skarga kasacyjna nie podważyła prawidłowości stanowiska Sądu I instancji odnośnie do wadliwości ustaleń faktycznych stanowiących podstawę wydania zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ, co skutkowało jej uchyleniem przez WSA w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., to zarzut niewłaściwego zastosowania wymienionego przepisu prawa - przy założeniu, że i takie intencje towarzyszyły w tym względzie stronie skarżącej kasacyjnie - nie może być uznany za skuteczny, a tym samym i za usprawiedliwiony. Niezależnie od powyższego podnieść należy, że wskazany powyżej deficyt ustaleń faktycznych, uzasadniał zajęcie przez Sąd I instancji stanowiska, z którego wynika, że organ administracji wadliwie ocenił zagadnienie odnoszące się do określonej w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w kraju, jak również tego czy świadczenie to jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W związku z powyższym, Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 i art. 204 pkt 2 p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji wyroku.