II SA/Sz 672/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Grzegorz Jankowski (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Katarzyna Sokołowska,, Sędzia WSA Arkadiusz Windak, Protokolant starszy sekretarz sądowy Katarzyna Skrzetuska-Gajos, po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 19 października 2016 r. sprawy ze skargi A. B. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w K. w związku z otrzymanym w dniu [...] zgłoszeniem podejrzenia choroby zawodowej u A.B., w dniu [...] wszczął postępowanie administracyjne w sprawie. A.B. została zbadana w kierunku choroby zawodowej w Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K., który w dniu [...] wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20 pkt 1 wykazu chorób zawodowych. W uzasadnieniu braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej podano, iż z powodu zgłaszanych przez A.B. dolegliwości bólowych obu rąk, drętwienia i mrowienia palców I-III obu rąk i podejrzeniem zespołu cieśni nadgarstka w dn. [...] przeprowadzono u ww. badanie przewodnictwa nerwowego w Neurologicznej Pracowni Badań Neurofizjologicznych w Woj. Szpitalu Specjalistycznym w S. - stwierdzono mieszane uszkodzenie włókien nerwu pośrodkowego lewego na wysokości nadgarstka. W okresie od [...] leczenie w Oddziale Ortopedii Szpitala [...] - operacyjne odbarczenie nerwu pośrodkowego lewego na poziomie nadgarstka. W dniu [...] kontrolne badanie przewodnictwa nerwowego - wartości przewodnictwa włókien ruchowych i czuciowych nerwu pośrodkowego lewego prawidłowe, odpowiedź fali F o prawidłowej latencji i gęstości odpowiedzi. W dniu [...] w Indywidualnej Praktyce Lekarskiej przeprowadzono badanie EMG prawej kończyny górnej - stwierdzono cechy uszkodzenia nerwu pośrodkowego prawego, rozpoznano zespół cieśni nadgarstka prawostronny w st. I. W dniu [...] badaniem MR kręgosłupa szyjnego stwierdzono wielopoziomową dyskopatię ze zmianami zwyrodnieniowymi. Przeprowadzono leczenie w Oddziale Uzdrowiskowym Szpitalnym Uzdrowiska [...] w okresie od [...] z rozpoznaniem: ucisk korzeni nerwowych rdzeniowych i splotów nerwowych, samoistne pierwotne nadciśnienie. W wyniku badania przeprowadzonego w WOMP stwierdzono bliznę pooperacyjną w okolicy dłoniowej nadgarstka lewego z przeczulicą skórną i bólem przy ucisku. Rozpoznano: obustronny zespół cieśni nadgarstka, stan po leczeniu operacyjnym po stronie lewej. Zmiany zwyrodnieniowe z wielopoziomową dyskopatią kręgosłupa szyjnego oraz nadciśnienie tętnicze i w wywiadzie klimakterium. W podsumowaniu orzeczenia Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. wskazał, iż czynności zawodowe pracownika biurowego, w tym obsługa komputera za pomocą klawiatury i myszy komputerowej, nie stwarzały ryzyka uszkodzenia nerwów pośrodkowych w cieśni nadgarstka, nie wymagały wykonywania wielokrotnych, w długich okresach czasowych z dużą siłą ruchów naprzemiennego zginania i prostowania nadgarstków stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pnie nerwów obwodowych (n. pośrodkowego) i w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Nadto wskazano, iż za pozazawodową etiologią schorzenia przemawiają czynniki ryzyka zespołu cieśni nadgarstka: płeć żeńska, wiek, zaburzenia hormonalne okresu menopauzalnego. Dodatkowe schorzenia - radikulopatia w przebiegu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego z dyskopatią. Nie zgadzając się z treścią ww. orzeczenia A.B. złożyła wniosek o przeprowadzenie badań w jednostce orzeczniczej II stopnia tj. Instytucie Medycyny Pracy w Ł., który w dniu [...] wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20 pkt 1 wykazu chorób zawodowych. W uzasadnieniu wskazano, iż w oparciu o dane zawarte w kartach oceny narażenia zawodowego oraz informacje znajdujące się w odwołaniu pacjentki od orzeczenia lekarskiego nr [...] wydanego przez WOMP w K. ustalono, że do obowiązków strony należało m. in. dokonywanie zapisów na kontach ksiąg rachunkowych dotyczących transakcji zakupu towarów i usług, analiza kont rozrachunków z kontrahentami, prowadzenie rejestrów, sprawdzanie zgodności wystawionych faktur VAT z komputerowymi rejestrami sprzedaży. Ponadto jak wynika z niniejszego orzeczenia A.B. podała, iż w ostatnim roku pracy firma prowadziła dwa niezależne systemy komputerowe, wymagające wprowadzania danych księgowych do każdego z tych systemów powodując obciążenie nadgarstków. Powyższe dane wprowadzane były do komputera przy pomocy klawiatury i myszki. W niniejszym orzeczeniu wskazano również, iż pierwsze objawy pod postacią uczucia obrzmienia dłoni, drętwienia rąk (palce I-III), mrowienia, bólu oraz ich sztywności wystąpiły po raz pierwszy ok. [...]. Dolegliwości występowały obustronnie, utrudniały jej wykonywanie ruchów precyzyjnych, pojawiały się również w godzinach nocnych. A.B. wiązała ww. objawy z pracą przy komputerze. Została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego zespołu cieśni nadgarstka po stronie lewej, zabieg wykonano w [...] Instytut Medycyny Pracy w Ł. wskazał również, iż przeprowadzone w trakcie hospitalizacji badanie neurofizjologiczne (ENeG) wykazało prawidłowe przewodnictwo we włóknach ruchowych i czuciowych prawego i lewego nerwu łokciowego oraz włóknach ruchowych lewego nerwu pośrodkowego. Badanie przewodnictwa we włóknach czuciowych i ruchowych prawego nerwu pośrodkowego wykazało cechy uszkodzenia demielinizacyjnego nerwu na poziomie nadgarstka, a badanie przewodnictwa we włóknach czuciowych lewego nerwu pośrodkowego wykazało śladowe cechy uszkodzenia demielinizacyjnego. W podsumowaniu orzeczenia wskazano, iż na podstawie analizy czynności zawodowych wykonywanych przez badaną ustalono, że w trakcie pracy nie wykonywała czynności monotypowych, stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pnie nerwów pośrodkowych i w konsekwencji wystąpienie zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Dodatkowo według aktualnej wiedzy medycznej obsługa komputera (za pomocą klawiatury i myszki komputerowej) nie jest, wbrew powszechnej opinii, uznanym czynnikiem zawodowym zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W związku z powyższym uznano, iż nie można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, iż choroba obwodowego układu nerwowego u pacjentki została spowodowana sposobem wykonywania pracy, co jest warunkiem koniecznym do uznania etiologii zawodowej ww. schorzenia. Reasumując, Instytut Medycyny Pracy w Ł. nie znalazł podstaw do rozpoznania u A.B. choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka poz. 20 pkt 1 wykazu chorób zawodowych. W odniesieniu do powyższego orzeczenia A.B. skierowała do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w K. pismo z dnia [...], w którym zwróciła się m. in. o wystosowanie wniosku do Instytutu Medycyny Pracy w Ł. o doprecyzowanie na podstawie jakiej dokumentacji "ustalono" niewykonywanie czynności powtarzalnych monotypowych, stwarzających warunki do wystąpienia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka oraz wskazała, iż nie zaakcentowano ważnych faktów medycznych wynikających z przeprowadzonych badań w trakcie hospitalizacji w Instytucie Medycyny Pracy w Ł. i wcześniejszej dokumentacji medycznej, świadczącej o wykluczeniu chorób ogólnoustrojowych. W odpowiedzi Instytut Medycyny Pracy w Ł. pismem z dnia [...] poinformował, iż ponownie przeanalizowano całość zgromadzonej dokumentacji w sprawie, wskazując, iż z definicji choroby zawodowej jednoznacznie wynika, iż samo "istnienie prawdopodobieństwa" nie jest wystarczające do rozpoznania choroby zawodowej, a związek choroby z warunkami pracy (narażeniem zawodowym) musi być stwierdzony bezspornie lub z przeważającym prawdopodobieństwem. Zatem rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej wymaga stwierdzenia, że sposób wykonywania pracy był dominującym czynnikiem w jego powstaniu. W rozpatrywanym przypadku szczegółowa analiza czynności jakie wykonywała A.B. w trakcie pracy na stanowiskach księgowej, inspektora ds. gospodarki materiałowej, specjalisty ds. ekonomiczno-finansowych, likwidatora spółki jawnej i sposobu ich wykonywania z punktu widzenia wiedzy medycznej opartej na znajomości anatomii, fizjologii, a także ergonomii nie spełnia takich przesłanek i w ocenie lekarskiej nie daje podstaw do uznania takiego prawdopodobieństwa. Jak wyjaśniono zespół cieśni nadgarstka należy do grupy neuropatii uciskowych i powstaje w wyniku długotrwałego mechanicznego ucisku nerwu pośrodkowego prowadzącego do zaburzeń jego funkcji. Nadto wskazano, iż z kart oceny narażenia zawodowego opracowanych przez PPIS w K. w dniach [...], oraz [...] oraz informacji uwzględnionych przez A.B. w piśmie z dnia [...] wynika, że od [...]. ww. wykonywała głównie prace związaną z obsługą komputera, i to właśnie z nią pacjentka wiąże wystąpienie objawów choroby. Jednak jak ponownie podkreślił Instytut Medycyny Pracy w Ł. "praca związana z obsługą komputera", nie jest wbrew powszechnej opinii, uznanym czynnikiem zawodowym zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Instytut Medycyny Pracy w Ł. wskazał, iż czynności wykonywane przez A.B. mogą obciążać kończyny górne, jednak nie wymagają wykonywania takich ruchów, które mogłyby spowodować ucisk na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka i przyczynić się w istotny sposób do powstania zespołu cieśni nadgarstka. Ponadto jak wskazała jednostka orzecznicza do zadań służby medycyny pracy należy jedynie rozstrzygnięcie związku pomiędzy rozpoznaną chorobą, a narażeniem zawodowym. Wyjaśnienie przyczyny rozpoznanego u pacjentki zespołu cieśni nadgarstka w przedmiotowym przypadku, z uwzględnieniem ewentualnej roli niezależnych, pozazawodowych czynników ryzyka, nie leży w kompetencji jednostki orzeczniczej. Dodatkowo zaznaczono, iż proces diagnostyczno-orzeczniczy w Instytucie Medycyny Pracy w Ł. został przeprowadzony zgodnie z zasadami przyjętymi w orzecznictwie o chorobach zawodowych, analizie poddano całość zgromadzonego materiału dowodowego w sprawie, a ocena narażenia zawodowego dokonana została w oparciu o karty oceny narażenia zawodowego opracowane przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w K.. Tym samym podtrzymano stanowisko odnośnie braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. A.B. przesłała dodatkowo do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w K. pismo z dnia [...], w którym m. in. nie zgodziła się z argumentami przedstawionymi w pismach z Instytutu Medycyny Pracy w Ł. oraz przedstawiła m.in. sposób wykonywania czynności w ostatnim roku pracy zawodowej, kiedy to zwiększyła się co najmniej dwukrotnie liczba wykonywanych czynności przy użyciu myszki i klawiatury komputerowej, a w którym to okresie, jak wskazuje A.B., wprowadzała dane księgowe osobno do każdego z dwóch niezależnych systemów informatycznych: do "starego" [...] oraz nowo wdrożonego zintegrowanego systemu informatycznego [...]. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w K. po analizie ww. pisma uznał, iż nie wnosi ono żadnych dodatkowych uwag mających znaczenie w sprawie, i wydał w oparciu o zebrany materiał dowodowy, w tym ocenę narażenia zawodowego i orzeczenia lekarskie wydane przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. oraz Instytut Medycyny Pracy w Ł. decyzję nr [...] z dnia [...] o braku podstaw do stwierdzenia u A.B. choroby zawodowej pod postacią przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. A.B. nie zgadzając się z ww. decyzją Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w K. złożyła w terminie ustawowym, odwołanie do Zachodniopomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w S. W ww. odwołaniu z dnia [...] A.B. wskazała m.in., iż organ administracji publicznej powinien ocenić na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona, a jak wskazuje strona w jej przypadku bazowano głównie na nieuzasadnionych dowodowo orzeczeniach lekarskich. Ponadto jak wskazała strona bezsporny jest fakt wieloletniego wykonywania zawodu księgowej w warunkach narażenia na powstanie choroby zawodowej. Dodatkowo strona zarzuciła, iż jednostki orzecznicze nie znalazły podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, mimo istnienia narażenia zawodowego, oba orzeczenia nie są spójne, nie zostały uzasadnione w sposób przekonujący i wyczerpujący, brak jest w nich rzetelności. Strona wskazała również, iż przez okres zatrudnienia wykonywała pracę na maszynach do księgowania i komputerach związaną z księgowaniem, liczeniem, wprowadzaniem do systemu komputerowego tysięcy stron dokumentów księgowych. Nadto jak wskazała A.B. była to intensywna, monotypowa praca pod presją czasu o niewielkiej różnorodności wykonywanych czynności. Podniesiono również, iż skoro przez cały okres zatrudnienia wykonywała taką pracę i stwierdzono u niej zespół cieśni w obrębie nadgarstka, należy z wysokim prawdopodobieństwem domniemywać, że jego bezpośrednią przyczynę stanowi sposób wykonywania pracy. Dodatkowo w dniu [...] strona złożyła oświadczenie, w którym podniosła m.in., iż proces prawidłowego wdrażania nowego systemu informatycznego [...] oraz zintegrowanego systemu informatycznego [...] wymagał ręcznego wprowadzania danych i wiązał się z pracochłonnym, jednostajnym wykonywaniem szybkich, powtarzalnych ruchów w długich przedziałach czasowych w trakcie jednej zmiany roboczej. Ponadto wykonywana praca zawodowa wymagała precyzyjnego uderzania palców dłoni o klawiaturę przy uniesionych przedramionach obu rak, a czynności zawodowe mimo wykonywania na siedząco wymagały wysiłku statycznego z przymusową pozycją rąk: dłonie odgięte do góry nad klawiaturą. W toku prowadzonego postępowania strona dołączyła do akt sprawy liczną dokumentację, w tym m. in. kartę informacyjną leczenia uzdrowiskowego z dnia [...], w której wskazano na rozpoznanie m.in. zespołu cieśni nadgarstka. Prowadząc postępowanie Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w S. zwrócił się pismami z dnia [...] do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. oraz Instytutu Medycyny Pracy w Ł. z prośbą o zajęcie stanowiska wobec zarzutów stawianych przez odwołującą się oraz ustosunkowanie się do dołączonej przez stronę dokumentacji. W odpowiedzi Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. w piśmie z dnia [...] wskazał, iż podtrzymuje wydane orzeczenie lekarskie Nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Jak wskazano, na podstawie analizy czynności zawodowych wykonywanych przez badaną ustalono, że wykonywała czynności o różnorodnym charakterze, w niewymuszonym tempie pracy, nie stwarzały one warunków, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego nacisku na pień nerwu pośrodkowego i w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Podsumowano, iż w orzeczeniu lekarskim wskazano na ewidentne pozazawodowe czynniki wystąpienia schorzenia, których nie zamieszczono w orzeczeniu lekarskim z Instytutu Medycyny Pracy w Ł., co nie oznacza, że ich nie ma. Instytut Medycyny Pracy w Ł. w piśmie z dnia [...], w odniesieniu do zarzutów A.B. wskazał, iż głównym argumentem orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej jest brak narażenia zawodowego na ruchy monotypowe na stanowisku pracy zajmowanym przez badaną w okresie aktywności zawodowej, a w szczególności podczas zatrudnienia na stanowisku księgowej, kiedy objawy choroby wystąpiły po raz pierwszy. Wskazano, iż zgodnie z charakterystyką stanowiska pracy A.B. w [...] oraz [...] przy tej [...] przygotowaną przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w K. w dn. [...], wykonywane przez pacjentkę czynności obejmowały obowiązki typowe dla pracowników zatrudnionych przy pracach administracyjno-biurowych. Ponadto jak wynika z kart oceny narażenia zawodowego opracowanych przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w K. oraz informacji uwzględnionych przez A.B. w piśmie z dnia [...], wynika, że od [...] ww. wykonywała głównie prace związane z obsługą komputera, i to właśnie z nią pacjentka wiąże wystąpienie objawów choroby. Jak zaznaczył Instytut Medycyny Pracy w Ł. "praca związana z obsługą komputera", nie jest wbrew powszechnej opinii, uznanym czynnikiem zawodowym zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Czynności wykonywane przez A.B. mogą obciążać kończyny górne, jednak nie wymagają wykonywania takich ruchów, które mogłyby spowodować ucisk na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka i przyczynić się w istotny sposób do powstania zespołu cieśni nadgarstka. W niniejszym piśmie wyjaśniono również, iż pojęcie monotypii stosowane w medycynie pracy nie jest tożsame z pojęciem rozumianym potocznie i obejmuje czynności powtarzane w krótkich odstępach czasu, jednostronnie przeciążające pewne grupy mięśniowe. Przykładem takich czynności są prace taśmowe lub przy montażu, z dodatkowym czynnikiem obciążającym jakim jest narzucone tempo pracy. Wyjaśniono, iż w przypadku A.B., charakter pracy polegający na pisaniu ręcznym, na maszynie lub na klawiaturze komputera nie ma cech monotypii. Ww. wykonywała prace o zróżnicowanym charakterze, nie była więc narażona na czynności nadmiernie obciążające układ ruchu, powodujące w konsekwencji długotrwały ucisk na pnie nerwów obwodowych i wystąpienie zespołu cieśni nadgarstka. Podkreślono, iż według stanu wiedzy medycznej ruchy w zakresie kończyn górnych związane z pisaniem na klawiaturze komputera oraz obsługą myszy komputerowej nie stanowią wspomnianego ryzyka i nie prowadzą do przeciążenia w zakresie kończyn górnych niezależnie od liczby godzin pracy dziennie. Jednostka orzecznicza wskazała również, iż do zadań służby medycyny pracy należy jedynie rozstrzygnięcie związku pomiędzy rozpoznaną chorobą a narażeniem zawodowym. Wyjaśnienie zatem przyczyny rozpoznanego u pacjentki zespołu cieśni nadgarstka w przedmiotowym przypadku, z uwzględnieniem ewentualnej roli niezależnych, pozazawodowych czynników ryzyka, nie leży w kompetencji jednostki orzeczniczej. Podsumowując Instytut Medycyny Pracy w Ł. poinformował, że samo "istnienie prawdopodobieństwa" nie jest wystarczające do rozpoznania choroby zawodowej, a związek choroby z warunkami pracy (narażeniem zawodowym) musi być stwierdzony bezspornie lub z przeważającym prawdopodobieństwem. Dodatkowo w toku prowadzonego postępowania strona przesłała pismo z dnia [...], w którym kwestionowała wyjaśnienia jednostek orzeczniczych, wskazując, iż pojęcia w nich zastosowane są arbitralne, dogmatyczne i zbyt ogólne, dowolnie powiązane z zasadnym rozstrzygnięciem konkretnej sprawy. Ponadto ww. wskazała, iż pominięto i zignorowano fakt jej pracy na jednym etacie z nadmiernie rozszerzoną ilością zadań, na nieergonomicznym stanowisku pracy. Nadto, iż obciążona dodatkowymi zadaniami nie miała możliwości dostosowania wykonywanych czynności do indywidualnego tempa pracy, praktycznie przez cały dzień pracy nie wstawała od komputera, z uniesionymi nadgarstkami nad płaską klawiaturą wykonywała nieprzerwanie tysiące jednorodnych ruchów palcami w statycznej pozycji wymuszonej. Dodatkowo A.B. zwróciła się z prośbą o wystąpienie do [...] z wnioskiem o szczegółowy wykaz wykonywanych czynności od połowy [...] do [...] oraz o potwierdzenie wprowadzania danych księgowych, osobno do każdego z dwóch niezależnych systemów informatycznych. W toku prowadzonego postępowania Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w S. otrzymał z [...] pismo znak [...] z dnia [...], w którym szczegółowo przedstawiono czynności jakie wykonywała A.B. w ramach obowiązków służbowych, właściwych dla stanowiska pracy tj. specjalisty ds. księgowości. Nowy materiał dowodowy, w tym pismo A.B. z dnia [...], przesłany został do obydwu jednostek orzeczniczych, celem uzyskania dodatkowych wyjaśnień. W odpowiedzi Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. pismem z dnia [...] wskazał, iż nowe dowody nie mają wpływu na zmianę orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Podkreślono, iż podana przez [...] informacja o wykonywanych przez A.B. czynnościach w ramach obowiązków służbowych na stanowisku specjalisty ds. księgowości potwierdza, że ww. wykonywała czynności o różnorodnym charakterze, w niewymuszonym tempie pracy, nie wymagały one wykorzystania wielokrotnych w długich okresach czasowych z dużą siłą ruchów naprzemiennego zginania i prostowania nadgarstków. Dodatkowo wskazano, iż wykonywane czynności nie stwarzały ryzyka uszkodzenia nerwów pośrodkowych w cieśni nadgarstka, nie stwarzały warunków, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na nerwy pośrodkowe w kanale nadgarstka i w konsekwencji wystąpienia obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Swoje stanowisko pismem z dnia [...] przesłał Instytut Medycyny Pracy w Ł. wskazując, iż rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej wymaga stwierdzenia, że sposób wykonywania pracy był dominującym czynnikiem w jego powstaniu. Podkreślono, iż głównym argumentem orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej jest brak narażenia zawodowego na ruchy monotypowe na stanowisku pracy zajmowanym przez A.B. w ciągu okresu aktywności zawodowej, a w szczególności podczas zatrudnienia jako księgowa, kiedy objawy wystąpiły po raz pierwszy. Instytut Medycyny Pracy w Ł. zaznaczył jednocześnie, iż czynności wykonywane przez A.B. mogą obciążać kończyny górne, jednak nie wymagają wykonywania takich ruchów, które mogłyby spowodować ucisk na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka i przyczynić się w istotny sposób do powstania zespołu cieśni nadgarstka. Tym samym Instytut Medycyny Pracy w Ł. podtrzymał swoje stanowisko odnośnie braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Po zapoznaniu się z wyjaśnieniami jednostek orzeczniczych, A.B. przesłała oświadczenie z dnia [...], w którym m. in. podważyła trafność i zasadność opinii biegłych, zanegowała informacje przekazane przez pracodawcę, [...], dot. czasu pracy oraz wskazała na nierzetelność sporządzenia z ww. pracodawcą karty oceny narażenia zawodowego z dnia [...] dotyczącej pkt 14 b) i e) podnosząc, iż cyt: "chronometraż czynności powodujących nadmierne obciążenie określonego układu lub narządu organizmu ludzkiego, wpisano: praca 8-godzinna z 15 minutowa przerwą, czyli identycznie jak w pkt 14 e): organizacja pracy (np. zmianowość, przerwy w pracy)". Strona wskazała dodatkowo, iż chronometraż i organizacja pracy nie są pojęciami tożsamymi. Decyzją z dnia [...] nr [...]Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w S., działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, art. 12 ust. 2 pkt 1 i art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 14.03.1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (t.j. Dz. U. z 2015r., poz. 1412) oraz § 8 ust. 1 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30.06.2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 1367), utrzymał w mocy ww. decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w K.. W uzasadnieniu decyzji organ II instancji podał, że w odniesieniu do kwestii związanej z nierzetelnie sporządzoną kartą oceny narażenia zawodowego należy wskazać, że Inspektor Sanitarny w K. prowadząc postępowanie sporządził w dniu [...] na podstawie wywiadu z A.B. kartę oceny narażenia zawodowego, w której uwzględniono informacje dotyczące zakładów, z którymi wiązało się podejrzenie wystąpienia choroby zawodowej. Jednocześnie w ww. karcie oceny narażenia zawodowego, podpisanej przez stronę, w pkt 14 b) i e) zostały ujęte informacje, cyt.: "pkt 14: b) chronometraż czynności powodujących nadmierne obciążenie określonego układu lub narządu organizmu ludzkiego: praca ośmiogodzinna z regulaminową przerwa 15 minut - 7 godzin 45 minut"; "pkt 14: e) organizacja pracy (np. zmienność, przerwy w pracy): praca jednozmianowa - ośmiogodzinna z regulaminową przerwą 15 minut.", które nie były negowane na etapie prowadzonego postępowania w I instancji. Wskazywany przez stronę przedłużony czas pracy, w ocenie organu, nie stanowi podstaw do kwestionowania wydanych w sprawie orzeczeń lekarskich, gdyż jak wskazały jednostki orzecznicze, podstawą braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej był brak związku pomiędzy: sposobem wykonywania pracy, a rozpoznanym schorzeniem oraz brak narażenia na ruchy monotypowe na stanowisku pracy. Organ II instancji wskazał, że zgodnie z art. 235¹ Kodeksu pracy za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących na stanowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Zgodnie z art. 235² Kodeksu pracy rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Przepis ten jednoznacznie określa, którą jednostkę chorobową można uznać za chorobę zawodową. Za chorobę zawodową można uznać tylko wybrane schorzenia spełniające określone kryteria formalne i medyczne. Oznacza to, że nie każda jednostka chorobowa, może zostać uznana za chorobę zawodową. Podstawą do stwierdzenia choroby zawodowej jest wykazanie ścisłego związku przyczynowego pomiędzy charakterem wykonywanej pracy a powstałymi objawami chorobowymi, przy czym rozpoznana jednostka chorobowa musi być bezwzględnie ujęta w wykazie chorób zawodowych stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30.06.2009r. w sprawie chorób zawodowych. Stanowisko strony, iż istnieje związek przyczynowy pomiędzy warunkami pracy, a powstaniem choroby wynika z subiektywnego przekonania o istnieniu takiego związku, lecz nie jest oparte na wiedzy medycznej. Należy podkreślić, iż w niniejszej sprawie wydane zostały orzeczenia przez dwie kompetentne, specjalistyczne jednostki uprawnione do rozpoznawania chorób zawodowych i orzeczenia te są zgodne co do tego, iż brak jest podstaw do uznania zawodowej etiologii choroby stwierdzonej u A.B. Podstawę decyzji stanowi orzeczenie lekarskie jednostki orzeczniczej właściwej do rozpoznawania chorób zawodowych oraz ocena narażenia zawodowego pracownika. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. oraz Instytut Medycyny Pracy w Ł. będące w myśl przepisu § 5 ust. 2 i 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych jednostkami właściwymi do rozpoznawania chorób zawodowych, nie rozpoznały u A.B. choroby zawodowej - przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy - zespół cieśnie w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20 pkt 1 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30.06.2009r. w sprawie chorób zawodowych. Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem sądów administracyjnych Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w S. wydając decyzję w sprawie choroby zawodowej związany jest orzeczeniami lekarskimi wydanymi przez jednostki orzecznicze medycyny pracy. Orzeczenia te, mające walor opinii biegłego, podlegają bowiem ocenie organu z punku widzenia wymogów formalnych dla tego środka dowodowego i jeżeli w ocenie organu są one jasne, wyjaśniają w sposób przekonywujący w oparciu o wyniki przeprowadzonych badań i warunki pracy badanego, to nie można znaleźć podstaw do tego, by organ zobowiązany był do dalszych poszukiwań celem potwierdzenia stanowiska prezentowanego przez stronę. Wprawdzie związanie organu sanitarnego orzeczeniem kompetentnej placówki medycznej nie jest tożsame z bezkrytyczną akceptacją zawartych w nim informacji, jako że podlega ono - jak każdy dowód w postępowaniu - ocenie pod kątem zachowania kryteriów wyznaczonych treścią art. 7, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 k.p.a. Jednakże istotą związania, o którym mowa wyżej jest to, że organy administracji nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby wspomniane orzeczenia podważyć, nie mają w tym zakresie przesłanek do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia pracownika kształtuje się odmiennie niż ustalono w toku badań stanowiących podstawę tych orzeczeń. Oceniając wydane w niniejszej sprawie orzeczenia lekarskie stwierdzić należy, zdaniem organu II instancji, iż w sposób wyczerpujący i niebudzący wątpliwości obie jednostki orzecznicze wykazały brak podstaw do rozpoznania u A.B. choroby zawodowej, ze względu na brak zawodowej etiologii powstania ww. schorzenia, brak narażenia na ruchy monotypowe na stanowisku pracy. Z wydanych orzeczeń wynika, iż zdiagnozowane u A.B. zmiany chorobowe nie powstały w związku ze sposobem wykonywania pracy. Pismem z dnia [...] A.B. złożyła skargę na ww. decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w S. Kwestionowanej decyzji skarżąca zarzuciła naruszenie: - art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 K.p.a. poprzez niewyjaśnienie wszystkich okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy wskutek naruszenia przepisów postępowania, które mogło mieć wpływ na wynik sprawy, przyjęcie w oparciu o niejasne i niejednoznaczne orzeczenie lekarskie WOMP w K. i Instytutu Medycyny Pracy w Ł., że brak jest u skarżącej podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, naruszenie zasady swobodnej oceny dowodów; - art. 235¹ i 235² Kodeksu Pracy poprzez przyjęcie, że zgromadzony materiał dowodowy nie daje podstaw do ustalenia związku przyczynowego między niewątpliwą chorobą skarżącej a środowiskiem pracy, w którym wykonywała ona swoje obowiązki przez ponad 24 lata. W uzasadnieniu skargi strona wskazała, że organ II instancji dokonał błędnego uwierzytelnienia chronometrażu jej pracy. Ponadto, organ nie wyjaśnił, jakie czynności powodują powstanie zespołu cieśni nadgarstka, ani nie podał przyczyn, dla których opisany w kartach narażenia zawodowego sposób wykonywania pracy nie może być zakwalifikowany jako wysoko uprawdopodobniający, że powtarzane czynności mogły spowodować powstanie choroby zawodowej. Dołączona dokumentacja medyczna i przeprowadzone badania medyczne w IMP w Ł. dają, zdaniem skarżącej, podstawy do wykluczenia dominującego udziału niezawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Skarżąca zarzuciła również, że nie zbadano, jak dokładnie wyglądała praca na jej stanowisku i w jakich warunkach skarżąca pracowała. W odpowiedzi na skargę organ II instancji wniósł o jej oddalenie podtrzymując swoje uzasadnienie zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w S. zważył, co następuje: Podstawę rozstrzygnięcia w przedmiotowej sprawie stanowiły przepisy ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r., poz. 1502 z późn. zm., dalej: k.p."). Zgodnie z art. 235¹ k.p., za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Stosownie do treści art. 235² k.p., rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub u byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Szczegółowy sposób postępowania w ww. zakresie został określony przez prawodawcę w przepisach rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1367). Zgodnie z § 4 ust. 1 powołanego rozporządzenia, właściwy państwowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie, a w szczególności kieruje pracownika lub byłego pracownika, którego dotyczy podejrzenie, na badanie w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, do jednostki orzeczniczej I stopnia. W § 2 rozporządzenia wskazano ponadto, że wykaz chorób zawodowych wraz z okresem, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowe, mimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, określa załącznik do omawianego aktu wykonawczego. Jak wynika z § 6 ust. 1 powołanego rozporządzenia, właściwy lekarz wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, zwanej dalej "orzeczeniem lekarskim", na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Pracownik lub były pracownik, badany w jednostce orzeczniczej I stopnia, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego, może wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia. Taki wniosek składa się w świetle § 7 ust. 2 ww. rozporządzenia w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego, za pośrednictwem jednostki orzeczniczej I stopnia zatrudniającej lekarza, który wydał to orzeczenie. Należy przy tym zauważyć, że zgodnie z § 8 ust. 1 powołanego rozporządzenia, decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Jeżeli właściwy powiatowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy, o jakim mowa w § 8 ust. 1 tego aktu wykonawczego, jest niewystarczający do wydania decyzji, może zażądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia, wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału (§ 8 ust. 2). Odnosząc powyższe regulacje do okoliczności rozpatrywanej sprawy, należy zauważyć, że w związku ze zgłoszeniem podejrzenia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka u skarżącej została ona skierowana na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej. Orzeczeniem lekarskim nr [...] z dnia [...] lekarz zatrudniony w Poradni Chorób Zawodowych WOMP w K. wskazał na brak podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej opisanej w pozycji 20 pkt 1 załącznika do ww. rozporządzenia. Takie stanowisko zostało również wyrażone przez lekarza zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia – Instytucie Medycyny Pracy [...] w orzeczeniu lekarskim z dnia [...], nr [...]. Jak wynika z przytoczonego wcześniej § 8 ust. 1 powołanego rozporządzenia, orzeczenia te wchodzą w skład materiału dowodowego. Trzeba przy tym podkreślić, że dokumenty te dotyczą istotnej kwestii, gdyż odnoszą się do zagadnienia wymagającego wiadomości specjalnych, którymi nie dysponują organy państwowej inspekcji sanitarnej. Konsekwentnie zatem należy również uznać, że takie orzeczenia lekarskie posiadają przymiot opinii biegłego, a zatem nie podlegają merytorycznej kontroli organów administracji publicznej. Analiza formalnej poprawności tych dokumentów nie budzi natomiast istotnych zastrzeżeń. Uwagi zawarte we wskazanych opracowaniach są bowiem spójne i logiczne, a sposób rozumowania biegłego został przedstawiony klarowanie i wyczerpująco. Brak zatem podstaw do uznania, że ww. orzeczenia są nierzetelne. W orzeczeniu lekarskim jednostki orzeczniczej II stopnia szczegółowo opisano dotychczasowy przebieg zatrudnienia skarżącej wraz z opisem warunków pracy i potencjalnych czynników sprzyjających powstawaniu chorób zawodowych. Lekarz zatrudniony w Instytucie Medycyny Pracy [...], po zbadaniu dokumentacji medycznej oraz przeprowadzeniu postępowania diagnostycznego, nie stwierdził podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. W orzeczeniu tym podkreślono, iż prace wykonywane przez skarżącą nie miały charakteru czynności monotypowych, stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pnie nerwów pośrodkowych i w konsekwencji wystąpienie zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W związku z powyższym uznano, iż nie można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, iż choroba obwodowego układu nerwowego u pacjentki została spowodowana sposobem wykonywania pracy, co jest warunkiem koniecznym do uznania etiologii zawodowej ww. schorzenia. Jednocześnie, podkreślić należy, że w niniejszej sprawie organy państwowej inspekcji sanitarnej kilkakrotnie zwracały się do jednostek orzeczniczych z prośbą o zajęcie stanowiska wobec zarzutów stawianych przez skarżącą oraz ustosunkowanie się do dołączonej przez nią dokumentacji. Każdorazowo podtrzymane było stanowisko odnośnie do braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Ponadto, jak słusznie wskazano w przedmiotowych wyjaśnieniach, do zadań służby medycyny pracy należy jedynie rozstrzygnięcie związku pomiędzy rozpoznaną chorobą, a narażeniem zawodowym. Wskazanie przyczyny rozpoznanego u pacjentki zespołu cieśni nadgarstka w przedmiotowym przypadku, z uwzględnieniem ewentualnej roli niezależnych, pozazawodowych czynników ryzyka, nie leży w kompetencji jednostki orzeczniczej. Mając na uwadze powyższe, stwierdzić należy, że ustalenia zawarte w ww. orzeczeniu lekarskim oraz wyjaśnieniach jednostek orzeczniczych rozstrzygają zatem w sposób wiążący dla organów państwowej inspekcji sanitarnej o tym, czy w rozważanym przypadku wystąpiła podstawa do stwierdzenia choroby zawodowej. Sąd, jak i organy administracji publicznej nie są przy tym władne dokonywać samodzielnych ustaleń w zakresie merytorycznej poprawności orzeczeń lekarskich. W świetle dotychczasowych wywodów trzeba zatem przychylić się do stanowiska organów państwowej inspekcji sanitarnej co do braku podstaw do stwierdzenia występowania u skarżącej choroby zawodowej, o której mowa w art. 235¹ k.p. Podobne stanowisko co do związania organów państwowej inspekcji sanitarnej orzeczeniami lekarskimi w zakresie stwierdzenia choroby zawodowej podzielane jest także w orzecznictwie (zob. wyrok WSA w Białymstoku z dnia 17 grudnia 2009 r., sygn. akt II SA/Bk 602/09). W tej sytuacji Sąd nie znalazł podstaw do uwzględnienia skargi. Skarga jako niezasadna polegała zatem oddaleniu na mocy art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016 r., poz. 718 z późn. zm).