II SA/Rz 797/12

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie w składzie następującym: Przewodniczący WSA Joanna Zdrzałka Sędziowie WSA Ewa Partyka /spr./ WSA Zbigniew Czarnik Protokolant st. sekr. sąd. Anna Mazurek - Ferenc po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 14 listopada 2012 r. sprawy ze skargi L. C. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] lipca 2012 r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję nr [...] Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] maja 2012 r. II SA/Rz 797/12 U Z A S A D N I E N I E Przedmiotem skargi L. C. jest decyzja Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego (dalej: PWIS) z dnia [...] lipca 2012 r., nr [...] utrzymująca w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego (dalej: PPIS) z dnia [...] maja 2012 r., nr [...], znak [...], której przedmiotem jest nie stwierdzenie u L. C. choroby zawodowej w postaci: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy – zespół cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20 pkt 1 wykazu chorób zawodowych, określonych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r., w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869 – określanego dalej jako rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych). W podstawie prawnej decyzji organ odwoławczy wskazał art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. nr 98, z 2000 r., poz. 1071 ze zm., określanej dalej k.p.a.) oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. Z akt sprawy oraz decyzji wynika, że w dniu 20 kwietnia 2010 r. wpłynęło do PPIS zgłoszenie od pracodawcy A. S.A. o podejrzeniu u pracownika L. C. choroby zawodowej w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. PPIS decyzją z dnia [...] maja 2012 r., nr [...], znak [...] nie stwierdził u L. C. choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy – zespół cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20 pkt 1 wykazu chorób zawodowych. W uzasadnieniu organ wskazał, że złożone przez zainteresowaną wyjaśnienia oraz wyniki dochodzenia potwierdziły możliwość wykonywania prac związanych z wielokrotnie powtarzanymi ruchami zginania dłoni w nadgarstku. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy (dalej jako WOMP) w orzeczeniu lekarskim z dnia 20 grudnia 2010 r., nr [...] stwierdził brak podstaw do rozpoznania u w/w choroby zawodowej. Wyjaśnił, że brak jest bezsprzecznych przesłanek do uznania, że sposób wykonywania pracy był czynnikiem dominującym i pierwotnym w etiopatogenezie przedmiotowego schorzenia. W oparciu o badania i konsultacje przeprowadzone w WOMP oraz analizę dokumentacji medycznej ustalono, że u L. C. brak jest pewnych podstaw uznania choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni nadgarstka, gdyż wykazano szereg pozazawodowych czynników mogących mieć wpływ na rozwój schorzenia takich jak zaburzenia gospodarki węglowodanowej, zaburzenia czynności tarczycy, zaburzenia hormonalne okresu menopauzy (leczenie hormonalne po operacji ginekologicznej w latach 2002 – 2004, zmiany zwyrodnieniowe stawów nadgarstkowych, cechy dyskopatii szyjnej. Zainteresowana nie zgodziła się z treścią orzeczenia i złożyła wniosek o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego w jednostce badawczo - rozwojowej z dziedziny medycyny pracy. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego orzeczeniem z dnia 22 marca 2011 r., nr [...] potwierdził brak podstaw do rozpoznania u skarżącej przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Następnie w wyniku wniosku L. C. o uzupełnienie materiału dowodowego Instytut wydał opinię uzupełniającą z dnia 24 października 2011 r., nr [...]. W opinii stwierdzono, że całościowa analiza dokumentacji i wyników badań nie daje podstaw do weryfikacji poprzedniego orzeczenia lekarskiego, gdyż w świetle aktualnej wiedzy medycznej i badań, pisanie na klawiaturze komputerowej nie wiąże się z wykonywaniem częstych ruchów zginająco-prostujących w stawach nadgarstkowych, ani też pokonywaniem istotnych oporów palcami rąk. W związku z tym stwierdzono, że pisanie na klawiaturze nie odgrywa znaczącej roli w patogenezie zespołu cieśni nadgarstka. Podkreślono, że ocena sposobu wykonywania pracy jest w tym przypadku jednym z głównych argumentów przeciwko uznaniu u L. C. zawodowej etiologii schorzenia. Wobec powyższego organ stwierdził, że czynności zawodowe wykonywane przez stronę wiązały się z obciążeniem nadgarstków, jednakże czasokres i stopień narażenia pracownika na oddziaływanie szkodliwych dla zdrowia czynników środowiska pracy w świetle aktualnej wiedzy medycznej nie wykazują związku przyczynowego wobec współistnienia chorób, które również stanowią przyczynę wystąpienia objawów stwierdzonych u strony. W odwołaniu od tej decyzji L. C. zarzuciła organowi naruszenia przepisów prawa i podniosła, że PPIS wydał decyzję przyjmując bezkrytycznie opinie Instytutu z pominięciem w niej najistotniejszych czynności powodujących przegięcie nadgarstka prawego (obsługa myszki komputerowej). Wskazała, że jest osobą praworęczną i zespół cieśni wystąpił u niej tylko w prawej ręce, zaś na przestrzeni ponad 8 lat nie ma innych uszkodzeń nerwów obwodowych, co w jej ocenie bezsprzecznie wyklucza inne możliwe przyczyny. Poddała w wątpliwość pozazawodowe przyczyny powstania u niej choroby, w tym powstałymi już po jej zdiagnozowaniu. Zarzuciła zbytnią ogólnikowość wydanych opinii i brak szczegółowego uzasadnienia. PWIS decyzją z dnia [...] lipca 2012 r., opisaną na wstępie utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. W uzasadnieniu wskazał, że L. C. świadczyła pracę na [...] – Zakładzie [...] w P. (zakład zlikwidowany) w następujących okresach: od dnia 21 lipca 1976 r. do 1979 r. jako telefonistka, od 1979 r. do 1982 r. jako referent d/s płac, referent w dz. planowania, od 1982 r. do 1990 r. jako radca, od 1992 do 30 listopada 2002 r. na stanowisku specjalista, kierownik sekcji pracowniczej. Następnie od 2002 r. do chwili obecnej pracuje w A. S.A. na stanowisku kierownika działu kadr i organizacji. PWIS przytoczył ustalenia organu I instancji przychylając się do jego stanowiska. Zwrócił uwagę, że pozostawienie organowi odwoławczemu zagadnienia wystąpienia w sprawie związku przyczynowego między narażeniem na czynnik chorobotwórczy w środowisku pracy a schorzeniem, pozostaje w świetle powyższego bez znaczenia prawnego, gdyż brak choroby w sensie medycznym sprawia, że brak jest przedmiotu, w stosunku do którego organ administracyjny miałby ustalić związek przyczynowy. Odnosząc się do zarzutów strony przypomniał, że L. C. najbardziej narażona na wystąpienie choroby zawodowej była w okresie od 21 lipca 1976 r. do 16 października 1982 r., pracując na stanowisku telefonistki. Praca ta polegała bowiem na przyjmowaniu drogą telefoniczną zamówień na rozmowy międzymiastowe. W ciągu jednej dniówki roboczej telefonistka wykonywała około 300 połączeń. Praca kończyn górnych i okolic nadgarstka w trakcie dnia pracy ulegała wielokrotnym zmianom. Organ wskazał jednak, że z orzeczenia lekarskiego WOMP dnia 20 grudnia 2010 r. wynika, że początek dolegliwości strony o charakterze drętwienia palców dłoni datuje się od 2004 r., a okres w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej z poz. 20 pkt 1 wykazu chorób zawodowych wynosi 1 rok. W skardze L. C. wniosła o jej uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia, poprzez skierowanie na badania do innego ośrodka medycyny pracy celem jednoznacznego wyjaśnienia przyczyn powstania spornej choroby, ewentualnie o uchylenie zaskażonej decyzji i orzeczenie o stwierdzeniu choroby zawodowej. Skarżąca zarzuciła naruszenie art. 7, 77 § 1, 80 k.p.a. oraz § 8 ust. 2 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. Wyraziła swoje niezadowolenie wynikające ze sposobu przeprowadzenia badań lekarskich w sprawie i opisała ich okoliczności. Poddała w wątpliwość sposób w jaki zostały wydane opinie jednostek orzeczniczych. W jej ocenie do powstania zespołu cieśni przyczyniło się nadmierne obciążenie pracą na komputerze zwłaszcza na myszce ponad normatywny czas pracy, którą wykonywała w okresie od 2002 do 2004 r., a także w późniejszych latach. W odpowiedzi na skargę PWIS wniósł o jej oddalenie z przyczyn wywiedzionych jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Odnosząc się, wywodów i zastrzeżeń, jakie skarżąca podniosła w skardze, stwierdził, że stanowią one powtórzenie uwag wniesionych w trakcie toczącego się postępowania odwoławczego, na które już wcześniej skarżącej udzielono wyjaśnień. Organ wniósł jednocześnie o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym. Po analizie przedmiotowej sprawy Sąd uznał, że zachodzi konieczność rozpoznania sprawy na rozprawie, biorąc pod uwagę przepis art. 122 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. -Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270, określanej dalej jako P.p.s.a.). Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie zważył, co następuje; Sąd administracyjny sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej, co wynika z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269, ze zm.). Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270 ze zm.) – zwanej dalej w skrócie P.p.s.a. Stosownie do tego przepisu Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W myśl art. 145 P.p.s.a., Sąd zobligowany jest do uchylenia decyzji bądź postanowienia lub stwierdzenia ich nieważności, ewentualnie niezgodności z prawem, gdy dotknięte są one naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania, innym naruszeniem przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy, lub zachodzą przyczyny stwierdzenia nieważności decyzji wymienione w art. 156 k.p.a. lub innych przepisach. W ramach kontroli legalności Sąd stosuje przewidziane prawem środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia (art. 135 P.p.s.a.). Po rozpatrzeniu sprawy w powyższych aspektach Sąd doszedł do przekonania, iż skarga zasługuje na uwzględnienie po części z przyczyn w niej podniesionych. Z dowodów zgromadzonych w sprawie wynika, że L. C. od lipca 1976 r. pracowała w Urzędzie [...] jako telefonistka. W 1982 r. została przeniesiona do Działu Ekonomiczno – Finansowego na stanowisko referenta. Po zmianach reorganizacyjnych w przedsiębiorstwie "[...]" została przeniesiona na stanowisko radcy. Od października 1989 r. pracowała na stanowisku kontrolera. Od 1.01.1992 r. pracowała w Zakładzie [...] w Dziale Ekonomiczno – Finansowym na stanowisku starszego radcy, zaś od 18.04.1997 r. na stanowisku radcy d/s organizacji i zarządzania. Od 1.11.2000 r. L. C. wykonywała pracę na stanowisku specjalisty w Dziale Spraw Pracowniczych w Pionie Zasobów Ludzkich Obszaru [...], zaś od 1.06.2001 r. pełniła obowiązki kierownika Sekcji Spraw Pracowniczych. Z pisma Dyrektora Departamentu Spraw Pracowniczych B. S.A. z dnia 6.06.2011 r. wynika, że jedynie na początku kariery zawodowej praca przy wykonywaniu połączeń wymagała dynamicznej pracy kończyn górnych – przekładania wtyczki we właściwe gniazdo łączeniowe. W ciągu jednej dniówki roboczej (7 godzin z 30 minutową przerwą) telefonistka wykonywała około 300 połączeń, przy czym praca kończyn górnych i okolic nadgarstka w trakcie pracy ulegała wielokrotnym zmianom. Już w trakcie dozoru pracy telefonistek na stanowisku kontrolera połączenia skarżąca wykonywała sporadycznie. Na kolejnych stanowiskach wykonywana była typowa praca biurowa z dokumentami papierowymi, bez użycia komputera. Od 2000 roku zaczęto wprowadzać w firmie komputery, ale nie były one powszechne, stąd praca z komputerem nie była wykonywana w sposób ciągły lecz przemiennie z innymi rodzajami prac. Praca nie była związana z ruchami monotypowymi. L. C. wskazywała, że w tamtym okresie obsługiwała maszyny liczące Ascota i pracowała na ręcznych maszynach do pisania, później maszyny liczące zastąpiono kalkulatorami. Od 1.12.2002 r. skarżąca pracuje w A. S.A., aktualnie na stanowisku kierownika działu kadr i organizacji, zaś praca polega m.in. na obsłudze komputera przez wprowadzanie ok. 14 000 znaków z klawiatury, wykonywaniu ruchów nadgarstka prawej ręki połączonych z ruchami palców wskazującego i środkowego w trakcie posługiwania się myszką komputerową. L. C. została skierowana do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy, który orzeczeniem lekarskim nr [...] z dnia 20 grudnia 2010 r. stwierdził brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej z pozycji 20/1 wykazu chorób zawodowych: przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy – zespół cieśni w obrębie nadgarstka. W uzasadnieniu tego orzeczenia wskazano, iż w oparciu o zebrany wywiad chorobowy i zgromadzoną dokumentację medyczną ustalono, że początek dolegliwości o charakterze drętwienia palców dłoni datuje się od 2004 r. W 2005 r. podjęte zostało leczenie z w/w powodu w poradni neurologicznej oraz w poradni rehabilitacyjnej. W lutym 2008 r. w badaniu EMG zdiagnozowano neurofizjologiczne cechy zespołu cieśni nadgarstka prawego. W lutym 2010 r. została wykonana operacja w Szpitalu [...], mimo to nie uzyskano zadawalających efektów i nadal utrzymują się dolegliwości w przebiegu zespołu cieśni nadgarstka, co potwierdza wykonane we wrześniu 2010 r. kontrolne badanie EMG nerwów pośrodkowych na poziomie nadgarstka po stronie prawej. W oparciu o badania i konsultacje oraz analizę dokumentacji medycznej ustalono, że w tym wypadku brak jest pewnych podstaw do uznania choroby zawodowej, której dotyczyło postępowanie, wobec wykazania szeregu pozazawodowych czynników mogących mieć wpływ na rozwój schorzenia, takich jak: zaburzenia gospodarki węglowodanowej, zaburzenia czynności tarczycy, zaburzenia hormonalne okresu menopauzy (leczenie hormonalne po operacji ginekologicznej w latach 2002 – 2004), zmiany zwyrodnieniowe stawów nadgarstkowych, cechy dyskopatii szyjnej. Reasumując stwierdzono, iż brak jest wobec tego bezspornych przesłanek do uznania, że sposób wykonywania pracy był czynnikiem dominującym i pierwotnym w etiopatogenezie schorzenia. Powyższe orzeczenie zostało zakwestionowane przez skarżącą, która wskazała, że wymienione w nim pozazawodowe czynniki zostały u niej zdiagnozowane na wstępnym okresie ich rozwoju i to po wystąpieniu objawów zespołu cieśni nadgarstka prawego, o czym świadczyć miały przedstawione wyniki badań laboratoryjnych, wyciąg z kartoteki z Poradni Endokrynologicznej i wynik badania MR z 12.12.2008 r. potwierdzający, że rdzeń kręgowy jest bez cech ucisku, modelowania, bez zmian uciskowych. Zarzuciła też, że konsultacja neurologiczna w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy potwierdziła jedynie dolegliwości prawej ręki. Opisała również okoliczności konsultacji z lekarzem ortopedą, który miał u niej stwierdzić niezgodnie z prawdą zespół cieśni obydwu nadgarstków. W jej ocenie, gdyby to czynniki pozazawodowe miały wpływ na rozwój zespołu cieśni nadgarstka to ujawniłyby się przed wystąpieniem pierwszych objawów w/w zespołu, a także choroba objęłaby oba nadgarstki, a nie tylko tej ręki, która jest najbardziej obciążona pracą. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy – cieśni w obrębie nadgarstka z pozycji 20.1 wykazu chorób zawodowych. W uzasadnieniu wskazano, iż etiologia zespołu cieśni nadgarstka jest wieloczynnikowa i nie istnieją obiektywne badania, które pozwalałyby na jednoznaczne potwierdzenie związku z pracą zawodową. Uznanie zawodowej etiologii wymaga wykazania bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem takiego związku, co z kolei wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn schorzenia obwodowego układu nerwowego. Takie neuropatie występują częściej u kobiet zwłaszcza w wieku 45 – 54 lat, a wśród przyczyn wymienia się urazy (złamania), zmiany zwyrodnieniowe stawów rąk i kręgosłupa szyjnego, zaburzenia endokrynologiczne – choroby tarczycy, zaburzenia hormonalne okresu okołomenopauzalnego, zaburzenia metaboliczne – cukrzyca, otyłość, skutki uboczne działania niektórych leków, choroby tkanki łącznej, np. reumatoidalne zapalenia stawów, zespoły wrodzone i idiomatyczne. W orzeczeniu powołano się także na aktualne doniesienia medyczne dotyczące pracy na klawiaturze komputerowej, według których brak jest udokumentowanych danych jednoznacznie wskazujących na zwiększone ryzyko wystąpienia cieśni nadgarstka u użytkowników komputerów. Według Instytutu – biorąc pod uwagę wyniki przeprowadzonych badań, konsultacji specjalistycznych, dane z dokumentacji medycznej oraz analizę sposobu wykonania pracy, brak jest podstaw do rozpoznania u badanej choroby zawodowej z wykazu tych chorób pod pozycją 20.1. Skarżąca w piśmie złożonym w postępowaniu w dniu 15 kwietnia 2011 r. wniosła o uzupełnienie materiału dowodowego przez wyjaśnienie nieuwzględnienia w wydanym orzeczeniu wszystkich dołączonych przez nią dokumentów z dokumentacji medycznej, takich jak: - wynik MR z 12.12.2008 r. przez ustalenie związku przyczynowego stwierdzonej dyskopatii szyjnej C3 – C7 na powstanie zespołu cieśni nadgarstka ręki prawej (rdzeń kręgowy bez cech ucisku), - wynik EMG z 19.08.2009 r. potwierdzający pogorszenie stanu choroby ze stopnia umiarkowanego na znaczny mimo leczenia, rehabilitacji i skrócenia czasu pracy o 1 godzinę (stan przed zabiegiem operacyjnym), - wyników badań laboratoryjnych z 10.03.2006 r., 26.03.2007 r. i 11.08.2008 r. potwierdzających powstanie nietolerancji glukozy dopiero w 2008 r., a więc 3 lata po powstaniu zespołu cieśni nadgarstka i wobec faktu, że badania wykonane w Instytucie nie potwierdzały przekroczenia norm w tym zakresie. W opinii uzupełniającej z dnia 24 października 2011 r. Instytut podtrzymał swoje poprzednie stanowisko. Wskazano, iż w okresie rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka (2008 r.) L. C. pracowała na stanowiskach wymagających obsługi komputera z użyciem klawiatury. Zgodnie z doniesieniami medycznymi dotyczącymi pracy na klawiaturze komputerowej brak jest dostatecznie udokumentowanych danych wskazujących na zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka u użytkowników komputerów. W narażeniu zawodowym w rozwoju zespołu cieśni nadgarstka istotne znaczenie ma monotypia ruchów (wykonywanych z dużą częstotliwością w jednostce czasu) zwłaszcza maksymalnego zgięcia i prostowania nadgarstka, nawracania i odwracania lub ruchu chwytania palcami (chwyt pęsetowy). Jak podano – w świetle aktualnej wiedzy medycznej i badań epidemiologicznych pisanie na klawiaturze komputerowej nie wiąże się z wykonywaniem częstych ruchów zginająco – prostujących w stawach nadgarstkowych, ani też z pokonywaniem istotnych oporów palcami rąk (tak jak to miało miejsce, np. przy pisaniu z użyciem mechanicznej maszyny do pisania), w związku z czym nie odgrywa znaczącej roli w patogenezie zespołu cieśni nadgarstka. Zatem ocena sposobu wykonywania pracy jest w tym przypadku jednym z głównych argumentów przeciwko uznaniu u badanej zawodowej etiologii schorzenia. W opinii podano, iż równorzędnie z oceną narażenia zawodowego prowadzona jest ocena pozazawodowych czynników ryzyka wystąpienia cieśni nadgarstka, bo jest to najczęstsza mononeuropatia w populacji ogólnej, trzykrotnie częstsza u kobiet, ze szczytem zachorowań w 5 – tej i 6 – tej dekadzie życia. Etiologia schorzenia jest wieloczynnikowa – zwiększone ryzyko wynika m.in. z miejscowych złamań, zmian zwyrodnieniowych i zapalnych, np. rzs, chorób układowych tkanki łącznej, zaburzeń hormonalnych (niedoczynność tarczycy, okres okołomenopauzalny) i metabolicznych (cukrzyca, otyłość). W opinii Instytutu stwierdzenie u pacjentów takich uznanych czynników ryzyka neuropatii obwodowej jak niedoczynność tarczycy i cukrzyca – chorób często przebiegających bezobjawowo lub skąpoobjawowo w początkowym okresie, nawet do kilku lat przed klinicznym ujawnieniem choroby), ponadto zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego i stawów rąk oraz ocena narażenia zawodowego wyklucza możliwość bezspornego lub z dużym prawdopodobieństwem uznania związku przyczynowo – skutkowego stwierdzanego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka z warunkami pracy zawodowej. Według Instytutu – całościowa analiza dokumentacji i wyników badań nie daje podstaw do weryfikacji poprzedniego orzeczenia. Po zapoznaniu się z opinią uzupełniającą skarżąca w piśmie z dnia 9 maja 2012 r. uznała, że nadal nie zostały wyjaśnione istotne dla rozstrzygnięcia okoliczności poprzednio przez nią podnoszone. Zwróciła uwagę, iż Instytut skoncentrował się na pisaniu na klawiaturze komputerowej, gdy tymczasem w wywiadzie zawodowym w części dotyczącej oceny czynników wskazujących przyczynę choroby, na pierwszym miejscu wskazane zostało, że sposób wykonywania pracy wymaga zginania, ucisku w obrębie nadgarstka przy obsłudze myszki. Kwestię tę w opinii w ogóle pominięto. Skarżąca wskazała, że opisana monotypia ruchów dotyczy właśnie ruchów wykonywanych przez nią w pracy zawodowej wykonywanej aktualnie przede wszystkim przy obsłudze myszki komputerowej. Nadal niewyjaśnione zostało w ocenie skarżącej – biorąc pod uwagę przebieg pracy zawodowej i dokumentację medyczną archiwalną i aktualną czy rzeczywiście powstanie zespołu cieśni nadgarstka tylko w ręce prawej, obciążonej pracą nie odpowiada chorobie zawodowej. Na końcu tego pisma skarżąca powołując się na brak wyjaśnienia istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności, wnioskowała o zasięgnięcie opinii innego instytutu medycyny pracy. Na rozprawie przed Sądem skarżąca przedstawiła zaświadczenia lekarzy medycyny – neurologa A. K. z dnia 19.10.2012 r. oraz specjalisty chorób wewnętrznych – endokrynologa P. S. z dnia 20.10.2012 r. Lekarz neurolog wskazał na monotypię ruchów wykonywanych prawą ręką, w tym przy posługiwaniu się myszką komputerową i brak jednoznacznego wykluczenia, że praca zawodowa z komputerem nie powoduje uszkodzenia nerwu pośrodkowego u jego części nadgarstkowej. Podkreślił, że neuropatia cukrzycowa ma zupełnie inne objawy kliniczne. Wykonana krzywa cukrzycowa wyklucza cukrzycę. W jego ocenie także podkliniczna niedoczynność tarczycy także pewnie nie daje cech omawianego zespołu. Gdyby te czynniki dawały objawy neuropatii to dotyczyłyby innych nerwów. W badaniu EMG nie wykazano uszkodzeń nerwu pośrodkowego lewego ani nerwu łokciowego prawego. Ponadto zmiany zwyrodnieniowo – dyskopatyczne kręgosłupa szyjnego nie uciskają na korzonki tworzące później nerw pośrodkowy prawy ani na rdzeń szyjny, co wynika z badania MRI kręgosłupa szyjnego z 12.12.2008 r. Lekarz neurolog zwrócił też uwagę, że L. C. nie przebyła złamania kości przedramienia prawego ani prawej ręki. Badanie RTG tej ręki nie wykazało innych zmian kostnych, np. o typie reumatoidalnego zapalenia stawów, a jedynie obraz radiologiczny charakterystyczny dla zmian typowych dla zespołu cieśni nadgarstka. W ocenie neurologa opinie endokrynologiczna i ginekologiczna też wykluczają przyczynę powstania zespołu cieśni nadgarstka. Według tego lekarza z analizy całej historii choroby można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że prawostronny zespół cieśni nadgarstka u L. C. jest następstwem choroby zawodowej. Z kolei lekarz endokrynolog ocenił, że subkliniczna niedoczynność tarczycy nie miała wpływu na powstanie zespołu cieśni nadgarstka prawego. Trzeba zwrócić uwagę, że mimo żądania przez L. C. przeprowadzenia dowodu z opinii innego instytutu medycyny pracy, organ I instancji nie uwzględnił tego żądania uznając, że wszystkie istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności zostały już wyjaśnione i nie ma podstaw do kwestionowania wydanych w sprawie orzeczeń lekarskich. Z kolei organ II instancji podkreślił szczególny walor tych orzeczeń jako dowodów "wobec zawartej w nich dawki wiedzy specjalistycznej, której organ (...) nie ma prawa podważać". Według organu odwoławczego ponowne zwrócenie się do jednostki orzeczniczej o kolejne uzupełnienie opinii w zakresie obciążenia nadgarstka przy posługiwaniu się myszką komputerową nie było celowe, bo jej obsługa również nie wymaga częstych ruchów zginająco – prostujących w stawach nadgarstkowych ani pokonywania istotnych oporów. Stwierdzić należy, że choroba zawodowa nie jest pojęciem medycznym tylko prawnym. Jej definicja ustawowa została zawarta w przepisie art. 2351 Kodeksu pracy (dalej k.p.), według którego za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazanie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych narażeniem zawodowym. Wykaz chorób zawodowych wraz z okresem, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym określa załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. Nr 105, poz. 869 – zwanego dalej Rozporządzeniem). Zgodnie z § 8 ust. 1 Rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika. Stosownie do ust. 2 tego przepisu, jeżeli właściwy państwowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy, o którym mowa w ust. 1, jest niewystarczający do wydania decyzji, może żądać od lekarza, który wydał orzeczenia lekarskie, dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia, wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału. Podkreślić należy, że stosownie do art. 7 i 77 § 1 k.p.a. organ wydaje decyzję po wyczerpującym wyjaśnieniu stanu faktycznego niezbędnego do rozstrzygnięcia sprawy mając na uwadze stan prawny z daty wydania decyzji. Zaświadczenia lekarskie przedstawione przez skarżącą na rozprawie Sądowi z oczywistych względów nie mogły być przedmiotem oceny przez organy administracji orzekające w sprawie, bo zostały one wydane już po zakończeniu postępowania administracyjnego, ale w ocenie Sądu podważają one stanowisko organów, że nie było potrzeby uzupełnienia materiału dowodowego, w szczególności dla wyjaśnienia wątpliwości zgłaszanych przez L. C. w odniesieniu do orzeczeń lekarskich wydanych w sprawie. Wbrew stanowisku Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego lekarz neurolog i lekarz endokrynolog wykluczają wpływ zaburzeń węglowodanowych, zmian zwyrodnieniowych odcinka szyjnego, czy rozpoznanej podklinicznej niedoczynności tarczycy na podstawie zespołu cieśni nadgarstka u skarżącej. Lekarz neurolog uzasadnia swe stanowisko, zwraca też uwagę, że L. C. nie przebyła złamania kości przedramienia prawego, ani prawej ręki, a badanie RTG nie wykazało innych zmian kostnych, np. typu reumatoidalnego zapalenia stawów, a jedynie obraz charakterystyczny dla zmian typowych dla zespołu cieśni nadgarstka. Według tego lekarza monotypia ruchów prawej ręki (pacjentka jest praworęczna), w tym obsługa myszy komputerowej, przemawia za zawodowym podłożem choroby skarżącej. A więc lekarz (także posiadający wiedzę specjalną) inaczej niż organ ocenia pracę ręki na myszce. Wbrew stanowisku organów orzeczenie lekarskie czy Instytutu są dowodami, które podlegają ocenie. Rzeczywiście są to dowody, których przeprowadzenie (wydanie) jest związane z zakresem wiedzy specjalistycznej, której nie posiadają ani organy ani Sąd, ale właśnie ta okoliczność wymaga szczegółowego uzasadnienia przez jednostkę orzeczniczą swojego stanowiska i to w sposób przystępny i zrozumiały dla osób, które nie posiadają wiedzy z tego zakresu. Tymczasem wydane w sprawie orzeczenia w ogóle nie wyjaśniają kwestii zgłaszanych przez skarżącą – czy w istocie zaistniałe u niej epizodyczne zaburzenia gospodarki węglowodanowej, stwierdzona incydentalnie podkliniczna niedoczynność tarczycy, czy zwyrodnienia części szyjnej kręgosłupa wykluczają, że to sposób wykonywania pracy przez skarżącą był przyczyną zespołu cieśni nadgarstka nawet wówczas, gdy to nie w/w schorzenia (zaburzenia) – co uzasadnia lekarz neurolog A. K. – są przyczyną zespołu cieśni nadgarstka u L. C. Samo stwierdzenie zaistnienia określonych zaburzeń zdrowotnych bądź schorzeń i przez to wykluczenie zawodowej etiologii choroby bez bliższego uzasadnienia tej okoliczności budzi wątpliwości co do rzetelności wydanego orzeczenia, tym bardziej, że pominięto w reasumpcji orzeczenia uzupełniającego inne okoliczności, o których wspomina orzeczenie lekarskie WOMP z dnia 20.12.2010 r., jak np. leczenie hormonalne po operacji ginekologicznej w latach 2002 – 2004, czy zmiany zwyrodnieniowe stawów nadgarstkowych. W swoim zaświadczeniu lekarskim lekarz neurolog powołuje się też na opinię endokrynologiczną (z uwagi na datę nie mogło to być zaświadczenie przedstawione na rozprawie) i ginekologiczną, które wykluczyć miały taką etiologię zespołu cieśni nadgarstka. W przedstawionych Sądowi aktach brak takich opinii. Wyjaśnienia także wymaga podnoszona w toku postępowania okoliczność, czy ma jakiekolwiek znacznie fakt, że zespół cieśni nadgarstka u L. C. – osoby praworęcznej – powstał tylko w prawej ręce i czy jest to normalne (że zespół ten powstaje tylko w jednej ręce) także w przypadku gdy choroba ta wywołana jest pozazawodowymi czynnikami. Tylko dokładne wyjaśnienie tych wątpliwości i szczegółowe, a zarazem zrozumiałe uzasadnienie wydanego w sprawie orzeczenia pozwoli stwierdzić, że materiał dowodowy został zebrany i rozpatrzony w sposób określony przepisami art. 7 i art. 77 § 1 oraz art. 80 i art. 84 k.p.a. Cały proces ustalenia stanu faktycznego i oceny zebranych w sprawie dowodów powinien znaleźć swe odzwierciedlenie w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji stosownie do art. 107 § 3 k.p.a. Niezrozumiałe jest stwierdzenie Instytutu, że nie istnieją obiektywne badania, które pozwalałyby na jednoznaczne potwierdzenie związku zespołu cieśni nadgarstka z pracą zawodową. Pozostaje ono w sprzeczności z faktem, że takie schorzenie znalazło się przecież w wykazie chorób zawodowych. Tym bardziej zasadne jest więc wnikliwe zbadanie w takiej sytuacji, czy rzeczywiście inne schorzenia lub zaburzenia wywołały, a nie tylko mogły wywołać zespół cieśni nadgarstka. Wykluczenie innych możliwych przyczyn schorzenia nie może polegać jedynie na stwierdzeniu istnienia tych innych schorzeń, które potencjalnie mogą powodować jego powstanie. Trzeba zbadać, czy rzeczywiście te inne zaburzenia były przyczyną powstania zespołu cieśni nadgarstka. Zdaniem Sądu dopiero takie pozytywne ustalenie związku przyczynowego może wykluczyć zawodową etiologię choroby. Zwrócić należy też uwagę, że zgodnie z wyżej przytoczonym przepisem § 8 ust. 1 Rozporządzenia ocenie organu podlegać mają wszystkie zebrane dowody, a w szczególności (a więc nie tylko one) dane zawarte w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika. Trzeba więc mieć również na uwadze dane zawarte w w/w formularzu. Mając na uwadze wyżej stwierdzone uchybienia, w tym naruszenie przepisów postępowania, które w ocenie Sądu mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy oraz naruszenie zasady przekonywania określonej w art. 11 k.p.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję organu I instancji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c P.p.s.a. W razie uprawomocnienia się wyroku organy wezwą skarżącą do przedłożenia dokumentacji medycznej, związanej ze schorzeniem w tym zaświadczeniu i ewentualnie wyników badań, których dotychczas jeszcze nie przedstawiła do akt sprawy, a następnie zwrócą się do Instytutu o szczegółowe uzasadnienie dlaczego uważają, iż zespół cieśni nadgarstka ma pozazawodową etiologię mimo wykluczenia powyższego przez lekarzy endokrynologa i neurologa, a także czy istotnie sposób wykonywania pracy na komputerze – z użyciem myszki także nie miał wpływu na powstanie zespołu cieśni nadgarstka oraz czy normalną okolicznością jest powstanie zespołu cieśni tylko w jednej ręce także przy pozazawodowych przyczynach tej choroby.