IV SA/Gl 709/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia NSA Tadeusz Michalik (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Beata Kozicka Sędzia WSA Edyta Żarkiewicz Protokolant st. sekr. sąd. Arkadiusz Kmiotek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 lutego 2016 r. sprawy ze skargi A.L. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w B. decyzją z dnia [...] r. Nr [...], wydaną na podstawie art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r., Nr 212, poz. 1263 ze zm.) orzekł o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej astmy oskrzelowej u A.L. W uzasadnieniu decyzji powołał się na treść orzeczenia Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy Poradni Chorób Zawodowych w S. z dnia [...]r. i Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. z dnia [...]r., w których nie rozpoznano u badanego schorzenia o etiologii zawodowej ze względu na brak uczulenia na alergeny występujące w środowisku zawodowym mimo niekwestionowanego narażenia zawodowego. A.L. w odwołaniu od powyżej opisanej decyzji nie zgodził się z otrzymanym rozstrzygnięciem i podtrzymał swoje twierdzenia, że choroba związana jest wyłącznie z jego pracą w warunkach narażenia zawodowego. Wymienił środki chemiczne, które stwarzają ryzyko powstania choroby zawodowej, a z którymi miał kontakt w trakcie wykonywania pracy przez okres 26 lat, co zostało potwierdzone w piśmie organu z dnia 25 marca 2011 r. W jego ocenie obie placówki medyczne przy wydawaniu swoich rozstrzygnięć pominęły warunki środowiska pracy. Podniósł nadto, że podczas przeprowadzania diagnostyki alergologicznej w placówce drugiego stopnia zażywał cały czas leki przeciwhistaminowe wziewne, które wypaczyły uzyskane wyniki. [...]Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. decyzją z [...] r. Nr NS[...], wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Podzielił ocenę narażenia zawodowego organu I instancji i przedstawił dokładny przebieg pracy byłego pracownika wskazując, że pracował on w latach 1981 – 2010 w KWK [...], Zakładzie Górniczym [...] i w "A" S.A. Oddział KWK [...] w P. na różnych stanowiskach pod ziemią, gdzie miał kontakt z czynnikami o działaniu alergizującym. Odniósł się do przeprowadzonych przez uprawnione placówki orzecznicze badań lekarskich stwierdzając, że w obu placówkach medycznych nie rozpoznano choroby zawodowej. Wskazał, że strona w trakcie postępowania odwoławczego przedłożyła dodatkowe dokumenty medyczne. Dokumenty te jednak, zdaniem organu, potwierdzają występowanie schorzenia, jednakże nie o charakterze choroby zawodowej i nie dają podstaw do kwestionowania orzeczeń uprawnionych placówek medycznych. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach A.L., tak jak w odwołaniu od decyzji organu I instancji, wymienił substancje chemiczne, z którymi miał styczność w czasie swojej pracy zawodowej. Podniósł, że w 2007 r. w trakcie badań okresowych stwierdzono u niego zmiany w płucach, które w następstwie specjalistycznych badań wykazały astmę oskrzelową ciężkiego stopnia. Następstwem tego było podjęte leczenie oraz pobyty w szpitalu. Zakwestionował wiarygodność wyników jego badań przeprowadzonych w placówkach medycznych ze względu na zażywanie w ich trakcie leków, które w jego ocenie przyczyniły się do zniekształcenia obrazu schorzenia i wpłynęły negatywnie na podejmowane rozstrzygnięcia. Nadto, zdaniem skarżącego, orzecznicy placówek medycznych nie zgłębili istoty sprawy, a organy administracji starają się wykazać, że choroba, jakiej się nabawił podczas wieloletniej pracy nie miała nic wspólnego z wykonywanym zawodem. Po wniesieniu skargi skarżący przesłał dodatkowe pismo, do którego załączył wyniki badań uzyskane przez niego po wydaniu decyzji przez organ odwoławczy. W odpowiedzi na skargę [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. wniósł o oddalenie skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z dnia 29 października 2013r. sygn. akt IV SA/Gl 1040/12 uwzględnił skargę ze względu na nieprawidłowo przeprowadzone postępowanie dowodowe. Sąd zwrócił uwagę na definicję choroby zawodowej przedstawioną w art. 235¹ Kodeksu pracy i odwołując się do brzmienia art. 235² tego Kodeksu zauważył, że z chorobą zawodową spotykamy się jedynie wówczas, gdy wystąpi związek przyczynowo-skutkowy między zdiagnozowaną chorobą wymienioną w wykazie chorób zawodowych a "narażeniem zawodowym", czyli występowaniem szkodliwych dla zdrowia czynników w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Przechodząc do oceny przedstawionego przez organ materiału sprawy uznał, że istotne jej okoliczności nie zostały wyjaśnione, a tym samym naruszono postanowienia art. 7 i art. 77 k.p.a. Organy administracji nie przeprowadziły bowiem postępowania dowodowego w sposób pozwalający wyjaśnić wszystkie okoliczności sprawy. Zdaniem Sądu nie wyjaśniono należycie podnoszonej przez skarżącego istotnej dla rozstrzygnięcia sprawy kwestii wpływu na wyniki badań zażywanych leków przeciwhistaminowych. Sąd zauważył, że organ odwoławczy w uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia wprost do tej okoliczności się nie odniósł, a można dostrzec jedynie pośrednie odwołanie. Sygnalizowana przez skarżącego okoliczność może, ale nie musi mieć znaczenia dla końcowego rozstrzygnięcia, jednakże brak wypowiedzenia się w tej sprawie lekarzy uprawnionej placówki ocenić należy w sposób negatywny i uznać, że jest to uchybienie istotne. Jako drugą kwestię wymagającą wyjaśnienia Sąd wskazał rozbieżność występującą w obu orzeczeniach medycznych pomiędzy eksponowanymi w karcie narażenia zawodowego czynnikami powodującymi narażenie, a czynnikami branymi pod uwagę przez lekarzy orzeczników. W karcie narażenia zawodowego sporządzonej dla potrzeb przedmiotowego postępowania wskazano jako czynnik przyczyniający się do wystąpienia choroby zawodowej – pył węgla kamiennego, a czynnika tego nie uwzględniono w dokonywanych badaniach. Sąd podniósł, że w ramach prawidłowo prowadzonego postępowania taka rozbieżność nie powinna występować, a tym samym powinna zostać usunięta. W ponownym postępowaniu Sąd zalecił organowi zwrócić się do placówki orzeczniczej wyższego stopnia o wydanie orzeczenia uzupełniającego, w ramach którego, mając na uwadze całość dokumentacji pozostającej w dyspozycji skarżącego, wypowie się co do jego stanu zdrowia, a w szczególności wyjaśni ewentualny wpływ zażywania leków przeciwhistaminowych na wyniki przeprowadzonych badań i czy mogło ono mieć znaczenie przy ocenie etiologii schorzenia, które u skarżącego rozpoznano. Nadto lekarze orzecznicy sporządzając stosowną opinię uzupełniającą powinni zwrócić uwagę na inne ryzyko wskazane w karcie narażenia zawodowego, przygotowanej w ramach prowadzonego postępowania (karta akt administracyjnych nr 21) niż wymienione w sporządzonych opiniach i do niego się odnieść. Dodatkowo zalecił wyjaśnić w opinii medycznej czy astma oskrzelowa może być wyłącznie następstwem kontaktu z czynnikami alergizującymi, czy też może mieć inną genezę, związaną z warunkami, w jakich praca była wykonywana. Po wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 29 października 2013r. [...] Państwowy Inspektor Sanitarny w K. zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. o uzupełnienie dotychczas wydanego orzeczenia z uwzględnieniem wymagań przedstawionych w uzasadnieniu w/w wyroku, a więc opinii zawierającej wyjaśnienie ewentualnego wpływu zażywania leków przeciwhistaminowych na wyniki badań i etiologię schorzenia, odniesienie się do czynników ryzyka zawodowego wskazanych w karcie oceny narażenia zawodowego w tym czynników biologicznych (Legionella spp., Rhizopus nigricans), substancji chemicznych (m.in. materiały wybuchowe, pianki uszczelniające, kleje poliuretanowe, cement, gips) i gazów postrzałowych. Nadto Sąd zalecił wyjaśnienie czy astma oskrzelowa może być wyłącznie następstwem kontaktu z czynnikami alergizującymi czy też może mieć inną genezę związaną z warunkami, w jakich praca była wykonywana. W opinii uzupełniającej Instytutu Medycyny Pracy odniesiono się kolejno do wymienionych przez organ problemów. Wskazano, że zażywane przez pacjenta w czasie hospitalizacji leki wziewne z grupy glikokortykosteroidów oraz lek przeciwhistaminowy przyjmowany doustnie nie miały wpływu na wyniki testów naskórkowych, w tym testów z potencjalnymi alergenami zawodowymi. Przeciwwskazaniem do wykonywania testów naskórkowych jest natomiast stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo (doustnie lub dożylnie) albo w miejscu wykonywania testów naskórkowych, co nie miało miejsca w omawianym przypadku. Przed rozpoczęciem diagnostyki alergologicznej w trakcie hospitalizacji oceniono reakcję pacjenta na roztwór histaminy podany na skórę metodą punktową i reakcja była prawidłowa, co świadczy o tym, że pomimo stosowanego przez pacjenta leczenia reakcje immunologiczne w ustroju nie uległy wygaszeniu. W testach skórnych uzyskano u pacjenta dodatni odczyn na pospolity alergen pozazawodowy jakimi są pyłki chwastów. Wszystkie pozostałe testy, w tym z Rhizopus nigricans (grzybem pleśniowym), metalami, składnikami klejów i żywic, formaldehydem - wypadły ujemnie. Zaznaczono, że z uwagi na niskie wartości wskaźników spirometrycznych (obturacja ciężkiego stopnia) pacjent nie kwalifikował się do przeprowadzenia testów swoistej prowokacji wziewnej. Instytut wyjaśnił, że występują dwa typy zawodowej astmy oskrzelowej – typ alergiczny (immunologiczny), który obejmuje astmę wywołaną przez różne czynniki alergizujące oraz typ niealergiczny odnoszący się do astmy wywołanej przez czynniki chemiczne o działaniu drażniącym występujące w bardzo wysokich stężeniach odpowiadających wielokrotnościom normatywów higienicznych (zespół reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych). Tego typu astma rozwija się w przeciągu minut lub godzin (najdalej do 24 godzin) po narażeniu na czynnik drażniący w miejscu pracy. Lekarze Instytutu wskazali, że w okolicznościach ocenianej sprawy (na podstawie wywiadu, analizy przebiegu choroby, dokumentacji lekarskiej i kart oceny narażenia zawodowego) nie ma żadnych podstaw, by podejrzewać u pacjenta istnienie zespołu reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych czyli astmy niealergicznej. Ocena narażenia zawodowego potwierdza jego kontakt z pyłem węgla kamiennego, czynnikami biologicznymi, gazami postrzałowymi i substancjami chemicznymi (materiały wybuchowe, pianki uszczelniające, kleje poliuretanowe, cement, gips). Niektóre z tych czynników nie mają w ogóle działania alergizującego w odniesieniu do dróg oddechowych (pył węgla kamiennego, Legionella spp., gazy postrzałowe, gips). Przeprowadzona u pacjenta w czasie dwukrotnej hospitalizacji diagnostyka alergologiczna nie potwierdziła uczulenia na potencjalne alergeny jego środowiska pracy. Warunki pracy w środowisku kopalnianym pod ziemią mogły jedynie w sposób niespecyficzny negatywnie wpływać na objawy astmy oskrzelowej etiologicznie niezwiązanej z ekspozycją zawodową, tak jak czyni to przykładowo nikotynizm. Konkludując stwierdzono, że całokształt obrazu klinicznego przemawia za rozpoznaniem u pacjenta alergicznej astmy oskrzelowej o etiologii niezawodowej, za czym przemawia wykazane w testach skórnych uczulenie na pyłki chwastów oraz utrzymujące się pomimo zakończenia pracy zawodowej podwyższone stężenie całkowite IgE w surowicy. Natomiast nie znaleziono podstaw do przyjęcia bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy warunkami pracy zawodowej pacjenta, a rozpoznaną astmą oskrzelową. A.L. zapoznany z treścią opinii uzupełniającej wypowiedział się pisemnie. Uznał za wzajemnie sprzeczne wypowiedzi lekarzy orzeczników, co do tego, że zażywane przez niego w czasie hospitalizacji leki z grupy glikokortykosteroidów oraz lek przeciwhistaminowy przyjmowany doustnie nie miały wpływu na wyniki testów naskórkowych, w tym testów z potencjalnymi alergenami zawodowymi i co do tego, że przeciwwskazaniem do wykonywania testów naskórkowych jest stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo (doustnie lub dożylnie) albo w miejscu wykonywania testów naskórkowych, co nie miało miejsca w omawianym przypadku. Uznał, że nadal nie zostało obalone jego twierdzenie o wpływie zażywanych leków na wyniki prowadzonych badań, gdyż prawidłowa reakcja jego organizmu na roztwór histaminy w testach próbnych nie wnosi nic nowego do meritum sprawy. Zaprzeczył też, by występowała u niego reakcja alergiczna podczas pyleń traw, chwastów czy drzew, a w jego dokumentacji medycznej z okresie 1981-2010 nie ma ani jednej wzmianki o takich symptomach. Jego zdaniem nadal Instytut Medycyny Pracy zasadnie nie wykluczył, by czynniki środowiska zawodowego pozostawały bez wpływu na zaistnienie choroby w postaci astmy oskrzelowej. Odnosząc się do stwierdzenia o braku możliwości poddania go testom prowokacji wziewnej ze względu na niskie wartości wskaźników spirometrycznych zauważył, że można było skierować go na leczenie w celu poprawy wydolności spirometrycznej. Przedstawił, ze taka poprawa następowała także podczas jego hospitalizacji, co jest udokumentowane wypisami leczenia szpitalnego. A.L. nie zgodził się również z dokonanym w opinii uzupełniającej podziałem na dwa typy astmy. Wskazał, że do chwili obecnej nie są rozpoznane na świecie przyczyny astmy niealergicznej, zatem nie można wykluczyć, że wywołały ją warunki, w jakich wykonywał przez wiele lat pracę zawodową. Jego zdaniem takim czynnikiem były różnice temperatur od wartości powyżej +28ºC do -3ºC doprowadzające do nawracających infekcji w postaci zapalenia oskrzeli. Wskazał, że jego choroba zaczęła się od rozpoznania rozstrzenia oskrzeli w 2008r. a następnie rozpoznano astmę oskrzelową. Przyczyną jego częstych hospitalizacji w latach 2007-2010 były infekcje górnych dróg oddechowych powodowane warunkami pracy. Nie zgodził się też z twierdzeniem lekarzy Instytutu o braku wpływu alergizującego gipsu, pyłu węglowego, cementu, gdyż jego zdaniem czynniki te mają wpływ na przewlekłe zapalenie śluzówki wywołujące zwężenie oskrzeli. Podsumowując swoje pismo stwierdził, że opinia jest pobieżna, ogólnikowa, nieudokumentowana i wniósł o przeprowadzenie postępowania dowodowego popartego opiniami rzeczoznawców instytucji posiadających odpowiednie możliwości i wiedzę w zakresie zagadnień sprawy. [...]Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. rozstrzygnął sprawę decyzją z dnia[...] r. nr [...] wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. Decyzją tą utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Organ przedstawił przebieg dotychczasowego postępowania, a w tym stanowisko zajmowane przez organ I instancji, przez stronę, a także motywy wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 29 października 2013r. sygn. akt IV SA/Gl 1040/12. Zacytował w całości treść opinii uzupełniającej wydanej wskutek zaleceń zawartych w uzasadnieniu w/w wyroku. Ustosunkował się także do treści pisma strony, w którym przedstawiono zarzuty w stosunku do tej uzupełniającej opinii. Wojewódzki Inspektor Sanitarny zauważył, że Sąd nakazał organowi odwoławczemu uzyskanie wyjaśnień, co do sprecyzowanych w uzasadnieniu wyroku kwestii. Nakazał bowiem ocenić ewentualny wpływ zażywania leków przeciwhistaminowych na wyniki badań pacjenta i czy mogło ono mieć znaczenie przy ocenie etiologii schorzenia u niego rozpoznanego. Lekarze orzecznicy powinni odnieść się do czynników ryzyka wskazanego w karcie narażenia zawodowego nie wymienionych w sporządzonych dotychczas opiniach oraz wyjaśnić czy astma oskrzelowa może być wyłącznie następstwem kontaktu z czynnikami alergizującymi czy też może mieć inną genezę związaną z warunkami, w jakich praca była wykonywana. Zdaniem organu uzyskana opinia uzupełniająca zawierała wyczerpujące wyjaśnienia odpowiadające wymogom sprecyzowanym w wyroku Sądu. Lekarze sporządzający tę opinię nie znaleźli podstaw do przyjęcia bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy warunkami pracy pacjenta, a rozpoznawaną astmą oskrzelową. Organ przypomniał, że lekarze specjaliści obu placówek diagnostycznych badający pacjenta zajęli tożsame stanowisko. Natomiast wyniki badań przeprowadzonych w tych placówkach wskazują na schorzenie o etiologii pozazawodowej. Organ uznał wydane opinie za konsekwentne, niezmienne, w sposób jednoznaczny wykluczające schorzenie zawodowe, co pozwala mu przyjąć, że są merytorycznie uzasadnione i wiarygodne. Nie znalazł tym samym podstaw do ich kwestionowania. Oceniając, że zakres sprawy o stwierdzenie choroby zawodowej został zachowany wskazał, że materiał dowodowy zebrany w sprawie pozwala podjąć rozstrzygnięcie o braku stwierdzenia choroby zawodowej. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach A.L. przedstawił zestawienie dokumentów i zdarzeń wynikających z prowadzonego w jego sprawie postępowania. Odnosząc się do treści wyroku WSA z dnia 29 października 2013 r. zauważył, że nie został prawidłowo wykonany przez organ, gdyż jego zdaniem o opinię uzupełniającą należało się zwrócić do placówki diagnostycznej wyższego stopnia. Tymczasem organ zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, który przed wydaniem wyroku WSA przeprowadzał dwukrotnie badania skarżącego. Podniósł, że opinia uzupełniająca Instytutu oraz decyzja wydana na jej podstawie są ogólnikowe, sporządzone bez wnikliwej analizy i zawierające sprzeczności. Zdaniem skarżącego nie wyjaśniono dostatecznie wpływu zażywania leków z grupy glikokortykosteroidów na wyniki badań. Zauważył, że w pkt 1 opinii uzupełniającej uznaje się, że nie miało to wpływu na wyniki, a w drugiej części opinii twierdzi się, że doustne zażywanie glikokortykosteroidów jest przeciwskazaniem do wykonywania testów naskórkowych. Skarżący zakwestionował także wykonanie zaleceń Sądu, co do odniesienia się do czynników ryzyka wskazanych w karcie narażenia zawodowego, a nie wymienionych w uprzednio wydanych opiniach, gdyż według niego odniesienia tego brak. Jako niedostatecznie wyjaśnioną uznał kwestię genezy astmy oskrzelowej. Jego zdaniem lekarze nie odnieśli się do długoletniego narażenia na czynniki chemiczne, biologiczne, pyły, zmiany temperatur, wilgotność i nie odpowiedzieli, czy mogą one wywoływać astmę oskrzelową. Podniósł, że nie ma obecnie zdiagnozowanych przyczyn niealergicznej astmy, zatem nie można wykluczyć by przyczyna tą były warunki jego pracy zawodowej. Zakwestionował diagnozę postawioną na podstawie jednego wyłącznie dodatniego wyniku na pyłki chwastów twierdząc, że nie miał takich objawów do 2007 r., a jeden taki wynik nie neguje wpływu na jego chorobę alergenów znajdujących się w środowisku pracy. Przypomniał, że jego choroba zaczęła się od przewlekłego zapalenia oskrzeli, następnie rozstrzenia oskrzeli i astmy. Do skargi załączono pismo złożone do akt postępowania administracyjnego po wydaniu opinii uzupełniającej i kartę informacyjną leczenia szpitalnego z dnia 11 kwietnia 2014r. Wynikające z karty tej rozpoznanie to "rozstrzenie oskrzeli - zaostrzenie, zespół nakładania – astma oskrzelowa i przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadciśnienie tętnicze". W odpowiedzi na skargę [...]Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny nie znalazł podstaw do zmiany zaskarżonej decyzji uznając, że brak rozpoznania przez orzeczników kompetentnych placówek medycznych zawodowej etiologii schorzenia uniemożliwia stwierdzenie u skarżącego choroby zawodowej wymienionej pod poz. 6 wykazu chorób zawodowych. Na rozprawie przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym skarżący złożył kolejne pismo, jako uzupełnienie protokołu sądowego. W piśmie tym ponownie zajął stanowisko wobec zaskarżonej decyzji i uzupełniającej opinii IMPZŚ z dnia 11 marca 2014r. Zauważył, że organ całkowicie nie wziął pod uwagę czynników wymienionych przez Powiatowego Państwowego Inspektora Sanitarnego – a są to czynniki toksyczne, bardzo toksyczne, chemiczne, drażniące górne drogi oddechowe, astmogenne rozwijające się kopalniach, biologiczne takie jak pyły – węglowy, gipsowy, cementowy, kamienny, gazy będące wynikiem utleniania się węgla, drewna i postrzałowe, wilgotność i nagłe zmiany temperatur, a także wysokie temperatury dochodzące do 300 C. Zdaniem skarżącego organ nie przeprowadził dowodu z dokumentów załączonych do odwołania - pełnej dokumentacji medycznej, przebiegu pracy, kart narażenia zawodowego, wywiadu zawodowego, odpisów badań okresowych. Podtrzymał zarzut postawiony w skardze, co do braku uprawnienia IMPZŚ w S. do wydania opinii uzupełniającej, gdyż była to placówka wypowiadająca się wcześniej w sprawie i odniósł się krytycznie do postępowania diagnostycznego przeprowadzanego w tej placówce. Przede wszystkim uznał brak przeprowadzenia spirometrii z zastosowaniem próby prowokacyjnej za istotny brak w jego diagnostyce. Jego zdaniem to badanie jest wymagane w przypadkach astmy niejasnego pochodzenia, a nie usprawiedliwia braku tego badania jego stan zdrowia, gdyż można było przygotować jego wydolność oddechową w celach diagnostycznych. Odnosząc się do wpływu zażywanych przez niego leków w czasie badań ponownie podniósł, że badania powinny być prowadzone w czasie remisji choroby, a dawki leków zażywanych przez niego systemowo na pewno nie pozostawały bez znaczenia dla wyników badań. Powołał się tu na stanowisko prezentowane w literaturze przedmiotu. W dalszej części pisma zawarto polemikę dotyczącą wpływu poziomu IgE w surowicy na rozpoznanie astmy oskrzelowej oraz oceny dodatniej reakcji na roztwór histaminy przez lekarzy IMPZŚ, a także etiologii astmy niealergicznej, czyli zespołu reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych. Jego zdaniem nie wykluczono, by etiologia jego choroby odpowiadała właśnie temu rodzajowi astmy oskrzelowej. Wskazał jednocześnie, że przyczyną astmy niealergicznej jest również przewlekła ekspozycja na czynniki drażniące występujące w niskich stężeniach. Wojewódzki Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 09 lutego 2015 r., sygn. akt IV SA/Gl 475/14 uchylił zaskarżoną decyzję. W motywach Sąd wskazał, że zaskarżona decyzja zapadła w postępowaniu, które przed jej wydaniem, stanowiło przedmiot kontroli sądowoadministracyjnej ze względu na uchylenie decyzji organu II instancji w postępowaniu toczącym się przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym w Gliwicach. Dla oceny legalności zaskarżonej decyzji istotne będzie więc w pierwszej kolejności stanowisko zajęte w wyroku tego Sądu. Organy administracji winny bowiem zastosować się do oceny prawnej i wytycznych tam zawartych, jako wiążących zarówno dla organów administracji jak i sądów (w przypadku, gdyby w przyszłości rozpatrywały niniejszą sprawę,) o czym stanowi regulacja zawarta w art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2012r. poz. 270 ) zwanej dalej P.p.s.a. Oznacza to, że również Wojewódzki Sąd Administracyjny rozpoznający sprawę, nie może formułować nowych ocen prawnych - sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, a zobowiązany jest do podporządkowania się temu poglądowi w pełnym zakresie oraz do konsekwentnego reagowania poprzez treść nowego wyroku. Naruszenie przez organ administracji publicznej art. 153 P.p.s.a w razie złożenia skargi powoduje konieczność uchylenia zaskarżonego aktu (czynności). Natomiast niezastosowanie się przez sąd do oceny prawnej przewidzianej w komentowanym przepisie jest naruszeniem prawa stanowiącym podstawę do wniesienia skargi kasacyjnej (art. 174 pkt 1 P.p.s.a.). W opinii Sądu - wytyczne przedstawione w uprzednio wydanym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 29 października 2013r. sygn. akt IV SA/Gl 1040/13 były precyzyjne i jednoznaczne. Sąd uznał za niewyjaśnione trzy istotne dla rozstrzygnięcia sprawy kwestie i zalecił organowi zwrócenie się w tym zakresie o opinię uzupełniającą placówki orzeczniczej wyższego stopnia. Po pierwsze Sąd nakazał wyjaśnić ewentualny wpływ zażywania leków przeciwhistaminowych na wyniki przeprowadzonych badań i czy mogło ono mieć znaczenie przy ocenie etiologii schorzenia rozpoznanego u skarżącego. Po drugie Sąd nakazał odnieść się lekarzom placówki do wszystkich czynników narażenia zawodowego wymienionych w karcie oceny narażenia, gdyż w wydanych dotychczasowo opiniach pominięto niektóre z rodzajów ryzyka. Po trzecie Sąd nakazał wyjaśnić, czy astma oskrzelowa może być wyłącznie następstwem kontaktu z czynnikami alergizującymi, czy też może mieć inną genezę związaną z warunkami w jakich praca była wykonywana. Oceniając legalność działania organu w świetle przedstawionych wytycznych wynikających z treści przywołanego wyroków, Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał, że wytyczne te zostały w pełni wykonane. W postępowaniu prowadzonym po wyroku tut. Sądu z dnia 29 października 2013r. organ zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. (dalej IMPZŚ) o wydanie opinii uzupełniającej. W związku z twierdzeniem skarżącego o braku legitymacji tej placówki do wydania opinii uzupełniającej w związku z faktem, że przeprowadzała już badania, a wytyczne zawarte w w/w wyroku nakazywały zwrócić się do placówki orzeczniczej wyższego stopnia skład orzekający uznał za konieczne odwołać się do treści regulacji prawnej zamieszczonej w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych (t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 1367) - dalej "rozporządzenie". W akcie tym określono tryb postępowania diagnostyczno-orzeczniczego oraz postępowania odwoławczego w tych sprawach. W § 5 ust. 2 rozporządzenia postępowanie orzecznicze w placówkach diagnostycznych ukształtowano wyłącznie dwustopniowo. Jako jednostki orzecznicze pierwszego stopnia powołano m.in. poradnie chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy. Jednostkami orzeczniczymi drugiego stopnia od orzeczeń wydanych przez lekarzy zatrudnionych w jednostkach orzeczniczych pierwszego stopnia są natomiast instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy. Placówką diagnostyczną wyższego stopnia jest zatem IMPZŚ w S., a wyższych hierarchicznie jednostek rozporządzenie nie przewiduje. Upoważnia natomiast do wystąpienia o dodatkowe orzeczenie uzupełniające do jednostki stopnia wyższego (a więc stopnia drugiego) bez względu na to czy jednostka ta przeprowadzała uprzednio badania i przedstawiała już swoje stanowisko. Stąd tez w opinii Sądu - zarzutu niewykonania zaleceń zawartych w wyroku z dnia 29 października 2013r. ze względu na zwrócenie się organu do IMPZŚ w S. nie można więc w świetle przytoczonych regulacji było uznać za zasadny. Wojewódzki Sąd Administracyjny nie podzielił również stanowiska skarżącego co do tego, że opinia uzupełniająca IMPZŚ nie pozwalała organowi na rozstrzygnięcie sprawy, gdyż nie zawierała wystarczającego rozwiązania spornych kwestii zauważonych przez tut. Sąd w wyroku z dnia 29 października 2013r. sąd wskazał, że nie można zgodzić się ze skarżącym, by w opinii brak było odpowiedzi na pytanie o wpływ zażywanych leków na wyniki badań lub by odpowiedź ta była wewnętrznie sprzeczna. Lekarze orzecznicy wskazali bowiem wyraźnie, że "zażywane przez pacjenta w czasie hospitalizacji leki wziewne z grupy glikokortykosteroidów oraz lek przeciwhistaminowy przyjmowany doustnie nie miały wpływu na wyniki testów naskórkowych, w tym testów z potencjalnymi alergenami zawodowymi. Przeciwwskazaniem do wykonywania testów naskórkowych jest natomiast stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo (doustnie lub dożylnie) albo w miejscu wykonywania testów naskórkowych, co nie miało miejsca w omawianym przypadku". Sąd podkreślił, iż uznając za wzajemnie sprzeczne wypowiedzi lekarzy orzeczników skarżący nie zauważył, że lekarze rozgraniczyli wyraźnie rożne sposoby stosowania wymienionych leków. Odnosili się do przyjmowanych przez niego leków wziewnych z grupy glikokortykosteroidów oraz leku przeciwhistaminowego przyjmowanego doustnie. Stwierdzili następnie, że przeciwskazane byłoby przyjmowanie doustnie, dożylnie lub w miejscu testów naskórkowych (a nie wziewnie) glikokortykosteroidów. Dokonana przez skarżącego interpretacja tego fragmentu opinii nie odpowiadała zatem jej literalnemu brzmieniu i nie wymagała dalszej analizy, tak jak również argumenty o ilości i częstotliwości zażywanych przez skarżącego leków. Przechodząc do dalszych zarzutów skierowanych w stosunku do opinii uzupełniającej IMPZŚ Sąd stwierdził, że wbrew twierdzeniom skarżącego opinia uzupełniającą odnosi się do wszystkich czynników ryzyka, jakie wynikały z karty oceny narażenia zawodowego. Odniesiono się do ewentualnego wpływu pyłu węgla kamiennego, czynników biologicznych, gazów postrzałowych i substancji chemicznych (materiały wybuchowe, pianki uszczelniające, kleje poliuretanowe, cement, gips) uznając, że niektóre z tych czynników nie mają w ogóle działania alergizującego w odniesieniu do dróg oddechowych (pył węgla kamiennego, Legionella spp., gazy postrzałowe, gips). Natomiast przeprowadzona z udziałem pozostałych czynników (w czasie dwukrotnej hospitalizacji) diagnostyka alergologiczna nie potwierdziła uczulenia na potencjalne alergeny środowiska pracy. Wykonano bowiem u pacjenta punktowe testy skórne na alergeny takie jak Rhizopus nigricans (grzyb pleśniowy), metale, składniki klejów i żywic, formaldehyd, a testy te wypadły ujemnie. Sąd zaakcentował, że również wbrew zarzutom skarżącego odpowiedziano na zadawane przez niego w skardze pytanie, czy dla jego choroby były obojętne typowe warunki, w jakich wykonywał wieloletnią pracę, gdyż autorzy opinii wskazali, że "warunki pracy w środowisku kopalnianym pod ziemią mogły jedynie w sposób niespecyficzny negatywnie wpływać na objawy astmy oskrzelowej etiologicznie niezwiązanej z ekspozycją zawodową tak jak czyni to przykładowo nikotynizm". Stąd też, Wojewódzki Sąd Administracyjny stwierdził, że zalecenia zawarte w uzasadnieniu wyroku tut. Sądu z dnia 29 października 2013r. zostały w pełni uwzględnione przez organ, który wystąpił o odpowiedniej treści uzupełniającą opinię do właściwej jednostki orzeczniczej i opinię te prawidłowo ocenił uznając jako wystarczający materiał dowodowy do rozstrzygnięcia sprawy. W opinii Sądu, argumenty skarżącego skierowane w stosunku do wyników testu na pyłki chwastów nie mogły mieć wpływu na ocenę kontrolowanej decyzji. Sąd zwrócił uwagę, że zadaniem lekarzy specjalistów posiadającym uprawnienia do diagnozowania choroby zawodowej z punktu widzenia jej etiologii i objawów jest wskazać, czy istnieje co najmniej wysokie prawdopodobieństwo, że schorzenie zostało wywołane czynnikami występującymi w środowisku pracy. Nie mają oni natomiast obowiązku poszukiwać przyczyn pozazawodowych schorzenia pracownika czy byłego pracownika. Istotne dla sprawy są zatem testy z udziałem alergenów występujących w środowisku pracy. Ich wyniki pozwalają przyjąć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy choroba biologiczną, a czynnikami narażenia względnie uznać taki związek za nieistniejący. Wyniki innych testów mogą co najwyżej potwierdzać postawioną diagnozę. Sąd nadto podkreślił, że kwestionowana opinia uzupełniająca wydana była przez lekarzy specjalistów wyznaczonych do orzekania w sprawach chorób zawodowych. Wiedza specjalistyczna lekarzy badających skarżącego i wydających w sprawie opinie nie została w żaden sposób podważona. Z tych przyczyn nie poparta żadnym przekonywującym argumentem, gołosłowna polemika skarżącego z medycznymi wyjaśnieniami etiologii astmy oskrzelowej nie zasługiwała na uwzględnienie. Lekarze specjaliści dokonali podziału na dwa typy astmy (immunologiczna i niealergiczna) i przedstawili etiologię każdej z nich. Wykluczyli przy tym w sposób logiczny podejrzenie wystąpienia u skarżącego astmy niealergicznej. Sąd podzielił natomiast zarzut skarżącego odnoszący się do nowej, nie występującej dotychczas w opiniach placówek medycznych kwestii. W opinii uzupełniającej z dnia 11 marca 2014 r. lekarze IMPZŚ wskazali, że odstąpiono od jednego z rodzajów badań należących do diagnostyki specjalistycznej ze względu na stan zdrowia pacjenta. Nie wykonano zatem testów prowokacji wziewnej opierając swoje orzeczenia wyłącznie na testach skórnych. Zdaniem Sądu nie wyjaśniono jednak, czy wyniki pominiętych badań mogłyby zmienić obraz sytuacji ocenianej jedynie na podstawie testów skórnych, czy są to badania kategorycznie wymagane przy diagnostyce astmy oskrzelowej, czy też jedynie dodatkowe, których pominięcie nie ma decydującego wpływu na ostateczną ocenę przyczyn rozpoznawanej choroby. Nadto Sąd zauważył, że nie wyjaśniono również, czy stan zdrowia badanego wyklucza generalnie przeprowadzenie testów swoistej prowokacji wziewnej, czy też jest to możliwe po uprzednim zastosowaniu właściwego leczenia. Jeżeli taka możliwość zachodzi, lekarze powinni przedstawić przyczynę, dla której nie podjęto w okresie poprzednich hospitalizacji pacjenta właściwych działań. Sąd wskazał, iż w tym celu konieczne będzie ponowne zwrócenie się do IMPZS w S. o wyjaśnienie przedstawionych wyżej kwestii. Odpowiedzi na postawione pytania są bowiem, zdaniem Sądu, niezbędne dla ostatecznego rozstrzygnięcia sprawy, a decyzja wydana przed ich uzyskaniem wydaje się przedwczesna. Przedstawione przez lekarzy wyniki przeprowadzonych specjalistycznych badań nie pozwoliły na przyjęcie bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem, by zdiagnozowana u skarżącego astma alergiczna wywołana została alergenami, znajdującymi się w środowisku pracy. Jeżeli jednak badania specjalistyczne, na których oparli się lekarze jednostek medycznych nie były kompletne, konieczne jest wyjaśnić jaki to mogło mieć wpływ na ostateczną diagnozę. Sąd wskazał, że w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego jest przyjmowany powszechnie pogląd o związaniu organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem podanym w orzeczeniu lekarskim wydanym w trybie rozporządzenia i o braku podstaw do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia (przykładowo uchwała 7 sędziów NSA z dnia 20 maja 2002 r. sygn. akt OPS 3/02 i powołane tam orzecznictwo, które w obecnym stanie prawnym pozostaje aktualne publ. CBOSA). Jako ugruntowany pogląd przyjmuje się też, że bez orzeczenia lekarskiego (opinii) bądź sprzecznie z nim organ nie może dokonać rozpoznania choroby. Oznacza to, że ustalenie jednego z ważnych elementów zaliczenia schorzenia do choroby zawodowej uzależnione jest od treści specjalistycznego orzeczenia lekarskiego. Z tych przyczyn orzeczenie to nie może budzić wątpliwości, co do swojej kompleksowości i rzetelności. Decyzją z dnia [...] r., Nr [...] wydaną na podstawie: art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267 ze zm.), art. 2351 Kodeksu pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 ze zm.) oraz § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367) [...]Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny orzekł utrzymać w mocy zaskarżoną decyzję w całości. W uzasadnieniu organ odwoławczy wskazał, że postępowaniu po wyroku WSA w Gliwicach z dnia 09 lutego 2015 r. ŚPWIS zwrócił się pismem z dnia 01 czerwca 2015 r. do IMPiZŚ w S. o dodatkowe uzasadnienia wydanego w przedmiotowej sprawie orzeczenia lekarskiego, zgodnie z wymogami zawartymi w treści uzasadnienia w/wym. wyroku WSA w Gliwicach. Oran podkreślił, że w odpowiedzi na to pismo, w opinii uzupełniającej IMPiZŚ w S. z dnia 10 czerwca 2015 r., [...] do orzeczenia lekarskiego z dnia 04 lipca 2012 r., Nr [...] oraz opinii uzupełniającej z dnia 11 marca 2014 r. wyjaśniono, iż w przypadku, gdy rozpoznanie alergii zawodowej układu oddechowego ma służyć celom orzeczniczym, należy dążyć do wykonania swoistego testu prowokacyjnego - o ile nie ma przeciwwskazań medycznych. W przypadku A.L. takie przeciwskazania medyczne istnieją w postaci ciężkiego ograniczenia wentylacji płuc o typie obturacji z FEV1 (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) poniżej 50% wartości należnej (1410 ml, co stanowi 42,49%). Badanie to wykonano podczas I hospitalizacji pacjenta w Instytucie w 2011 r. po odstawieniu pacjentowi na 12 godzin jedynie leków rozszerzających oskrzela. Podczas II hospitalizacji FEV1 stanowiło w kolejnych badaniach 40,3% i 33,47% wartości należnej. U pacjenta w trakcie obu pobytów w Instytucie stwierdzano utrzymywanie się objawów bronchospastycznych nad polami płucnymi. Przy takich parametrach spirometrycznych i takim stanie przedmiotowym przeprowadzanie próby prowokacyjnej stanowiłoby poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta. Podkreślenia wymaga fakt, iż swoiste próby prowokacji wziewnej należy wykonywać po odstawieniu u pacjenta wszystkich leków, które mogłyby wpływać na wynik badania i dawać wynik fałszywie ujemny, np. glikokortykosteroidy wziewne takie jak Alvesco, Symbicort, Pulmicort zażywane przez pacjenta, powinny być odstawione na dwa tygodnie przed prowokacją tiotropium (preparat Spiriva) - na 7 dni, teofilina - na 48 godzin, długodziałające leki rozszerzające oskrzela - na 48 godzin. Pozbawienie pacjenta z ciężkimi zaburzeniami wentylacji leczenia przez tak długi okres czasu byłoby niezgodne ze sztuką lekarską i stwarzałoby niebezpieczeństwo poważnego uszczerbku na jego zdrowiu w związku z pogorszeniem parametrów wentylacji. W opinii lekarzy, wykonanie testów prowokacji swoistej nie jest kategorycznie wymagane w diagnostyce astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego, a niekiedy jest po prostu niemożliwe. W omawianym przypadku A.L. stan zdrowia i stopień zaawansowania choroby wyklucza przeprowadzenie testów swoistej prowokacji wziewnej. Przed przyjęciem do Instytutu pacjent stosował następujące leki: Alvesco, Ventolin, Symbicort, Berotec, Spiriva, Euphyllin long, Amertil, Berodual i Pulmicort, w nebulizacji MucosoWan, w 2012 r. – dodatkowo Singulair. Leczenie stosowane u badanego jest prowadzone przez specjalistę pulmunologa, zgodnie z obowiązującymi standardami, z użyciem leków o różnych punktach uchwytu, w odpowiednio dużych dawkach i nie można się spodziewać, aby modyfikacja terapii przyniosła na tyle znaczącą poprawę stanu zdrowia pacjent, która umożliwiałaby odstawienie u niego prawie wszystkich leków stosowanych przewlekle, a następnie wykonanie testów swoistej prowokacji wziewnej. Szczegółowa analiza dokumentacji medycznej pacjenta i przebiegu choroby wskazuje, że początków był on leczony z powodu objawów przewlekłego zapalenia oskrzeli (przez 25 lat był palaczem tytoniu - papierosy palił do 2007 r.) i rozstrzeni oskrzeli (często wikłających przewlekły stan zapalny oskrzeli), z rozpoznaniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Dopiero w 2010 r. postawione zostało rozpoznanie astmy oskrzelowej. Pacjent zaprzecza zaostrzaniu się objawów astmy w okresie pylenia chwastów (wiosna-lato), podczas gdy dostępna dokumentacja zawiera karty informacyjne z Izby Przyjęć Oddziału Chorób Wewnętrznych w P.z dnia 23 maja 2010 r., 01 sierpnia 2010 r., 28 maja 2012 r., gdzie pacjent był konsultowany i leczony w trybie pilnym z powodu zaostrzenia duszności. Podczas innych zaostrzeń, wymagających hospitalizacji stosowano antybiotykoterapię zgodnie z wynikami badania bakteriologicznego plwociny i antybiogramem, co wskazuje na infekcyjne tło zaostrzenia choroby. Organ zaakcentował, że w opinii IMPiZŚ w S. z dnia 10 czerwca 2015 r[...] podtrzymano dotychczasowe stanowisko w kwestii braku podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii choroby. [...]Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny podkreślił, że A.L. był badany w dwóch kompetentnych placówkach diagnostycznych (I i II stopnia), gdzie lekarze specjaliści uznali, że brak jest podstaw diagnostyczno - medycznych do rozpoznania astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego wym. w poz. 6 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu RM z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Zaznaczył, że w uzasadnieniu wyroku z dnia 09 lutego 2015 r. skład orzekający Sądu uznał za konieczne ponowne zwrócenie się do IMPiZŚ w S. o wyjaśnienie przedstawionych w wyroku kwestii, bowiem zdaniem Sądu odpowiedzi na postawione pytania są niezbędne dla ostatecznego rozstrzygnięcia sprawy, a decyzja wydana przed ich uzyskaniem wydaje się przedwczesna. SPWIS w postępowaniu po wyroku z dnia 09.02.2015 r. uzyskał opinię uzupełniającą IMPiZS w S. [...] z dnia 10.06.2015 r. W opinii organu odwoławczego, w opinii Instytutu z dnia 10 czerwca 2015 r. - uzupełniającej do orzeczenia lekarskiego z dnia 04 lipca 2012 r. nr [...] oraz opinii uzupełniającej z dnia 11 marca 2014 r., wydanej zgodnie z wymogami zawartymi w uzasadnieniu wyroku udzielono wyczerpujących wyjaśnień oraz podtrzymano dotychczasowe stanowisko w kwestii braku podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii choroby. Organ zaznaczył, iż orzeczenia kompetentnych placówek medycznych badających pacjenta i wydających swoje opinie (orzeczenia) są cały czas konsekwentne, niezmienne oraz w sposób jednoznaczny wykluczają zawodową etiologię astmy oskrzelowej, stąd organ uznał je za merytorycznie uzasadnione i wiarygodne, które pozwoliły podjąć powyższe rozstrzygnięcie SPWIS nie znajduje podstaw, by te orzeczenia, a w szczególności opinię uzupełniającą Instytutu z dnia 10 czerwca 2015 r., oparte na przeprowadzonych specjalistycznych badaniach lekarskich zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie procedurami diagnostyczno-orzeczniczymi - kwestionować. Organ zaznaczył, że wydane w sprawie orzeczenia lekarskie jednostek właściwych do rozpoznania chorób zawodowych mają charakter opinii biegłego, a organ prowadzący postępowanie jest nim związany. Organ nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie to wynika z tego, że orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Podsumowując organ odwoławczy wskazał, że zakres rozpoznania sprawy o stwierdzenie choroby zawodowej uregulowany szczegółowo w rozporządzeniu RM z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych został w rozpoznawanej sprawie podejrzenia choroby zawodowej (astma oskrzelowa pochodzenia zawodowego) u A.L.- zachowany. Stąd też, [...]Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny po ponownym przeanalizowaniu całości zebranego materiału dowodowego, zwłaszcza oceny narażenia zawodowego i orzeczeń lekarskich odmawiających rozpoznania zawodowej etiologii astmy oskrzelowej - uznał, że nie zostały spełnione warunki do stwierdzenia u A.L.choroby zawodowej wym. w poz. 6 wykazu chorób zawodowych z rozporządzenia R.M. z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych i orzekł jak w sentencji. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego skarżący A.L. domagał się uchylenia zaskarżonej decyzji. Zarzucił, że IMPiZS nie wyjaśnił kwestii czy pominięcie wyników testów prowokacji wziewnej mogło zmienić obraz ocenianej sytuacji tylko na podstawie testów skórnych. Skarżący uważa, że cała argumentacja począwszy od pierwszej a kończąc na ostatniej decyzji cechuje się niedostateczną merytoryką, mało przekonywująca retoryką - chwiejnymi stwierdzeniami niepopartymi przekonywującymi dowodami oraz zarzuca, iż ogólnikowa w niektórych przypadkach występuje manipulacja faktami w celu osiągnięcia udokumentowania wydanej decyzji. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie i wskazał, że po ponownym przeanalizowaniu całości materiału dowodowego zebranego w sprawie nadal nie znajduje podstaw do zmiany swojej decyzji. Wojewódzki Sad Administracyjny zważył co następuje. Zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (P.p.s.a.) - (Dz. U. z 2012 r. poz. 270 ze zm.) sądy administracyjne w zakresie swojej właściwości sprawują kontrolę działalności administracji publicznej stosując środki określone w ustawie. Z brzmienia art. 145 § 1 przywołanej ustawy wynika natomiast, że w przypadku, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy lub naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, bądź wreszcie inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy, wówczas - w zależności od rodzaju naruszenia - uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, albo stwierdza ich nieważność bądź niezgodność z prawem. Zaskarżona decyzja lub postanowienie mogą zatem ulec uchyleniu wtedy, gdy organom administracji publicznej można postawić zarzut naruszenia prawa, czy to materialnego, czy też procesowego, jeżeli miało ono, bądź mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Zgodnie zaś z treścią art. 134 § 1 tej ustawy, sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związanym zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Kontrola legalności zaskarżonej decyzji przeprowadzona przez Sąd wykazała, że decyzja ta narusza przepisy prawa w stopniu mającym istotny wpływ na wynik sprawy, a tym samym wyczerpana została przesłanka uwzględnienia wniesionej skargi. Ustalając istotny dla sprawy stan faktyczny Sąd w składzie tu orzekającym stwierdza, że – co do meritum – nie jest on sporny i został nakreślony powyżej przy omawianiu stanowiska organów pierwszej oraz drugiej instancji jak i strony skarżącej. W ocenie Sądu nie ma zatem konieczności jego ponownego powielania. W pierwszej kolejności podkreślić należy, że działania organów podejmowane w tej sprawie, były już przedmiotem oceny sądowej, a ocena prawna oraz wskazania co do dalszego postępowania w niniejszej sprawie wyrażone zostały w prawomocnych wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 29 października 2013 r., sygn. akt IV SA/Gl 1040/12 oraz z dnia 09 lutego 2015 r., sygn. akt IV SA/Gl 475/14. W związku z tym – w tym miejscu –dostrzec trzeba, że zgodnie z art. 153 P.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia. Wyrażona w powołanym przepisie zasada związania orzeczeniem sądu oznacza, że orzeczenie to oddziałuje na przyszłe postępowanie tak administracyjne, jak i sądowoadministracyjne. Zarówno organ administracji, jak i sąd, rozpatrując sprawę ponownie, obowiązane są zastosować się do oceny prawnej oraz wskazań zawartych w uzasadnieniu wyroku. W tym miejscu wyjaśnić należy, że w pojęciu "ocena prawna" mieści się, przede wszystkim wykładnia przepisów prawa materialnego i prawa procesowego, a także sposób ich zastosowania w rozpoznawanej sprawie. Może ona zatem dotyczyć ujawnionych w postępowaniu administracyjnym istotnych okoliczności stanu faktycznego, w szczególności kwestii zastosowania do nich określonych regulacji prawnych. Wskazania co do dalszego postępowania zasadniczo stanowią konsekwencję oceny prawnej, określając sposób i kierunek działania przy ponownym rozpoznaniu sprawy. Związanie oceną prawną, jak i zawartymi w orzeczeniu wskazaniami, co do dalszego postępowania, powoduje, że determinują one działania każdego organu w postępowaniu administracyjnym, podejmowane w sprawie, której dotyczyło postępowanie sądowoadministracyjne, aż do czasu jej rozstrzygnięcia. W przypadku rozpoznawania sprawy przez Sąd oznacza ono z kolei, że ilekroć dana sprawa będzie przedmiotem rozpoznania przez ten sąd, będzie on związany oceną prawną wyrażoną w tym orzeczeniu. Odnotować też trzeba, że nawet w wypadku sporu, w zakresie stanu faktycznego będącego podstawą subsumcji prawa, a więc i oceny prawnej lub odmiennej interpretacji prawa albo nawet możliwości niezgodności oceny Sądu z prawem obowiązującym, zapatrywania prawne wynikające z wyroku Sądu mają moc wiążącą do czasu, aż wyrok zostanie wzruszony w przewidzianym trybie. Odmienna ocena materiału dowodowego stanowi natomiast prawnie niedopuszczalną polemikę z prawomocnym wyrokiem Sądu. Związanie oceną prawną powoduje, że ani organ administracji, ani Sąd, nie mogą w przyszłości formułować innych, nowych ocen prawnych, które pozostawałyby w sprzeczności z poglądem wcześniej wyrażonym w uzasadnieniu wyroku i mają obowiązek podporządkować się mu w pełnym zakresie. Obowiązek ten może być wyłączony jedynie w wypadku zmiany stanu prawnego, istotnej zmiany okoliczności faktycznych, bądź wzruszenia wyroku zawierającego ocenę prawną w przewidzianym do tego trybie. Mając na uwadze powyższe rozważania należy podnieść, że w realiach rozpatrywanej sprawy pierwszorzędną ale i zasadniczą kwestią jest odpowiedź na pytanie, czy organ odwoławczy uwzględnił ocenę prawną i wskazania co do dalszego postępowania zawarte w uzasadnieniach wyroków Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 29 października 2013 r., sygn. akt IV SA/Gl 1040/12 oraz z dnia 09 lutego 2015 r., sygn. akt IV SA/Gl 475/14. W tym miejscu wskazać przyjdzie – z uwagi na zarysowany w sprawie spór – iż Sąd w składzie orzekającym nie stwierdził, ażeby zaistniały okoliczności umożliwiające przyjdzie, że odstąpienie od oceny i wskazań co do dalszego postępowania sformułowanych w przywołanych orzeczeniach WSA w Gliwicach. Co do wyroku z dnia 29 października 2013 r., sygn. akt IV SA/Gl 1040/12 Sąd wyraźnie wskazał w uzasadnieniu wyroku z dnia 09 lutego 2015 r., sygn. akt IV SA/Gl 475/14, że zalecenia wynikające z tego wyroku zostały wykonane (co opisano już wyżej). Należy podkreślić, że w uzasadnieniu wyroku z dnia 09 lutego 2015 r., sygn. akt IV SA/Gl 475/14 Sąd w sposób jasny wskazał w nim następujące zalecenia (pytania) i nakazał ich wyjaśnienie: Po pierwsze - czy wyniki pominiętych badań mogłyby zmienić obraz sytuacji ocenianej jedynie na podstawie testów skórnych, Po drugie - czy są to badania kategorycznie wymagane przy diagnostyce astmy oskrzelowej, czy też jedynie dodatkowe, których pominięcie nie ma decydującego wpływu na ostateczną ocenę przyczyn rozpoznawanej choroby, Po trzecie - czy stan zdrowia badanego wyklucza generalnie przeprowadzenie testów swoistej prowokacji wziewnej, czy też jest to możliwe po uprzednim zastosowaniu właściwego leczenia. Jeżeli taka możliwość zachodzi, lekarze powinni przedstawić przyczynę, dla której nie podjęto w okresie poprzednich hospitalizacji pacjenta właściwych działań. Analizując treść wyżej już przywołanej (praktycznie w całości) uzupełniającej opinii lekarskiej z dnia 10 czerwca 2015 r. trzeba stwierdzić, że lekarze diagności odpowiedzieli na drugie i trzecie pytanie Sądu. Odnośnie pytania drugiego – wskazali, że wykonanie testów prowokacji swoistej nie jest kategorycznie wymagane w diagnostyce astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego, a niekiedy jest po prostu niemożliwe. W omawianym przypadku skarżącego, stan zdrowia i stopień zaawansowania choroby wyklucza przeprowadzenie testów swoistej prowokacji wziewnej. Nadto odpowiadając na pytanie trzecie wyjaśnili, że wykonanie swoistego testu prowokacyjnego w przypadku A.L.jest niemożliwe (wykluczone) z uwagi na przeciwskazania medyczne w postaci ciężkiego ograniczenia wentylacji płuc o typie obturacji z FEV1 (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) poniżej 50% wartości należnej (1410 ml, co stanowi 42,49%). Jednakże analiza wspomnianej opinii lekarskiej prowadzi do wniosku, że brak jest jasnej i jednoznacznej odpowiedzi na pierwsze pytanie Sądu - czy wyniki pominiętych badań mogłyby zmienić obraz sytuacji ocenianej jedynie na podstawie testów skórnych. Nie jest z pewnością odpowiedzią na te pytanie Sądu - zawarte w opinii twierdzenie, że w przypadku gdy rozpoznanie alergii zawodowej układu oddechowego ma służyć celom orzeczniczym, należy dążyć do wykonania swoistego testu prowokacyjnego - o ile nie ma przeciwwskazań medycznych. Stąd też zachodzi potrzeba ponownego uzupełnienia opinii diagnostycznej poprzez jasne i wyraźne wskazanie przez lekarzy orzeczników – czy wyniki pominiętych badań mogłyby zmienić obraz sytuacji ocenianej jedynie na podstawie testów skórnych. Kwestia ta ma wynikać wprost i jednoznacznie z opinii lekarskiej. Tym samym nie zrealizowano w całości zaleceń wynikających z poprzedniego wyroku Sądu z dnia 09 lutego 2015 r. Stąd też, rolą organu będzie więc uzyskanie takiego orzeczenia lekarskiego, które odniesie się wprost do naprowadzonej kwestii. Konsekwencją powyższego musi być stwierdzenie, że w sprawie doszło do aruszenia przepisów postępowania mogących mieć istotny wpływ na wynik sprawy, przede wszystkim art. 7 k.p.a., a co za tym idzie zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c P.p.s.a. należało uchylić.