II SA/Bd 187/08

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy w składzie następującym: Przewodniczący: sędzia WSA Renata Owczarzak Sędziowie: sędzia NSA Wiesław Czerwiński (spr.) asesor WSA Grzegorz Saniewski Protokolant Magdalena Tambelli po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 24 czerwca 2008 r. sprawy ze skargi B. S. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. z dnia [...] stycznia 2008 r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę. Sprawa B. S. jest rozpatrywana po raz trzeci przez sąd administracyjny. Postępowanie w przedmiocie choroby zawodowej B. S. zostało rozpoczęte przed dniem [...] września 2002r., i stosownie do § 10 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania, podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzenia chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych z tych spraw (Dz. U. Nr 132, poz.1115) prowadzone było na podstawie przepisów rozporządzenia Rady Ministrów z [...] listopada 1983r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 65, poz. 294 ze zm.) Sprawa dotyczy schorzenia: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej uciskiem na pnie nerwów wymienionej w pozycji 13 wykazu chorób zawodowych tj. zespołu ciesni nadgarstka prawego z uszkodzeniem nerwu poośrodkowego ze sposobu wykonywania pracy. Decyzją Miejskiego Inspektora Sanitarnego w B. z dnia [...] sierpnia 2001r. stwierdzono u B. S., pracownika P. P. C. O. R. na stanowisku "kontraktowego operatora maszyn pomocniczych", "operatora maszyn lekkich" chorobę zawodową - zespół kanału nadgarstka prawego z uszkodzeniem nerwu pośrodkowego. Rozstrzygnięcie oparto na rozpoznaniu Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy Poradni Chorób Zawodowych w B. Od decyzji odwołał się pracodawca - "P. P." C. O. R. w B, zarzucając wadliwość przeprowadzenia badania i oceny warunków pracy. Przed wydaniem decyzji [...] Wojewódzki Inspektor Sanitarny wystąpił do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B. i Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. N. w Ł. oraz przeprowadził uzupełniające dochodzenie w sprawie warunków pracy. Instytut Medycyny Pracy w Ł. w dniu [...] lipca 2002 r. wydał orzeczenie, stwierdzające z przeważającym prawdopodobieństwem pozazawodową etiologię choroby, uznając, że z oceny sposobu wykonywania pracy, stwierdzony zespół kanału nadgarstka prawego z uszkodzeniem nerwu pośrodkowego nie jest następstwem sposobu wykonywania pracy podczas zatrudnienia w latach [...] - styczeń [...]r. Decyzją Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. z dnia [...] lipca 2002 r. uchylono decyzję Miejskiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] sierpnia 2001 r. i nie stwierdzono choroby zawodowej. Wyrokiem z dnia [...] maja 2003 r. sygn. akt SA/Bd 942/03 Naczelny Sąd Administracyjny Ośrodek Zamiejscowy w B. uchylił decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. zarzucając niewyczerpujące zebranie i rozpatrzenie materiału dowodowego. Organ przeprowadził dodatkowe postępowanie wyjaśniające co do warunków pracy w latach [...] i [...] r. i decyzją Nr [...] z dnia [...] kwietnia 2006 r. po rozpatrzeniu odwołania [...] "[...]" [...] w B. uchylił w całości zaskarżoną decyzję i nie stwierdził u B. S. choroby zawodowej. W uzasadnieniu przywołano definicję zawartą w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983 r. ( Dz. U. Nr 65, poz. 294 ze zm.), z której wynika, iż dla stwierdzenia choroby zawodowej konieczne jest spełnienie warunków: - choroba powinna być wymieniona w obowiązującym wykazie chorób zawodowych, - musi występować w środowisku pracy czynnik wywołujący daną chorobę, - zespół objawów choroby zawodowej powinien odpowiadać skutkom biologicznym działania czynnika szkodliwego, -konieczne jest prawomocne rozpoznanie choroby zawodowej przez placówkę służby zdrowia upoważnioną do rozpoznawania chorób zawodowych. Organ po uzupełnieniu dochodzenia epidemiologicznego o opis warunków pracy w miejscu zatrudnienie zainteresowanej uzyskał z Instytutu Medycyny Pracy w Ł. opinię o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, albowiem zespół cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego może być rozpoznany tylko w tych przypadkach, w których czynnik zawodowy jest jedynym i dominującym, po wykluczeniu chorób samoistnych, pozazawodowych. Zgromadzona dokumentacja medyczna potwierdza natomiast przebyte zapalenie stawów oraz zaburzenia hormonalne z powodu których zainteresowana była leczona w wieku [...] lat, a także nawracające zespoły bólowe w odcinku szyjnym i lędźwiowym. Wskazano, że B. S. w trakcie pracy na dziurkarce jak i w okresie późniejszym od [...] do [...]r. nie zgłaszała dolegliwości związanych z zespołem cieśni nadgarstka. Po dokonaniu analizy przedłożonej dokumentacji fotograficznej i oceny ergonomii stanowiska pracy oraz opierając się na specjalistycznej literaturze Instytut Medycy Pracy w kolejnych opiniach wykluczył w spornej sprawie zawodową etiologię schorzenia i stwierdził brak podstaw do uznania nadmiernego obciążenia stawów nadgarstkowych -prawego i lewego przy obsłudze komputera w zakresie części numerycznej. Obecność zmian chorobowych w kończynie lewej, która nie była obciążona czynnościami zawodowymi potwierdza pozazawodowe przyczyny schorzenia. Nie stwierdzono nadmiernego obciążenia stawów podczas pracy na stanowisku przy obsłudze komputera, a wystąpienie objawów w obu kończynach górnych wskazuje na przebyte zapalenie stawów oraz zaburzenia hormonalne. Ustalenia powyższe skarżąca kwestionowała, albowiem przebyte zapalenie stawów oraz zaburzenia hormonalne stanowią czynnik ryzyka, nie zaś pewność wystąpienia schorzenia, a zmiany chorobowe w kończynie lewej nie wykluczają zawodowej etiologii schorzenia. W ocenie zainteresowanej Instytut nie uwzględnił wszystkich danych z publikacji medycznej. Organ II instancji wydając swoje rozstrzygniecie nie uwzględnił zarzutów B. S. Organ uznał, że zgromadzony materiał dowodowy jest wystarczający. Rozpoznanie zespołu kanału nadgarstka jako choroby zawodowej występuje rzadko, a przyczyny pozazawodowe tego schorzenia mają źródło m.in. w zapaleniu stawów oraz zaburzeniach hormonalnych. Odpierając zarzut skarżącej w kwestii wąskiego zakresu badań okresowych organ zauważył, iż skarżąca nigdy nie zgłaszała lekarzowi sprawującemu opiekę zdrowotną nad pracownikami zakładu C. O. R., dolegliwości związanych z zespołem cieśni nadgarstka. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w B., po przeanalizowaniu zgromadzonej w sprawie dokumentacji oraz uzupełnieniu materiału dowodowego dotyczącego narażenia zawodowego oraz ergonomii stanowisk pracy stwierdził brak związku przyczynowego pomiędzy schorzeniem a czynnikiem występującym w środowisku pracy, co potwierdzają jednoznaczne w swoich twierdzeniach trzy opinie Instytutu Medycyny Pracy w Ł. będące merytorycznie ostatecznymi orzeczeniami klinicznej jednostki odwoławczej. Rozstrzygnięcie o tym, czy stwierdzone schorzenie jest chorobą zawodową należy wyłącznie do upoważnionych jednostek służby zdrowia lub instytucji naukowo- badawczych i nikt nie może ich zastąpić, gdy chodzi o merytoryczną stronę opinii lekarskich. B. S. złożyła skargę na powyższą decyzję Wojewódzki Sąd Administracyjny w B. wyrokiem z dnia [...] sierpnia 2006r. sygn. IISA/Bd 579/06 uchylił decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B., z dnia [...] kwietnia 2006r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej. Przyczyną uchylenia było pominięcie przepisów proceduralnych mających istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd wskazał na przedstawione przez pracodawcę warunki pracy skarżącej i przebieg zatrudnienia. W okresie od [...] – [...] r. B. S. była zatrudniona w C. O. R. P. P. na stanowisku "operatora maszyn pomocniczych" a następnie "operatora maszyn lekkich". Pracę swą wykonywała przy pomocy dziurkarki kart perforowanych "[...]" ok. [...] godzin dziennie, wykonując w ciągu [..] minuty do [...] naciśnięć na klawisze. Praca przeplatana była dodatkowymi czynnościami tj. obsługą urządzenia (np.: usuwaniem zacięć kart), przenoszeniem kartonów z kartami do perforacji lub już wyperforowanych (na odległość od kilku metrów, z częstotliwością kilku przeniesień na zmianę, waga skrzynki wynosiła do 3,5 kg), wkładaniem kart do podajnika, wzrokowym sprawdzeniem zgodności wprowadzonych danych. Obsługa maszyny odbywała się w pozycji siedzącej przy klawiaturze mechanicznej o mechanizmie sprężynowym. Przy obsłudze klawiatury nie było konieczne zginanie stawu nadgarstkowego prawej ręki. W latach [...] - [...] zainteresowana była zatrudniona na stanowisku "starszy operator urządzeń przetwarzania danych", a następnie jako "operator elektronicznych maszyn cyfrowych". Prace polegały na wprowadzaniu danych z dokumentów papierowych. Zainteresowana obsługiwała terminal firmy [...], a później terminal produkowany przez zakłady [...] z W. Przy obsłudze klawiatury wymagana była minimalna siła nacisku, a dłoń w części stawu nadgarstkowego pozostawała podczas pracy nieruchomo. Operowanie klawiaturą wymagało ruchów palcami. Na zmianie pracowano ok. [...] godzin (maksymalna ilość naciśnięć na klawiaturę – [...]). Praca przy terminalu przeplatana była dodatkowymi czynnościami tj.: przenoszeniem paczek z dokumentami źródłowymi (do kilku metrów - 2 razy na zmianę, waga paczki 2 kg), rozpakowaniem paczki, odpowiednim ułożeniem dokumentów na stanowisku pracy, obsługą programu do wprowadzania danych). Praca odbywała się w pozycji siedzącej. Terminal "[...]" obsługiwany był przez zainteresowaną od [...] – [...] r. na dwie zmiany, z przerwami 10 minutowymi co 2 godziny i 1 przerwą 20 minutową. Od [...] r. stanowisko wyposażono w komputer [...]. Ostatni komputer wymagał minimalnej siły nacisku, a staw nadgarstkowy pozostawał w pozycji nieruchomej. Przedstawiono też szczegółowy opis urządzeń i mebli biurowych, oraz podjęto się próby zrekonstruowania stanowiska pracy zainteresowanej. Orzeczenie oraz następnie opinia Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. N. w Ł., po uzyskaniu kolejnych uszczegółowionych opisów i dokumentacji fotograficznej warunków pracy były niekorzystne dla skarżącej. Główne argumenty przemawiające za odmową uznania zawodowej etiologii schorzenia to odnotowanie dolegliwości ze strony kończyn górnych w [...] r., tj. po 20 latach od zakończenia czynności zawodowych. Analiza przeprowadzonego wywiadu dowiodła, ze w wieku [...] – [...] lat zainteresowana była leczona z powodu zapalenia stawów i zaburzeń hormonalnych pod postacią Amennorrhea primaria. Są to znane czynniki ryzyka wystąpienia obustronnego zespołu ciśnienia nadgarstka. Wcześniejsze dolegliwości mogły być następstwem zapalenia stawów i zaburzeń hormonalnych. Przemawia za tym obustronne wystąpienie zespołu, a także objawy świadczą zwykle o przyczynach ogólnoustrojowych. Obecność zmian chorobowych w lewej kończynie, która nie była obciążona czynnościami zawodowymi tj. monotypowymi, powtarzającymi się, szybkimi, niezmiennymi ruchami nadgarstka w długich okresach czasowych przemawia przeciwko etiologii zawodowej rozpoznanego obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Badania okresowe nie wykazały przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na stanowisku operatora [...]. W ocenie Sądu brakowało ustaleń co do trwałości stanu zapalnego i problemów hormonalnych oraz ustalenia czy tzw. czynności towarzyszące przy wykonywaniu pracy przez skarżącą, mogły mieć wpływ na jej problemy zdrowotne. W szczególności chodziło o określenie wpływu przenoszenia paczek na upośledzenie przepływu krwi w naczyniach odżywiających uszkodzony nerw. Organ administracji wobec zaleceń wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wystąpił w dniu [...] października 2006r. do Instytutu Medycyny Pracy w Ł. z prośbą o przeprowadzenie kolejnej konsultacji lekarskiej B. S. lub wydanie opinii na podstawie zgromadzonej w sprawie dokumentacji. W dniu [...] maja 2007r. Instytut po przeprowadzeniu ponownej konsultacji lekarskiej B. S. oraz przeanalizowaniu zgromadzonej w sprawie dokumentacji w aspekcie zaleceń wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w B. wyjaśnił, że rozpoznanie obustronnego zespołu cieśni nadgarstka u B. S. ustalono na podstawie przeprowadzonych niezbędnych diagnostycznych badań klinicznych. W szczególności rozpoznanie oparto na badaniu klinicznym i przeprowadzonych w szerokim zakresie badaniach neurofizjologicznych, które są podstawą rozpoznania schorzenia. W trybie ambulatoryjnym wykonano wielokrotnie badanie radiologiczne kręgosłupa, badanie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego techniką tomografii komputerowej ([...].), badanie tętnic prawej kończyny górnej ([...]). Podczas badania neurologicznego w Instytucie w dniu [...] lutego 2007r. B. S. podawała dolegliwości bólowe ze strony kończyn górnych, bóle, drętwienia i mrowienia palców II-IV kończyn górnych prawej i lewej. Bóle promieniowały wzdłuż przedramion obu kończyn górnych. Ponadto B. S. uskarżała się na bóle kręgosłupa szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego. Badanie elektroneurograficzne ENeG (szybkości przewodzenia we włóknach ruchowych nerwów pośrodkowych) z dnia [...] lutego 2007r. wykazało obustronne wydłużenie latencji końcowej ruchowej znaczniejsze po stronie prawej oraz obustronne obniżenie amplitudy odpowiedzi. Badanie szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych nerwów po środkowych wykazało zwolnienie przewodzenia SCV i obniżenie amplitudy potencjału czuciowego nerwu z przewagą po stronie prawej. Jednostka uprawniona do rozpoznawania chorób zawodowych po analizie czynności zawodowych podkreśliła, że podstawą zakwestionowania zawodowej etiologii prawostronnego zespołu cieśni nadgarstka u B. S. był charakter wykonywanych czynności zawodowych na stanowisku ręcznego wprowadzania danych z dokumentów papierowych. Szczegółowa analiza czynności zawodowych wykazała, że nie istniały warunki ucisku na pnie nerwów po środkowych, skutkujące wystąpieniem objawów obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. W szczególności przy obsłudze klawiatury komputerowej w zakresie numerycznym nie występowało zjawisko monotypowych czynności prostowania i zginania nadgarstka w długich okresach czasowych, co mogłoby uzasadnić przyjęcie zawodowej etiologii. tzw. czynności towarzyszące przy wykonywaniu pracy nie miały wpływu na wystąpienie objawów obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Instytut podkreślił, że nie wykonał badania radiologicznego, USG oraz rezonansu magnetycznego nadgarstka z uwagi na fakt, że u B. S. nie było uzasadnienia do podejmowania tych badań, ponieważ nie było u niej podejrzenia o proces rozrostowy nerwów, zmiany pourazowe, bądź anomalie. Tego typu badania wykonywane są tylko w takich przypadkach. Poszerzone badania elektrofizjolologiczne nerwów po środkowych wykonane przez jednostkę orzeczniczą w trybie konsultacyjnym, potwierdziły poprawność wcześniejszych opinii. Instytut po ich wykonaniu oraz analizie dokumentacji zgromadzonej w przedmiotowej sprawie nie znalazł uzasadnienia do podtrzymania stanowiska zawartego w orzeczeniu Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B., w którym rozpoznano zespół kanału nadgarstka prawego z uszkodzeniem nerwu pośrodkowego ze sposobu wykonania pracy. W związku ze złożeniem przez B. S. uwag do tej opinii. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w B. ponownie wystąpił do jednostki medycznej o wyjaśnienie podnoszonych przez stronę kwestii. Instytut w opinii uzupełniającej z dnia [...] listopada 2007r. podkreślił, że przeciwko zawodowej etiologii schorzenia u B. S. przemawia fakt wystąpienia zmian chorobowych w kończynie górnej lewej, nie obciążonej czynnościami zawodowymi. Ponadto Instytut podkreślił, że w przypadkach podejrzanych o etiologię zawodową do zadań Instytutu należy przeprowadzenie analizy czynności zawodowych pacjenta i zestawienie ich z anatomią oraz funkcją nerwów oraz ustalenie czy wykonywana czynność mogła doprowadzić do uszkodzenia nerwów. W przypadku B. S. Instytut wykluczył taką możliwość i wskazał, że z uwagi na rozmaite czynniki etiologiczne pozazawodowe zespołu cieśni nadgarstka przyczyna schorzenia powinna być ustalona w [...] Wojskowym Szpitalu Klinicznym w B. W związku z uwagami B. S. także do kolejnej opinii Instytutu oraz faktem wskazania przez Instytut Medycyny Pracy w Ł. [...] Wojskowego Szpitala Klinicznego w B., jako jednostki mogącej ewentualnie wyjaśnić etiologię schorzenia B. S., Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w B. wystąpił pismem w dniu [...] grudnia 2007r. do szpitala z prośbą o wyjaśnienie, w jakim stopniu przebyte przed laty schorzenia mogły wpłynąć na wystąpienie zespołu cieśni nadgarstka u B. S. Odpowiedź [...] Wojskowego Szpitala Klinicznego w B. potwierdziła, że przebyte w przeszłości przez skarżącą reumatoidalne zapalenie stawów mogło wpłynąć na ujawnienie zespołu cieśni nadgarstka a praca zawodowa nasiliła jedynie schorzenie. W dniu [...] stycznia 2008r. Powiatowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w B. wydał decyzję nr [...] mocą, której uchylił decyzję Miejskiego Inspektora Sanitarnego w B. z dnia [...] sierpnia 2001r. znak [...], której u B. S. stwierdzono chorobę zawodową zespół kanału nadgarstka prawego z uszkodzeniem nerwu pośrodkowego ze sposobu wykonywania pracy. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny uchylając w całości zaskarżoną decyzję oparł się przede wszystkim na wielokrotnych opiniach Instytutu Medycyny Pracy w Ł. Instytut Medycyny Pracy w Ł. po analizie dokumentacji podkreślił, że rozpoznanie obustronnego zespołu cieśni nadgarstka nastąpiło w [...] Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w B. Oparte było na badaniach neurofizjologicznych, które są podstawą rozpoznania schorzenia. Podkreślono, że w trybie ambulatoryjnym Pani B. S. miała wielokrotnie wykonywane badania radiologiczne kręgosłupa, badanie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego techniką tomografii komputerowej badanie tętnic prawej kończyny górnej. Badanie neurologiczne i neurofizjologiczne (ENeG) włókien ruchowych i czuciowych nerwów po środkowych potwierdziło rozpoznanie obustronnego zespołu cieśni nadgarstka wyraźniejszego w prawej kończynie górnej. Instytut Medycyny Pracy w Ł. podkreślił, że przyczyną zakwestionowania zawodowej etologii schorzenia prawostronnego zespołu cieśni nadgarstka był charakter wykonywanych czynności zawodowych na zajmowanym stanowisku ręcznego wprowadzania danych z dokumentów papierowych. Szczegółowa analiza czynności wykonywanych przez B. S. wykazała, że nie istniały warunki ucisku na pnie nerwów skutkujące wystąpieniem obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Czynności towarzyszące przy wykonywaniu pracy nie miały wpływu na wystąpienie objawów obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Jednostka medyczna wyjaśniła również kwestię nie przeprowadzenia u Pani B. S. badania radiologicznego USG, rezonansu magnetycznego nadgarstka, które wykonuje się w diagnostyce różnicowej w schorzeniach podejrzanych np. o proces rozrostowy nerwów, zmiany pourazowe lub anomalie. W przypadku B. S. nie było podstaw do podejmowania tego typu badań. B. S. wniosła uwagi do wydanej przez Instytut Medycyny Pracy w Ł. opinii lekarskiej, które organ II instancji przesłał do Instytutu Medycyny Pracy w Ł. W uzupełnieniu opinii jednostka medyczna II stopnia podkreśliła, że ze względu na rozmaite czynniki etiologiczne pozazawodowe zespołu cieśni nadgarstka przyczyna wystąpienia objawów chorobowych winna być ustalona podczas obserwacji w Klinice Neurologii [...] Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w B. Zatem wytłumaczenie mechanizmu ujawnienia dolegliwości chorobowych, wyjaśnienie, w jakim stopniu przebyte przed laty zapalenie stawów, czy też problemy hormonalne mogły wpłynąć na wystąpienie objawów obustronnego zespołu cieśni nadgarstka również należy do Kliniki, w której B. S. była hospitalizowana. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w B. wystąpił do [...] Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w B. z zapytaniem, czy przebyte przed laty przez Panią B. S. zapalenie stawów oraz tzw. problemy hormonalne mogły wpłynąć na wystąpienie obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. [...] Wojskowy Szpital Kliniczny w B. wyjaśnił, że podczas prowadzonego leczenia przeprowadzono B. S. badania neurologiczne zgodnie z przyjętą w klinice neurologicznej procedurą medyczną. Badania potwierdziły istnienie obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Procedura medyczna finansowana w ramach kontraktu z NFZ nie przewidywała przeprowadzenia poszerzonych badań diagnostycznych a wykonane wówczas badania dodatkowe B. S. nie pozwalają jednoznacznie stwierdzić przyczyny obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Jednakże specjaliści [...] Wojskowego Szpitala w B. podkreślili, że można przypuszczać, że przebyte w przeszłości reumatoidalne zapalenie stawów mogło mieć wpływ na ujawnienie schorzenia w postaci zespołu cieśni nadgarstka a praca zawodowa nasiliła dolegliwości związane z tym schorzeniem. W sytuacjach wątpliwych podejrzanych o etiologię zawodową Instytut Medycyny Pracy w Ł. przeprowadza analizę czynności zawodowych i zestawia z anatomią i funkcją nerwów pośrodkowych i ustala, czy dana czynność mogła doprowadzić do uszkodzenia nerwów. Przeprowadzona w Instytucie Medycyny Pracy w Ł. szczegółowa analiza czynności zawodowych nie potwierdziła zawodowej etiologii schorzenia u Pani B. S. W ocenie Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. zebrana dokumentacja w przedmiotowej sprawie jest wyczerpująca. Organ administracyjny zgodnie z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w B. uzupełnił dokumentację w przedmiotowej sprawie oraz dokonał analizy całokształtu zebranego materiału. Podstawą niekorzystnego rozstrzygnięcia dla B. S. jest brak związku przyczynowego pomiędzy schorzeniem a wykonywaną pracą zawodową. Sam fakt wystąpienia u pacjentki schorzenia będącego w wykazie chorób zawodowych jest tylko jednym z wymaganych kryteriów do stwierdzenia choroby zawodowej. W przypadku B. S. nie zostały spełnione pozostałe istotne warunki. Jednostka organizacyjna II stopnia właściwa do rozpoznawania chorób zawodowych po kilku przeprowadzonych konsultacjach lekarskich oraz na podstawie całokształtu materiału (m.in. oceny stanowiska pracy, sposobu pracy Pani S oraz ergonomii stanowiska pracy) nie potwierdziła związku przyczynowego między pracą zawodową oraz schorzeniem u B. S. Podstawą zakwestionowania zawodowej etiologii prawostronnego zespołu cieśni nadgarstka u B. S. był charakter wykonywanych czynności zawodowych na stanowisku ręcznego wprowadzania danych z dokumentów papierowych. Również czynności towarzyszące wykonywaniu pracy zawodowej tj. przenoszenie paczek, nie miały wpływu na wystąpienie obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Szczegółowa analiza czynności zawodowych wykonywanych przez B. S. wykazała, że nie istniały warunki ucisku na pnie nerwów po środkowych, skutkujące wystąpieniem objawów obustronnego zespołu cieśni nadgarstka, rozpoznanego u B. S. przez [...] Wojskowy Szpital Kliniczny w B. oraz potwierdzonego rozpoznaniem przez Instytut Medycyny Pracy w Ł. W ocenie Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. rozpoznane u B. S. schorzenie pod postacią obustronnego zespołu cieśni nadgarstka nie odpowiada charakterowi wykonywanych przez pacjentkę czynności zawodowych. Instytut Medycyny Pracy w Ł. uznał brak uzasadnienia do podtrzymania stanowiska zawartego w orzeczeniu lekarskim Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B. z dnia [...] sierpnia 2001r. w którym rozpoznano: Zespół kanału nadgarstka prawego z uszkodzeniem nerwu po środkowego ze sposobu wykonywania pracy. W ocenie organu II instancji skarżąca błędnie interpretuje treści opinii Instytutu Medycyny Pracy w Ł. Zapis: "przy obsłudze klawiatury komputerowej w zakresie numerycznej nie występowało zjawisko monotypowych czynności prostowania i zginania nadgarstka prawego w długich okresach czasowych co mogłoby uzasadnić przyjęcie zawodowej etiologii", nie jest równoznaczny z uznaniem, że przyczyną obustronnego zespołu cieśni nadgarstka mógł być charakter pracy wykonywanej przez B S. Zapis ten jedynie wskazuje na brak wykonywania przez B. S. czynności monotypowych w zakresie kończyny górnej prawej przy obsłudze klawiatury numerycznej. Zapis ten odnosi się do kończyny górnej lewej, która nie była obciążona czynnościami zawodowymi, a tym samym wystąpienie w niej zmian chorobowych przemawia przeciwko zawodowej etiologii rozpoznanego u B. S. obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Zarówno [...] Wojskowy Szpital Kliniczny w B., jak również Instytut Medycyny Pracy w Ł. wskazały, że można przypuszczać, iż przyczyną schorzenia B. S. jest przebyte w przeszłości reumatoidalne zapalenie stawów. B. S. złożyła skargę na decyzję nr [...] Powiatowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. Wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji z jednoczesnym przekazaniem sprawy do ponownego rozpoznania w celu dokładnego wyjaśnienia wszystkich jej okoliczności. W uzasadnieniu skargi wskazano, że nie wyjaśniono twierdzeń zawartych w piśmie Kliniki Neurologii Wojskowego Szpitala Klinicznego w B. z [...] grudnia 2007r., w którym znalazło się stwierdzenie "można jednak przypuszczać, że przebyte w przeszłości reumatoidalne zapalenie stawów mogło mieć wpływ na ujawnienie zespołu cieśni nadgarstka". Klinika napisała również, że "wieloletnia praca zawodowa nasiliła dolegliwości związane z tym schorzeniem". Nie wiadomo więc, czy każda wieloletnia praca zawodowa nasiliłaby dolegliwości związane z tym schorzeniem, czy też dolegliwości te nasiliły się w związku z wykonywaniem przeze nią tej konkretnej pracy zawodowej? Podczas pobytu w Klinice Neurologii Wojskowego Szpitala Klinicznego w B. nie przeprowadzono, u skarżącej poszerzonych badań diagnostycznych i nie ustalono jednoznacznie przyczyny obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Nie można więc wykluczyć, że jego przyczyną był charakter wykonywanej pracy zawodowej. Należy pamiętać, że ustawodawca przyjął domniemanie związku z pracą i aby to domniemanie obalić, należy udowodnić, że zachorowanie (wymienione w wykazie) jest skutkiem innej przyczyny niż warunki pracy, takiego dowodu w jej sprawie nie przeprowadzono. Stwierdzenia zawarte w opinii Instytutu Medycyny Pracy w Ł. oraz piśmie Kliniki Neurologii Wojskowego Szpitala Klinicznego w B, nie dają podstawy do obalenia domniemania powstania zespołu cieśni nadgarstka w związku z pracą. Stwierdzenie zawarte w uzasadnieniu decyzji Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. o braku związku pomiędzy schorzeniem, a wykonywaną pracą, przy nie podaniu faktycznych przyczyn schorzenia, należy uznać za nie wystarczające dla stwierdzenia choroby zawodowej. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w B. powinien w swojej decyzji wskazać konkretną chorobę nie mającą związku z wykonywaną przeze nią pracą zawodową. Ciężar dowodu w tym przypadku spoczywa na organie administracyjnym przy czym, nie dających się usnąć wątpliwości nie można interpretować na korzyść skarżącej. Tak też uznał Sąd Najwyższy w swoim wyroku z 3 lutego 1999r. sygn. akt, III RN 110/8, zgodnie z którym, wykluczenie choroby zawodowej musi nastąpić poprzez wyraźne wskazanie innej przyczyny powstania choroby. Nie zrozumiałym jest takie nie zauważenie przez Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. zmiany stanowiska Instytutu Medycyny Pracy w Ł. w kwestii rodzaju badań, które należałoby przeprowadzić aby ustalić przyczynę powstania choroby. Instytut Medycyny Pracy w Łodzi w swojej opinii z [...] stycznia 2006r. stwierdził, że kliniczne rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka, z uwagi na liczne przyczyny, wymaga badań wielospecjalistycznych, z uwzględnieniem badań neurofizjologicznych i wykluczenia pozazawodowych tj. samoistnych schorzeń obwodowego układu nerwowego i schorzeń ogólnoustrojowych, w przebiegu których wystąpić mogą objawy w/w zespołu. Natomiast w swojej opinii z [...] maja 2007r. Instytut Medycyny Pracy w Ł. stwierdza, że nie ma uzasadnienia do podejmowania badań specjalistycznych np. radiologicznych, USG, rezonans magnetyczny. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w B. nie poprosił Instytutu Medycyny Pracy w Ł. o wyjaśnienie przyczyn zmiany stanowiska w sprawie badań niezbędnych do ustalenia przyczyn powstania u niej choroby. Dziwi to tym bardziej, że Wojewódzki Sąd Administracyjny w B. w swoim wyroku z [...] sierpnia 2006r. sygn. akt II SA/Bd 576/06 nakazał przeprowadzić takie badania w celu ustalenia przyczyn powstania choroby. Brak badań wielospecjalistycznych, które pozwoliłyby na ustalenie przyczyn powstania choroby podważa wiarygodność orzeczenia Instytutu Medycyny Pracy w Ł. Za błędne należy uznać stwierdzenie znajdujące się w uzasadnieniu decyzji Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B., że zapis zwarty w opinii Instytutu Medycyny Pracy w Ł. "przy obsłudze klawiatury komputerowej w zakresie numerycznym nie występowało zjawisko monotypowych czynności prostowania i zginania nadgarstka prawego w długich okresach czasowych co mogłoby uzasadnić przyjęcie zawodowej etiologii choroby" odnosi się do kończyny górnej lewej, która nie była obciążona czynnościami zawodowymi. Tym samym według Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. zapis ten wskazuje na brak wykonywania przez nią czynności monotypowych w zakresie kończyny górnej prawej przy obsłudze klawiatury numerycznej. Powyższy zapis wskazuje jednoznaczne, że przy obsłudze klawiatury komputerowej w zakresie numerycznym występuje zjawisko monotypowych czynności prostowania i zginania nadgarstka prawego. Kwestią sporną pozostaje jedynie czas wykonywania tych czynności niezbędny do przyjęcia zawodowej etiologii choroby. W opinii Instytutu Medycyny Pracy w Ł. oraz w piśmie Kliniki Neurologii Wojskowego Szpitala Klinicznego w B. brak jest wyjaśnień dlaczego upływ czasu dla oceny narażenia zawodowego jest okolicznością wykluczającą przyczynienia się do powstania schorzenia, a czynnik ryzyka, występujący w okresie przed podjęciem przez nią pracy zawodowej jest elementem, który nie należy brać pod uwagę. Nie wyjaśnione zostały również wątpliwości co było przyczyną, że zmiany chorobowe, których powstanie przemawia przeciwko zawodowej etiologii zespołu cieśni nadgarstka były wyraźniejsze w prawej kończynie, czyli tej obciążonej czynnościami zawodowymi. Nadal jest aktualny zarzut nie pełnego odtworzenia miejsc mojej pracy, na co wyraźnie wskazuje w swojej opinii z [...] listopada 2005 Instytut Medycyny Pracy w Ł. Stwierdza bowiem on w niej, że wydaje ją " po zapoznaniu się z dokumentacją fotograficzną możliwych do odtworzenia stanowisk pracy w całym okresie aktywności zawodowej w/w". Dziwić może również brak odniesienia się przez Instytut Medycyny Pracy w Ł. do najnowszych artykułów pojawiających się literaturze medycznej wskazujących na coraz częściej występujące zachorowania na zespół cieśni nadgarstka, których przyczyną jest praca przy komputerze, w tym taka, która polega na wprowadzaniu danych do komputera. Powiatowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie. Obszernie przedstawił okoliczności faktyczne sprawy i ustosunkował się do stwierdzeń skarżącej. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Skarga nie jest zasadna. Postępowanie w tej sprawie było prowadzone na podstawie przepisów rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 65, poz. 294 ze zm.). Rozporządzenie to w chwili obecnej nie obowiązuje. Zostało zastąpione rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach. Z mocy § 10 tego rozporządzenia postępowanie rozpoczęte przed dniem wejścia w życie jest prowadzone na podstawie dotychczasowych przepisów. Rozporządzenie Rady Ministrów z 18 listopada 1983 r. w sprawie chorób zawodowych zostało wydane na podstawie upoważnienia zawartego w art. 231 pkt 2 i 3 Kodeksu pracy, które na dzień wydania rozporządzenia brzmiało: "Rada Ministrów po porozumieniu z Centralną Radą Związków Zawodowych określi w drodze rozporządzenia wykaz chorób zawodowych podlegających zgłoszeniu, trybu ich zgłaszania i stwierdzania oraz organy właściwe w tych sprawach oraz sposób prowadzenia dokumentacji i rejestracji wypadków przy pracy oraz chorób zawodowych". Rozporządzenie Rady Ministrów z 30 listopada 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych... zostało wydane na podstawie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 237 § 1 pkt 2 i 3 Kodeksu pracy. Zgodnie z tym przepisem Rada Ministrów określa w drodze rozporządzenia wykaz chorób zawodowych oraz szczegółowe zasady postępowania dotyczące zgłoszenia podejrzenia, rozpoznania i stwierdzenia chorób zawodowych oraz podmioty właściwe w tych sprawach. Pomimo analogii w upoważnieniach zawartych w art. 231 pkt 2 i 3 oraz art. 237 § 1 pkt 2 i 3 Kodeksu pracy, rozporządzenie z 1983 r. nie zawiera terminu prawa materialnego ustalonego dla możliwości zgłoszenia i rozpoznania choroby zawodowej. W kontekście zarzutów skargi należy zwrócić uwagę na definicję choroby zawodowej. Według rozporządzenia Rady Ministrów z 20 listopada 1974 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 45, poz.271) za choroby zawodowe uważa się choroby określone w wykazie chorób zawodowych stanowiących załącznik do rozporządzenia, jeżeli spowodowane zostały wykonaniem zatrudnienia w warunkach narażających na ich powstanie. Na tle tak sformułowanej definicji choroby zawodowej zostało wydane orzeczenie Sądu Najwyższego powołane w skardze (wyrok SN z 3.2.1999 r. III RN 110/98 i 19.7.1984 r. II PRN 9/84). Twierdzenia skarżącego o domniemaniu choroby w związku z pracą zostały wypowiedziane w odmiennym stanie prawnym, niż obowiązujący w tej sprawie. W stanie prawnym ukształtowanym przez rozporządzenie z 1974 r. istotne znaczenie miało wystąpienia "narażenia", co jest równoznaczne z "wystawieniem czegoś lub kogoś na niebezpieczeństwo". Rozporządzenie Rady Ministrów z 18.11.1983 r. wskazuje, że za choroby zawodowe uważa się choroby określone w wykazie chorób zawodowych stanowiących załącznik do rozporządzenia, jeżeli zostały spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy. Rozporządzenie wskazuje, że choroba zawodowa ujęta w wykazie chorób, musi być "spowodowana" co oznacza "stać się przyczyną czegoś, pociągnąć coś za sobą" (Komputerowy Słownik języka polskiego PWN wersja 1.0.) Konieczność wykazania związku przyczynowego między chorobą wymienioną w wykazie a działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia jest zatem oczywista. Choroba zawodowa musi być "spowodowana" czynnikami szkodliwymi dla zdrowia, a nie innymi czynnikami występującymi poza środowiskiem pracy. Istotą sprawy jest zatem związek między chorobą a czynnikami szkodliwymi dla zdrowia, ale nie każdymi czynnikami, a tylko czynnikami występującymi w środowisku pracy. Rozporządzenie Rady Ministrów z 30.7.2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych... określa, że przy zgłaszaniu podejrzenia, rozpoznawaniu i stwierdzaniu chorób zawodowych uwzględnia się choroby ujęte w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Porównanie treści kolejnych określeń (definicji) choroby zawodowej wskazuje na dążenie ustawodawcy do ograniczenia przypadków stwierdzenia choroby zawodowej. Stwierdzenie choroby zawodowej wymaga zatem wystąpienia przesłanek określonych w § ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983 r., które charakteryzują określenie choroby zawodowej. O uznaniu schorzenia za chorobę zawodową decydują dwa czynniki: umieszczenie schorzenia w wykazie chorób zawodowych, stanowiących załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983 r., czyli rozpoznanie choroby ujętej w wykazie chorób zawodowych przez upoważnioną placówkę służby zdrowia i ustalenie, że schorzenie zostało spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy. Między schorzeniem ujętym w wykazie chorób zawodowych a działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy musi istnieć związek przyczynowy. Jednostkami właściwymi do rozpoznania chorób zawodowych są jednostki zakładów społecznej służby zdrowia, akademii medycznych lub instytutów naukowo – badawczych (§ 7 ust. 1 rozporządzenia). Na podstawie orzeczenia uprawnionych jednostek organizacyjnych oraz wyników dochodzenia epidemiologicznego właściwy ze względu na siedzibę zakładu pracy inspektor sanitarny wydaje decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej lub decyzję o stwierdzeniu braku podstaw do jej stwierdzenia (§ 10 ust. 1 rozporządzenia). W orzecznictwie sądów administracyjnych jest przyjmowany powszechnie pogląd o związaniu organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem podanym w orzeczeniu lekarskim wydanym w trybie § 7-9 rozporządzenia i o braku podstaw do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia (uchwała NSA z 20 maja 2002 r. OPS 3/02, ONSA 2003 r. nr 1 poz. 4 i podane tam rzecznictwo). Sąd podziela stanowisko Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego iż treść orzeczeń Instytutu Medycyny Pracy są spójne, wzajemnie się uzupełniają i brak podstaw do wykazania ich nielogiczności. Wskazane w skardze okoliczności, które w ocenie skarżącej mają jeszcze spowodować dalsze postępowanie, nie są istotne w rozpoznawanej sprawie. Należy wyjaśnić, że Wojewódzki Inspektor Sanitarny wielokrotnie wyjaśniał wszelkie zastrzeżenia skarżącej. Sąd Administracyjny uchylał zaskarżone orzeczenia nawet z tego powodu aby wyjaśnić, czy noszenie paczek [...] lat temu (dolegliwości ze strony kończyn górnych odnotowano w [...] r.) mogło mieć wpływ na stwierdzone schorzenie. W ocenie Sądu wyczerpano możliwości dowodowe. Skarga stanowi w istocie polemikę z ocenami biegłych. Opinie Instytutu Medycyny Pracy są wydane przez jednostkę specjalistyczną. Posiada ona doświadczoną i wyspecjalizowaną kadrę zawodową. Zignorowanie wydanej opinii przez orzekający w sprawie organ stanowiłoby o dowolnej ocenie materiału dowodowego. Sąd podziela pogląd o związaniu organu rozpoznaniem podanym w orzeczeniu lekarskim. Należy podzielić pogląd orzekającego w sprawie organu, że obowiązkiem organów sanitarnych ani też Instytutu Medycyny Pracy nie jest ustalenie przyczyn obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Istotne znaczenie ma tutaj opinia Instytutu Medycyny Pracy a stwierdzenia zawarte w piśmie Kliniki Neurologii w B. uzupełniają jedynie materiał dowodowy. Słusznie wskazano, że fakt ten nie może być przyczyną zakwestionowania orzeczenia oraz opinii wydanych przez Instytut Medycyny Pracy, które nie uznały związku przyczynowego między schorzeniem B. S. a wykonywaniem pracy zawodowej. Należy także podzielić pogląd Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego, że stanowisko Instytutu Medycyny Pracy w Ł., co do konieczności przeprowadzenia badań specjalistycznych nie uległo zmianie. Instytut zasadnie wyjaśnił, dlaczego nie było potrzeby przeprowadzenia dalszych badań radiologicznych, USG, rezonansu magnetycznego nadgarstka w diagnostyce różnicowej. Przeprowadzenie tych badań nie wyjaśniłoby przyczyny schorzenia B. S. Instytut Medycyny Pracy w Ł. kilkakrotnie wydał opinie w sprawie. Wszystkie opinie były negowane przez B. S. W opinii Instytutu Medycyny Pracy z [...] r. stwierdzono, że wyniki przeprowadzonych badań lekarskich uzupełnione badaniem przewodnictwa w zakresie nerwów pośrodkowych upoważniaj do rozpoznania choroby prawego i lewego nadgarstka z przewagą zmian po stronie prawej. Dostępna dokumentacja lekarska zgromadzona na okoliczność postępowania diagnostyczno – orzekającego w sprawie choroby zawodowej pozwalają na przyjęcie z przeważającym prawdopodobieństwem pozazawodowej etiologii choroby wymienionej w rozpoznaniu. Według aktualnych danych literaturowych dotyczących oceny następstw zdrowotnych wynikających ze sposobu wykonywania pracy przy obsłudze komputera, nie notowano wzrostu częstotliwości występowania zmian o charakterze zespołu cieśni nadgarstka u osób obsługujących klawiaturę komputera w ustalonych w sprawie warunkach. W opinii Instytutu Medycyny Pracy choroba wymieniona w rozpoznaniu nie jest następstwem sposobu wykonywania pracy, podczas zatrudnienia na stanowisku operatora elektronicznych maszyn cyfrowych w okresie od [...] do stycznia [...] r. W piśmie z dnia [...] marca 2005 r. [...] Instytut Medycyny Pracy podtrzymał swoją dotychczasową opinię wskazując, że zespół cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego może być rozpoznany tylko w tych przypadkach, w których czynnik zawodowy występuje jako jedyny i dominujący po wykluczeniu chorób samoistnych, pozazawodowych. W diagnostyce różnicowej uwzględnia się zmiany pourazowe, zniekształcające kanał nadgarstka, choroby reumatoidalne, zmiany zwyrodnieniowe, guzy w obrębie kości nadgarstka, zaburzenia hormonalne (u kobiet w ciąży lub w okresie okołomenopauzalnym), zespoły korzeniowe w obrębie kręgosłupa szyjnego na wysokości C&, C*, Th1, lub dolnego pnia splotu ramiennego, niedoczynność tarczycy, cukrzycę polineuropatię o różnej etiologii, guzy rdzenia. Analiza dokumentacji lekarskiej nie potwierdza, aby w okresie zatrudnienia na stanowisku operatora drukarki [...] i później od [...] r. do [...] r. B. S. zgłaszała dolegliwości sugerujące objawy zespołu cieśni nadgarstka, albo też była leczona lub korzystała ze zwolnień lekarskich z tego powodu. Potwierdzono natomiast przebyte zapalenie stawów, zaburzenia hormonalne pod postacią Amenorrhea prymaria, z powodu których była leczona w wieku [...] lat, a także nawracające zespoły bólowe w odcinku szyjnym i lędźwiowo– krzyżowym kręgosłupa. Instytut Medycyny Pracy potrzymał swoją opinię także po zapoznaniu się z dokumentacją miejsca pracy skarżącej i opisem przebiegu pracy zawodowej. Wskazano, że w okresie od [...] r. do [...] r. B. S. obsługiwała dziurkarkę typu [...] godzin/zmianę roboczą i praca ta wymagała naciskania palcami II, III i IV prawej ręki klawiszy z mechanizmem sprężynowym. A przy tym ruchów zginania i prostowania nadgarstka, to objawy kliniczne charakterystyczne dla zespołu cieśni nadgarstka notowano 20 lat później, tj. w [...] r.. Na podstawie dokumentacji lekarskiej, fotograficznej, danych literaturowych nie ma podstaw do przyjęcia nadmiernego obciążenia stawów nadgarstkowych prawego i lewego w okresie zatrudnienia w/w od [...] r. do [...] r. W kolejnej opinii z [...] stycznia 2006 r. wskazano, że w dostępnym piśmiennictwie nie jest znany fakt wystąpienia objawów zespołu cieśni nadgarstka po okresie 20 lat od zakończenia czynności zawodowych w warunkach pracy przy obsłudze dziurkarki [...]. Obustronne wystąpienie zespołu cieśni nadgarstka jak wynika z piśmiennictwa jest zwykle wyrazem chorób ogólnoustrojowych. Obecność zmian chorobowych w lewej kończynie górnej która nie była obciążona czynnościami zawodowymi tj. monotypowymi, powtarzającymi się, szybkimi, niezmiennymi ruchami nadgarstka w długich okresach czasowych przemawia przeciwko zawodowej etiologii rozpoznanego u B. S. obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Kliniczne rozpoznanie cieśni nadgarstka, z uwagi na liczne przyczyny, wymaga badań wielospecjalistycznych z uwzględnieniem badań neurofizjologicznych i wykluczenia pozazawodowych tj. samoistnych schorzeń obwodowego układu nerwowego i schorzeń ogólnoustrojowych, w przebiegi których wystąpić mogą objawy w/w zespołu. Po przeprowadzeniu ponownej konsultacji lekarskiej B. S. i ponownym przeanalizowaniu zgromadzonej w sprawie dokumentacji Instytut Medycyny Pracy w Ł. w piśmie z [...] maja 2007 r. podtrzymał swoją dotychczasową opinię. Wskazano na rozpoznanie dokonane w [...] Wojskowym Szpitalu Klinicznym w B. oraz przeprowadzone wielostronne badania diagnostyczne. Dokonano także badania neurologicznego w IMP w Ł. w dniu [...] r., badania elektroneurograficznego. Badania te potwierdziły rozpoznanie obustronnego zespołu ciśni nadgarstka wyraźniejszego w prawej kończynie górnej. Podstawą zakwestionowania zawodowej etiologii prawostronnego zespołu cieśni nadgarstka u B. S. był charakter wykonywanych czynności zawodowych na stanowisku ręcznego wprowadzenia danych z dokumentów papierowych. Ze szczegółowej analizy czynności zawodowych na stanowisku pracy badanej wynika, że nie istniały warunki ucisku na pnie nerwów pośrodkowych, skutkujące wystąpieniem objawów obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. W szczególności przy obsłudze klawiatury komputerowej w zakresie numerycznym nie występowało zjawisko monotypowych czynności prostowania i zginania nadgarstka prawego w długich okresach czasowych co mogłoby uzasadniać przyjęcie zawodowej etiologii. Tzw. czynności towarzyszące przy wykonywaniu pracy nie miały wpływu na wystąpienie objawów obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. W kolejnym piśmie z [...] listopada 2007 r. Instytut Medycyny Pracy wyjaśnił, że z uwagi na rozmaite czynniki etiologiczne pozazawodowe zespołu cieśni nadgarstka przyczyna wystąpienia objawów chorobowych winna być ustalona podczas obserwacji w klinice neurologii w 2001 r. Wskazano, że wytłumaczenie mechanizmu ujawniania dolegliwości chorobowych nie należą do zadań Instytutu. Przyczynę powstania w/w zespołu winna wskazać Klinika Neurologii w B. w której B. S. była hospitalizowana w 2001 r. Wystąpienie zmian chorobach w lewej kończynie górnej, która nie była obciążona czynnościami zawodowymi tj. monotypowymi, powtarzającymi się szybkimi niezmiennymi ruchami nadgarstka w długich okresach czasowych, przemawia przeciwko zawodowej etiologii rozpoznanego u B. S. obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Wydane opinie są przekonywujące i oparte o wszechstronnie zgromadzoną dokumentację lekarską, badania skarżącej i analizę uwarunkowań środowiska pracy. Nie doszło do naruszenia art. 7, 77§ 1, 80 i 107 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego. Sąd podziela pogląd, że celem postępowania w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej nie jest ustalenie przyczyny powstania schorzenia. Jak to już wyżej podkreślono, istotą sprawy jest związek między chorobą a czynnikami szkodliwymi dla zdrowia, ale nie każdymi czynnikami, a tylko czynnikami występującymi w środowisku pracy. Jak to trafnie podkreślił IMP w przypadkach podejrzanych o etiologię zawodową przeprowadza się analizę czynności zawodowych, co należy do Instytutu i zestawiając z anatomią i funkcją nerwów pośrodkowych ustala, czy czynność ta mogą istotnie doprowadzić do uszkodzenia nerwów. W tym postępowaniu nie ustala się – wbrew twierdzeniom skarżącej –faktycznych przyczyn schorzenia i nie było potrzeby żądania kolejnej opinii IMP w sprawie przyczyn stwierdzonej choroby. Nie jest także uprawniony zarzut braku odtworzenia miejsc pracy. Warunki i miejsce pracy zostały odtworzone w takim zakresie w jakim było to możliwe obecnie. Wyjaśniono to dostatecznie w dotychczasowych decyzjach. W ocenie sądu sprawa została wyjaśniona wszechstronnie i brak jest podstaw do uwzględnienia skargi. Uzasadnia to, na podstawie art. 151 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270) oddalenie skargi.