II SA/Rz 378/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie w składzie następującym: Przewodniczący WSA Magdalena Józefczyk /spr./ Sędziowie WSA Paweł Zaborniak WSA Joanna Zdrzałka Protokolant starszy sekretarz sądowy Anna Mazurek - Ferenc po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 września 2015 r. sprawy ze skargi Ł. K. na decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2015 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów transportu sanitarnego -skargę oddala- Przedmiotem skargi Ł. K. jest decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] (dalej: Dyrektor [...] OW NFZ) z dnia [...] stycznia 2015 r. nr [...] o odmowie zwrotu kosztów transportu sanitarnego, którą wydano w następującym stanie sprawy; W dniu 8 sierpnia 2013 r. Ł. K. przetransportowano ambulansem do Klinik [...] Split, na Oddział Urazowo-Ortopedyczny z powodu złamania w wypadku prawej kości udowej, gdzie poddany został operacji ortopedycznej w postaci zespolenia kości udowej gwoździem śródszpilkowym. Po powrocie do kraju podaniem z dnia 14 sierpnia 2013 r. Ł. K. zwrócił się do [...] OW NFZ o pokrycie kosztów transportu sanitarnego z Kliniki [...] Split w Chorwacji do Szpitala Wojewódzkiego [...] celem hospitalizacji i dalszego leczenia. Decyzją z dnia [...] sierpnia 2013 r. Dyrektor [...] OW NFZ nie wyraził zgody na pokrycie kosztów transportu sanitarnego Ł. K. z Kliniki [...] Split w Chorwacji do Szpitala Wojewódzkiego [...], jednak na skutek uwzględnienia skargi wyrokiem z dnia 10 grudnia 2013 r. sygn. II SA/Rz 1075/13 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie uchylił zaskarżoną z powodu niedostatecznego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Po uzupełnieniu postępowania wyjaśniającego opisaną na wstępie decyzją Dyrektor [...] OW NFZ odmówił Ł. K. zwrotu kosztów za transport sanitarny w kwocie 6400 zł uznając, że suma kosztów leczenia w kraju wraz z kosztem transportu z Chorwacji do Polski byłaby wyższa aniżeli kontynuowanie leczenia w Chorwacji. Nie zaistniały zatem przesłanki zwrotu kosztów transportu sanitarnego określone w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – w brzmieniu obowiązującym do dnia 14 listopada 2014 r. (dalej zwaną: "ustawą o świadczeniach"), oraz § 10 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867). Dyrektor [...] OW NFZ podał, że Ł. K. zwracając się o zwrot kosztów za transport sanitarny nie przedłożył wszystkich wymaganych dokumentów, a ponadto wrócił do kraju przed wydaniem pierwszej decyzji w sprawie. Organ musiał zatem sam ustalać we własnym zakresie koszty zrealizowanego i ewentualnego niezbędnego zakresu leczenia za granicą i w kraju. W tym celu sporządzono wykaz świadczeń z podziałem na procedury obejmujący okres od 18 sierpnia 2013 r. do 3 czerwca 2014 r., który przesłano do wyceny przez chorwacką placówkę służby zdrowia. Okazało się jednak, że nie wszystkie określone w wykazie procedury odpowiadały procedurom chorwackim, a bez dokumentacji medycznej strona chorwacka nie była w stanie oszacować kosztów leczenia na jej terytorium. Ostatecznie w styczniu 2015 r. otrzymano wycenę określonych procedur medycznych w Chorwacji tożsamych z udzielonymi Ł. K. w Polsce. Na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego wyceniono koszty leczenia strony w Polsce na 5098,95 zł, a najtańszego transportu – według otrzymanej odpowiedzi na zapytanie od podmiotu lokalnego z terenu województwa, 4490 zł, łącznie zatem 9588,95. Koszty natomiast leczenia w Chorwacji wyceniono na 7167,78 zł według danych HZZO w Zagrzebiu, a 2904,40 zł według szpitala w Splicie. Tym samym nie ziścił się warunek uprawniający do otrzymania zwrotu kosztów transportu wynikający z art. 25 ustawy, aby przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższały koszty transportu i leczenia w kraju. Z rozstrzygnięciem tym nie zgodził się Ł. K., wnosząc skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie. W jego ocenie organ w dalszym ciągu niedostatecznie wyjaśnił wszystkie okoliczności faktyczne sprawy, w tym błędnie przyjął, że w jego przypadku leczenie zakończono w dniu 3 czerwca 2014 r., przez co błędnie wyliczono koszty leczenia w kraju. W dniu 11 marca 2014 r. poddany został bowiem operacji wyjęcia śruby, a 26 sierpnia 2014 r. podczas kolejnego zabiegu rozerwano przełom złamania do kanału szpikowego. Tak więc w dalszym ciągu znajduje się w leczeniu, co z kolei ma wpływ na wysokość kosztów – nadal niezakończonego - leczenia w Polsce. Ponadto, poza czynnikiem ekonomicznym organ uwzględnić powinien także czynnik społeczny związany z jego powrotem do kraju, ponieważ pozostając w Chorwacji byłby z dala od rodziny. W odpowiedzi na skargę Dyrektor [...] OW NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczas wyrażone stanowisko. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje; W pierwszej kolejności wyjaśnić należy, że sąd administracyjny sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej (zob. art. 1 ustawy z 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1647). Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r. poz. 270 z późn. zm.) dalej zwana: "Ppsa", stanowiący, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W ramach kontroli legalności sąd stosuje przewidziane prawem środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia (art. 135 Ppsa). W myśl art. 145 Ppsa, sąd zobligowany jest do uchylenia decyzji bądź postanowienia lub stwierdzenia ich nieważności, ewentualnie niezgodności z prawem tylko wówczas, gdy dotknięte są one naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania, innym naruszeniem przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy, lub zachodzą przyczyny stwierdzenia nieważności decyzji wymienione w art. 156 Kpa lub innych przepisach. Zwrócić należy również uwagę, że w rozpoznawanej sprawie Wojewódzki Sąd Administracyjny orzekał już wyrokiem z dnia 10 grudnia 2013 r. sygn. II SA/Rz 1075/13, którym uchylono decyzję z dnia [...] sierpnia 2013 r. z powodu niedostatecznego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy w zakresie kosztów określonych w art. 25 ust. 3 ustawy o świadczeniach, a także nieuprawnionym posługiwaniem się wytycznymi Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia przy rozstrzyganiu sprawy oraz nieprzetłumaczonymi na język polski dokumentami. W uzasadnieniu znalazły się m.in. wskazania co do sposobu uzupełnienia materiału dowodowego oraz ustalenia kosztów istotnych z punktu widzenia ww. przepisu. Przesądzono w nim również, że w świetle art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach dopuszczalne było zgłoszenie żądania zwrotu kosztów transportu sanitarnego po powrocie do kraju, tj. bez wystąpienia z takim wnioskiem przed podjęciem decyzji o wykonaniu transportu, czyli dopiero po powrocie do kraju. Stosownie zatem do art. 153 Ppsa, ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w tym orzeczeniu mają wiążący charakter tak dla organów jak i sądu, chyba że przepisy prawa uległy zmianie, co w niniejszej sprawie nie miało miejsca. Wyrok ten stał się bowiem prawomocny, jako że żadna ze stron nie wniosła skargi kasacyjnej. Analiza akt sprawy wykazała, że materiał dowodowy uzupełniono w zakresie zgodnym ze wskazaniami płynącymi z ww. wyroku oraz zapewniono tłumaczenia dokumentów sporządzonych z języku chorwackim. Na jego podstawie ustalono przewidywane koszty leczenia skarżącego za granicą (w Chorwacji) oraz w kraju (w Polsce), a także koszty transportu z Chorwacji do Polski transportem sanitarnym (z pisma Szpitala Klinicznego Split [...] – fax z dnia 20 marca 2014 r. – wynikało dla skarżącego zalecenie transportu w położeniu leżącym) i zestawiono je z kosztami poniesionymi przez skarżącego. Na ten ostatni cel wydatkował on bowiem z własnych środków kwotę 6400 zł, w tym 5900 zł na transport sanitarny sensu stricto i 500 zł na opłaty drogowe na terenie Chorwacji, Węgier i Słowacji. Natomiast najniższe koszty transportu sanitarnego z Chorwacji do Polski organ ustalił na poziomie 4490 zł. W toku postępowania organ zwracał się wielokrotnie do podmiotów w Chorwacji, w tym Chorwackiego Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz szpitala klinicznego w Split (w którym operowano skarżącego), w celu ustalenia ceny określonych procedur medycznych związanych z urazem skarżącego w placówkach medycznych tego kraju (specjalistycznych i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej). Zwracano się również do podmiotów w kraju w celu ustalenia, które z udzielonych pacjentowi świadczeń miały związek z doznanym urazem i na tej podstawie opracowano wykaz świadczeń medycznych z podziałem na procedury, których udzielono mu po powrocie do kraju. Wykaz ten przesłano stronie chorwackiej w celu wyceny. Na podstawie uzyskanych informacji ustalono, że koszty leczenia w Polsce w okresie od sierpnia 2013 r. do 3 czerwca 2014 r. wyniosły 5098,95 zł. Z kolei koszty ewentualnego leczenia w Chorwacji w takim samym zakresie ustalono na kwotę 7167,78 zł według kursu waluty chorwackiej w dniu wydania pierwszej decyzji w sprawie oraz 6992,18 zł według kursu waluty chorwackiej w dniu wydania obecnie kontrolowanej decyzji. Natomiast dalsze koszty ewentualnego leczenia to odpowiednio 2904,40 zł i 2833,24 zł. Sumarycznie, koszty leczenia w Polsce wraz z transportem wyceniono na 9588,95 zł, a ewentualnego leczenia w Chorwacji na 7167,78 zł według Chorwackiego Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz 2904,40 zł według szpitala w Split (podmioty te podały [...] oddziałowi NFZ różne wyceny tych samych procedur). Wszystkie te ustalenia znajdują potwierdzenie w aktach sprawy. Materialnoprawną podstawę rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obowiązującym do dnia 14 listopada 2014 r., jako że na mocy ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1491) dokonano zmian w sprawach dotyczących zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej poniesionych za granicą. W art. 9 ust. 2 ustawy nowelizującej postanowiono jednak, że postępowania w sprawie wniosków, o których mowa w art. 25 lub art. 26 ustawy, o której mowa w art. 1 [czyli ustawy o świadczeniach – dopisek Sądu], wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie niniejszej [nowelizującej – dopisek Sądu] ustawy, są prowadzone na podstawie dotychczasowych przepisów. Ta regulacja znajdowała zatem zastosowanie w niniejszej sprawie. Zgodnie zatem z art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym do dnia 14 listopada 2014 r., Prezes Funduszu lub dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu mógł wydać wnioskodawcy, na wniosek podmiotu uprawnionego, zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju - najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, gdy przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższałyby koszty transportu i leczenia w kraju. Skoro zatem z ustaleń organu wynika, że te ostatnie koszty okazały się wyższe, aniżeli koszty leczenia za granicą, to nie ziścił się warunek określony w cytowanym przepisie. Brak było zatem podstaw do wyrażenia zgody na pokrycie kosztów transportu sanitarnego do kraju. Ustaleń powyższych dokonano z poszanowaniem reguł dowodowych określonych w Kodeksie postępowania administracyjnego, w tym art. 7 i art. 77 § 1, i zachowaniem wymagań swobodnej oceny dowodów (art. 80), co do których brak podstaw, aby je podważyć. Wbrew stanowisku skarżącego wyjaśniono wszystkie istotne okoliczności faktyczne sprawy. Zakres postępowania dowodowego wyznaczała bowiem dyspozycja art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach oraz przepisy § 10 i § 13 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867). Zarzut nieuwzględnienia kosztów leczenia realizowanego w kraju także po dniu 3 czerwca 2014 r. jest o tyle nietrafny, że niewątpliwie zwiększyłyby one także wydatki na leczenie w kraju, które – w świetle ww. przepisu, musiałyby być niższe od leczenia zagranicznego, a nie tylko koszty leczenia zagranicznego. Poza tym zabiegi, na które wskazuje skarżący, nie są bezpośrednio związane ze zdarzeniem, jakiemu uległ w Chorwacji, lecz stanowią odrębne procedury medyczne i jeżeli na ich skutek doznał dodatkowych dolegliwości to skutek z tym związany wykracza już poza granice tego postępowania. Warto zwrócić również uwagę, że wobec nieprzedstawienia przez wnioskodawcę wstępnego kosztorysu leczenia konieczne stało się ustalanie przewidywanych kosztów leczenia w inny sposób, w tym – jak wynika ze wskazań płynących z wyroku z dnia 10 grudnia 2013 r., w oparciu o rzeczywiste koszty leczenia. Jeżeli zaś chodzi o nieuwzględnienie "czynnika społecznego" to poza tym, że ustawa wprost na jego temat się nie wypowiadała i o konieczności jego uwzględnienia w wyliczeniach nie wypowiedział się również Sąd w wyroku z dnia 10 grudnia 2013 r. (na stronie 8 uzasadnienia zwrócono jedynie uwagę, że w omawianym rozwiązaniu "przejawia się również aspekt społeczny"), to skarżący nie przedstawił jakiegokolwiek związku ekonomicznego tego "czynnika" z kosztami istotnymi z punktu widzenia art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach. Mając na względzie powyższe, na podstawie art. 151 Ppsa skargę jako bezzasadną w całości oddalono.