II SA/Rz 1241/13

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie w składzie następującym: Przewodniczący WSA Krystyna Józefczyk Sędziowie WSA Magdalena Józefczyk NSA Małgorzata Wolska /spr./ Protokolant Sylwia Pacześniak po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 27 marca 2014 r. sprawy ze skargi P. P. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia [...] października 2013 r., nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego. Wnioskiem z dnia [...] sierpnia 2013 r. (data wpływu do organu) Wojewódzki Szpital im. [...] w P. zwrócił się do Prezydenta Miasta [...] o wydanie decyzji w sprawie objęcia ubezpieczeniem pacjenta hospitalizowanego w ww. placówce w okresie od [...].08.2013 r. do [...].08.2013 r., tj. P. P, na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podano, że wydanie decyzji stanowić będzie podstawę do rozliczenia udzielonego świadczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia. Po jego rozpoznaniu decyzją z dnia [...] września 2013 r. Nr [...] Prezydent Miasta [...] odmówił potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nieubezpieczonej P. P., z uwagi na fakt przekroczenia kryterium dochodowego dla osoby w rodzinie, o jakim mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. Wskazano, że dochód rodziny w miesiącu lipcu 2013 r. wyniósł 1 714,83 zł, co daje kwotę 571,61 zł na osobę w rodzinie. Dochód przekracza kwotę kryterium dochodowego dla osoby w rodzinie, która wynosi 456,00 zł. Powyższe uniemożliwia potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Odwołanie od tej decyzji złożyła P. P., wnosząc o ponowne rozpatrzenie sprawy. Wskazała, że ze względu na trudną sytuację finansową nie ma możliwości wygospodarowania kwoty 884 zł tytułem opłaty za pobyt w szpitalu. Obecnie zamieszkuje wraz z chłopakiem w wynajętym mieszkaniu. Wobec trudnej sytuacji na rynku pracy nie ma on stałego zatrudnienia. Jej wynagrodzenie z tytułu pracy na umowę-zlecenie wystarcza na pokrycie skromnych wydatków, z których część przeznacza na własne leczenie. Podała, że jest słuchaczką II roku Liceum Uzupełniającego dla Dorosłych, zatem jako osoba ucząca się winna być objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Podała także, że jej matka zatrudniona jest w sklepie spożywczym, objęta jest ubezpieczeniem zdrowotnym z którego również ona winna korzystać. Samorządowe Kolegium Odwoławcze, działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14.06.1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2013 r., poz. 267 – zwana dalej k.p.a.) w zw. z art. 2 ust. 1 pkt 2, art. 7 ust. 2 i ust. 3, art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. – zwana dalej "ustawą"), utrzymało w mocy decyzję organu I instancji. W uzasadnieniu Kolegium podało, że zgodnie z art. 7 ust. 3 ustawy w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy, o którym mowa w ust. 2, przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i w trybie określonych w przepisach o pomocy społecznej. Natomiast decyzję w trybie art. 54 ustawy potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wydaje się po przedłożeniu przez świadczeniobiorcę dokumentów potwierdzających posiadanie obywatelstwa polskiego i zamieszkiwania na terytorium RP, przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego, stwierdzeniu wypełnienia kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej oraz stwierdzeniu braku okoliczności o której mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej. Są to warunki niezbędne do wydania decyzji w trybie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W dalszej części Kolegium podało, że ze zgormadzonego materiału dowodowego wynika, że P. P. została przyjęta do Szpitala Wojewódzkiego w P. w dniu [...] sierpnia 2013 r., gdzie przebywała na leczeniu. W trakcie przeprowadzonego wywiadu środowiskowego ustalono natomiast, że wyżej wymieniona zamieszkuje wraz z rodzicami, z którymi prowadzi wspólne gospodarstwo domowe. Dochód rodziny w miesiącu lipcu 2013 r. wyniósł 1714,83 zł, co daje kwotę 571,61 zł na osobę w rodzinie. Zatem dochód przekracza kwotę kryterium dochodowego dla osoby w rodzinie, która wynosi 456,00 zł. Powyższe uniemożliwia potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej dla P. P. Powołując się na wyrok NSA z dnia 5 kwietnia 2011 r., sygn. akt I OSK 2096/10, organ podał, że odwołująca mimo zmiany miejsca zamieszkania nie zmieniła stanu faktycznego swojej sytuacji. Podnoszone natomiast argumenty dotyczące trudnej sytuacji ekonomicznej rodziny są zasadne, ale nie mogą zostać uwzględnione przez organ odwoławczy. Skargę na powyżej opisaną decyzję, do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie złożyła P. P., wnosząc o ponowne przeanalizowanie sytuacji. Zakwestionowała dokonane w trakcie wywiadu środowiskowego ustalenia, który w jej ocenie jest nieaktualny. Wskazała, że jej obecna sytuacja życiowa uległa zmianie. Zamieszkuje wraz z chłopakiem w wynajętym mieszkaniu. Skromne dochody z dorywczej pracy, nie wystarczają im na pokrycie bieżących potrzeb. Wyjaśniła, że kontynuuje naukę w LO dla Dorosłych, dlatego też jako osoba ucząca się winna zostać objęta ubezpieczeniem. Również jej matka pracuje, zatem przez cały okres nauki winna zostać objęta jej ubezpieczeniem, jako bliski członek rodziny. W odpowiedzi na skargę Samorządowe Kolegium Odwoławcze wniosło o jej oddalenie i podtrzymało stanowisko wyrażone w uzasadnieniu kwestionowanej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie zważył co następuje: Stosownie do przepisu art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle brzmienia art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2012 r., poz. 270), zwanej dalej P.p.s.a. sądy administracyjne badają, czy kwestionowany akt (tu decyzja) nie narusza przepisów prawa materialnego lub procesowego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy albo dającym podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego. Nadto badają, czy organ administracji publicznej nie dopuścił się uchybień skutkujących nieważnością aktu. Zgodnie natomiast z art. 134 § 1 P.p.s.a. sąd dokonując oceny zaskarżonego aktu rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Kierując się tymi przesłankami i badając zaskarżoną decyzję w granicach ustaw powołanych wyżej Sąd uznał, że skarga zasługuje na uwzględnienie, gdyż decyzja ta została wydana z naruszeniem prawa uzasadniającym usunięcie jej z obrotu prawnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c P.p.s.a.). Po myśli art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.) do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo osoby objęte powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym (ubezpieczeni), a także inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych (pkt 1 i 2). Jak wynika z treści art. 54 ust. 1 ustawy cyt. wyżej dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 (nieubezpieczonego) jest decyzja (wójta, burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy potwierdzająca to prawo. Oznacza to, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osoby nieubezpieczonej potwierdza decyzja organu jednostki samorządu terytorialnego (wójta, burmistrza, prezydenta), właściwego ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby i akt ten (decyzja) co do zasady podejmowany jest na wniosek samego zainteresowanego, przy czym ustawa ta dopuszcza wyjątki. Dotyczy to stanów nagłych, gdy opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, a świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia może nie uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki. W przypadku stanu nagłego, decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia (ust. 4 art. 54 ustawy). Wydanie takiej decyzji, musi być zatem poprzedzone postępowaniem administracyjnym, które powinno być prowadzone zgodnie z przepisami k.p.a., a które obligują organy orzekające w sprawie do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy i jej rozstrzygnięcia w oparciu o cały zgromadzony materiał dowodowy. Wyrażona w art. 7 k.p.a. jedna z podstawowych zasad postępowania administracyjnego, tj. zasada prawdy obiektywnej oznacza, że na organ administracji publicznej nałożony jest obowiązek wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności faktycznych związanych z określoną sprawą w celu ustalenia stanu faktycznego zgodnego z rzeczywistością. Stosownie zaś do przepisów art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zbadać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy i na podstawie całokształtu materiału dowodowego ocenić, czy dana okoliczność została udowodniona. Ocena dowodów, zgodnie z wymienionym ostatnio przepisem, powinna być oparta o wszechstronną analizę całokształtu materiału dowodowego. Obowiązki te obciążają zarówno organ I instancji, jak i organ odwoławczy ponownie rozstrzygający sprawę. Należy przy tym podkreślić, że istota postępowania odwoławczego polega nie na ocenie decyzji pierwszoinstancyjnej, lecz na ponownym rozpoznaniu sprawy przez organ II instancji. Organ odwoławczy nie powinien sugerować się rozstrzygnięciem organu I instancji, natomiast winien sam przeprowadzić na nowo postępowanie (w tym też przy wykorzystaniu normy prawnej art. 136 k.p.a.) i dopiero wówczas wydać rozstrzygnięcie co do istoty sprawy (która winna być przedmiotem jego analizy zgodnie z regułą wyrażoną w art. 7 k.p.a.). Z kolei przepis art. 107 § 3 k.p.a. nakłada na organ administracji publicznej obowiązek uzasadnienia faktycznego – w szczególności zawierającego wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł oraz przyczyn z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej – i uzasadnienia prawnego (wyjaśnienia podstawy prawnej decyzji z przytoczeniem przepisów prawa), wydawanych decyzji. Z decyzji musi zatem wynikać między innymi, iż organ nie pozostawił poza swoimi rozważaniami argumentów podnoszonych przez stronę, nie pominął istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy materiałów dowodowych lub nie dokonał oceny tych materiałów wbrew zasadom logiki lub doświadczenia życiowego. Jak wskazuje NSA (zob. wyrok z dnia 16.03.1998 r., II SA 96/98, Lex nr 41681) niewyjaśnienie wszystkich okoliczności mających istotne znaczenie w sprawie oraz nieuzasadnienie decyzji w sposób właściwy narusza podstawowe zasady postępowania administracyjnego i stanowi podstawę uchylenia przez sąd administracyjny zaskarżonej decyzji. Mając powyższe na względzie, Sąd w składzie orzekającym w sprawie niniejszej stwierdza, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem wskazanych wyżej przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c P.p.s.a.). Niesporne jest, że z wnioskiem o wydanie decyzji, o jakiej mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. cyt wyżej przez Prezydenta Miasta [...] wystąpił Dyrektor Wojewódzkiego Szpitala im. [...] w P. – na Oddziale [...] w dniach od [...] sierpnia 2013 r. przebywała na leczeniu P. P., która nie była ubezpieczona. W zgodnej ocenie organów orzekających w sprawie niniejszej dochód rodziny – P. P. zamieszkuje wspólnie z rodzicami, z którymi prowadzi wspólne gospodarstwo domowe – w miesiącu lipcu 2013 r. wyniósł 1 714, 83 zł miesięcznie, co daje 571, 61 zł na osobę w rodzinie, czyli przekracza kryterium dochodowe wynoszące 456 zł. Tym samym nie jest możliwe potwierdzenie prawa do świadczeń. Według twierdzeń odwołania wniesionego przez skarżącą P. P. zamieszkuje ona w wynajętym mieszkaniu ze swoim chłopakiem A. L., który pracuje dorywczo i uiszczenie należności za jej pobyt w szpitalu (884 zł) przekracza ich możliwości finansowe. Organ odwoławczy w uzasadnieniu swojej decyzji stwierdził, że: "Skarżąca pomimo zmiany miejsca zamieszkania nie zmieniła stanu faktycznego swojej sytuacji i wskazał na wyrok NSA z dnia 5 kwietnia 2011 r. I OSK 2096/10, Lex nr 99021 (ujmując w trzech punktach wybrane przez siebie zawarte w uzasadnieniu tegoż wyroku poglądy). Nie budzi więc jakichkolwiek wątpliwości Sądu, że organ odwoławczy w rzeczywistości pozostawił poza swoimi rozważaniami (pominął) kwestie podniesione przez skarżącą w odwołaniu. Nie wyjaśnił i nie ustalił, czy skarżąca z A. L. tworzy rodzinę (w w/w wyroku powołanym przez organ odwoławczy, wskazano, iż rodzinę – w rozumieniu ustawy o pomocy społecznej – tworzą osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) i jaki osiąga dochód (w miesiącu lipcu 2013 r.). Wskazane powyżej uchybienia postępowania odwoławczego czynią zatem zaskarżoną decyzję wadliwą z punktu widzenia rygorów określonych w omówionym wyżej art. 107 § 3 k.p.a. Rozpatrując ponownie sprawę organ odwoławczy zobowiązany będzie, na podstawie art. 7, 77 i 80 w związku z art. 138 k.p.a., w sposób wyczerpujący ustosunkować się do wszystkich zarzutów podniesionych przez skarżącą w odwołaniu od decyzji z dnia [...] września 2013 r. oraz dokonać rzetelnej analizy i oceny materiałów sprawy (nie zapominając przy tym o normie prawnej art. 136 k.p.a.). Wyniki dokonanej analizy, a także motywy rozstrzygnięcia winny zostać wyczerpująco wyjaśnione w uzasadnieniu decyzji czyniąc tym samym zadość wymogom określonym w art. 107 § 3 k.p.a. Z tych względów i na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c P.p.s.a. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie orzekł jak w sentencji wyroku.