IV SA/Gl 475/14

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Matan Sędziowie Sędzia WSA Teresa Kurcyusz – Furmanik (spr.) Sędzia WSA Małgorzata Walentek Protokolant specjalista Ewa Pasiek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 stycznia 2015 r. sprawy ze skargi A.L. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...]r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w B. decyzją z dnia [...] Nr[...], wydaną na podstawie art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r., Nr 212, poz. 1263 ze zm.) orzekł o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej astmy oskrzelowej u A. L. W uzasadnieniu decyzji powołał się na treść orzeczenia Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy Poradni Chorób Zawodowych w S. z dnia [...] i Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. z dnia [...] w których nie rozpoznano u badanego schorzenia o etiologii zawodowej ze względu na brak uczulenia na alergeny występujące w środowisku zawodowym mimo niekwestionowanego narażenia zawodowego. A. L. w odwołaniu od powyżej opisanej decyzji nie zgodził się z otrzymanym rozstrzygnięciem i podtrzymał swoje twierdzenia, że choroba związana jest wyłącznie z jego pracą w warunkach narażenia zawodowego. Wymienił środki chemiczne, które stwarzają ryzyko powstania choroby zawodowej, a z którymi miał kontakt w trakcie wykonywania pracy przez okres 26 lat, co zostało potwierdzone w piśmie organu z dnia 25 marca 2011 r. W jego ocenie obie placówki medyczne przy wydawaniu swoich rozstrzygnięć pominęły warunki środowiska pracy. Podniósł nadto, że podczas przeprowadzania diagnostyki alergologicznej w placówce drugiego stopnia zażywał cały czas leki przeciwhistaminowe wziewne, które wypaczyły uzyskane wyniki. [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. decyzją z dnia [...] Nr [...] wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Podzielił ocenę narażenia zawodowego organu I instancji i przedstawił dokładny przebieg pracy byłego pracownika wskazując, że pracował on w latach 1981 – 2010 w KWK [...], Zakładzie A i w Kompanii Węglowej S.A. Oddział KWK [...] w P. na różnych stanowiskach pod ziemią, gdzie miał kontakt z czynnikami o działaniu alergizującym. Odniósł się do przeprowadzonych przez uprawnione placówki orzecznicze badań lekarskich stwierdzając, że w obu placówkach medycznych nie rozpoznano choroby zawodowej. Wskazał, że strona w trakcie postępowania odwoławczego przedłożyła dodatkowe dokumenty medyczne. Dokumenty te jednak, zdaniem organu, potwierdzają występowanie schorzenia, jednakże nie o charakterze choroby zawodowej i nie dają podstaw do kwestionowania orzeczeń uprawnionych placówek medycznych. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach A. L., tak jak w odwołaniu od decyzji organu I instancji, wymienił substancje chemiczne, z którymi miał styczność w czasie swojej pracy zawodowej. Podniósł, że w 2007 r. w trakcie badań okresowych stwierdzono u niego zmiany w płucach, które w następstwie specjalistycznych badań wykazały astmę oskrzelową ciężkiego stopnia. Następstwem tego było podjęte leczenie oraz pobyty w szpitalu. Zakwestionował wiarygodność wyników jego badań przeprowadzonych w placówkach medycznych ze względu na zażywanie w ich trakcie leków, które w jego ocenie przyczyniły się do zniekształcenia obrazu schorzenia i wpłynęły negatywnie na podejmowane rozstrzygnięcia. Nadto, zdaniem skarżącego, orzecznicy placówek medycznych nie zgłębili istoty sprawy, a organy administracji starają się wykazać, że choroba, jakiej się nabawił podczas wieloletniej pracy nie miała nic wspólnego z wykonywanym zawodem. Po wniesieniu skargi skarżący przesłał dodatkowe pismo, do którego załączył wyniki badań uzyskane przez niego po wydaniu decyzji przez organ odwoławczy. W odpowiedzi na skargę [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. wniósł o oddalenie skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z dnia 29 października 2013r. sygn. akt IV SA/Gl 1040/12 uwzględnił skargę ze względu na nieprawidłowo przeprowadzone postępowanie dowodowe. Sąd zwrócił uwagę na definicję choroby zawodowej przedstawioną w art. 235¹ Kodeksu pracy i odwołując się do brzmienia art. 235² tego Kodeksu zauważył, że z chorobą zawodową spotykamy się jedynie wówczas, gdy wystąpi związek przyczynowo-skutkowy między zdiagnozowaną chorobą wymienioną w wykazie chorób zawodowych a "narażeniem zawodowym", czyli występowaniem szkodliwych dla zdrowia czynników w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Przechodząc do oceny przedstawionego przez organ materiału sprawy uznał, że istotne jej okoliczności nie zostały wyjaśnione, a tym samym naruszono postanowienia art. 7 i art. 77 K.p.a. Organy administracji nie przeprowadziły bowiem postępowania dowodowego w sposób pozwalający wyjaśnić wszystkie okoliczności sprawy. Zdaniem Sądu nie wyjaśniono należycie podnoszonej przez skarżącego istotnej dla rozstrzygnięcia sprawy kwestii wpływu na wyniki badań zażywanych leków przeciwhistaminowych. Sąd zauważył, że organ odwoławczy w uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia wprost do tej okoliczności się nie odniósł, a można dostrzec jedynie pośrednie odwołanie. Sygnalizowana przez skarżącego okoliczność może, ale nie musi mieć znaczenia dla końcowego rozstrzygnięcia, jednakże brak wypowiedzenia się w tej sprawie lekarzy uprawnionej placówki ocenić należy w sposób negatywny i uznać, że jest to uchybienie istotne. Jako drugą kwestię wymagającą wyjaśnienia Sąd wskazał rozbieżność występującą w obu orzeczeniach medycznych pomiędzy eksponowanymi w karcie narażenia zawodowego czynnikami powodującymi narażenie, a czynnikami branymi pod uwagę przez lekarzy orzeczników. W karcie narażenia zawodowego sporządzonej dla potrzeb przedmiotowego postępowania wskazano jako czynnik przyczyniający się do wystąpienia choroby zawodowej – pył węgla kamiennego, a czynnika tego nie uwzględniono w dokonywanych badaniach. Sąd podniósł, że w ramach prawidłowo prowadzonego postępowania taka rozbieżność nie powinna występować, a tym samym powinna zostać usunięta. W ponownym postępowaniu Sąd zalecił organowi zwrócić się do placówki orzeczniczej wyższego stopnia o wydanie orzeczenia uzupełniającego, w ramach którego, mając na uwadze całość dokumentacji pozostającej w dyspozycji skarżącego, wypowie się co do jego stanu zdrowia, a w szczególności wyjaśni ewentualny wpływ zażywania leków przeciwhistaminowych na wyniki przeprowadzonych badań i czy mogło ono mieć znaczenie przy ocenie etiologii schorzenia, które u skarżącego rozpoznano. Nadto lekarze orzecznicy sporządzając stosowną opinię uzupełniającą powinni zwrócić uwagę na inne ryzyko wskazane w karcie narażenia zawodowego, przygotowanej w ramach prowadzonego postępowania (karta akt administracyjnych nr 21) niż wymienione w sporządzonych opiniach i do niego się odnieść. Dodatkowo zalecił wyjaśnić w opinii medycznej czy astma oskrzelowa może być wyłącznie następstwem kontaktu z czynnikami alergizującymi, czy też może mieć inną genezę, związaną z warunkami, w jakich praca była wykonywana. Po wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 29 października 2013r. [...] Państwowy Inspektor Sanitarny w K. zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. o uzupełnienie dotychczas wydanego orzeczenia z uwzględnieniem wymagań przedstawionych w uzasadnieniu w/w wyroku, a więc opinii zawierającej wyjaśnienie ewentualnego wpływu zażywania leków przeciwhistaminowych na wyniki badań i etiologię schorzenia, odniesienie się do czynników ryzyka zawodowego wskazanych w karcie oceny narażenia zawodowego w tym czynników biologicznych (Legionella spp., Rhizopus nigricans), substancji chemicznych (m.in. materiały wybuchowe, pianki uszczelniające, kleje poliuretanowe, cement, gips) i gazów postrzałowych. Nadto Sąd zalecił wyjaśnienie czy astma oskrzelowa może być wyłącznie następstwem kontaktu z czynnikami alergizującymi czy też może mieć inną genezę związaną z warunkami, w jakich praca była wykonywana. W opinii uzupełniającej Instytutu Medycyny Pracy odniesiono się kolejno do wymienionych przez organ problemów. Wskazano, że zażywane przez pacjenta w czasie hospitalizacji leki wziewne z grupy glikokortykosteroidów oraz lek przeciwhistaminowy przyjmowany doustnie nie miały wpływu na wyniki testów naskórkowych, w tym testów z potencjalnymi alergenami zawodowymi. Przeciwwskazaniem do wykonywania testów naskórkowych jest natomiast stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo (doustnie lub dożylnie) albo w miejscu wykonywania testów naskórkowych, co nie miało miejsca w omawianym przypadku. Przed rozpoczęciem diagnostyki alergologicznej w trakcie hospitalizacji oceniono reakcję pacjenta na roztwór histaminy podany na skórę metodą punktową i reakcja była prawidłowa, co świadczy o tym, że pomimo stosowanego przez pacjenta leczenia reakcje immunologiczne w ustroju nie uległy wygaszeniu. W testach skórnych uzyskano u pacjenta dodatni odczyn na pospolity alergen pozazawodowy jakimi są pyłki chwastów. Wszystkie pozostałe testy, w tym z Rhizopus nigricans (grzybem pleśniowym), metalami, składnikami klejów i żywic, formaldehydem - wypadły ujemnie. Zaznaczono, że z uwagi na niskie wartości wskaźników spirometrycznych (obturacja ciężkiego stopnia) pacjent nie kwalifikował się do przeprowadzenia testów swoistej prowokacji wziewnej. Instytut wyjaśnił, że występują dwa typy zawodowej astmy oskrzelowej – typ alergiczny (immunologiczny), który obejmuje astmę wywołaną przez różne czynniki alergizujące oraz typ niealergiczny odnoszący się do astmy wywołanej przez czynniki chemiczne o działaniu drażniącym występujące w bardzo wysokich stężeniach odpowiadających wielokrotnościom normatywów higienicznych (zespół reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych). Tego typu astma rozwija się w przeciągu minut lub godzin (najdalej do 24 godzin) po narażeniu na czynnik drażniący w miejscu pracy. Lekarze Instytutu wskazali, że w okolicznościach ocenianej sprawy (na podstawie wywiadu, analizy przebiegu choroby, dokumentacji lekarskiej i kart oceny narażenia zawodowego) nie ma żadnych podstaw, by podejrzewać u pacjenta istnienie zespołu reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych czyli astmy niealergicznej. Ocena narażenia zawodowego potwierdza jego kontakt z pyłem węgla kamiennego, czynnikami biologicznymi, gazami postrzałowymi i substancjami chemicznymi (materiały wybuchowe, pianki uszczelniające, kleje poliuretanowe, cement, gips). Niektóre z tych czynników nie mają w ogóle działania alergizującego w odniesieniu do dróg oddechowych (pył węgla kamiennego, Legionella spp., gazy postrzałowe, gips). Przeprowadzona u pacjenta w czasie dwukrotnej hospitalizacji diagnostyka alergologiczna nie potwierdziła uczulenia na potencjalne alergeny jego środowiska pracy. Warunki pracy w środowisku kopalnianym pod ziemią mogły jedynie w sposób niespecyficzny negatywnie wpływać na objawy astmy oskrzelowej etiologicznie niezwiązanej z ekspozycją zawodową, tak jak czyni to przykładowo nikotynizm. Konkludując stwierdzono, że całokształt obrazu klinicznego przemawia za rozpoznaniem u pacjenta alergicznej astmy oskrzelowej o etiologii niezawodowej, za czym przemawia wykazane w testach skórnych uczulenie na pyłki chwastów oraz utrzymujące się pomimo zakończenia pracy zawodowej podwyższone stężenie całkowite IgE w surowicy. Natomiast nie znaleziono podstaw do przyjęcia bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy warunkami pracy zawodowej pacjenta, a rozpoznaną astmą oskrzelową. A. L. zapoznany z treścią opinii uzupełniającej wypowiedział się pisemnie. Uznał za wzajemnie sprzeczne wypowiedzi lekarzy orzeczników, co do tego, że zażywane przez niego w czasie hospitalizacji leki z grupy glikokortykosteroidów oraz lek przeciwhistaminowy przyjmowany doustnie nie miały wpływu na wyniki testów naskórkowych, w tym testów z potencjalnymi alergenami zawodowymi i co do tego, że przeciwwskazaniem do wykonywania testów naskórkowych jest stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo (doustnie lub dożylnie) albo w miejscu wykonywania testów naskórkowych, co nie miało miejsca w omawianym przypadku. Uznał, że nadal nie zostało obalone jego twierdzenie o wpływie zażywanych leków na wyniki prowadzonych badań, gdyż prawidłowa reakcja jego organizmu na roztwór histaminy w testach próbnych nie wnosi nic nowego do meritum sprawy. Zaprzeczył też, by występowała u niego reakcja alergiczna podczas pyleń traw, chwastów czy drzew, a w jego dokumentacji medycznej z okresie 1981-2010 nie ma ani jednej wzmianki o takich symptomach. Jego zdaniem nadal Instytut Medycyny Pracy zasadnie nie wykluczył, by czynniki środowiska zawodowego pozostawały bez wpływu na zaistnienie choroby w postaci astmy oskrzelowej. Odnosząc się do stwierdzenia o braku możliwości poddania go testom prowokacji wziewnej ze względu na niskie wartości wskaźników spirometrycznych zauważył, że można było skierować go na leczenie w celu poprawy wydolności spirometrycznej. Przedstawił, ze taka poprawa następowała także podczas jego hospitalizacji, co jest udokumentowane wypisami leczenia szpitalnego. A. L. nie zgodził się również z dokonanym w opinii uzupełniającej podziałem na dwa typy astmy. Wskazał, że do chwili obecnej nie są rozpoznane na świecie przyczyny astmy niealergicznej, zatem nie można wykluczyć, że wywołały ją warunki, w jakich wykonywał przez wiele lat pracę zawodową. Jego zdaniem takim czynnikiem były różnice temperatur od wartości powyżej +28ºC do -3ºC doprowadzające do nawracających infekcji w postaci zapalenia oskrzeli. Wskazał, że jego choroba zaczęła się od rozpoznania rozstrzenia oskrzeli w 2008r. a następnie rozpoznano astmę oskrzelową. Przyczyną jego częstych hospitalizacji w latach 2007-2010 były infekcje górnych dróg oddechowych powodowane warunkami pracy. Nie zgodził się też z twierdzeniem lekarzy Instytutu o braku wpływu alergizującego gipsu, pyłu węglowego, cementu, gdyż jego zdaniem czynniki te mają wpływ na przewlekłe zapalenie śluzówki wywołujące zwężenie oskrzeli. Podsumowując swoje pismo stwierdził, że opinia jest pobieżna, ogólnikowa, nieudokumentowana i wniósł o przeprowadzenie postępowania dowodowego popartego opiniami rzeczoznawców instytucji posiadających odpowiednie możliwości i wiedzę w zakresie zagadnień sprawy. [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. rozstrzygnął sprawę decyzją z dnia [...] nr [...] wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. Decyzją tą utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Organ przedstawił przebieg dotychczasowego postępowania, a w tym stanowisko zajmowane przez organ I instancji, przez stronę, a także motywy wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 29 października 2013r. sygn. akt IV SA/Gl 1040/12. Zacytował w całości treść opinii uzupełniającej wydanej wskutek zaleceń zawartych w uzasadnieniu w/w wyroku. Ustosunkował się także do treści pisma strony, w którym przedstawiono zarzuty w stosunku do tej uzupełniającej opinii. Wojewódzki Inspektor Sanitarny zauważył, że Sąd nakazał organowi odwoławczemu uzyskanie wyjaśnień, co do sprecyzowanych w uzasadnieniu wyroku kwestii. Nakazał bowiem ocenić ewentualny wpływ zażywania leków przeciwhistaminowych na wyniki badań pacjenta i czy mogło ono mieć znaczenie przy ocenie etiologii schorzenia u niego rozpoznanego. Lekarze orzecznicy powinni odnieść się do czynników ryzyka wskazanego w karcie narażenia zawodowego nie wymienionych w sporządzonych dotychczas opiniach oraz wyjaśnić czy astma oskrzelowa może być wyłącznie następstwem kontaktu z czynnikami alergizującymi czy też może mieć inną genezę związaną z warunkami, w jakich praca była wykonywana. Zdaniem organu uzyskana opinia uzupełniająca zawierała wyczerpujące wyjaśnienia odpowiadające wymogom sprecyzowanym w wyroku Sądu. Lekarze sporządzający tę opinię nie znaleźli podstaw do przyjęcia bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy warunkami pracy pacjenta, a rozpoznawaną astmą oskrzelową. Organ przypomniał, że lekarze specjaliści obu placówek diagnostycznych badający pacjenta zajęli tożsame stanowisko. Natomiast wyniki badań przeprowadzonych w tych placówkach wskazują na schorzenie o etiologii pozazawodowej. Organ uznał wydane opinie za konsekwentne, niezmienne, w sposób jednoznaczny wykluczające schorzenie zawodowe, co pozwala mu przyjąć, że są merytorycznie uzasadnione i wiarygodne. Nie znalazł tym samym podstaw do ich kwestionowania. Oceniając, że zakres sprawy o stwierdzenie choroby zawodowej został zachowany wskazał, że materiał dowodowy zebrany w sprawie pozwala podjąć rozstrzygnięcie o braku stwierdzenia choroby zawodowej. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach A. L. przedstawił zestawienie dokumentów i zdarzeń wynikających z prowadzonego w jego sprawie postępowania. Odnosząc się do treści wyroku WSA z dnia 29 października 2013r. zauważył, że nie został prawidłowo wykonany przez organ, gdyż jego zdaniem o opinię uzupełniającą należało się zwrócić do placówki diagnostycznej wyższego stopnia. Tymczasem organ zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, który przed wydaniem wyroku WSA przeprowadzał dwukrotnie badania skarżącego. Podniósł, że opinia uzupełniająca Instytutu oraz decyzja wydana na jej podstawie są ogólnikowe, sporządzone bez wnikliwej analizy i zawierające sprzeczności. Zdaniem skarżącego nie wyjaśniono dostatecznie wpływu zażywania leków z grupy glikokortykosteroidów na wyniki badań. Zauważył, że w pkt 1 opinii uzupełniającej uznaje się, że nie miało to wpływu na wyniki, a w drugiej części opinii twierdzi się, że doustne zażywanie glikokortykosteroidów jest przeciwskazaniem do wykonywania testów naskórkowych. Skarżący zakwestionował także wykonanie zaleceń Sądu, co do odniesienia się do czynników ryzyka wskazanych w karcie narażenia zawodowego, a nie wymienionych w uprzednio wydanych opiniach, gdyż według niego odniesienia tego brak. Jako niedostatecznie wyjaśnioną uznał kwestię genezy astmy oskrzelowej. Jego zdaniem lekarze nie odnieśli się do długoletniego narażenia na czynniki chemiczne, biologiczne, pyły, zmiany temperatur, wilgotność i nie odpowiedzieli, czy mogą one wywoływać astmę oskrzelową. Podniósł, że nie ma obecnie zdiagnozowanych przyczyn niealergicznej astmy, zatem nie można wykluczyć by przyczyna tą były warunki jego pracy zawodowej. Zakwestionował diagnozę postawioną na podstawie jednego wyłącznie dodatniego wyniku na pyłki chwastów twierdząc, że nie miał takich objawów do 2007r a jeden taki wynik nie neguje wpływu na jego chorobę alergenów znajdujących się w środowisku pracy. Przypomniał, że jego choroba zaczęła się od przewlekłego zapalenia oskrzeli, następnie rozstrzenia oskrzeli i astmy. Do skargi załączono pismo złożone do akt postępowania administracyjnego po wydaniu opinii uzupełniającej i kartę informacyjną leczenia szpitalnego z dnia 11 kwietnia 2014r. Wynikające z karty tej rozpoznanie to "rozstrzenie oskrzeli - zaostrzenie, zespół nakładania – astma oskrzelowa i przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadciśnienie tętnicze". W odpowiedzi na skargę [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny nie znalazł podstaw do zmiany zaskarżonej decyzji uznając, że brak rozpoznania przez orzeczników kompetentnych placówek medycznych zawodowej etiologii schorzenia uniemożliwia stwierdzenie u skarżącego choroby zawodowej wymienionej pod poz. 6 wykazu chorób zawodowych. Na rozprawie przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym skarżący złożył kolejne pismo, jako uzupełnienie protokołu sądowego. W piśmie tym ponownie zajął stanowisko wobec zaskarżonej decyzji i uzupełniającej opinii IMPZŚ z dnia 11 marca 2014r. Zauważył, że organ całkowicie nie wziął pod uwagę czynników wymienionych przez Powiatowego Państwowego Inspektora Sanitarnego – a są to czynniki toksyczne, bardzo toksyczne, chemiczne, drażniące górne drogi oddechowe, astmogenne rozwijające się kopalniach, biologiczne takie jak pyły – węglowy, gipsowy, cementowy, kamienny, gazy będące wynikiem utleniania się węgla, drewna i postrzałowe, wilgotność i nagłe zmiany temperatur, a także wysokie temperatury dochodzące do 300 C. Zdaniem skarżącego organ nie przeprowadził dowodu z dokumentów załączonych do odwołania - pełnej dokumentacji medycznej, przebiegu pracy, kart narażenia zawodowego, wywiadu zawodowego, odpisów badań okresowych. Podtrzymał zarzut postawiony w skardze, co do braku uprawnienia IMPZŚ w S. do wydania opinii uzupełniającej, gdyż była to placówka wypowiadająca się wcześniej w sprawie i odniósł się krytycznie do postępowania diagnostycznego przeprowadzanego w tej placówce. Przede wszystkim uznał brak przeprowadzenia spirometrii z zastosowaniem próby prowokacyjnej za istotny brak w jego diagnostyce. Jego zdaniem to badanie jest wymagane w przypadkach astmy niejasnego pochodzenia, a nie usprawiedliwia braku tego badania jego stan zdrowia, gdyż można było przygotować jego wydolność oddechową w celach diagnostycznych. Odnosząc się do wpływu zażywanych przez niego leków w czasie badań ponownie podniósł, że badania powinny być prowadzone w czasie remisji choroby, a dawki leków zażywanych przez niego systemowo na pewno nie pozostawały bez znaczenia dla wyników badań. Powołał się tu na stanowisko prezentowane w literaturze przedmiotu. W dalszej części pisma zawarto polemikę dotyczącą wpływu poziomu IgE w surowicy na rozpoznanie astmy oskrzelowej oraz oceny dodatniej reakcji na roztwór histaminy przez lekarzy IMPZŚ, a także etiologii astmy niealergicznej, czyli zespołu reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych. Jego zdaniem nie wykluczono, by etiologia jego choroby odpowiadała właśnie temu rodzajowi astmy oskrzelowej. Wskazał jednocześnie, że przyczyną astmy niealergicznej jest również przewlekła ekspozycja na czynniki drażniące występujące w niskich stężeniach. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Na wstępie wskazać trzeba, że zaskarżona decyzja zapadła w postępowaniu, które przed jej wydaniem, stanowiło przedmiot kontroli sądowoadministracyjnej ze względu na uchylenie decyzji organu II instancji w postępowaniu toczącym się przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym w Gliwicach. Dla oceny legalności zaskarżonej decyzji istotne będzie więc w pierwszej kolejności stanowisko zajęte w wyroku tego Sądu. Organy administracji winny bowiem zastosować się do oceny prawnej i wytycznych tam zawartych, jako wiążących zarówno dla organów administracji jak i sądów (w przypadku, gdyby w przyszłości rozpatrywały niniejszą sprawę,) o czym stanowi regulacja zawarta w art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2012r. poz. 270 ) zwanej dalej P.p.s.a. Oznacza to, że również Wojewódzki Sąd Administracyjny rozpoznający obecnie sprawę, nie może formułować nowych ocen prawnych - sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, a zobowiązany jest do podporządkowania się temu poglądowi w pełnym zakresie oraz do konsekwentnego reagowania poprzez treść nowego wyroku. Naruszenie przez organ administracji publicznej art. 153 P.p.s.a w razie złożenia skargi powoduje konieczność uchylenia zaskarżonego aktu (czynności). Natomiast niezastosowanie się przez sąd do oceny prawnej przewidzianej w komentowanym przepisie jest naruszeniem prawa stanowiącym podstawę do wniesienia skargi kasacyjnej (art. 174 pkt 1 P.p.s.a.). Wytyczne przedstawione w uprzednio wydanym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 29 października 2013r. sygn. akt IV SA/Gl 1040/13 były precyzyjne i jednoznaczne. Sąd uznał za niewyjaśnione trzy istotne dla rozstrzygnięcia sprawy kwestie i zalecił organowi zwrócenie się w tym zakresie o opinię uzupełniającą placówki orzeczniczej wyższego stopnia. Po pierwsze Sąd nakazał wyjaśnić ewentualny wpływ zażywania leków przeciwhistaminowych na wyniki przeprowadzonych badań i czy mogło ono mieć znaczenie przy ocenie etiologii schorzenia rozpoznanego u skarżącego. Po drugie Sąd nakazał odnieść się lekarzom placówki do wszystkich czynników narażenia zawodowego wymienionych w karcie oceny narażenia, gdyż w wydanych dotychczasowo opiniach pominięto niektóre z rodzajów ryzyka. Po trzecie Sąd nakazał wyjaśnić, czy astma oskrzelowa może być wyłącznie następstwem kontaktu z czynnikami alergizującymi, czy też może mieć inną genezę związaną z warunkami w jakich praca była wykonywana. Przystępując do oceny legalności działania organu w świetle przedstawionych wytycznych wynikających z treści przywołanego wyroków, Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał, że wytyczne te zostały w pełni wykonane. W postępowaniu prowadzonym po wyroku tut. Sądu z dnia 29 października 2013r. organ zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. (dalej IMPZŚ) o wydanie opinii uzupełniającej. W związku z twierdzeniem skarżącego o braku legitymacji tej placówki do wydania opinii uzupełniającej w związku z faktem, że przeprowadzała już badania, a wytyczne zawarte w w/w wyroku nakazywały zwrócić się do placówki orzeczniczej wyższego stopnia skład orzekający uznał za konieczne odwołać się do treści regulacji prawnej zamieszczonej w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych (t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 1367) - dalej "rozporządzenie". W akcie tym określono tryb postępowania diagnostyczno-orzeczniczego oraz postępowania odwoławczego w tych sprawach. W § 5 ust. 2 rozporządzenia postępowanie orzecznicze w placówkach diagnostycznych ukształtowano wyłącznie dwustopniowo. Jako jednostki orzecznicze pierwszego stopnia powołano m.in. poradnie chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy. Jednostkami orzeczniczymi drugiego stopnia od orzeczeń wydanych przez lekarzy zatrudnionych w jednostkach orzeczniczych pierwszego stopnia są natomiast instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy. Placówką diagnostyczną wyższego stopnia jest zatem IMPZŚ w S., a wyższych hierarchicznie jednostek rozporządzenie nie przewiduje. Upoważnia natomiast do wystąpienia o dodatkowe orzeczenie uzupełniające do jednostki stopnia wyższego (a więc stopnia drugiego) bez względu na to czy jednostka ta przeprowadzała uprzednio badania i przedstawiała już swoje stanowisko. Zarzutu niewykonania zaleceń zawartych w wyroku z dnia 29 października 2013r. ze względu na zwrócenie się organu do IMPZŚ w S. nie można więc w świetle przytoczonych regulacji uznać za zasadny. Wojewódzki Sąd Administracyjny nie podziela również stanowiska skarżącego co do tego, że opinia uzupełniająca IMPZŚ nie pozwalała organowi na rozstrzygnięcie sprawy, gdyż nie zawierała wystarczającego rozwiązania spornych kwestii zauważonych przez tut. Sąd w wyroku z dnia 29 października 2013r. Nie można zgodzić się ze skarżącym, by w opinii brak było odpowiedzi na pytanie o wpływ zażywanych leków na wyniki badań lub by odpowiedź ta była wewnętrznie sprzeczna. Lekarze orzecznicy wskazali bowiem wyraźnie, że "zażywane przez pacjenta w czasie hospitalizacji leki wziewne z grupy glikokortykosteroidów oraz lek przeciwhistaminowy przyjmowany doustnie nie miały wpływu na wyniki testów naskórkowych, w tym testów z potencjalnymi alergenami zawodowymi. Przeciwwskazaniem do wykonywania testów naskórkowych jest natomiast stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo (doustnie lub dożylnie) albo w miejscu wykonywania testów naskórkowych, co nie miało miejsca w omawianym przypadku". Uznając za wzajemnie sprzeczne wypowiedzi lekarzy orzeczników skarżący nie zauważył, że lekarze rozgraniczyli wyraźnie rożne sposoby stosowania wymienionych leków. Odnosili się do przyjmowanych przez niego leków wziewnych z grupy glikokortykosteroidów oraz leku przeciwhistaminowego przyjmowanego doustnie. Stwierdzili następnie, że przeciwskazane byłoby przyjmowanie doustnie, dożylnie lub w miejscu testów naskórkowych (a nie wziewnie) glikokortykosteroidów. Dokonana przez skarżącego interpretacja tego fragmentu opinii nie odpowiada zatem jej literalnemu brzmieniu i nie wymaga dalszej analizy, tak jak również argumenty o ilości i częstotliwości zażywanych przez skarżącego leków. Przechodząc do dalszych zarzutów skierowanych w stosunku do opinii uzupełniającej IMPZŚ stwierdzić trzeba, że wbrew twierdzeniom skarżącego opinia uzupełniającą odnosi się do wszystkich czynników ryzyka, jakie wynikały z karty oceny narażenia zawodowego. Odniesiono się do ewentualnego wpływu pyłu węgla kamiennego, czynników biologicznych, gazów postrzałowych i substancji chemicznych (materiały wybuchowe, pianki uszczelniające, kleje poliuretanowe, cement, gips) uznając, że niektóre z tych czynników nie mają w ogóle działania alergizującego w odniesieniu do dróg oddechowych (pył węgla kamiennego, Legionella spp., gazy postrzałowe, gips). Natomiast przeprowadzona z udziałem pozostałych czynników (w czasie dwukrotnej hospitalizacji) diagnostyka alergologiczna nie potwierdziła uczulenia na potencjalne alergeny środowiska pracy. Wykonano bowiem u pacjenta punktowe testy skórne na alergeny takie jak Rhizopus nigricans (grzyb pleśniowy), metale, składniki klejów i żywic, formaldehyd, a testy te wypadły ujemnie. Również wbrew zarzutom skarżącego odpowiedziano na zadawane przez niego w skardze pytanie, czy dla jego choroby były obojętne typowe warunki, w jakich wykonywał wieloletnią pracę, gdyż autorzy opinii wskazali, że "warunki pracy w środowisku kopalnianym pod ziemią mogły jedynie w sposób niespecyficzny negatywnie wpływać na objawy astmy oskrzelowej etiologicznie niezwiązanej z ekspozycją zawodową tak jak czyni to przykładowo nikotynizm". Wojewódzki Sąd Administracyjny stwierdza zatem, że zalecenia zawarte w uzasadnieniu wyroku tut. Sądu z dnia 29 października 2013r. zostały w pełni uwzględnione przez organ, który wystąpił o odpowiedniej treści uzupełniającą opinię do właściwej jednostki orzeczniczej i opinię te prawidłowo ocenił uznając jako wystarczający materiał dowodowy do rozstrzygnięcia sprawy. Argumenty skarżącego skierowane w stosunku do wyników testu na pyłki chwastów nie mogą mieć wpływu na ocenę kontrolowanej decyzji. Sąd zwraca uwagę, że zadaniem lekarzy specjalistów posiadającym uprawnienia do diagnozowania choroby zawodowej z punktu widzenia jej etiologii i objawów jest wskazać, czy istnieje co najmniej wysokie prawdopodobieństwo, że schorzenie zostało wywołane czynnikami występującymi w środowisku pracy. Nie mają oni natomiast obowiązku poszukiwać przyczyn pozazawodowych schorzenia pracownika czy byłego pracownika. Istotne dla sprawy są zatem testy z udziałem alergenów występujących w środowisku pracy. Ich wyniki pozwalają przyjąć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy choroba biologiczną, a czynnikami narażenia względnie uznać taki związek za nieistniejący. Wyniki innych testów mogą co najwyżej potwierdzać postawioną diagnozę. Wojewódzki Sąd Administracyjny zauważa nadto, że kwestionowana opinia uzupełniająca wydana jest przez lekarzy specjalistów wyznaczonych do orzekania w sprawach chorób zawodowych. Wiedza specjalistyczna lekarzy badających skarżącego i wydających w sprawie opinie nie została w żaden sposób podważona. Z tych przyczyn nie poparta żadnym przekonywującym argumentem, gołosłowna polemika skarżącego z medycznymi wyjaśnieniami etiologii astmy oskrzelowej nie zasługuje na uwzględnienie. Lekarze specjaliści dokonali podziału na dwa typy astmy (immunologiczna i niealergiczna) i przedstawili etiologię każdej z nich. Wykluczyli przy tym w sposób logiczny podejrzenie wystąpienia u skarżącego astmy niealergicznej. Sąd podzielił natomiast zarzut skarżącego odnoszący się do nowej, nie występującej dotychczas w opiniach placówek medycznych kwestii. W opinii uzupełniającej z dnia 11 marca 2014r. lekarze IMPZŚ wskazali, że odstąpiono od jednego z rodzajów badań należących do diagnostyki specjalistycznej ze względu na stan zdrowia pacjenta. Nie wykonano zatem testów prowokacji wziewnej opierając swoje orzeczenia wyłącznie na testach skórnych. Zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego nie wyjaśniono jednak, czy wyniki pominiętych badań mogłyby zmienić obraz sytuacji ocenianej jedynie na podstawie testów skórnych, czy są to badania kategorycznie wymagane przy diagnostyce astmy oskrzelowej, czy też jedynie dodatkowe, których pominięcie nie ma decydującego wpływu na ostateczną ocenę przyczyn rozpoznawanej choroby. Nie wyjaśniono również, czy stan zdrowia badanego wyklucza generalnie przeprowadzenie testów swoistej prowokacji wziewnej, czy też jest to możliwe po uprzednim zastosowaniu właściwego leczenia. Jeżeli taka możliwość zachodzi, lekarze powinni przedstawić przyczynę, dla której nie podjęto w okresie poprzednich hospitalizacji pacjenta właściwych działań. W tym celu konieczne będzie ponowne zwrócenie się do IMPZS w S. o wyjaśnienie przedstawionych wyżej kwestii. Odpowiedzi na postawione pytania są bowiem, zdaniem Sądu, niezbędne dla ostatecznego rozstrzygnięcia sprawy, a decyzja wydana przed ich uzyskaniem wydaje się przedwczesna. Przedstawione przez lekarzy wyniki przeprowadzonych specjalistycznych badań nie pozwoliły na przyjęcie bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem, by zdiagnozowana u skarżącego astma alergiczna wywołana została alergenami, znajdującymi się w środowisku pracy. Jeżeli jednak badania specjalistyczne, na których oparli się lekarze jednostek medycznych nie były kompletne, konieczne jest wyjaśnić jaki to mogło mieć wpływ na ostateczną diagnozę. Wskazać także trzeba, że w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego jest przyjmowany powszechnie pogląd o związaniu organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem podanym w orzeczeniu lekarskim wydanym w trybie rozporządzenia i o braku podstaw do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia (przykładowo uchwała 7 sędziów NSA z dnia 20 maja 2002 r. sygn. akt OPS 3/02 i powołane tam orzecznictwo, które w obecnym stanie prawnym pozostaje aktualne publ. CBOSA). Jako ugruntowany pogląd przyjmuje się też, że bez orzeczenia lekarskiego (opinii) bądź sprzecznie z nim organ nie może dokonać rozpoznania choroby. Oznacza to, że ustalenie jednego z ważnych elementów zaliczenia schorzenia do choroby zawodowej uzależnione jest od treści specjalistycznego orzeczenia lekarskiego. Z tych przyczyn orzeczenie to nie może budzić wątpliwości, co do swojej kompleksowości i rzetelności. W tym stanie rzeczy, skoro skarga odniosła skutek, Sąd orzekł na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit "c" P.p.s.a. jak w sentencji.