II SA/Rz 56/20

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie w składzie następującym: Przewodniczący SNSA Stanisław Śliwa Sędziowie WSA Elżbieta Mazur - Selwa WSA Maciej Kobak /spr./ po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 4 marca 2020 r. sprawy ze skargi A. T. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] grudnia 2019 r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej -skargę oddala- Przedmiotem skargi A. T. (dalej w skrócie: "skarżący") jest decyzja [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego (dalej w skrócie: "[...]PWIS") z dnia [...] grudnia 2019 r. nr [...] utrzymująca w mocy decyzję Nr [...] Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...] (dalej w skrócie: "PPIS" lub "organ I instancji") z dnia [...] października 2019 r. znak [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Kwestionowana decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym. W dniu 28 września 2010 r. do Powiatowej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w [...] wpłynęło zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej u skarżącego, który świadczył pracę w narażeniu na czynniki mogące spowodować chorobę zawodową w okresach od 1 lipca 1971 r. do 31 marca 1993 r. w [...] na stanowisku tokarza, tokarza brygadzisty, ustawiacza maszyn do obróbki skrawaniem oraz od 14 października 2003 r. do 31 stycznia 2009 r. w [...] na stanowisku kontrolera produkcji. W okresach tych skarżący pracował w obciążeniu stawów i kości rąk przez długoletnie wkręcanie i wykręcanie części gwintowanych. W dniu [...] grudnia 2011 r. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w [...] (dalej w skrócie: "WOMP") wydał orzeczenie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącego. Również Instytut Medycyny Pracy w [...] (dalej w skrócie: "IMP") orzeczeniem Nr [...] z dnia [...] czerwca 2012 r. stwierdził brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącego. Wobec powyższego decyzją Nr [...] z dnia [...] lipca 2012 r. PPIS nie stwierdził u skarżącego choroby zawodowej wymienionej w pozycji 20.1 wykazu chorób zawodowych określonej w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Po rozpoznaniu odwołania skarżącego, [...]PWIS decyzją z dnia [...] września 2012 r. nr [...] uchylił zaskarżoną decyzję i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji. Następnie WOMP w dniu [...] czerwca 2013 r. wydał orzeczenie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącego. Również IMP orzeczeniem Nr [...] z dnia [...] grudnia 2013 r. stwierdził brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącego. Stanowisko to zostało podtrzymane w piśmie IMP z dnia [...] lipca 2014 r. Nr [...]. Decyzją Nr [...] z dnia [...] września 2014 r. PPIS nie stwierdził u skarżącego choroby zawodowej wymienionej w pozycji 20.1 wykazu chorób zawodowych określonej w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Po rozpoznaniu odwołania skarżącego, [...]PWIS decyzją z dnia [...] grudnia 2014 r. nr [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W następstwie rozpoznania wniesionej przez skarżącego skargi Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie, wyrokiem z dnia 14 kwietnia 2015 r., sygn. akt II SA/Rz 96/15 uchylił zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję PPIS z dnia [...] września 2014 r. Sąd uznał, że obie decyzje zapadły z naruszeniem przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nakazał, aby w ponownym postępowaniu organ uzupełnił dowody w kierunku zmierzającym do jednoznacznego wyjaśnienia występujących w sprawie wątpliwości co do ilości ruchów ręki na zmianę roboczą skarżącego, a także wpływu tego narażenia oraz rozpoznanych schorzeń w aspekcie możliwości powstania choroby zawodowej u skarżącego. Orzeczeniem uzupełniającym Nr [...] z dnia [...] kwietnia 2016 r. WOMP ponownie stwierdził brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącego. Opierając się o powyższe orzeczenie PPIS decyzją z dnia [...] czerwca 2016 r. Nr [...] orzekł o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącego choroby zawodowej. W piśmie z dnia [...] sierpnia 2016 r. nr [...] IMP w odpowiedzi na wezwanie [...]PWIS podtrzymał swoje wcześniejsze stanowisko w sprawie. Po rozpoznaniu odwołania skarżącego, [...]PWIS decyzją z dnia [...] października 2014 r. nr [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu I instancji. W następstwie rozpoznania wniesionej przez skarżącego skargi Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie, wyrokiem z dnia 14 maja 2017 r., sygn. akt II SA/Rz 1717/16 uchylił zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję PPIS z dnia [...] czerwca 2016 r. W uzasadnieniu wyroku Sąd stwierdził, że organy obu instancji nie zrealizowały wytycznych zawartych w wyroku z dnia 14 kwietnia 2015 r., sygn. akt II SA/Rz 96/15. Zajęte przez jednostki medyczne stanowiska, w żaden sposób nie odnioszą się do monitowanych przez Sąd okoliczności, nawiązujących do ilości wykonywanych przez skarżącego ruchów rąk. Sąd stwierdził również, że niewystarczająco wyjaśniona została sygnalizowana w sprawie kwestia czasu powstania zespołu cieśni nadgarstka. W dniu [...] grudnia 2018 r. WOMP sporządził orzeczenie uzupełniające Nr [...], w którym podtrzymał swoje wcześniejsze stanowisko odnośnie stwierdzenia braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącego. Decyzją Nr [...] z dnia [...] października 2019 r. nr [...] PPIS działając na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego ( t. j. Dz. U. z 2018 r., poz. 2096 z późn. zm. – dalej w skrócie: "k.p.a."), art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 59) i § 11 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1367) – nie stwierdził u skarżącego choroby zawodowej typu przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka - wymienionej w poz. 20 pkt 1 wykazu chorób zawodowych określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. W uzasadnieniu decyzji PPIS opisał przebieg kariery zawodowej skarżącego, czynności jakie wykonywał na poszczególnych stanowiskach pracy, a także przytoczył treść uzupełniającego orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia [...] grudnia 2018 r. wydanego przez WOMP. Następnie PPIS wskazał, że pomimo żądania przez skarżącego przeprowadzenia badania przez IMP, oraz dwukrotnych pism organu w tej kwestii, WOMP stwierdził, że wydane orzeczenie uzupełniające jest ostateczne. PPIS wyjaśnił, że w sprawach o stwierdzenie choroby zawodowej przesądzające znaczenie ma dowód z opinii biegłych - lekarzy z zakresu medycyny pracy, w tym przypadku uzupełniające orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia [...] grudnia 2018 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, wydane przez WOMP, którego treścią organ jest związany. Po rozpoznaniu odwołania skarżącego od powyższej decyzji, [...]PWIS decyzją z dnia [...] grudnia 2019 r. nr [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu decyzji [...]PWIS przedstawił dotychczasowy przebieg postępowania a następnie wyjaśnił, że za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w wykazie chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, jeżeli została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy. [...]PWIS stwierdził więc, że do uznania choroby za zawodową niezbędne jest spełnienie trzech przesłanek: pracownik wykonywał prace w narażeniu na czynnik szkodliwy; u pracownika stwierdzić należy chorobę, która pozostaje zgodna z wykazem chorób zawodowych; biegli muszą wydać opinię, w której uznają schorzenie za typowe następstwo narażenia. [...]PWIS podkreślił, że w postępowaniach w sprawach stwierdzenia chorób zawodowych organy opierają rozstrzygnięcia na treści opinii biegłych, których nie mogą podważyć w zakresie medycznego rozpoznania. Organy są jedynie uprawnione do wytykania biegłym proceduralnych uchybień i wad opinii w zakresie oderwanym od medycznego meritum. [...]PWIS wskazał, że z orzeczeń lekarskich wydanych w sprawie wynika, iż skarżący w trakcie świadczenia pracy nie był narażony na czynniki szkodliwe w stopniu mogącym powodować chorobę zawodową z uwagi na czas narażenia i jego rodzaj. W ocenie [...]PWIS opinia lekarska WOMP z 2018 r. jest w powyższej mierze spójna, logiczna i konsekwentna, brak jest podstaw do kwestionowania jej formalnoprawnej poprawności. Z treści opinii wynika, że wykonywane przez skarżącego w trakcie świadczenia pracy ruchy nie mogły spowodować zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Biegli stanowczo wykluczyli, aby wykonywane czynności - ruchy monotypowe, ich charakter i zasięg spowodowały w/w schorzenie bez względu na ich częstotliwość i ilość w czasie zmiany roboczej. Ponadto biegli wskazali istotny fakt braku poprawy i złagodzenia objawów choroby po zmianie zakresu obowiązków - zmniejszeniu narażenia zawodowego oraz po zabiegach odbarczenia n. pośrodkowego, co przemawia za pozazawodowym charakterem choroby. W ocenie [...]PWIS wskazanie przez biegłych alternatywnej przyczyny dolegliwości skarżącego, wobec nierozpoznania przez nich choroby zawodowej - spełnia stawiany przez orzecznictwo wymóg wskazujący na konieczność podania przez medyczne jednostki orzecznicze obok negatywnego rozpoznania choroby, także rzeczywistych przyczyn dolegliwości chorobowych. W ustawowym terminie skarżący wniósł skargę na powyższą decyzję [...]PWIS, zaskarżając ją w całości. Zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił naruszenie przepisów art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. oraz art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 – dalej w skrócie: "p.p.s.a."), które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to poprzez wydanie decyzji na podstawie wadliwie ustalonego stanu faktycznego, polegającego na nieustaleniu obciążenia nadgarstków skarżącego w pracy zawodowej, które skutkowało wywołaniem choroby zawodowej oraz ustaleniem genezy cieśni nadgarstka w innych chorobach skarżącego, które powstały po cieśni, więc nie mogły być jej przyczyną. W związku z powyższym skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji PPIS z dnia [...] października 2019 r. nr [...]. W uzasadnieniu skargi skarżący stwierdził, że w wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie z dnia 14 kwietnia 2015 r., sygn. akt II SA/Rz 96/15 oraz z dnia 24 maja 2017 r., sygn. akt II SA/Rz 1717/16 zawarte zostały wyraźne wytyczne w zakresie dotyczącym ustalenia stanu faktycznego. W wyniku powtórzonego postępowania nie poczyniono natomiast żadnych nowych ustaleń, w tym nie ustosunkowano się w przekonywujący sposób do zaleceń Sądu. Postępowanie ograniczyło się do przedstawienia opinii uzupełniającej WOMP, która stanowi jedynie zbiorcze zestawienie i powtórzenie informacji już uprzednio zawartych we wcześniejszych opiniach jednostek medycznych i nie wnosi nic nowego do sprawy. W ocenie skarżącego szczególnie rażące jest ustalenie wykonywania ruchów wkręcania i wykręcania bez użycia nadgarstków, co wydaje się być niemożliwe, oraz pominięcie okoliczności wykonywania uścisku palcami, co w warunkach ruchu monotypowego o charakterze wkręcania i wykręcania jest samodzielną przesłanką zdiagnozowania cieśni nadgarstka. Ponadto organy zaaprobowały ustalenia biegłych sprowadzające się do ustalenia genezy cieśni w innych schorzeniach skarżącego, które pojawiły się u niego po powstaniu objawów związanych z cieśnią. Skarżący podniósł, że został pozbawiony możliwości merytorycznego odniesienia się do opinii WOMP, poprzez brak możliwości odwołania od jej ustaleń do merytorycznej jednostki nadrzędnej. Podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko [...]PWIS wniósł o oddalenie skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie rozważył, co następuje: Skarga jest niezasadna i jako taka podlega oddaleniu – art. 151 P.p.s.a. Realizując swoją kompetencję Sąd dokonał kontroli zgodności z prawem zaskarżonej decyzji, w wyniku której ostateczne konkluzje nie pozwalają na sformułowanie oceny negatywnej, skutkującej jej uchyleniem lub stwierdzeniem nieważności. Stan faktyczny sprawy ustalono prawidłowo, stosując się do reżimów statuowanych przepisami K.p.a. Również podstawa prawna kwestionowanej decyzji została zrekonstruowana prawidłowo, a wywiedzione na jej podstawie skutki prawne są adekwatne do poczynionych ustaleń. Zaskarżona decyzja została wydana w warunkach przewidzianych art. 153 P.p.s.a. Stosownie do treści przywołanego przepisu ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie. Na gruncie niniejszej sprawy tutejszy Sąd dwukrotnie wydawał wyroki kasacyjne: wyrok z dnia 14 kwietnia 2015 r., sygn. akt II SA/Rz 96/15 i z dnia 24 maja 2017 r., sygn. akt II SA/Rz 1717/16. Przyczyną uwzględniania skarg w tych sprawach była deficytowość ustaleń organów, która przekładała się na wadliwość ostatecznych konkluzji co do wystąpienia u skarżącego choroby zawodowej. Istota sporu w niniejszej sprawie sprowadza się do ustalenia związku przyczynowego pomiędzy istniejącą u skarżącego chorobą a warunkami w jakich pracował, zatem wystąpienia u niego choroby zawodowej zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. W wyroku z dnia 14 kwietnia 2015 roku, sygn. akt II SA/Rz 96/15 Sąd wskazał, że obowiązkiem organów w ponownie prowadzonym postępowaniu będzie odniesienie się do wątpliwości związanych z ilością ruchów ręką wykonywanych przez skarżącego; pierwotnie ustalono, iż było to 800 ruchów na zmianę, a następnie że było to 500 – 600 takich ruchów na godzinę (wkręcanie i wykręcanie) w okresie od 1.07.1971 r. do 31.03.1993 r. i 250-300 na godzinę przez dwie pierwsze godziny pracy, a następnie tj. przez pozostały czas pracy w ciągu dnia 500-600 tego rodzaju ruchów na godzinę - w okresie od 1.04.1993 r. do 09.2003 r. Po definitywnym ustaleniu powyższych kwestii, rzeczą organów było rozstrzygnięcie, czy przyjęta liczba ruchów ręką potwierdza zawodową etiologię choroby skarżącego. W wyroku z dnia 24 maja 2017 r., sygn. akt II SA/Rz 1717/16, Sąd zarzucił niezrealizowanie przez organy ww. wytycznych, sformułowanych w uzasadnieniu wyroku w sprawie o sygn. akt II SA/Rz 96/15. Sąd zwrócił uwagę, że z opinii lekarskich wynika, iż skarżący wykonywał długotrwałe ruchy monotypowe o charakterze wkręcania i wykręcania, które obciążały kończyny górne głównie w stawach łokciowych oraz międzypaliczkowych. Posłużenie się przez tę jednostkę słowem "głównie" oznaczało, że obciążeniu podlegały również stawy nadgarstkowe, choć, jak przyjął instytut, w stopniu, który wyklucza następstwo w postaci ZCN. Sąd przyjął, że jeżeli wykonywane przez skarżącego ruchy ręką obciążały nadgarstki, tyle że nie na tyle, że mogło to skutkować chorobą zawodową, to z pewnością do rozważenia pozostawała kwestia, czy ilość ruchów ręką mogła zmienić tę ocenę, a tego nie wyjaśniono. Nie wyjaśniono również, czy przyjęte przez organy i jednostki orzecznicze wnioski zostały oparte na założeniu, że skarżący wykonywał 800 ruchów na zmianę, czy też 500-600 ruchów na godzinę. Sąd zausterkował również brak dostatecznych ustaleń co do czasu powstania ZCN. W orzeczeniach jednostek badawczych, kwestię tę porusza jedynie Instytut z [...], który stwierdził, że powstania u skarżącego ZCN w latach osiemdziesiątych nie potwierdza dokumentacja medyczna z owego czasu, "dolegliwości takie mogły wynikać z dyskopatii szyjnej". Pewne rozpoznanie ZCN nastąpiło dopiero w latach 2009 (nerw prawy) i 2010 (nerw lewy). Sąd zwrócił uwagę, że w oparciu o takie wnioski nie da się zweryfikować, z jakich przyczyn wykluczono możliwość powstania ZCN w latach osiemdziesiątych, bądź wprawdzie później, lecz przed rokiem 2009 i 2010. Rozpoznając ponownie sprawę wszystkie wytyczne Sądu, sformułowane w obu przywołanych wyżej wyrokach zostały zrealizowane. Zgodnie z ustawową definicją choroby zawodowej, ustanowioną w art. 2351 Kodeksu pracy za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Na gruncie niniejszej sprawy organu ustaliły, że skarżący świadczył pracę w narażeniu na czynniki mogące spowodować chorobę zawodową w okresach od 1.07.1971 r. do 31.03.1993 r. w [...] na stanowisku tokarza, tokarza brygadzisty, ustawiacza maszyn do obróbki skrawaniem oraz od 14.10.2003 r. do 31.01.2009 r. w [...] na stanowisku kontrolera produkcji. W okresach tych wymieniony pracował w obciążeniu stawów i kości rąk przez długoletnie wkręcanie i wykręcanie części gwintowanych. W opinii uzupełniającej z [...] grudnia 2018 roku, nr [...] WOMP w [...] wyjaśnił, że wykonywane przez skarżącego czynności nie miały charakteru ruchów monotypowych w zakresie nadgarstka, to jest: zginania grzbietowego i dłoniowego w obrębie nadgarstka, które było w pełnym zakresie stawu promieniowo-nadgarstkowego. Biegła wyjaśniła, że ruch w stawie nadgarstkowym odbywa się w dwóch płaszczyznach: wokół osi długiej, zginanie i prostowanie dłoniowo-grzbietowe oraz osi krótkiej, odwodzenie i przywodzenie. Wzrost ciśnienia w obrębie kanału nadgarstka i w konsekwencji chorobogenny ucisk na nerw przez struktury towarzyszące powoduje wyłącznie ruch w płaszczyźnie zginania i prostowania o wartościach maksymalnych. Jeżeli taki ruch nie osiąga wartości maksymalnych kwestia częstotliwości jego wykonywania nie ma znaczenia. Jako przykład powołano się na brak podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej cieśni nadgarstka u stenotypistek, które wykonują po 300 znaków na minutę, jednak w ruchach, które cechuje mała amplituda wychylenia i w związku z tym brak wzrostu ciśnienia w obrębie kanału nadgarstka. Odwołując się przeprowadzonych badań, a w szczególności demonstracji przez skarżącego wykonywanych przez niego ruchów podczas pracy, opiniujący wywiódł, że nie osiągały one amplitudy zgięcia dłoniowego i grzbietowego, w której dochodziłoby do kompresji nerwu pośrodkowego w jego kanale nadgarstkowym. Ustawienie rąk podczas wykonywanych ruchów było w pozycji pośredniej lub amplituda zgięcia była niewielka. W nawiązaniu do wątpliwości Sądu wyrażonych w wyroku w sprawie II SA/Rz 1717/16 zauważono, że wykonywane przez skarżącego ruchy wkręcania i wykręcania obciążały stawy międzypaliczkowe i stawy łokciowe, z czym nie należy łączyć obciążenia stawów nadgarstkowych. Przedmiotowe ruchy miały wpływ na rozpoznane u skarżącego schorzenie obustronnego przewlekłego zapalenia nadkłykcia kości ramiennej. Opis tego schorzenia znajduje się w dokumentacji medycznej z 1992 roku, nie odpowiada on jednak objawom ZCN. To też schorzenie - obustronne przewlekłe zapalenie nadkłykcia kości ramiennej – stanowiło podstawę adnotacji o przeciwskazaniach do pracy na dotychczasowym stanowisku (z 10 stycznia 1999 roku). W dokumentacji medycznej nie ma żadnej adnotacji, aby w okresie intensywnego narażenia zawodowego oraz krótko po nim pojawiły się u skarżącego objawy ZCN – zawiera ona informację o zmianach zwyrodnieniowych w obrębie kręgosłupa szyjnego oraz dyskopatii szyjnej. Dostępna dokumentacja potwierdza uogólnioną chorobę zwyrodnieniową obejmującą zmiany w obrębie kręgosłupa i innych stawów. Pewne rozpoznanie kliniczne ZCN nastąpiło w 2009 -2010 roku, pod koniec aktywności zawodowej skarżącego. Opiniujący zauważył, że gdyby w okresie narażenia zawodowego skarżącego występowała kompresja nerwu w obrębie kanału nadgarstka, to odczuwałby on ulgę w okresie zmiany zakresu obowiązków, czego nie odnotowano. Z dokumentacji wynika, że rozpoznanie ZCN pojawiło się w okresie, gdy nie pozostawał już w tak intensywnym narażeniu narządu ruchu, jak we wcześniejszym okresie zatrudnienia. Konkludując opiniujący stwierdził, że ponad wszelką wątpliwość wykonywane przez skarżącego prace nie miały cech ruchów monotypowych w obrębie nadgarstków, co nie pozwala stwierdzić zawodowej etiologii obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. W ocenie Sądu uzupełniająca opinia w sposób pełny, jasny i zrozumiały wyjaśnia wytknięte we wcześniejszych orzeczeniach deficyty dotyczące: wpływu intensywności ruchów na etiologię choroby zawodowej, oraz czasookresu w którym zdiagnozowano u skarżącego ZCN. Nie znajdują uzasadnienia zarzuty skargi, że przedstawiona w toku ponownego postępowania opinia jedynie powiela wcześniejsze ustalenia. Wbrew twierdzeniom skarżącego opiniujący uwzględnia wykonywane przez skarżącego ruchy wkręcania i wykręcania, tyle że wiąże je z innym schorzeniem skarżącego - obustronnym przewlekłym zapaleniem nadkłykcia kości ramiennej. Ruchy wokół tzw. małej osi – wkręcanie i wykręcanie – nie stanowią przyczyny ZCN. Z opinii wynika jednoznacznie, że o zawodowej etiologii ZCN przesądzają ruchy wokół osi długiej – zginanie i prostowanie, przy czym powinny one mieć maksymalną amplitudę (wychylenie). Takich ruchów skarżący w pracy nie wykonywał. Należy zwrócić uwagę, że zarówno organ, jak i Sąd nie mogą kwestionować merytorycznego stanowiska jednostek badawczych, gdy opiera się ono na prawidłowych ustaleniach. Kwestia merytorycznej oceny faktów, takich jednostek jest niepodważalna. W ocenie Sądu konkluzje opinii uzupełniającej są jasne, a podstawy ich sformułowania – ostatecznie – wyjaśnione. W tym stanie rzeczy, Sąd nie znalazł podstaw do uwzględnienia skargi. Odnosząc się do zarzutów natury procesowej, dotyczących uniemożliwienia skarżącemu odwołania się od opinii z [...] grudnia 2018 roku Sąd zwraca uwagę, że stosownie do § 8 ust. 2 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych jeżeli właściwy państwowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji, może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia, wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału. W ocenie Sądu orzeczenie uzupełniające (tak zostało określone w nagłówku) z [...] grudnia 2018 roku stanowi "dodatkowe uzasadnienie" wcześniej wydanych przez WOMP orzeczeń. Należy odnotować, że również po wyroku kasacyjnym z dni 14 kwietnia 2015 roku, sygn. II SA/Rz 96/15, zostało wydane jedynie orzeczenie uzupełniające z [...] kwietnia 2016 roku, co nie zostało zakwestionowane wyrokiem z dnia 14 maja 2017 r., sygn. akt II SA/Rz 1717/16. Sąd przyjmuje, że wydane przez WOMP orzeczenia uzupełniające stanowią dodatkowe uzasadnienia wcześniejszych orzeczeń, a co za tym idzie, nie przysługuje od nich wniosek o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia - § 7 ust. 1 rozporządzenia. Dodatkowe uzupełnienie orzeczenia stanowi kolejne źródło dowodowe w sprawie. To czy jest ono wystarczające do wydania decyzji w sprawie podlega ocenie przez orzekające organy. Wydanie wyroku kasacyjnego przez sąd administracyjny, eliminującego z obrotu prawnego decyzje w przedmiocie odmowy stwierdzenia choroby zawodowej, nie skutkuje pozbawieniem mocy dowodowej orzeczeń lekarskich sporządzonych w toku postępowania, w którym te decyzje wydano. Jeżeli wyrok kasacyjny sądu nie dyskwalifikował tych opinii w całości, a jedynie zarzucał, iż są one niekompletne w przedmiocie ustaleń lub wniosków, to wystarczające dla usunięcia tych uchybień może być sporządzenie dodatkowego uzupełniania orzeczenia, o którym mowa w § 8 ust. 2 rozporządzenia w przedmiocie chorób zawodowych. Ostatecznie musi to ocenić organ wydający decyzję w sprawie. Skarżący nie został pozbawiony możliwości ochrony swoich praw, albowiem mógł kwestionować ustalenia poczynione przez organ w oparciu o dodatkowe uzasadnienie orzeczenia poprzez wniesienie odwołania od decyzji, co też uczynił. Materiał zgromadzony w sprawie Sąd ocenia jako kompletny, a wydane przez organy rozstrzygnięcia uznaje za prawidłowe. W tym stanie rzeczy skarga podlegała oddaleniu – art. 151 P.p.s.a.