II SA/Ol 683/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bogusław Jażdżyk po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 31 października 2018 r. sprawy ze skargi H. B. na pismo (decyzję) Dyrektora Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "[...]" w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów wykonania zabiegu operacyjnego postanawia odrzucić skargę. W dniu 9 sierpnia 2018 r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Olsztynie wpłynęło pismo H. B. (dalej zwanej skarżącą) z dnia "[...]", w którym skarżąca zwróciła się o rozpatrzenie sprawy dotyczącej odmowy zrefundowania przez Oddział NFZ w O. (dalej zwany Oddziałem NFZ) wydatków związanych z wykonaniem zabiegu operacyjnego usunięcia zaćmy obu oczu, który skarżąca przeprowadziła w prywatnej klinice. W wykonaniu wezwania Sądu dotyczące wskazania numeru zaskarżonego aktu oraz oznaczenia organu, który wydał ten akt, skarżąca przesłała dwa pisma ("[...]"), które otrzymała w tej sprawie z Oddziału NFZ. Wobec złożenia tych wyjaśnień, na mocy zarządzenia Przewodniczącej Wydziału z dnia 23 sierpnia 2018 r., pismo skarżącej z dnia "[...]" zostało przesłane jako skarga Dyrektorowi Oddziału NFZ w O. (dalej zwanemu Dyrektorem Oddziału NFZ) celem nadania właściwego biegu. W dniu "[...]" Dyrektor Oddziału NFZ przekazał tutejszemu Sądowi powyższą skargę wraz z aktami sprawy i odpowiedzią na skargę. Jak wynika zaś z przekazanych akt sprawy, wnioskiem z dnia "[...]" skarżąca zwróciła się do Oddziału NFZ o zwrot kosztów, które poniosła w związku z zabiegiem operacyjnym zaćmy na obu oczach, który wykonała w "[...]". Wyjaśniła przy tym, że wykonała ten zabieg prywatnie z uwagi na pogarszający się wzrok i długi okres oczekiwania na planowy zabieg ze skierowania do szpitala (najwcześniej w 2021 r.). Wskazała, że po tym zabiegu zaczęła normalnie funkcjonować i bardzo dobrze widzieć. Podała także, że ma 75 lat, mieszka sama i utrzymuje się z niewielkiej emerytury, która starcza zaledwie na opłaty i skromne życie. Pismem z dnia "[...]" pracownik Oddziału NFZ wyjaśnił skarżącej, że kompetencje Narodowego Funduszu Zdrowia określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DZ. U. z 2017 r., poz. 1938 ze zm.; dalej jako "u.ś.o.z."), zgodnie z którą, zadaniem Narodowego Funduszu Zdrowia jest finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych pacjentom w ramach środków publicznych. Podał, że zabieg usunięcia zaćmy jest świadczeniem gwarantowanym, charakteryzowanym procedurami medycznymi według kodu ICD-9, wymienionym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Wskazał, że podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jest umowa o udzielanie tych świadczeń zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Dyrektorem Oddziału NFZ. Podniósł, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie posiada prawnej możliwości finansowania kosztów świadczeń udzielanych poza tą umową, jak też prowadzenia bezpośrednich rozliczeń z pacjentami, którzy ponieśli koszty leczenia ze środków własnych, ponieważ w tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji a Narodowym Funduszem Zdrowia. W świetle powyższego ocenił, że prośba o dofinansowanie do operacji nie może zostać spełniona. Dodał, że każdy ubezpieczony ma prawo do świadczeń zdrowotnych na zasadach i warunkach określonych w cytowanej ustawie, a czas oczekiwania na udzielenie świadczeń uzależniony jest od stanu zdrowia pacjenta, który ocenia lekarz prowadzący. Pismem z dnia "[...]" skarżąca zwróciła się do Oddziału NFZ o ponowne rozpatrzenie jej sprawy, w następstwie którego otrzymała pismo z dnia "[...]", w którym pracownik Oddziału NFZ podtrzymał stanowisko zawarte w piśmie organu z dnia "[...]". Natomiast w odpowiedzi na skargę, Dyrektor Oddziału NFZ wniósł o odrzucenie skargi uznając, że skarga na odmowę zwrotu poniesionych kosztów leczenia poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego nie mieści się w granicach właściwości sądów administracyjnych określonej w art. 3 § 2 p.p.s.a. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie zważył co następuje: Jak wynika z treści skargi i wyjaśnień skarżącej złożonych na wezwanie Sądu, przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie jest odmowa refundacji przez Oddział NFZ wydatków związanych z wykonaniem prywatnie przez skarżącą zabiegu operacyjnego, która znalazła swój wyraz w piśmie z dnia "[...]". W ocenie Sądu, pismo to, pomimo przypisywania mu przez organ charakteru informacyjnego, należy uznać za decyzję Dyrektora Oddziału NFZ, która po wyczerpaniu środków zaskarżenia w postępowaniu przed organem właściwym w sprawie, będzie mogła być przedmiotem skargi do wojewódzkiego sądu administracyjnego (art. 3 § 2 pkt 1 w zw. z art. 52 § 1 i 2 oraz art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz. 1302; dalej jako "p.p.s.a."). Tym samym, nieuprawniony jest wniosek organu o odrzucenie skargi z powodu braku właściwości sądów administracyjnych w tej sprawie. Wymaga bowiem podkreślenia, że zasadność każdego żądania, które zostało w prawidłowej formie skierowane do właściwego organu administracji publicznej przez osobę powołującą się na własny interes prawny, oparty na normie prawa materialnego, powinna być przedmiotem rozstrzygnięcia przybierającego postać decyzji administracyjnej. Dotyczy to również sytuacji, gdy tak jak w niniejszej sprawie, w ocenie organu, żądanie jest niezasadne, tzn. nie ma oparcia w przepisach prawa. Sprawa administracyjna nie może być bowiem załatwiona przez przesłanie wnioskodawcy pisma informującego o tym, że nie istnieją podstawy do prowadzenia postępowania. Wniosek o refundację kosztów leczenia w prywatnej klinice winien być zatem rozpatrzony przez wydanie decyzji rozstrzygającej, czy wniesione przez stronę żądanie jest zasadne. Wydanie decyzji umożliwia, w przypadku negatywnego rozstrzygnięcia, wszczęcie procedury odwoławczej, a następnie skierowanie skargi do sądu administracyjnego, który dopiero wówczas mógłby ocenić, czy w sprawie istniała podstawa prawna do dokonania zwrotu kosztów wykonania zabiegu operacyjnego (por. wyrok NSA z 9 stycznia 2018 r. sygn. akt II GSK 3597/17, dostępny w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych). Przepisem kompetencyjnym, który uprawnia Dyrektora Oddziału NFZ do wydania decyzji, także w sprawach zainicjowanych wnioskiem ubezpieczonego o zwrot kosztów wykonania zabiegu operacyjnego, jest art. 109 ust. 1, 3, 4 u.ś.o.z. (zob. wyrok NSA z 26 października 2011 r. sygn. akt II GSK 1088/10, dostępny w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych). W świetle bowiem tego przepisu, "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się m.in. sprawy dotyczące ustalenia prawa do świadczeń (ust. 1). Wniosek o rozpatrzenie takiej sprawy zgłasza ubezpieczony (ust. 3). Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje sprawy, o których mowa w ust. 1, w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia ich wniesienia, wydając decyzję. Uzasadnienie decyzji sporządza się z urzędu (ust. 4)". Skoro istnieje przepis kompetencyjny uprawniający Dyrektora Oddziału NFZ do wydania w tych sprawach decyzji, to otrzymane przez skarżącą pismo z Oddziału NFZ z dnia "[...]", w którym poinformowano skarżącą, że jej prośba o dofinansowanie do operacji nie może zostać spełniona, należy zakwalifikować jako decyzję Dyrektora Oddziału NFZ w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów wykonania zabiegu operacyjnego. Zauważyć przy tym należy, że pismo to zawiera elementy tworzące tzw. minimum decyzyjne, wymienione w art. 107 § 1 k.p.a., takie jak: oznaczenie organu, oznaczenie strony, rozstrzygnięcie oraz podpis z podaniem danych identyfikujących podmiot dokonujący tej czynności. Pomimo takiej kwalifikacji prawnej, rozpatrzenie skargi na ww. decyzję Dyrektora Oddziału NFZ z dnia "[...]" byłoby przedwczesne z uwagi na niewyczerpanie przez skarżącą środków zaskarżenia w postępowaniu przed organem właściwym w sprawie (art. 52 § 1 i 2 p.p.s.a.). Wymaga bowiem podkreślenie, że zgodnie z art. 109 ust. 5 u.ś.o.z., od decyzji Dyrektora Oddziału NFZ wydanej w takiej sprawie przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu w terminie 7 dni od dnia jej otrzymania. Wobec braku pouczenia skarżącej przez organ o przysługującym jej prawie do wniesienia odwołania w tej sprawie, jako odwołanie powinno być potraktowane pismo skarżącej z dnia "[...]", w którym zwróciła się do Oddziału NFZ o ponowne rozpatrzenie jej sprawy. Pismu temu Dyrektor Oddziału NFZ winien zatem nadać bieg jak odwołaniu zgodnie z przepisami Kodeksu postępowania administracyjnego, które z mocy art. 109 ust. 6 u.ś.o.z. stosuje się w tego rodzaju sprawach. Zaskarżeniu do właściwego wojewódzkiego sądu administracyjnego będzie natomiast podlegała decyzja Prezesa Funduszu wydana po rozpatrzeniu tego odwołania. Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 58 § 1 pkt 6 w zw. z art. 52 § 1 i 2 p.p.s.a., orzeczono jak w sentencji.