III SA/Kr 1613/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Dąbek (spr.) Sędziowie WSA Bożenna Blitek WSA Janusz Bociąga Protokolant st. sekretarz sądowy Monika Wójcik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 maja 2016 r. sprawy ze skargi M. N. na decyzję Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 15 września 2015 r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej skargę oddala. wyroku WSA w Krakowie z dnia 12 maja 2016r. M. N. pracował w B (obecnie A S.A. Oddział w K): - od 30 listopada 1974r. do 14 września 1975r. w Zakładzie Transportu na stanowisku I ślusarz warsztatu samochodowego, - od 15 września 1975r. do 23 października 1977r. w zakładzie Transportu na stanowisku I spawacz elektryczny – autogeniczny, - od 24 października 1977r. do 17 października 1979r. odbywał zasadniczą służbę wojskową, - od 16 listopada 1979r. do 5 lipca 1993r. w Zakładzie Transportu na stanowisku I spawacz elektryczny – blacharz, - od 6 lipca 1993r. do 31 stycznia 2005r. w Wydziale Walcowni [...] na stanowisku operatora urządzeń wykańczania blach. W okresie zatrudnienia w Zakładzie Transportu Samochodowego (od 1979r. do 1993r.) M. N. był narażony na pył przemysłowy - dwukrotne przekroczenie NDS (przy zawartości Si02 8,5%) oraz substancje toksyczne (CO, C02, S02, N02 , Fe, Mn, Pb), łączna wielkość ekspozycji 1,756. Na stanowisku operatora urządzeń wykańczania blach w Walcowni [...] przeprowadzone badania substancji toksycznych takich jak: tlenek węgla, dwutlenek węgla, dwutlenek siarki, tlenki azotu, oleje mineralne (faza ciekła aerozoli) były poniżej wykrywalności metody. Zapylenie na tym stanowisku wynosiło 0,33 mg/m3 przy zawartości wolnej krystalicznej krzemionki 3% (0,083xNDS). M. N. był badany w Ośrodku Medycyny Pracy, który po przeprowadzonych badaniach wydał orzeczenie lekarskie z dnia [...] 2002r., znak: [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, przewlekłego zanikowego, przerostowego i alergicznego nieżytu błon śluzowych nosa, gardła, krtani i tchawicy, wywołanego działaniem substancji o silnym działaniu drażniącym lub uczulającym (poz. 6 wykazu chorób zawodowych według rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983 r. w sprawie chorób zawodowych). W uzasadnieniu podano, że w obrębie górnych dróg oddechowych stwierdzono zmiany o charakterze przewlekłego przerostowego stanu zapalnego błony śluzowej nosa i gardła, które przy braku udokumentowanego narażenia na ponadnormatywne zapylenie i związki drażniące drogi oddechowe od 1993r. nie może być rozpatrywane jako schorzenie o charakterze zawodowym. Testy kontaktowe zawodowe z olejem technologicznym i kurzem zawodowym wypadły ujemnie. Stwierdzony prosty stan zapalny błony śluzowej krtani nie figuruje w obowiązującym wykazie chorób zawodowych. M. N. złożył wniosek o ponowne badanie w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, który po przeprowadzonych badaniach wydał orzeczenie lekarskie z dnia [...] 2003r. znak: [...] o braku podstaw do rozpoznania przewlekłego nieżytu błony śluzowej nosa, gardła i krtani pochodzenia zawodowego (poz. 6 wykazu chorób zawodowych według rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983r.). W uzasadnieniu orzeczenia podano, iż badaniem laryngologicznym stwierdzono przewlekły przerostowy stan zapalny błony śluzowej gardła oraz przewlekły prosty stan zapalny błony śluzowej krtani. Brak narażenia zawodowego na zapylenie i czynniki drażniące drogi oddechowe w stężeniach przekraczających normatywy higieniczne od 1993r. nie daje podstaw do przyjęcia etiologii zawodowej opisywanych zmian, tym bardziej, że w trakcie badań pacjenta w Poradni Chorób Zawodowych w roku 1993, 1995 i 1996 nie rozpoznano również choroby zawodowej górnych dróg oddechowych. Rozważano etiologię alergiczną zmian w obrębie nosa i gardła. Przeprowadzona diagnostyka alergologiczna wykazała uczulenie na pyralginę i poliwakcynę (antygeny bakteryjne), natomiast nie stwierdzono alergii na potencjalne alergeny środowiska pracy. Test prowokacyjny z kwasem acetylosalicylowym spirometrycznie i w zakresie błon śluzowych górnych dróg oddechowych klinicznie był ujemny, natomiast morfologicznie dodatni. Niski jest poziom IgE w surowicy. Całokształt obserwacji klinicznej, w tym wywiad chorobowy, dane z dokumentacji pacjenta, wyniki badania przedmiotowego laryngologicznego, rtg zatok i diagnostyki alergologicznej wskazują na istnienie u badanego eozynofilowego, naczynioruchowego nieżytu nosa. Na podstawie w/w orzeczeń lekarskich o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u M. N., wydanych przez dwie jednostki orzecznicze właściwe do rozpoznawania chorób zawodowych oraz przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego, Powiatowy Inspektor Sanitarny wydał decyzję z dnia [...] 2003r. nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia w/w choroby zawodowej. Po rozpatrzeniu odwołania M. N., Wojewódzki Inspektor Sanitarny wydał w dniu [...] 2004r. decyzję nr [...], uchylającą decyzję organu I instancji i przekazującą sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji celem uzupełnienia postępowania wyjaśniającego. W ponownym postępowaniu Powiatowy Inspektor Sanitarny zwrócił się do Ośrodka Medycyny Pracy pismem z dnia 12 sierpnia 2004r. znak: [...] oraz pismem z dnia 12 grudnia 2005r. znak: [...] z prośbą o uzupełnienie badań alergologicznych. W odpowiedzi Ośrodek Medycyny Pracy pismem z dnia 21 lutego 2006r. znak: [...] wyjaśnił, że w wykonanej w trakcie procesu orzeczniczego diagnostyce alergologicznej stwierdzono dodatni odczyn na kobalt i chrom. Czynniki te nie występowały w środowisku zawodowym M. N. Ponadto Ośrodek Medycyny Pracy nadmienił, że zarówno cynk metaliczny, jak i olej konserwujący, którym była powlekana blacha, nie są dla badanego czynnikami wziewnie alergizującymi. Ośrodek Medycyny Pracy wyjaśnił także, iż wykonana tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości nie potwierdziła cech włóknienia tkanki płucnej, sugerowanej w badaniu Rtg klatki piersiowej. Jednostka orzecznicza podała, że całość obrazu klinicznego przemawiała za przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, co również zostało potwierdzone w trakcie obserwacji klinicznej. M. N. w pismach z dnia 2 marca 2006r. oraz z dnia 9 marca 2006r. nie zgodził się ze stanowiskiem Ośrodka Medycyny Pracy i złożył wniosek o uzupełnienie postępowania dowodowego. W wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego dokonano przesłuchania świadków wskazanych przez wnioskodawcę na okoliczność warunków pracy na Wydziale Walcowni [...] w Zakładzie [...] B oraz na okoliczność pobrania próbek do testów alergologicznych. Według zeznań świadków M. N. zgłosił się w 2002r. do technologa wydziałowego celem pobrania próbek. Próbki kurzu zostały pobrane z dachu kantorka, natomiast oleju ANTYCORID 4107 firmy FUCH bezpośrednio ze zbiornika. Pobrane próbki zostały opisane. Świadkowie potwierdzili kontakt M. N. z olejem technologicznym i kurzem. Na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego Powiatowy Inspektor Sanitarny wydał decyzję z dnia [...] 2006r. nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, od której M. N. wniósł odwołanie. W trakcie postępowania odwoławczego Wojewódzki Inspektor Sanitarny wystosował pismo z dnia 26 kwietnia 2007r. do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego z prośbą o wyjaśnienie rozbieżności pomiędzy orzeczeniami Ośrodka Medycyny Pracy z dnia [...] 2002r. nr [...] oraz Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego z dnia [...] 2003r. nr rejestru: [...], w przedmiocie choroby zawodowej M. N. Konieczność wyjaśnienia rozbieżności wynikała z faktu, iż Ośrodek Medycyny Pracy w uzasadnieniu orzeczenia podał, że badaniem laryngologicznym stwierdzono w obrębie górnych dróg oddechowych zmiany o charakterze przewlekłego przerostowego stanu zapalnego błony śluzowej nosa, natomiast Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego wskazał, iż wyniki badania przedmiotowego laryngologicznego, rtg zatok i diagnostyki alergologicznej wskazują na istnienie u badanego eozynofilowego naczynioruchowego nieżytu nosa. W piśmie z dnia 5 lipca 2007r., znak: [...] Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego wyjaśnił, iż w oparciu o całokształt obserwacji klinicznej ustalono u M. N. rozpoznanie eozynofilowego naczynioruchowego nieżytu nosa. Podobne rozpoznanie zostało postawione w Poradni Alergologicznej (zaświadczenie lekarskie z dnia 8 października 1992r., w badaniu cytologicznym błony śluzowej nosa stwierdzono 59% eozynofilów). W trakcie obserwacji klinicznej w badaniu fizykalnym laryngologicznym stwierdzono u M. N. obecność polipów nosa w obu przewodach nosowych, natomiast w teście prowokacyjnym z kwasem acetylosalicylowym wykazano znamienny wzrost eozynofilii do 13% bez towarzyszących objawów klinicznych. W dostępnej dokumentacji z Ośrodka Medycyny Pracy w badaniach laryngologicznych od 2000r. również obserwowano obecność polipów nosa i stawiano rozpoznanie przewlekłego przerostowego nieżytu nosa, które to rozpoznanie jest pojęciem szerszym, obejmującym różne stany chorobowe śluzówki nosa przebiegające z jej przerostem. W podsumowaniu Instytut nie stwierdził istnienia rozbieżności pomiędzy orzeczeniami wydanymi przez jednostki orzecznicze I i II stopnia w zakresie stwierdzanej patologii w obrębie błony śluzowej nosa u badanego. Na podstawie całości zgromadzonego materiału dowodowego Wojewódzki Inspektor Sanitarny wydał decyzję z dnia [...] 2007r. nr [...] utrzymującą w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora. Wojewódzki Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 6 listopada 2008r., sygn. akt III SA/Kr 828/07 uchylił decyzję Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia podniósł, że orzeczenia lekarskie wydawane na użytek postępowania w sprawie chorób zawodowych są w istocie opiniami w rozumieniu art. 84 § 1 Kpa i jak każdy dowód winny być przez organ wszechstronnie ocenione. Bez tej opinii bądź sprzecznie z tą opinią organ administracji nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych. Nie oznacza to jednak zwolnienia organu orzekającego od obowiązku dokonania oceny opinii biegłego w granicach wskazanych w art. 80 Kpa. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w uzasadnieniu swojego orzeczenia podkreślił także, że istnieje przyjmowane i utrwalone w orzecznictwie domniemanie związku przyczynowego pomiędzy chorobą zawodową, a warunkami narażającymi na jej powstanie. Może ono być obalone poprzez wykazanie, że w konkretnym przypadku schorzenie powstało na skutek innych przyczyn, czego w niniejszym przypadku organ nie zrobił. Jednocześnie Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w w/w wyroku zawarł zalecenia co do dalszego postępowania w przedmiotowej sprawie, wskazując, iż przy ponownym rozpoznaniu sprawy organy administracyjne winny w sposób prawidłowy i wyczerpujący przeprowadzić postępowanie administracyjne, poprzedzające wydanie rozstrzygnięcia w przedmiocie choroby zawodowej. Realizując wskazania Sądu zawarte w ocenie prawnej w/w wyroku, Powiatowy Inspektor Sanitarny zwrócił się do Ośrodka Medycyny Pracy pismem z dnia 26 marca 2009r. znak: [...] o opinię medyczną i ewentualną weryfikację orzeczeń lekarskich, z uwzględnieniem wskazań Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. Ośrodek Medycyny Pracy w dniu [...] 2009r. wydał orzeczenie lekarskie o braku podstaw do rozpoznania u M. N. choroby zawodowej: przewlekłego zanikowego, przerostowego i alergicznego nieżytu błon śluzowych nosa, gardła, krtani i tchawicy, wywołanych działaniem substancji o silnym działaniu drażniącym lub uczulającym. Jednostka orzecznicza w sposób obszerny i szczegółowy opisała powody, dla których brak jest podstaw do rozpoznania u M. N. w/w choroby zawodowej. W konkluzji swojego orzeczenia Ośrodek Medycyny Pracy podniósł, że całość materiału dowodowego wskazuje na istnienie samoistnych, chorobowych (bakteryjnych) czynników uszkadzających błonę śluzową górnych dróg oddechowych. Ponadto jednostka orzecznicza wskazała, że przeprowadzając całościową diagnostykę różnicową zmian stwierdzanych u badanego nie można również wykluczyć istnienia u niego samoistnej choroby układowej - zespołu Churga-Straussa, której istotą jest uszkodzenie śródbłonków naczyń, wywołanych przez eozynofile oraz kompleksy immunologiczne. Podniesiono, że w obrazie klinicznym choroby dominują: astma oskrzelowa, eozynofilia stwierdzana w krwi obwodowej, eozynofilowe zapalenie śluzówki nosa, polipowatość nosa i nawracające zapalenie śluzówki zatok obocznych nosa. Ponadto podniesiono, że większość wymienionych objawów jest stwierdzana aktualnie u pacjenta, wymaga on zatem dalszej specjalistycznej diagnostyki immunologiczno-pulmonologicznej. Ośrodek Medycyny Pracy stwierdził, że warunki pracy zawodowej po roku 1993 absolutnie nie mogły się przyczynić do powstania u M. N. choroby, zaś pierwsze wzmianki o zmianach przerostowych w zakresie śluzówki górnych dróg oddechowych, zgodnie z dokumentacją lekarską, pojawiły się w roku 2002, a więc choroba powstała dopiero po 9 latach od przerwania pracy w narażeniu. Dodatkowo wskazano, że zgodnie z badaniem laryngologicznym zmiany przerostowe w zakresie śluzówki górnych dróg oddechowych stwierdza się nadal, mimo już 16 letniej przerwy od przerwania narażenia. Nadto wskazano także i to, że stwierdza się istnienie na przestrzeni lat innych samoistnych czynników chorobowych (bakteryjnych) wiodących do powstania (i utrzymywania się nadal) uszkodzenia błony śluzowej górnych dróg oddechowych: przewlekły ropny stan zapalny migdałków podniebiennych (stwierdzony w roku 1994), przewlekłe ropne zapalenie zatok obocznych nosa (od 2002r.), zakażenie bakteryjne (wymazy z obecnością gronkowca złocistego innych patogennych bakterii) oraz bardzo poważne podejrzenie istnienia samoistnej choroby immunologicznej, zespołu Churga-Straussa. Z uwagi na powyższe Ośrodek Medycyny Pracy wskazał, że nie można przyjąć, iż to warunki pracy zawodowej przyczyniły się do powstania choroby zawodowej. Zdaniem jednostki orzeczniczej I stopnia wywołały ją w/w czynniki samoistne, nie związane z narażeniem zawodowym. M. N. nie zgodził się z w/w orzeczeniem i złożył wniosek o ponowne badanie w jednostce orzeczniczej II stopnia. W dniu [...] 2012r. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u M. N., przewlekłego zanikowego przerostowego i alergicznego nieżytu błon śluzowych nosa, gardła, krtani i tchawicy wywołanych działaniem substancji o silnym działaniu drażniącym lub uczulającym. Jednostka orzecznicza II stopnia, podobnie jak jednostka orzecznicza I stopnia, w uzasadnieniu swojego orzeczenia wskazała, że dopiero w 2002r. postawiono po raz pierwszy rozpoznanie przerostowego stanu zapalnego błony śluzowej nosa po obu stronach. W zdjęciu rtg stwierdzono masywne, przyścienne zgrubienie śluzówki w obu zatokach szczękowych. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego podkreślił, iż wcześniej opisywane są jedynie zmiany odpowiadające przewlekłym prostym ewentualnie przewlekłym bakteryjnym stanom zapalnym w górnych drogach oddechowych. Podniesiono, iż wykonane w ostatnim okresie badania wykazują progresję zmian przerostowych w górnych drogach oddechowych badanego (obustronne zmiany polipowe w jamach nosowych upośledzające drożność nosa, masywne zmiany przerostowe błony śluzowej zatok przynosowych), wzrost stężenia IgE całkowitego z 5,0 lU/ml (niskie stężenie z 2003r.) do 347 IU/ml (z 2010r. zakres referencyjny <100) przy ujemnych testach na potencjalne alergeny środowiska pracy wykonanych w jednostce orzeczniczej II stopnia w roku 2003, przemawia za istnieniem czynników etiologicznych nie związanych ze środowiskiem pracy badanego. Podkreślono także, że na etiologię pozazawodową wskazuje także utrzymywanie się przewlekłych bakteryjnych i przewlekłych prostych stanów zapalnych w zakresie górnych dróg oddechowych pomimo już wieloletniego braku narażenia zawodowego. M. N. w toku ponownego postępowania w sprawie jego choroby zawodowej, podważał wydane przez jednostki orzecznicze orzeczenia lekarskie o braku podstaw do rozpoznania u niego choroby zawodowej. Wnosił także o ponowne przebadanie go w Ośrodku Medycyny Pracy, przez innych lekarzy biegłych, którzy nie uczestniczyli wcześniej w rozpoznawaniu w przedmiotowej sprawie. Powiatowy Inspektor Sanitarny przekazał do jednostki orzeczniczej I stopnia wniosek M. N. w tej sprawie. W odpowiedzi Ośrodek Medycyny Pracy w piśmie z dnia 16 maja 2012r. znak: [...], wskazał, że brak jest podstaw do przeprowadzenia ponownego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego w kierunku choroby zawodowej M. N., gdyż postępowanie takie zostało przeprowadzone w okresie od 31 marca 2009r. do 18 czerwca 2009r. i zostało zakończone wydaniem orzeczenia z dnia [...] 2009r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, od którego w/w odwołał się do jednostki orzeczniczej II stopnia. Na podstawie powyższych orzeczeń lekarskich i opinii medycznych oraz dokonanej oceny narażenia zawodowego Powiatowy Inspektor Sanitarny w dniu [...] 2012r. wydał decyzję nr [...], znak: [...] o braku podstaw do stwierdzenia u M. N. przewlekłego zanikowego, przerostowego i alergicznego nieżytu błon śluzowych nosa, gardła, krtani i tchawicy, wywołanego działaniem substancji o silnym działaniu drażniącym lub uczulającym wymienionego w pozycji 6 wykazu chorób zawodowych będącego załącznikiem do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983r. w sprawie chorób zawodowych. Powiatowy Inspektor Sanitarny uznał, iż dowodem przemawiającym przeciwko stwierdzeniu u M. N. choroby zawodowej jest fakt, że pierwsze dolegliwości (udokumentowane) pojawiły się 9 lat po ustaniu pracy w narażeniu, a nadto fakt, iż stwierdza się u M. N. nadal, mimo już 16-letniej przerwy od przerwania narażenia zmiany przerostowe w zakresie śluzówki górnych dróg oddechowych, a nade wszystko fakt, iż stwierdza się istnienie na przestrzeni lat innych samoistnych czynników chorobowych (bakteryjnych) wiodących do powstania (i utrzymywania się nadal) uszkodzenia błony śluzowej górnych dróg oddechowych: przewlekły ropny stan zapalny migdałków podniebiennych (stwierdzany w roku 1994), przewlekłe ropne zapalenie zatok obocznych nosa (od 2002r.), zakażenie bakteryjne (wymazy z obecność gronkowca złocistego i innych patogennych bakterii) oraz bardzo poważnego podejrzenia istnienia samoistnej choroby immunologicznej - zespołu Churga-Straussa, co prowadzi do przyjęcia za wiarygodne opinie lekarzy orzeczników wyrażone w ich orzeczeniach. W toku prowadzonego postępowania odwoławczego Wojewódzki Inspektor Sanitarny zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego pismem z dnia 6 września 2012r. z prośbą o dodatkową opinię medyczną w związku ze wskazaniami zawartymi w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 6 listopada 2008r., który stwierdził, iż nie ma podstaw prawnych do ograniczenia się w ustaleniu związku przyczynowego pomiędzy warunkami pracy, a stanem zdrowia skarżącego do jego ostatnich stanowisk pracy, a więc po roku 1993. W odpowiedzi z dnia 12 marca 2013r. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, stwierdził, iż po ponownej analizie całości materiału zgromadzonego w przedmiotowej sprawie nie znajduje podstaw do zmiany orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia [...] 2012r. o braku podstaw do rozpoznania u M. N. choroby zawodowej. Jednostka orzecznicza wyjaśniła, iż skutki zdrowotne dla osób narażonych na wdychanie pyłowych zanieczyszczeń powietrza zależą m.in. od ich stężenia w środowisku pracy. Podstawą oceny narażenia na czynniki szkodliwe jest więc ich pomiar na stanowisku pracy. Zdaniem Instytutu, dobra znajomość warunków higienicznych środowiska pracy, a szczególnie umiejętność oceny ryzyka zawodowego będącego rezultatem narażenia pracownika na czynniki szkodliwe środowiska pracy jest jednym z podstawowych elementów w orzekaniu w zakresie chorób zawodowych. Ryzyko wystąpienia określonych skutków zdrowotnych (przewlekły zanikowy lub przerostowy nieżyt błon śluzowych nosa, gardła, krtani i tchawicy wywołany działaniem drażniącym substancji) w omawianym przypadku można ocenić jedynie przez porównanie dostępnych wyników pomiarów stężeń czynników szkodliwych z obowiązującymi normatywami higienicznymi (NDS). Z punktu widzenia lekarza orzecznika normatywy higieniczne mają znaczenie nie tylko w aspekcie podejmowanych działań profilaktycznych, znajdują również zastosowanie w ocenie wielkości narażenia zawodowego w przypadku gdy substancja przenika do organizmu pracownika przez drogi oddechowe, tak jak w omawianym przypadku M. N. Instytut wskazał, że dokonana przez odniesienie do NDS higieniczna ocena warunków jego pracy zawodowej w narażeniu na czynniki drażniące drogi oddechowe nie może być pominięta, nie wystarczy jedynie samo potwierdzenie obecności tego rodzaju czynników w środowisku pracy. W ocenie Instytutu, szczegółowa analiza dokumentacji medycznej pacjenta wskazuje jednoznacznie, że nie istnieje korelacja pomiędzy objawami chorobowymi o typie zmian przerostowych w obrębie górnych dróg oddechowych a jego ekspozycją zawodową na czynniki o działaniu drażniącym na błony śluzowe, dopiero w 2001r., a więc po 8 latach od ustania ekspozycji na w/w czynniki, w badaniu laryngologicznym stwierdzono pojedynczy polip jamy nosowej lewej przy braku innych zmian patologicznych w zakresie błon śluzowych górnych dróg oddechowych, a w 2002r. zmiany przerostowe. Zdaniem Instytutu, fakt utrzymywania się, co więcej wyraźnego nasilenia zmian chorobowych już po ustaniu zatrudnienia w kontakcie z czynnikami drażniącymi, przemawia przeciwko przyjęciu ich związku przyczynowo - skutkowego z warunkami pracy zawodowej. Instytut wskazał, że u badanego na stan błon śluzowych górnych dróg oddechowych miały niewątpliwy wpływ czynniki samoistne, bakteryjne (obecność ognisk zakażenia w obrębie migdałków podniebiennych i zatok przynosowych, co potwierdza analiza dostępnej dokumentacji lekarskiej, a także wyniki badań bakteriologicznych, dodatni odczyn na poliwakcynę tj. antygeny bakteryjne w badaniach z 2003r. przeprowadzonych w Instytucie). Rozpoznawany w przeszłości (2003r.), eozynofilowy naczynioruchowy nieżyt nosa nie figuruje w wykazie chorób zawodowych, podobnie jak i przewlekły prosty stan zapalny błony śluzowej krtani. W opinii Instytutu, rozpoznanego u M. N. przewlekłego przerostowego stanu zapalnego błony śluzowej nosa (z towarzyszącym przewlekłym stanem zapalnym zatok przynosowych z masywnymi zmianami przerostowymi kwalifikującymi się do leczenia operacyjnego) oraz gardła nie można wiązać przyczynowo z ekspozycją na chrom zawarty w pyłach spawalniczych. Bez wątpienia związki chromu wykazują nie tylko działanie drażniące, ale i uczulające. Najczęstszymi objawami klinicznymi są zmiany skórne o charakterze wyprysku kontaktowego, w zakresie górnych dróg oddechowych może wystąpić perforacja (przedziurawienie) przegrody nosa (w przypadku narażenia na stężenia ponadnormatywne związków chromu), może również rozwinąć się astma oskrzelowa. Zmiany przerostowe błon śluzowych nosa i gardła, zmiany polipowate w jamach nosowych i masywne zmiany przerostowe błony śluzowej zatok przynosowych z klinicznego punktu widzenia nie należą do skutków zdrowotnych typowych dla działania chromu w warunkach przewlekłej ekspozycji zawodowej. Sam dodatni wynik testu skórnego z chromem (stwierdzony podczas badań w Ośrodku Medycyny Pracy w 2002r.) nie daje podstaw do przyjęcia alergicznej etiologii zmian przerostowych w obrębie górnych dróg oddechowych, które stwierdzono po raz pierwszy u badanego w 2002r., podczas gdy na stanowisku spawacza pracował do 1993r. Zdaniem Instytutu, dokumentacja laryngologiczna nie potwierdza, aby w tym właśnie okresie istniały objawy chorobowe sugerujące alergiczny nieżyt błon śluzowych nosa czy gardła. Ponadto w 2003r. w trakcie obserwacji klinicznej w Instytucie wykonano u badanego testy z potencjalnymi alergenami jego środowiska pracy, wypadły one ujemnie, w tym również z chromem, niskie było też wówczas stężenie IgE całkowite. Jego znaczący wzrost odnotowano w badaniach wykonanych w Instytucie w 2010r., a więc już po zakończeniu aktywności zawodowej badanego. Brak jest więc korelacji objawów chorobowych z ekspozycją zawodową na związki chromu zawarte w pyłach spawalniczych. W dniu 30 kwietnia 2013r. Wojewódzki Inspektor Sanitarny wystosował do stron postępowania zawiadomienie o zebraniu materiału dowodowego. M. N. przy piśmie z dnia 27 maja 2013r. wniósł dodatkowe dowody w sprawie, tj. opinię biegłego sądowego dr n. med. R. S. z dnia 9 października 2009r. w sprawie z powództwa M. N. przeciwko A S.A, która miałaby wskazywać w jego ocenie na alergiczne tło stwierdzanego schorzenia górnych dróg oddechowych oraz karty informacyjne z pobytów szpitalnych w Szpitalu Specjalistycznym [...] w G oraz w szpitalu Chorób Płuc w J. W związku z powyższym organ II instancji zwrócił się pismem z dnia 1 sierpnia 2013r. do Instytutu Medycyny Pracy z prośbą o opinię medyczną. W odpowiedzi z dnia 21 marca 2014r. Instytut Medycyny Pracy wyjaśnił, że opinię może wydać po przeprowadzeniu badania pacjenta w warunkach klinicznych, które może się odbyć tylko za pośrednictwem Ośrodka Medycyny Pracy, z którym Instytut ma zawartą umowę na świadczenia zdrowotne z zakresu medycyny pracy dla województwa [...]. Wydanie orzeczenia w przedmiotowej sprawie wymaga wykonania badań w kierunku uczulenia na potencjalne alergeny zawodowe, możliwych do przeprowadzenia jedynie w warunkach klinicznych. W związku z powyższym, Wojewódzki Inspektor Sanitarny zwrócił się do Ośrodka Medycyny Pracy pismem z dnia 25 kwietnia 2014r. z prośbą o wyrażenie zgody i skierowanie M. N. na badanie konsultacyjne w warunkach klinicznych do Instytutu Medycyny Pracy, co pozwoli na rozstrzygniecie sprawy w oparciu o wyczerpująco zebrany materiał dowodowy. Ośrodek Medycyny Pracy pismem z dnia 17 czerwca 2014r. zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy o przeprowadzenie badania konsultacyjnego i wydanie opinii medycznej w przedmiotowej sprawie. W opinii medycznej z dnia 3 grudnia 2014r. Instytut Medycyny Pracy wyjaśnił, iż z wywiadu lekarskiego wynika, że pierwsze dolegliwości ze strony układu oddechowego pojawiły się w 1991r., pod postacią kaszlu połączonego z odkrztuszaniem ropnej wydzieliny, uczucia braku drożności przewodów nosowych, ropnego kataru, duszności oraz uczucia podrażnienia w gardle i krtani. Ponadto badany zgłaszał występowanie częstszych infekcji, szybszej męczliwości i zwiększonej potliwości oraz podał, że objawy powodowały wybudzanie ze snu. Podczas dłuższych przerw w pracy zmniejszało się ich nasilenie. W 1991r. M. N. został skierowany do Poradni Alergologicznej, gdzie włączono leczenie wziewne uzyskując zmniejszenie objawów i rozpoznano polipy nosa. W 2002 roku był hospitalizowany z powodu nasilonej duszności oraz krwioplucia. Od tej pory był wielokrotnie hospitalizowany na Oddziale Chorób Płuc oraz Rehabilitacji. IMP wyjaśnił, że w trakcie aktualnej hospitalizacji w Instytucie Medycyny Pracy spoczynkowe badania spirometryczne wykazały zaburzenia wentylacji płuc o typie obturacji. W surowicy krwi pacjenta nie stwierdzono swoistych przeciwciał dla potencjalnych alergenów środowiska pracy takich jak chrom, kobalt, chlorek niklu, TDI, HDI, bezwodnik ftalowy. Przeprowadzono również konsultację laryngologiczną, podczas której rozpoznano niedosłuch obustronny do diagnostyki, polipy nosa, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (przerostowe) oraz przewlekły zanikowy nieżyt błony śluzowej gardła, krtani. IMP wskazał, że w badaniu wideostroboskopowym uwidoczniono fałdy głosowe atroficzne, lekko przekrwione z gromadzeniem śluzowej wydzieliny na powierzchni i rozpoznano przewlekły zanikowy nieżyt błony śluzowej gardła i krtani z okresową niedomykalnością głośni. W toku postępowania diagnostyczno-orzeczniczego nie potwierdzono narażenia na działanie substancji drażniących oraz zapylenia na stanowisku pracy po 6 lipca 1993r. czyli od momentu zatrudnienia na Wydziale Walcowni [...] jako sortowacz. Pierwsze objawy chorobowe potwierdzone w dokumentacji lekarskiej wystąpiły w roku 2002 (9 lat po ustaniu narażenia zawodowego). Rozpoznano wtedy przerostowy stan zapalny błony śluzowej nosa i gardła. Ponadto IMP zwrócił uwagę na fakt, że objawy utrzymują się do chwili obecnej, mimo, że od czasu zakończenia pracy w narażeniu minęło już 21 lat. W związku z powyższym, Instytut uznał, że nie można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, iż choroba u pacjenta została spowodowana sposobem wykonywania pracy, co jest warunkiem koniecznym do uznania etiologii zawodowej ww. schorzenia. Reasumując, analiza całości dokumentacji medycznej, danych dotyczących narażenia zawodowego oraz wyniki wykonanych aktualnie w Instytucie Medycyny Pracy badań nie dają podstaw do rozpoznania u M. N. choroby zawodowej pod postacią przewlekłego zanikowego przerostowego i alergicznego nieżytu błon śluzowych nosa, gardła, krtani i tchawicy wywołanego działaniem substancji o silnym działaniu drażniącym lub uczulającym (poz. 6 wykazu chorób zawodowych według rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983r.) W dniu 4 maja 2015r. Wojewódzki Inspektor Sanitarny zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy z prośbą o wyjaśnienie rozbieżności w wydanych w sprawie orzeczeniach lekarskich. Zarówno Ośrodek Medycyny Pracy jak i Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego podały, iż rozpoznały u badanego przewlekły przerostowy stan zapalny błony śluzowej nosa i gardła, oraz przewlekły prosty stan zapalny błony śluzowej krtani, natomiast Instytut Medycyny Pracy, na podstawie przeprowadzonej konsultacji laryngologicznej rozpoznał u M. N. przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (przerostowe) oraz przewlekły zanikowy nieżyt błony śluzowej gardła i krtani. W odpowiedzi z dnia 15 czerwca 2015r. Instytut Medycyny Pracy wyjaśnił, iż w trakcie przeprowadzonej konsultacji laryngologicznej rozpoznano przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (przerostowe) i przewlekły zanikowy nieżyt błony śluzowej gardła, krtani. Zdaniem Instytutu, nie neguje to rozpoznań klinicznych postawionych w przeszłości, ponieważ stan kliniczny może wraz z upływem czasu ulegać zmianie. Ponadto przy braku potwierdzenia narażenia zawodowego na zapylenie i czynniki drażniące drogi oddechowe po 6 lipca 1993r., braku potwierdzenia uczulenia na potencjalne alergeny zawodowe i biorąc pod uwagę to, że objawy utrzymują się po wielu latach od ustania narażenia zawodowego nie można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba pacjenta została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy. Po rozpatrzeniu odwołania M. N., Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z dnia 15 września 2015r. nr [...], wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013r. poz. 267 z późn. zm.) w związku z art. 5 pkt 4a i art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011r. nr 212, poz.1263 z późn. zm.) oraz § 10 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. nr 65 poz. 294 z późn. zm.) w związku z § 11 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013r. poz. 1367), utrzymał w mocy decyzję Powiatowego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] 2012r. znak: [...], nr [...]. Zdaniem organu II instancji, analiza zgromadzonego materiału dowodowego, prowadzi do rozstrzygnięcia w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia u M. N. choroby zawodowej: przewlekłego zanikowego, przerostowego i alergicznego nieżytu błon śluzowych nosa, gardła, krtani i tchawicy, wywołanego działaniem substancji o silnym działaniu drażniącym lub uczulającym, wymienionej w poz. 6 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983r. w sprawie chorób zawodowych. Organ II instancji stwierdził, że brak podstaw do stwierdzenia w/w choroby zawodowej wynika z występowania czynników samoistnych - bakteryjnych (obecność ognisk zakażenia w obrębie migdałków podniebiennych i zatok przynosowych, co potwierdza analiza dostępnej dokumentacji lekarskiej, a także wyniki badań bakteriologicznych, dodatni odczyn na poliwakcynę, tj. antygeny bakteryjne w badaniach z 2003r., obecność w wymazach z górnych dróg oddechowych gronkowca złocistego i innych patogennych bakterii. Poza tym brak jest korelacji pomiędzy objawami chorobowymi o typie zmian przerostowych w obrębie górnych dróg oddechowych, a ekspozycją zawodową na czynniki o działaniu drażniącym na błony śluzowe, dopiero w 2001r., a więc po 8 latach od ustania ekspozycji na w/w czynniki w badaniu laryngologicznym stwierdzono pojedynczy polip jamy nosowej lewej przy braku innych zmian patologicznych w zakresie błon śluzowych górnych dróg oddechowych, a w 2002r. zmiany przerostowe. Organ II instancji zwrócił również uwagę na utrzymywanie się oraz nasilenie się zmian chorobowych już po ustaniu zatrudnienia w kontakcie z czynnikami drażniącymi. Organ odwoławczy stwierdził również, że rozpoznane zmiany przerostowe błon śluzowych nosa i gardła, zmiany polipowate w jamach nosowych i masywne zmiany przerostowe błony śluzowej zatok przynosowych z klinicznego punktu widzenia nie należą do skutków zdrowotnych typowych dla działania chromu w warunkach przewlekłej ekspozycji zawodowej. Sam dodatni wynik testu skórnego z chromem (uzyskany podczas badań w Ośrodku Medycyny Pracy w 2002r., co nie zostało potem potwierdzone w jednostkach orzeczniczych II stopnia) nie daje podstaw do przyjęcia alergicznej etiologii zmian przerostowych w obrębie górnych dróg oddechowych które stwierdzono po raz pierwszy u badanego w 2002r., podczas gdy na stanowisku spawacza pracował on do 1993r. Organ II instancji podniósł także, że wykonane w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego u badanego testy skórne z potencjalnymi alergenami jego środowiska pracy wypadły ujemnie, również w badaniach alergologicznych wykonanych w Instytucie Medycyny Pracy nie stwierdzono we krwi swoistych przeciwciał dla potencjalnych alergenów środowiska pracy w tym również z chromu, niskie było też stężenie IgE całkowitego, a jego znaczący wzrost odnotowano w badaniach wykonanych w Instytucie dopiero w 2010r. (tj. 5 lat po zakończeniu pracy zawodowej). Wobec powyższego, Wojewódzki Inspektor Sanitarny nie znalazł podstaw do zmiany decyzji organu I instancji. W skardze na powyższą decyzję Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego M. N. wniósł o jej uchylenie. Zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił naruszenie art. 7 i art. 77 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. nr 98 poz. 1071 z późn. zm.), poprzez brak wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego w sprawie a tym samym uchybienie obowiązkom dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Zdaniem skarżącego, doszło również do naruszenia art. 80 w zw. z art. 84 § 1 KPA, poprzez nieprawidłową ocenę zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, stanowiącą przekroczenie zasady swobodnej oceny dowodów, jak również art. 365 § 1 i art. 366 Kodeksu postępowania cywilnego. Zdaniem skarżącego, organy obu instancji dokonały błędnej oceny co do warunków jego pracy w okresie pracy zawodowej od roku 1974 do 2005r. Skarżący stwierdził, że w uzasadnieniu wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 6 listopada 2008r., sygn. akt III SA/Kr 828/07 jednoznacznie wskazano co należy zrobić, aby w sposób prawidłowy dokonać oceny stanu jego zdrowia, a w szczególności warunków w jakich pracował od roku 1974 do roku 2005. W odpowiedzi na skargę Wojewódzki Inspektor Sanitarny podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie i wniósł o oddalenie skargi. W piśmie z dnia 28 kwietnia 2016r. skarżący odniósł się do argumentów organu podniesionych w odpowiedzi na skargę. Skarżący stwierdził, że nie zgadza się z twierdzeniami biegłych lekarzy z K i S, że jego choroba jest wywołana samoistnie. Zdaniem skarżącego, nawracające okresy znacznego pogorszenia jego zdrowia mogą być wynikiem zanieczyszczeń środowiskowych K i jego nadwrażliwości na te zanieczyszczenia. Skarżący stwierdził, że z zebranego w sprawie materiału dowodowego wynika, że jego stan zdrowia zaczął ulegać zmianie w okresie pracy zawodowej. Skarżący uważa, że w jego sprawie doszło do łamania prawa i zasad współżycia społecznego przez poszczególne placówki administracji, które dokonywały rozpoznania zagadnień prawnych bez uwzględnienia rzeczywistych faktów i zagadnień prawnych, które należało rozpoznać zgodnie z przyjętymi zasadami współżycia społecznego i słusznego interesu strony. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje: W ocenie Sądu złożona w niniejszej sprawie skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z § 1 ust. 1 i 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. nr 65 poz. 294 z późn. zm.) za choroby zawodowe uważa się choroby określone w wykazie chorób zawodowych stanowiącym załącznik do rozporządzenia, jeżeli zostały spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy. Zgodnie z art. 2351 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.) za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Aby zatem doszło do stwierdzenia u danej osoby choroby zawodowej, schorzenie tej osoby powinno być wykazane w wykazie chorób zawodowych załączonym do rozporządzenia oraz powinno być spowodowane narażeniem zawodowym, przy czym związek przyczynowy między schorzeniem i narażeniem zawodowym powinien być stwierdzony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Osoba zainteresowana, której dotyczy podejrzenie winna być skierowana na badanie w celu rozpoznania choroby zawodowej do właściwej jednostki orzeczniczej. Następstwem wykonanego tam badania jest orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej bądź o braku podstaw do jej rozpoznania wydane na podstawie wyników badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Bez wskazanych wyżej opinii lekarskich bądź sprzecznie z tymi opiniami organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych, co nie oznacza zwolnienia organu orzekającego od obowiązku dokonania oceny orzeczenia lekarskiego w granicach wskazanych w art. 80 k.p.a. Organ nie może bowiem oprzeć swego rozstrzygnięcia w sprawie na opinii lekarskiej lakonicznej treści, nie zawierającej przekonującego i należytego uzasadnienia, bądź sprzecznej z przepisami prawa. W przedmiotowej sprawie orzekały jednostki właściwe do rozpoznania chorób zawodowych: jednostka orzecznicza I stopnia tj. Ośrodek Medycyny Pracy oraz jednostki orzecznicze II stopnia Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego oraz Instytut Medycyny Pracy. Wydane orzeczenia lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej i opinie medyczne są jasno i wyczerpująco uzasadnione. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego skarżący zarzuca zaskarżonej decyzji naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym, tj. art. 7 i art. 77 k.p.a. poprzez brak wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego w sprawie, a tym samym uchybienie obowiązkom dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy - art. 80 w zw. z art. 84 § 1 k.p.a, poprzez nieprawidłową ocenę zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, stanowiącą przekroczenie zasady swobodnej oceny dowodów. Podniesione w skardze zarzuty zdaniem Sądu nie znajdują odzwierciedlenia w materiałach zgromadzonych w aktach niniejszej sprawy. Należy uznać, że w rozpoznawanej sprawie organy inspekcji sanitarnej w ponownie prowadzonym postępowaniu prawidłowo zastosowały się do wytycznych zawartych w uzasadnieniu wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 6 listopada 2008 r., sygn. akt III SA/Kr 828/07. Należy przede wszystkim podkreślić, iż organy Inspekcji Sanitarnej poinformowały jednostki orzecznicze o wnioskach wynikających ze wskazanego wyżej wyroku sądu administracyjnego, zwracając się do tych jednostek o ich rozpatrzenie i uwzględnienie przy wydawaniu kolejnych orzeczeń lekarskich. Należy też zwrócić uwagę, że w przedmiotowej sprawie cała dokumentacja medyczna dołączona przez pana M. N. do akt sprawy w toku prowadzonego postępowania administracyjnego została przekazana jednostkom orzeczniczym w celu jej analizy i ewentualnej weryfikacji wydanych w sprawie orzeczeń lekarskich. Skarżący zarzuca w skardze, że zgodnie z utrwaloną linią orzeczniczą sądów administracyjnych wystąpienie czynników szkodliwych w środowisku pracy nie musi wynikać z przekroczenia dopuszczalnych norm, lecz wystarczy wystąpienie w środowisku pracy czynnika, który jest szkodliwy choćby dla jednego pracownika ze względu na jego osobniczą wrażliwość. Należy jednak zwrócić uwagę, że w niniejszej sprawie organy inspekcji sanitarnej nie negowały tego stanowiska. Organy słusznie jednak podniosły, że przepis § 1 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983r. w sprawie chorób zawodowych przewiduje, iż przy ocenie działania czynnika szkodliwego uwzględnia się rodzaj, stopień i czas narażenia zawodowego, sposób wykonywania pracy, bezpośredni kontakt z chorymi zakaźnie lub z materiałem pochodzącym od tych chorych oraz z czynnikami powodującymi choroby inwazyjne, uczuleniowe i nowotworowe. Z tego też względu jednostki orzecznicze badały czy i w jakim stopniu występowały przekroczenia normatywów higienicznych w środowisku pracy oraz kiedy miało to miejsce. Nie oznacza to jednak, że okoliczności te zostały potraktowane przez wydających orzeczenia lekarskie jako przesądzające o treści tych orzeczeń. Nieuzasadniony jest również zarzut skarżącego, że w niniejszej sprawie nie obalono domniemania związku przyczynowego między chorobą zawodową a warunkami pracy narażającymi na jej powstanie. Wspomniane domniemanie może zostać obalone poprzez wykazanie, że w konkretnym przypadku schorzenie powstało na skutek innych przyczyn, co zostało wykazane w przedmiotowej sprawie w orzeczeniach lekarskich jednostek orzeczniczych I stopnia i II stopnia. Kwestię nieistnienia związku przyczynowego prawidłowo rozważyły i uzasadniły organy inspekcji sanitarnej na podstawie orzeczeń lekarskich. Ośrodek Medycyny Pracy jak i Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego podniosły, że całość materiału dowodowego wskazuje na istnienie innych samoistnych, chorobowych (bakteryjnych) czynników uszkadzających błonę śluzowa górnych dróg oddechowych. Na etiologię pozazawodową wskazuje też utrzymywanie się przewlekłych bakteryjnych i przewlekłych prostych stanów zapalnych w zakresie górnych dróg oddechowych, mimo wieloletniego braku narażenia zawodowego. Także Instytut Medycyny Pracy w orzeczeniu z dnia [...] 2014r. wskazał, że w rozpoznawanej sprawie, z uwagi na to, że pierwsze objawy chorobowe pojawiły się dopiero w 9 lat po ustaniu narażenia i utrzymują się one do dziś, nie można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić zawodowej etiologii tego schorzenia, wyjaśniając dodatkowe wątpliwości organu także w piśmie z dnia 15 czerwca 2015r. Zatem jednostki orzecznicze posiadające właściwe uprawnienia i fachową wiedzę medyczną wykazały jako istotny argument przemawiający przeciwko zawodowej etiologii rozpoznanego schorzenia brak korelacji okresów narażenia z czasem wystąpienia schorzenia. Nie jest też zasadny zarzut skargi, że nie było podstaw prawnych do ograniczania się w ustalaniu związku przyczynowego do ostatnich stanowisk pracy, lecz powinno zostać uwzględnione również narażenie na wcześniejszych stanowiskach pracy. Wbrew zarzutom skarżącego, w rozpoznawanej sprawie uwzględniono także wcześniejsze okresy zatrudnienia i występujące w czasie tego zatrudnienia czynniki szkodliwe dla zdrowia. W przytoczonych powyżej orzeczeniach lekarskich, na których następnie oparto zaskarżoną w sprawie decyzję, wzięto pod uwagę cały przebieg pracy zawodowej. Przedłożony przez skarżącego dokument w postaci badania konsultacyjnego z dnia 8 października 1992r. w Poradni Alergologicznej, os. P, był znany jednostkom orzeczniczym orzekającym w przedmiotowej sprawie. Z ww. dokumentu wynika, iż u badanego rozpoznano eozynofilowe zapalenie błony śluzowej nosa niealergiczne, a zatem schorzenie niefigurujące w wykazie chorób zawodowych będącym załącznikiem do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983r. w sprawie chorób zawodowych. Dokument, na który powołuje się skarżący, nie wskazuje zatem na rozpoznanie u niego choroby zawodowej wymienionej w poz. 6 tj. przewlekłego zanikowego, przerostowego i alergicznego nieżytu błon śluzowych nosa, gardła, krtani i tchawicy, wywołanego działaniem substancji o silnym działaniu drażniącym lub uczulającym. W rozpoznawanej sprawie należy podzielić stanowisko organów, iż analiza uzupełnianego wielokrotnie materiału dowodowego prowadziła do konieczności rozstrzygnięcia o braku podstaw do stwierdzenia u Skarżącego choroby zawodowej: przewlekłego zanikowego, przerostowego i alergicznego nieżytu błon śluzowych nosa, gardła, krtani i tchawicy, wywołanego działaniem substancji o silnym działaniu drażniącym lub uczulającym, wymienionej w poz. 6 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983r. w sprawie chorób zawodowych. Takie stanowisko prawidłowo uzasadniono w niniejszej sprawie występowaniem czynników samoistnych - bakteryjnych (obecność ognisk zakażenia w obrębie migdałków podniebiennych i zatok przynosowych, co potwierdza analiza dostępnej dokumentacji lekarskiej, a także wyniki badań bakteriologicznych, dodatni odczyn na poliwakcynę, tj. antygeny bakteryjne w badaniach z 2003 r. obecność w wymazach z górnych dróg oddechowych gronkowca złocistego i innych patogennych bakterii) oraz brakiem korelacji pomiędzy objawami chorobowymi o typie zmian przerostowych w obrębie górnych dróg oddechowych, a ekspozycją zawodową na czynniki o działaniu drażniącym na błony śluzowe (dopiero w 2001r., a więc po 8 latach od ustania ekspozycji na ww. czynniki w badaniu laryngologicznym stwierdzono pojedynczy polip jamy nosowej lewej przy braku innych zmian patologicznych w zakresie błon śluzowych górnych dróg oddechowych, a w 2002r. zmiany przerostowe) i utrzymywaniem się wyraźnego nasilenia zmian chorobowych już po ustaniu zatrudnienia w kontakcie z czynnikami drażniącymi. Wykonane w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego u badanego testy skórne z potencjalnymi alergenami jego środowiska pracy wypadły ujemnie, również w badaniach alergologicznych wykonanych w Instytucie Medycyny Pracy nie stwierdzono we krwi swoistych przeciwciał dla potencjalnych alergenów środowiska pracy, w tym również z chromu, niskie było też stężenie IgE całkowitego, a jego znaczący wzrost odnotowano w badaniach wykonanych w Instytucie dopiero w 2010r. (tj. 5 lat po zakończeniu pracy zawodowej). Orzekające w sprawie organy prawidłowo oparły się także na opinii, że rozpoznane zmiany przerostowe błon śluzowych nosa i gardła, zmiany polipowate w jamach nosowych i masywne zmiany przerostowe błony śluzowej zatok przynosowych z klinicznego punktu widzenia nie należą do skutków zdrowotnych typowych dla działania chromu w warunkach przewlekłej ekspozycji zawodowej, a sam dodatni wynik testu skórnego z chromem (uzyskany podczas badań w Ośrodku Medycyny Pracy w 2002r. co nie zostało potem potwierdzone w jednostkach orzeczniczych II stopnia) nie dawał podstaw do przyjęcia alergicznej etiologii zmian przerostowych w obrębie górnych dróg oddechowych które stwierdzono po raz pierwszy u badanego w 2002r., podczas gdy na stanowisku spawacza pracował on do 1993 r. W ocenie Sądu przeprowadzone w niniejszej sprawie postępowanie administracyjne było prawidłowe. Zgodnie z treścią § 10 cyt. powyżej Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983r. w sprawie chorób zawodowych, podstawą wydania przez inspektora sanitarnego decyzji w sprawie choroby zawodowej jest orzeczenie lekarskie wydane przez upoważnioną jednostkę służby zdrowia i wyniki dochodzenia epidemiologicznego. Opierając się na orzeczeniach lekarskich trzech różnych ośrodków medycznych, których uzasadnienia były w toku postępowania na wniosek organów administracyjnych wielokrotnie uzupełniane w celu usunięcia pojawiających się wątpliwości, orzekające w niniejszej sprawie organy prawidłowo stwierdziły, że skoro upoważnione do rozpoznawania chorób zawodowych jednostki służby zdrowia nie znalazły podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, również inspektor sanitarny nie mógł wydać pozytywnej decyzji. Przedmiotowe orzeczenia lekarskie wydawane na użytek postępowania w sprawie chorób zawodowych są w istocie opiniami w rozumieniu art. 84 §1 kpa (tak m.in. NSA w wyroku z 21 września 2001r., sygn. akt I SA 2870/00; z dnia 14 kwietnia 1999r., sygn. akt I SA 1931/98; z dnia 5 listopada 1998r., sygn. akt I SA 1200/98, LEX nr 45833) i jak każdy dowód winny być przez organ wszechstronnie ocenione. Wydane w niniejszej sprawie opinie biegłych zostały przez organ w sposób zgodny wymogami kodeksu postępowania administracyjnego ocenione. Ich treść jest jednoznaczna i nie budzi wątpliwości, zawierają one obszerne i przekonujące uzasadnienia, szczegółowo wyjaśniając rozbieżności w diagnozach lekarskich, ich przyczyny i skutki. Dlatego też uznać należy, że postępowanie poprzedzające wydanie decyzji administracyjnych zostało w tej sprawie przeprowadzone prawidłowo. Prawidłowo zatem orzekające z niniejszej sprawie organy oparły decyzje na tych orzeczeniach lekarskich. Za pozbawiony znaczenia prawnego uznać należy zarzut skargi dotyczący wadliwego ustalenia stanu faktycznego w zakresie narażenia na czynniki szkodliwe. Bezspornym bowiem w niniejszej sprawie był fakt istnienia w środowisku pracy skarżącego narażenia na różnorodne czynniki szkodliwe dla zdrowia i organ administracyjny w swojej decyzji to narażenie uwzględnił. Organ wyjaśnił, że nie neguje wykonywania przez skarżącego pracy warunkach narażenia zawodowego na pył przemysłowy i substancje chemiczne w latach 1974 do 1993, jednakże zgodnie z definicją choroby zawodowej zawartej w Kodeksie Pracy, za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Dalsze szczegółowe postępowanie wyjaśniające w zakresie czynników szkodliwych występujących w środowisku pracy skarżącego nie miałoby wpływu na treść rozstrzygnięcia, wobec faktu niestwierdzenia u skarżącego schorzenia o cechach wymaganych do uznania go za zawodowe. Uznać zatem należy, że ewentualne braki dokładnych ustaleń co do rodzaju czy wielkości tego narażenia nie miały wpływu na rozstrzygnięcie o chorobie zawodowej. Wobec powyższego Sąd dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji, nie stwierdził ani naruszenia prawa materialnego mającego wpływ na wynik sprawy, ani naruszenia prawa procesowego mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy w rozumieniu str. 145 § 1 lit. a i c ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Z tego powodu skarga została oddalona, w oparciu o art. 151 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.