II SA/Ke 684/08

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Beata Ziomek, Sędziowie Sędzia WSA Renata Detka (spr.), Sędzia WSA Jacek Kuza, Protokolant Starszy sekretarz sądowy Urszula Opara, po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 26 listopada 2008r. sprawy ze skargi E. Ś. na decyzję Inspektora Sanitarnego z dnia [...] znak: [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę. II SA/Ke 684/08 UZASADNIENIE Decyzją z dnia [...] Państwowy Inspektor Sanitarny, po rozpatrzeniu odwołania E. Ś., utrzymał w mocy decyzję Państwowego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] nie stwierdzającą u skarżącej choroby zawodowej, tj. [...] wywołanych przez następujące substancje chemiczne: [...], choroby wymienionej w poz. 1.57 wykazu chorób zawodowych, stanowiącego załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania, podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (zwanego dalej rozporządzeniem). W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ II instancji podniósł, że Państwowy Inspektor Sanitarny przeprowadził postępowanie dowodowe, w którym ustalił, że skarżąca od 1970r. pracowała jako pielęgniarka w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w K. i była narażona na cytostatyki. Od 2004 r. E. Ś. przebywała na zwolnieniach lekarskich, a obecnie otrzymuje świadczenie emerytalne. Organ odwoławczy podał, że dwuinstancyjne postępowanie diagnostyczno - orzecznicze przeprowadzone zostało przez upoważnione do rozpoznawania chorób zawodowych zakłady służby zdrowia, tj. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. i Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., przy czym Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K., po zasięgnięciu opinii Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi, wydał w dniu [...]orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej zatrucia ostrego albo przewlekłego lub ich następstw wywołanych przez cytostatyki. W uzasadnieniu orzeczenia stwierdzono jednoznacznie, że nie zostały ujawnione typowe zmiany, które są uznane za następstwo narażenia na wyżej wymienioną ekspozycję. Państwowy Inspektor Sanitarny wskazał, że skarżąca nie zgodziła się z treścią powyższego orzeczenia lekarskiego i została skierowana w trybie odwoławczym na badania do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., który po przeprowadzeniu specjalistycznych badań i zapoznaniu się z całością dokumentacji wydał ostateczne orzeczenie lekarskie z dnia [...], w którym podtrzymał stanowisko orzecznicze Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Organ II instancji podkreślił, że powyższe orzeczenie zostało oparte na wnioskach wynikających z przeprowadzonych badań oraz z dokumentacji dotyczącej przebiegu zatrudnienia, przy czym w uzasadnieniu umotywowano przesłanki, którymi kierowała się jednostka orzecznicza wydając rozstrzygnięcie oraz wskazano, że po przeprowadzeniu szeregu specjalistycznych badań oraz analizy porównawczej wyników badań przeprowadzanych w kolejnych latach, rozpoznane u E. Ś. schorzenia nie są objęte wykazem chorób zawodowych i nie mogą być rozpatrywane w kategorii choroby zawodowej. Organ odwoławczy podkreślił, że orzeczenia jednostek diagnostycznych, mające zgodnie z art. 84 § 1 kpa cechy opinii biegłego, zostały wydane z zachowaniem norm zamieszczonych w rozporządzeniu, nie są sprzeczne z materiałem dowodowym i nie budzą zastrzeżeń. Są one zbieżne, rzeczowo i przekonująco uzasadnione oraz jednoznacznie wyjaśniają istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności. Organ II instancji podniósł, że wydanie decyzji stwierdzającej chorobę zawodową jest możliwe tylko wówczas, gdy upoważniony zakład służby zdrowia rozpoznał chorobę zawodową figurującą w wykazie chorób zawodowych, a zatem skoro brak jest pozytywnego orzeczenia lekarskiego nie jest możliwe wydanie decyzji stwierdzającej chorobę zawodową pomimo występowania w środowisku pracy skarżącej czynników szkodliwych dla zdrowia wymienionych w Karcie oceny narażenia zawodowego. Ponadto Państwowy Inspektor Sanitarny powołując wyrok WSA w Kielcach z dnia 12 października 2007 r. w sprawie o sygn. akt II SA/Ke 473/07 podkreślił, że organ wydający decyzję jest związany treścią orzeczenia lekarskiego w zakresie poczynionych w nim ustaleń, tj. dotyczących schorzenia i jego przyczyn. Oznacza to, że organy inspekcji sanitarnej podejmując decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej lub braku podstaw do jej stwierdzenia są związane orzeczeniem lekarskim wydanym w tej sprawie. Organy nie mają więc prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Reasumując organ odwoławczy uznał, że decyzja organu I instancji nie stwierdzająca u E. Ś. choroby zawodowej wydana została z powodu braku jej rozpoznania, a postępowanie Państwowego Inspektora Sanitarnego jest zgodne z § 8 cyt. rozporządzenia. Ponadto organ I instancji prowadząc postępowanie dowodowe, działał zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i podjął, stosownie do dyspozycji art. 7 kpa, wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, stosując przepis art. 77 § 1 kpa, w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy, a następnie na jego podstawie - zgodnie z art. 80 kpa ocenił, że okoliczność nie stwierdzenia u E. Ś. choroby zawodowej została udowodniona. Zgodnie natomiast z art. 10 § 1 kpa strony miały zapewniony czynny udział w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji umożliwiono im wypowiedzenie się co do zebranych dowodów, materiałów i zgłoszonych żądań. Skargę na powyższe rozstrzygnięcie złożyła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach E. Ś. wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji. Skarżąca zarzuciła, iż decyzja została wydana: I. z naruszeniem przepisów prawa o postępowaniu w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: a) art. 7 kpa, art. 77 § 1 i 2 kpa, art. 80 kpa w zw. z § 2 ust. 3 pkt 1, § 2 ust. 1 i § 8 ust. 1 rozporządzenia, co polegało na tym, że zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu I instancji zostały oparte na błędnych orzeczeniach lekarskich Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy oraz Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, które wydano z naruszeniem przepisów rozporządzenia na podstawie nieprawidłowych i niepełnych ustaleń faktycznych co do rodzaju szkodliwych czynników chemicznych oddziaływujących na E. Ś. w latach 1971-2004, wartości stężeń lub natężeń tychże czynników chemicznych w tym okresie oraz okresu czasu, sposobu i stopnia ich oddziaływania na E. Ś. w latach 1971-2004. b) art. 7 kpa, art. 77 § 1 i 2 kpa, art. 80 kpa w zw. z § 2 ust. 1 rozporządzenia, co polegało na: - wydaniu zaskarżonej decyzji i poprzedzającej ją decyzji organu I-szej instancji bez dokonania wyczerpujących i wszechstronnych ustaleń faktycznych oraz wyczerpującej i wszechstronnej oceny zgromadzonego materiału dowodowego w zakresie, czy stwierdzone u niej choroby takie jak: [...] (a także zgłaszane przez nią uszkodzenie [...]), wynikły z powodu działania czynników (szeregu różnych szkodliwych i toksycznych substancji chemicznych, w szczególności takich jak m.in. kortykosteroidy, obszernie opisanych przez E. Ś. w piśmie z dnia 3 czerwca 2008 r. skierowanym do Państwowego Inspektora Sanitarnego ) szkodliwych i toksycznych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy E. Ś. w latach 1971-2004 oraz w związku ze sposobem wykonywania pracy przez skarżącą w latach 1971-1999 oraz jej rodzajem, - wydaniu zaskarżonej decyzji w oparciu o błędne i nieuprawnione stwierdzenie, iż postępowanie toczące się w niniejszej sprawie przed Państwowym Inspektorem Sanitarnym nie naruszało przepisów art. 7, 77 § 1 i 2 oraz art. 80 kpa, podczas gdy organ I-szej instancji oraz jednostki orzecznicze zaniechały dopuszczenia konsultacji u wskazywanego przez skarżącą specjalisty - prof. R. A., autora specjalistycznej publikacji naukowej z zakresu obejmującego przedmiot niniejszego postępowania. c) art. 7 kpa, art. 77 § 1 i 2 kpa, art. 80 kpa w zw. z § 8 ust. 1 i 2 rozporządzenia, co polegało na zaniechaniu przez Państwowego Inspektora Sanitarnego dokonania wyczerpującej i wszechstronnej oceny prawidłowości postępowania toczącego się przed organem I-szej instancji oraz na zaniechaniu dokonania wyczerpującej i wszechstronnej oceny materiału dowodowego zebranego w sprawie, w szczególności na bezkrytycznym i mechanicznym oparciu zaskarżonej decyzji, a także poprzedzającej ją decyzji organu I-szej instancji, o kwestionowane przez E. Ś. orzeczenia lekarskie – bez dokonania ich kontroli pod kątem tego, czy orzeczenia te zostały wydane w oparciu o należycie ustalone okoliczności faktyczne wpływające na ocenę narażenia zawodowego i czy wyjaśniły one wszystkie istotne dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy okoliczności (w tym, czy narażenie E. Ś. na wieloletni codzienny i bezpośredni kontakt z substancjami o działaniu neurotoksycznym i rakotwórczym, oraz czy sposób wykonywania pracy, tj. wykonywanie jej bez niezbędnych odpowiednich środków ochrony osobistej mimo kontaktu z niebezpiecznymi substancjami chemicznymi, wywołały ostre lub przewlekłe zatrucie pochodzenia zawodowego określone w pkt 1.57 wykazu chorób zawodowych), a także czy orzeczenia te są zupełne i wyczerpujące, II. z naruszeniem prawa materialnego tj. poz. 1.57 wykazu stanowiącego załącznik do rozporządzenia i § 1 oraz § 2 ust.1 tegoż rozporządzenia, co polegało na nieuprawnionej odmowie uznania stwierdzonych u E. Ś. chorób, takich jak: [...] (a także zgłaszane przez E. Ś. uszkodzenie trzustki) – za choroby zawodowe, wynikłe z przewlekłego i długotrwałego zatrucia cytostatykami lub kortykosteroidami oraz towarzyszącymi substancjami o działaniu neurotoksycznym i rakotwórczym, choć w wyniku oceny warunków pracy E. Ś. można z co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, że choroby te zostały spowodowane działaniem czynników toksycznych i szkodliwych dla zdrowia. W uzasadnieniu skargi E. Ś, zarzuciła, że Państwowy Inspektor Sanitarny, wbrew dyspozycji § 2 ust.3 pkt1 rozporządzenia nie wyjaśnił, w jaki sposób, z jakim natężeniem, w jakich dawkach oraz przez jaki okres czasu zagrażały jej opisane wyżej substancje chemiczne, a co więcej kwestia ta została również pominięta w orzeczeniach lekarskich, które ograniczyły się jedynie do badania pod kątem cytostatyków. Skarżąca podniosła także, iż zarówno organy obu instancji jak i jednostki orzecznicze I i II stopnia pominęły kwestię ustalenia i oceny szkodliwości sposobu wieloletniego oddziaływania czynników chemicznych szkodliwych dla jej zdrowia, a w szczególności, iż zakład pracy przez dziesięciolecia nie zapewniał jej nawet podstawowych środków ochrony osobistej, np. rękawiczek, wentylacji, masek ochronnych, chroniących ją przed bezpośrednim kontaktem ze szkodliwymi i toksycznymi substancjami, czy to poprzez skórę, czy też drogą oddechową, przy czym skarżąca przez wiele lat nie była informowana o niewątpliwych zagrożeniach wynikających z codziennego wieloletniego kontaktu z szeregiem szczególnie szkodliwych substancji, ani o konieczności zachowania szczególnych środków ostrożności w obchodzeniu się z nimi. E. Ś. wskazała, że nie jest oczywiste, jaki stan faktyczny przyjęto za podstawę zaskarżonej decyzji, gdyż organ II instancji nie ustosunkował się do zarzutu dotyczącego sprzeczności stanu przyjętego przez jednostki orzecznicze z treścią protokołu z dnia 27 lipca 2006 r. W ocenie autora skargi orzeczenia lekarskie wydano w oparciu o "nieuprawnione, błędne i dowolne ustalenie, że choć E. Ś. w latach 1987-2003 miała kontakt z wydalinami i wydzielinami dzieci leczonych cytostatykami, to jednak w tych latach rzekomo nie przygotowywała bezpośrednio leków". Nie ustalono w sposób wymagany w § 2 ust.3 pkt1 rozporządzenia, czy inne oddziaływujące na E. Ś. środki chemiczne wchodziły w interakcje, ani jakie ewentualne skutki mogły wynikać z narażenia jej na wieloletnie oddziaływanie nie tylko cytostatyków, ale łącznie z nimi również innych szkodliwych i toksycznych substancji chemicznych jak np. kortykosteroidy. Ponadto skarżąca podkreśliła, że zgodnie z § 2 ust.1 rozporządzenia, do uznania schorzenia za chorobę zawodową nie jest wymagane, aby było ono typowym następstwem narażenia zawodowego, przy czym narażenie zawodowe nie musi być nawet wyłączną przyczyną choroby zawodowej. Zarzuciła także, że żaden z organów ani żadna z jednostek orzeczniczych nie zasięgnęła konsultacji u prof. R. A., choć potrzeba taka niewątpliwie zaistniała. E. Ś. podniosła, że pomimo iż organ wydający decyzję w sprawie nie może pełnić roli "biegłego" i jednocześnie organu decyzyjnego to nie może to oznaczać, iż organy obu instancji są zwolnione z obowiązku zebrania i dokonania oceny materiału dowodowego zgodnie z art. 7, 77 § 1 i 80 kpa (por. wyrok NSA z dnia 28.11.2006 roku, II OSK 948/06). W szczególności ww. organy miały obowiązek dokonania oceny i skontrolowania wydanych w sprawie orzeczeń lekarskich i wyjaśnienie wszystkich istotnych w sprawie okoliczności wymagających wiadomości specjalnych, choćby poprzez zastosowanie środków opisanych w § 8 ust.2 rozporządzenia. Organy orzekające w niniejszej sprawie miały obowiązek dokonania oceny, czy jednostki orzecznicze I i II stopnia prawidłowo (zgodnie z całokształtem okoliczności), wyczerpująco i w sposób skonkretyzowany ustaliły stan faktyczny, w oparciu o który wydano orzeczenia lekarskie stanowiące środek dowodowy w niniejszej sprawie. Podobnie organy miały obowiązek skontrolowania, czy orzeczenia lekarskie, pochodzące od osób zatrudnionych w jednostkach orzeczniczych I i II stopnia zawierają wszechstronną i dokładną analizę wpływu na stan zdrowia E. Ś. wszystkich szkodliwych i toksycznych dla zdrowia substancji chemicznych, obecnych w jej środowisku pracy. Organ wydający decyzję nie był więc bezwzględnie związany treścią orzeczenia lekarskiego w tym sensie, że jego obowiązkiem było sprawdzenie, czy przedstawiony lekarzom w celu wydania orzeczenia stan faktyczny (następnie przez nich przyjęty za podstawę wydania orzeczenia lekarskiego), został ustalony prawidłowo oraz wyczerpująco i czy jest on zgodny z innymi źródłami i środkami dowodowymi, a zwłaszcza czy pozwala on ustalić okoliczności, o których mowa w § 2 ust.3 pkt1 rozporządzenia. Jednocześnie E. Ś. wyjaśniła, że podtrzymuje dotychczasowe wnioski, twierdzenia, żądania i zarzuty w sprawie, zgłoszone przed Państwowym Inspektorem Sanitarnym i Państwowym Powiatowym Inspektorem Sanitarnym. W odpowiedzi na skargę Państwowy Inspektor Sanitarny wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację przedstawioną w pisemnych motywach zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga nie jest zasadna, albowiem zaskarżona decyzja odpowiada prawu. Zgodnie z przepisem art. 3 § 1 i 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz.U. nr 153, poz. 1270 ze zm.), zwanej dalej p.p.s.a., sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, która obejmuje między innymi orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne. Sądowa kontrola legalności decyzji administracyjnych, zgodnie z przepisem art. 134 § 1 p.p.s.a., sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a rozstrzygając o zasadności skargi sąd nie jest związany jej zarzutami ani wnioskami oraz powołaną podstawą prawną. Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny nie dopatrzył się w decyzji organu odwoławczego będącej przedmiotem skargi, naruszeń prawa skutkujących koniecznością jej uchylenia lub stwierdzenia nieważności. Stan faktyczny ustalony został przez organy obu instancji prawidłowo i znajduje potwierdzenie w zebranym materiale dowodowym. Prawidłowo także zastosowane zostały w sprawie przepisy prawa materialnego, a mianowicie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach ( Dz.U. nr 132, poz. 1115 ). Jak wynika z treści § 2 ust.1 tego rozporządzenia, przy zgłaszaniu podejrzenia, rozpoznawaniu i stwierdzaniu chorób zawodowych uwzględnia się choroby ujęte w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanymi dalej "narażeniem zawodowym". Warunkami niezbędnymi do rozpoznania choroby zawodowej jest zatem ustalenie w toku postępowania prowadzonego przez właściwe organy inspekcji sanitarnej, że dana osoba cierpi na jedną z chorób zawodowych określonych w załączniku do ustawy, pracowała w "narażeniu zawodowym" oraz, że istnieje związek przyczynowy pomiędzy dwoma wymienionymi wyżej okolicznościami, tzn. zdiagnozowana u niej choroba spowodowana została działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Bezspornym w sprawie jest, że skarżąca w trakcie swojej pracy zawodowej w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w K., w latach 1971-2004 narażona była na działanie cytostatyków i kortykosterydów - leków mających potencjalne negatywne oddziaływanie na zdrowie człowieka. Jak wynika z oceny narażenia zawodowego E. Ś. pracując jako pielęgniarka przygotowywała i podawała chorym dzieciom leki cytostatyczne, miała także kontakt z wydalinami i wydzielinami pacjentów leczonych chemioterapią. Niewątpliwie zatem jeden z określonych w § 1 rozporządzenia warunków niezbędnych do stwierdzenia choroby zawodowej, został w jej przypadku spełniony. W świetle zgromadzonych w sprawie dowodów nie ma jednak podstaw do ustalenia – jak słusznie przyjęły organy obu instancji – że w sprawie zachodzą pozostałe dwie przesłanki, a mianowicie, że występuje u E. Ś/ jedna z chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia oraz że zachodzi związek przyczynowy pomiędzy tą chorobą a narażeniem zawodowym, w jakim wykonywała swoją pracę. Organami właściwymi do zbadania, czy w danym przypadku występują dwie wymienione wyżej przesłanki, zgodnie z § 5 rozporządzenia, są właściwe jednostki orzecznicze służby zdrowia I i II-go stopnia, które wydają swoje opinie w formie orzeczeń lekarskich o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej rozpoznania. Orzeczenia te wraz z oceną narażenia zawodowego, stanowią zaś w świetle § 8 ust.1 rozporządzenia, podstawę do wydania decyzji przez właściwy organ inspekcji sanitarnej. Podkreślenia przy tym wymaga, że orzeczenie lekarskie o jakim mowa wyżej, należy traktować jak opinię w rozumieniu art. 84 § 1 kpa, a jej ocena dokonywana przez właściwy organ podlegać musi kryteriom określonym w art. 80 kpa. Jeżeli zatem orzeczenie lekarskie poddane takiej ocenie zawiera w sobie logiczne i przekonujące wyjaśnienie zajętego przez lekarzy orzeczników stanowiska, to organ nie może sprzecznie z tą opinią dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, że mieści się ona w wykazie chorób zawodowych bądź też przyjąć, że została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Z uwagi na treść oceny narażenia zawodowego, a także pism kierowanych przez E. Ś. do organów obu instancji oraz jednostek orzeczniczych, postępowanie diagnostyczne prowadzone było przede wszystkim pod kątem ustalenia, czy występujące u niej schorzenia są następstwem wywołanym przez wieloletni kontakt z lekami cytostatycznymi oraz kortykosteroidami (poz.1 pkt 57 załącznika do rozporządzenia). W karcie oceny narażenia zawodowego określono, że postępowanie dotyczy "podejrzenia [...]". Jak wynika z pisma z dnia 28 lipca 2006r. skierowanego przez E. Ś. do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy (data wpływu 1 sierpnia 2006r.), skarżąca wnosiła o "rozszerzenie ustalenia chorób zawodowych jako następstwo przewlekłego zatrucia cytostatykami z uwzględnieniem Vinkrystyny i innych substancji o działaniu neurotoksycznym o następujące choroby: 1. [...] 2. [...] 3. [...] 4. [...] 5. [...] 6. [...] Jak wynika natomiast z orzeczeń wydanych przez jednostki orzecznicze I-go i II-go stopnia, tj. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy oraz Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, u skarżącej nie rozpoznano żadnej z wymienionych wyżej chorób. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy poprzedził swoją opinię konsultacją przeprowadzoną w Instytucie Medycyny Pracy im. prof. dra med. J.Nofera w Ł., gdzie E. Ś. została zbadana podczas hospitalizacji. Ad.1 Obie jednostki orzecznicze nie rozpoznały u skarżącej [...]. Z opinii WOMP w Kielcach wynika, że wyniki badań biochemicznych nie wykazały odchyleń od stanu prawidłowego, badania USG jamy brzusznej ujawniło prawidłową echostrukturę tego organu. Ponadto analiza piśmiennictwa wskazuje, że zmiany pod postacią [...] lub [..] w tym narządzie odnotowywano jedynie u pacjentów leczonych cytostatykami – tego typu nieprawidłowości nie zostały ujawnione u E. Ś. IMPiZŚ w S. podkreślił dodatkowo, że w wywiadzie brak jest informacji (wyników badań) pozwalających na rozpoznanie [...] "(pacjentka mówi o leczeniu ambulatoryjnym, bez wykonywania badań przez lekarza rejonowego)". Kolejne oznaczanie poziomów aktywności enzymów trzustkowych są prawidłowe. Ad.2 Niewątpliwie skarżąca cierpi na [...], rozpoznaną w roku 1998. Z obu orzeczeń lekarskich wynika, że chorobę tę mogą powodować kortykosteroidy, z którymi miała kontakt E. Ś. podczas swojej pracy zawodowej. WOMP podkreślił jednocześnie, że tego typu objawy uboczne opisuje się u pacjentów leczonych w/w lekami, brak jest natomiast danych jakoby wziewna ekspozycja na glikokortykosteroidy mogła prowadzić do rozwoju tej choroby metabolicznej u personelu medycznego. Związek zdiagnozowanej u skarżącej cukrzycy z narażeniem zawodowym na cytostatyki i kortykosterydy wykluczył także IMPiZŚ podkreślając, że przedłużona kortykosterydoterapia może powodować rozwój [...] poprzez ingerencję w mechanizmy metaboliczne, ale dotyczy to jedynie pacjentów leczonych dużymi dawkami sterydów i zaburzenia te zwykle mijają po odstawieniu tych hormonów. Nie opisywano natomiast przypadków zawodowej cukrzycy z narażenia na kortykosteroidy. Ponadto jednostka orzecznicza II-go stopnia w wydanym przez siebie orzeczeniu opisała szeroko złożoną etiologię [...], która jest schorzeniem o podłożu genetycznym. Podkreślono, że utajony, bezobjawowy przebieg tej choroby powoduje opóźnienie leczenia, które włączone odpowiednio wcześnie mogłoby zapobiec powikłaniom takim jak miażdżyca naczyń wieńcowych i mózgowych, uszkodzenie małych naczyń siatkówki i nerek. U chorego na [...] do powikłań naczyniowych dołącza się także upośledzenie układu nerwowego – neuropatia cukrzycowa (jak u E. Ś.), objawiająca się charakterystycznym upośledzeniem czucia, które dotyczy głównie dłoni i stóp. Ad.3 W uzasadnieniu orzeczenia WOMP podano, że u E. Ś. w 2004r. istotnie rozpoznano [...], przy czym nie można przyjąć aby była to [...]. Z analizy piśmiennictwa wynika, że [...] występuje jedynie u pacjentów leczonych vinkrystyną, zatem nie ma wystarczających podstaw do przyjęcia związku obecnej u skarżącej [...] z narażeniem zawodowym. W orzeczeniu podkreślono, że objawy [...] pojawiły się po kilku latach od rozpoznania cukrzycy, a wiadomo, że [...] jest stosunkowo częstym powikłaniem tej choroby. Określenie neuropatii jako najczęstszego przewlekłego powikłania cukrzycy potwierdził także w swoim orzeczeniu IMPiZŚ. Podkreślono ponadto, że wprawdzie przy narażeniu na leki cytostatyczne opisywane są uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego oraz toksyczne uszkodzenia nerwów obwodowych, to jednak zmiany te dotyczą jedynie pacjentów leczonych wysokimi dawkami leków cytostatycznych często łącznym skojarzeniu ich działania. Opinia podkreśla, że biorąc pod uwagę przebieg choroby u E. Ś., występująca u niej polineuropatia jest związana wyłącznie z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Ad.4 Jeśli chodzi o "toksyczne uszkodzenie oczu", to z orzeczenia WOMP wynika, że u skarżącej rozpoznano: [...], zmiany zwyrodnieniowe naczyń siatkówki średniego stopnia, starczowzroczność i bladość rogówki oka lewego. Brak jest danych literaturze, które potwierdzałyby związek tego typu zmian w narządzie wzroku z przewlekłą ekspozycją na cytostatyki. Co więcej, zmiany zwyrodnieniowe naczyń oraz starczowzroczność są często obserwowane w populacji generalnej. Jednostka ta nie wykluczyła, że jedną z przyczyn rozpoznanego u E. Ś. zespołu suchego oka mogła być przebyta w przeszłości choroba Graves-Basedowa. IMPiZŚ w Sosnowcu także nie stwierdził w obrębie narządu wzroku zmian, które mogłyby być następstwem toksycznego działania leków cytostatycznych. W orzeczeniu dodaje się, że w skutkach ubocznych działania cytostatyków opisywane są przypadki zapalenia nerwów wzrokowych i toksycznego zapalenia spojówek, ale także i te zmiany łączą się z leczeniem dużymi dawkami tych leków, a nie opisywano ich przy narażeniu zawodowym, chyba że dotyczyło to przypadków nieprzestrzegania zasad bezpieczeństwa przygotowywania leków i higieny. To ostatnie zastrzeżenie – mimo, że odnosi się do stanu faktycznego sprawy (z akt wynika bowiem bezspornie, że środki ochrony personelu medycznego przed szkodliwym oddziaływaniem leków cytostatycznych podjęte zostały dopiero w latach 90-tych ub. wieku, a skarżąca pracowała w narażeniu zawodowym od 1971r.) – nie ma jednak znaczenia w przypadku schorzeń zdiagnozowanych u E. Ś. Nie wykryto bowiem u niej ani zapalenia nerwów wzrokowych ani toksycznego zapalenia spojówek. Ad.5 Jak wynika z obu orzeczeń lekarskich, stwierdzone u skarżącej schorzenia w postaci niedosłuchu odbiorczego i przewlekłego zanikowego zapalenia błony śluzowej nosa z perforacją przegrody nosa nie mają związku z narażeniem zawodowym na cytostatyki. Zgodnie z opinią wyrażoną w orzeczeniu IMPiZŚ w Sosnowcu, choroby te (podobnie jak cukrzyca, zespół suchego oka i choroba Gravesa-Basedowa) należą do chorób z kręgu autoimmunologicznych czyli związanych z patologiczną odpowiedzią układu immunologicznego wobec swoich własnych tkanek, o podłożu genetycznym. Ad.6 Obie jednostki orzecznicze potwierdziły występowanie u skarżącej bielactwa. WOMP w Kielcach podkreśla jednak, że w literaturze brak danych, aby tego typu zmiany należały do obrazu przewlekłego zatrucia cytostatykami. Opisywano np. obecność zmian alergicznych skóry personelu medycznego przygotowującego leki cytostatyczne pacjentom. IMPiZŚ w Sosnowcu podkreślił natomiast, że etiopatogeneza bielactwa ma także mechanizm immunologiczny, w którym zakłada się, że melanocyty zostają zniszczone przez swoiste przeciwciała. Teorię tę ma popierać współwystępowanie u pacjentów z bielactwem innych autoimmunologicznych schorzeń, w tym najczęściej chorób tarczycy (np. Gravesa-Basedowa), a następnie cukrzycy, niedokrwistości złośliwej, choroby Adisona i innych. Orzeczenie IMPiZŚ w Sosnowcu podkreśla nadto, że aktualnie nie stwierdza się u skarżącej objawów choroby nowotworowej narządów i układów, uszkodzenia szpiku kostnego, wątroby i nerek. W tym stanie rzeczy, opinie wyrażone przez obie jednostki orzecznicze I-go i II-go stopnia o braku podstaw do stwierdzenia u E. Ś. choroby zawodowej, uznać należy za wiarygodne i dające podstawę do wydania decyzji przez organy inspekcji sanitarnej. Ponieważ orzeczenia lekarskie znajdujące się w aktach administracyjnych zawierają jasne, uzasadnione stanowisko, oparte na przeprowadzonych badaniach i aktualnym stanie wiedzy medycznej, organy właściwe w sprawach stwierdzania chorób zawodowych, nie miały podstaw do kwestionowania ich wiarygodności i do wydania decyzji odmiennych od wniosków przedstawionych w tych opiniach. Odnosząc się do zarzutów sformułowanych w pkt I i II skargi wyjaśnić należy, co następuje: Ad.Ia) Rację ma skarżąca, że sporządzona w sprawie ocena narażenia zawodowego nie zawiera elementów, o jakich mowa w § 2 ust.3 pkt 1 rozporządzenia, tj. nie określa wartości stężeń szkodliwych dla zdrowia substancji chemicznych, z którymi miała kontakt E. Ś. podczas swojej pracy zawodowej. Jest to niewątpliwie uchybienie powołanemu wyżej przepisowi, które nie ma jednak wpływu na wynik sprawy i jako takie nie może powodować uchylenia zaskarżonej decyzji w świetle art. 145 § 1 pkt 1c p.p.s.a. Jak już wyżej wykazano, oba orzeczenia lekarskie wykluczyły co do zasady istnienie związku przyczynowego pomiędzy zdiagnozowanymi u skarżącej chorobami a ekspozycją na cytostatyki oraz korykosteroidy. W tej sytuacji, nie ma znaczenia pominięcie określenia w ocenie narażenia zawodowego stężeń leków, oddziaływujących na E. Ś. Bez względu bowiem na natężenie ekspozycji na cytostatyki i korykosteroidy, w świetle sporządzonych w sprawie orzeczeń lekarskich, nie ma podstaw do przyjęcia, że substancje te spowodowały schorzenia, na które cierpi skarżąca. Z tych samych względów nie ma także znaczenia okoliczność, że w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji nie ma ustalenia, że "zakład pracy E. Ś. przez dziesięciolecia nie zapewniał jej nawet podstawowych środków ochrony osobistej (np. rękawiczek, wentylacji, masek ochronnych), chroniących ją przed bezpośrednim kontaktem ze szkodliwymi i toksycznymi substancjami, czy to przez skórę, czy też drogą oddechową". Okoliczność ta, która w świetle zebranych w sprawie dowodów wydaje się być niesporną i wykazaną (aczkolwiek istotnie nie ma takiego ustalenia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji), nie wpływ jednak na wynik sprawy z uwagi na treść obu orzeczeń lekarskich. Podkreślenia przy tym wymaga, że orzeczenie wydane przez IMPiZŚ nie wykluczyło negatywnego oddziaływania leków cytostatycznych na zdrowie personelu medycznego, co jednak nie oznacza automatycznie przyjęcia – jak zdaje się zakładać skarżąca - że leki te wywołały schorzenia występujące u niej. W orzeczeniu jednostki orzeczniczej II-go stopnia dopuszcza się możliwość wystąpienia u personelu medycznego mającego kontakt z cytostatykami podawanymi pacjentom zmian [...], zapalenia [...] czy [...]. Żadne z tych schorzeń nie zostało jednak zdiagnozowane u E. Ś. Wykluczenie wpływu cytostatyków i kortykosteroidów na aktualny stan zdrowia skarżącej pozbawia także znaczenia prawnego podnoszoną w skardze okoliczność, że wbrew ustaleniom wynikającym z oceny narażenia zawodowego, w latach 1987-2003 E. Ś. nie tylko miała kontakt z wydalinami i wydzielinami dzieci leczonych tymi lekami, lecz także przygotowywała je i podawała pacjentom. Jak już wyżej podkreślono, lekarskie organy orzecznicze stwierdziły, że co do zasady, leki cytostatyczne nie mogły spowodować schorzeń, na które cierpi E.Ś., dlatego długotrwałość kontaktu z nimi pozostaje bez jakiegokolwiek wpływu na wynik sprawy. Nie można także uznać zarzutu, że organy nie wyjaśniły i nie ustaliły jakie inne toksyczne substancje występowały w środowisku pracy skarżącej, skoro ona sama powołuje się jedynie na leki cytostatyczne i kortykosteroidy w swoich licznych pismach kierowanych zarówno do organów inspekcji sanitarnej jak i do lekarskich jednostek orzeczniczych. Także w ocenie narażenia zawodowego wskazano na wieloletni kontakt E. Ś. z cytostatykami, nie wymieniając innych leków lub czynników chemicznych, które mogłyby negatywnie oddziaływać na jej zdrowie w trakcie wykonywania pracy. Nawet w skardze – poza ogólnikowym bardzo zarzutem - nie ma mowy o tym, że w środowisku pracy skarżącej były jakieś inne (wymienione z nazwy) szkodliwe substancje, z którymi miałaby się stykać. Ad.Ib) Zarzuty opisane w tym punkcie skargi są w znacznej mierze powieleniem argumentacji i zarzutów zawartych w pkt Ia), do których Wojewódzki Sąd Administracyjny odniósł się już wyżej. Jeśli chodzi o ewentualną konsultację przez jednostki orzecznicze z autorem publikacji, której kserokopia znajduje się w aktach sprawy, to podnieść należy, że rozporządzenie nie przewiduje tego typu procedury. To prawda, że WOMP przed wydaniem własnego orzeczenia zasięgnął opinii Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dra med. J.Nofera w Ł., jednak podkreślenia wymaga, że Instytut ten jest wyspecjalizowaną jednostką orzeczniczą, o jakiej mowa w § 5 ust.3 pkt 1 rozporządzenia. Faktycznie zatem, w sprawie skarżącej wypowiedziały się 3 jednostki orzecznicze – i ich opinie były zgodne. Ubocznie zauważyć należy, że tezy zawarte w publikacji prof. R. A. pt. "Cytostatyki jako czynnik zagrożenia zawodowego dla personelu służby zdrowia", do której E. Ś. przykłada tak dużą wagę, nie pozostają w sprzeczności, ani nie podważają prawidłowości orzeczeń lekarskich, jakie wydane zostały w niniejszej sprawie. Autor tego opracowania wymienia skutki uboczne, jakie w trakcie badań klinicznych zaobserwowano u personelu medycznego mającego kontakt z cytostatykami; są to: zaburzenia układu rozrodczego u kobiet (w tym płodności, możliwości donoszenia ciąży, powstawania wad wrodzonych dzieci matek narażonych zawodowo na cytostatyki), nowotwory, uszkodzenia wątroby, zwiększona łamliwość i wypadanie włosów, zmiany na skórze i paznokciach, nudności, świąd skóry, owrzodzenia błony śluzowej nosa. Żadne z tych schorzeń nie występuje u skarżącej (co do zdiagnozowanego u E. Ś. [...] i wykluczenia ekspozycji na cytostatyki jako etiologii tej choroby, wypowiedziały się jednostki orzecznicze w swoich orzeczeniach lekarskich). Ad.Ic) W świetle przedstawionych wyżej wywodów nie ma podstaw do przyjęcia, że wydane w sprawie orzeczenia lekarskie są niekompletne i wymagają uzupełnienia. W obu orzeczeniach znajduje się odpowiedź na najistotniejsze w sprawie pytania, wynikające z treści § 2 ust.1 rozporządzenia (o czym była mowa na wstępie), a uzasadnienie zajętego przez lekarzy orzeczników stanowiska nie budzi zastrzeżeń, jest czytelne, przekonujące i jasne. Kwestionując je, powołuje się skarżąca na okoliczności nie mające wpływu na wynik sprawy, do których Wojewódzki Sąd Administracyjny odniósł się już przy omawianiu zarzutów skargi przytoczonych w pkt Ia) i Ib). Ad.II Zarzuty zawarte w tym punkcie skargi stanowią faktycznie zsumowanie argumentacji już podnoszonej i omówionej wyżej. Ponieważ zarzuty te Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał za niezasadne, nie ma także mowy o naruszeniu przez organ prawa materialnego, które upatruje skarżąca w błędnym zastosowaniu § 1, § 2 ust.1 oraz poz.1.57 wykazu chorób stanowiącego załącznik do rozporządzenia. Argumentacja prezentowana przez E. Ś. sprowadza się de facto do zakwestionowania wniosków wynikających ze specjalistycznych opinii lekarskich i opiera na automatycznym założeniu, że występujące u niej schorzenia zostały spowodowane przez cytostatyki i kortykosteroidy, skoro przez wiele lat pracowała w narażeniu zawodowym na te leki. Takie stanowisko, poparte w zasadzie jedynie subiektywnym przekonaniem skarżącej, nie może jednak być uznane za zasadne i nie znajduje potwierdzenia w dowodach zebranych w sprawie, a zwłaszcza w wydanych orzeczeniach lekarskich. W tym stanie rzeczy, skoro zaskarżona decyzja odpowiada prawu i brak jest okoliczności, które z urzędu należałoby wziąć pod rozwagę, Wojewódzki Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji na podstawie art. 151 p.p.s.a.