I SA/Wa 3468/14

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dariusz Chaciński Sędziowie: WSA Magdalena Durzyńska (spr.) WSA Dariusz Pirogowicz Protokolant referent stażysta Jolanta Kicińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 marca 2015 r. sprawy ze skargi Szpitala [...] w W. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w W. z dnia [...] października 2014 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych uchyla zaskarżoną decyzję oraz decyzję Prezydenta [...] z dnia [...] kwietnia 2014 r. nr [...]. Zaskarżoną decyzją [...] z dnia [...] października 2014r. Samorządowe Kolegium Odwoławcze w W. (dalej jako organ, SKO) działając na podstawie art. 127 § 2 w zw. z art. 17 pkt 1 kpa, art. 138 § 1 pkt 1 kpa oraz art. 1 i 2 ustawy z dnia 12 października 1994 r. o samorządowych kolegiach odwoławczych (tekst jedn. Dz. U. z 2001 r. Nr 79, poz. 856 ze zm.) utrzymało w mocy decyzję Prezydenta [...] z dnia [...] kwietnia 2014 r. nr [...] o odmowie potwierdzenia P. W. prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Decyzja z dnia [...] kwietnia 2014 r. nr [...] została wydana na wniosek Szpitala [...] w W., w którym P. W. był hospitalizowany. Do wniosku dołączono m.in. oświadczenie P. W., w którym wskazał on, że jest osobą bezdomną, bezrobotną oraz że w roku poprzedzającym pobyt w szpitalu nie osiągnął żadnego dochodu. Odmawiając potwierdzenia P. W. prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zarówno Prezydent [...] jak i organ wskazali, że P. W. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 25 listopada 2008 r. przez płatnika składek N. sp. z o.o. i powołując się na art. 67 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2008, poz. 164, nr 1027 zwanej dalej ustawą) uznali, że po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskał on prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, które trwa niezależnie od kwestii opłacania składek przez płatnika. Jednocześnie (uznając, że P. W. jest osobą ubezpieczoną) organ wyjaśnił, że decyzja potwierdzająca prawo do świadczeń może być wydana jedynie w odniesieniu do osób innych niż ubezpieczeni. Na potwierdzenie swojego stanowiska organ przywołał treść art. 67 ust. 3 zd. 3 ustawy zgodnie z którym: "członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego" i wyjaśnił, że za członków rodziny nie uiszcza się odrębnych składek. Wskazał też, że stosownie do art. 67 ust. 4 ustawy prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osób, o których mowa w ust. 2 i 3, ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, po tym dniu nie ma już obowiązku uiszczania składki, a mimo to ubezpieczony ma nadal prawo do świadczeń zdrowotnych przez okres 30 dni. W konsekwencji organ uznał, że w sprawie nie ma znaczenia czy płatnik składek wywiązał się z obowiązku uiszczania składek w terminie i na zasadach określonych w ustawie gdyż z pisma NFZ z 31 marca 2014 r. wynika jednoznacznie, że według stanu na dzień 27 marca 2014 r. P. W. nie został wyrejestrowany, a zatem nadal jest uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej jako osoba ubezpieczona. Skargę na powyższą decyzję złożył Szpital [...] w W. (dalej jako skarżący) zarzucając jej 1) rażące naruszenie przepisów prawa procesowego, które miało zasadniczy wpływ na treść rozstrzygnięcia, tj. art. 138 § 1 pkt 2 kpa poprzez przyjęcie, iż decyzja Prezydenta [...] winna zostać utrzymana w mocy, podczas gdy sprawa winna zostać przekazana organowi I instancji do ponownego rozpoznania na podstawie art. 138 § 2 kpa; 2) rażące naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez błędną wykładnię art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez przyjęcie, że świadczeniobiorca jest uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 8 i art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej poprzez uznanie, że organ I instancji podjął wszelkie kroki niezbędne do załatwienia sprawy i że w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy. Skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji Prezydenta [...] z dnia [...] kwietna 2014 r. i przekazanie sprawy organowi I instancji do ponownego rozpoznania i zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje. Stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, badając prawidłowość zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafność ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych, mających wpływ na wynik sprawy, wad w postępowaniu administracyjnym (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm. – dalej jako ppsa), przy czym na podstawie art. 134 § 1 cytowanej ustawy, sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. W ocenie Sądu skarga zasługuje na uwzględnienie. Zaskarżona decyzja została wydana na złożony w trybie art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm. – dalej jako ustawa) wniosek skarżącego. Zgodnie z art. 54 ust. 1 ustawy dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy - czyli innej, niż ubezpieczona, osoby posiadającej obywatelstwo polskie i posiadającej miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, która spełnia kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz. U. z 2013 poz 182) - jest potwierdzająca to prawo decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy. Uznając, że P. W. jest osobą posiadającą prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej organ powołał się na art. 67 ust. 2 ustawy, zgodnie z którym osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej i wywiódł z powyższego, że każda osoba zgłoszona nawet przed laty do ubezpieczenia a dotychczas niewyrejestrowana z ubezpieczenia zdrowotnego – posiada prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej. Organ pominął jednak, że kluczowa dla wyniku sprawy jest nie tyle okoliczność, czy kiedykolwiek wcześniej (3, 5 czy 10 lat temu) P. W. był osobą zgłoszoną do ubezpieczenia lecz to czy w dacie pobierania świadczeń i zgłoszenia wniosku w trybie art. 54 ustawy był osobą ubezpieczona w rozumieniu art. 3 ustawy – tj. osobą podlegającą ubezpieczeniu w oparciu o art. 66 ustawy a więc czy był np. pracownikiem w rozumieniu przepisów prawa pracy bądź zarejestrowaną w PUP osobą bezrobotną. Organ pominął także, że zgodnie z art. 67 ust. 1 ustawy obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Co prawda organ przywołał ww przepis jak i art. 67 ust. 2 ustawy tj. przepis uprawniający do świadczeń niezwłocznie po zgłoszeniu do ubezpieczenia, jednak nie uwzględnił, iż dotyczy on osób "podlegających ubezpieczeniu". Tymczasem osoba nie podlegająca ubezpieczeniu (a więc nie będąca np. pracownikiem w dacie złożenia wniosku w trybie art. 54 ust. 4 usatwy) a jedynie zgłoszona do ubezpieczenia – nie nabywa prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej. Osoby objęte obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym zostały wskazane enumeratywnie w art. 66 ust. 1 ustawy, a przepisu tego nie można interpretować rozszerzająco. Są to np. pracownicy, zleceniobiorcy, emeryci, renciści, osoby prowadzące pozarolniczą działalność, bezrobotni. Poza ubezpieczonymi, osobami uprawnionymi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie - są obywatele polscy posiadający miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i spełniający kryterium dochodowe określone w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728 z późn. zm.; por. art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy) a więc osoby pozbawione jakichkolwiek dochodów lub osoby, których dochód jest bardzo niski. Samo zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego osoby, która w istocie pracownikiem nie jest – nie uprawnia jej do korzystania ze świadczeń z publicznej opieki zdrowia. Podobne stanowisko zostało wykształcone w orzecznictwie w sprawach dotyczących świadczeń z ubezpieczenia społecznego. W orzecznictwie przyjmuje się mianowicie, że nawet w przypadku zawarcia umowy o pracę jednak bez jej faktycznego wykonywania czy np. w przypadku formalnego figurowania w ewidencji działalności gospodarczej przy jednoczesnym niewykonywaniu żadnych usług lub sprzedaży, czy też innych czynności, które wchodzą w zakres przedmiotowy ujawnionej w ewidencji działalności gospodarczej, domniemanie wynikające z wpisu do ewidencji działalności gospodarczej upada, co skutkuje przyjęciem, iż nie doszło do objęcia takiej osoby ubezpieczeniem społecznym w myśl art. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Przepis art. 6 ust. 1 pkt 1 ww ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych stanowi bowiem o obowiązkowym ubezpieczeniu emerytalnym i rentowym pracowników, czyli - stosownie do art. 22 Kp - osób rzeczywiście zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, a nie tych, które tylko umowę o pracę "formalnie zawarły". (por. np. wyroki SA w Krakowie z dnia 15 maja 2013 w sprawie III AUa 1571/12 i z dnia 2013-06-26 w sprawie III AUa 1722/12). Odnosząc powyższe do stanu faktycznego kontrolowanej sprawy opartego na świadczeniach z ubezpieczenia zdrowotnego należy przyjąć, że osoby formalnie zgłoszone do ubezpieczenia ale faktycznie żadnej pracy nie świadczące – nie są osobami ubezpieczonymi w rozumieniu przepisów ustawy. Tym bardziej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej nie dotyczy osób, co do których w sposób nie budzący wątpliwości (jak w sprawie niniejszej) ustalono, że są osobami nie wykonującymi jakiejkolwiek pracy i nie pozostającymi w stosunku pracy. Osoba nie pozostająca w jakimkolwiek stosunku pracy jak i niezarejestrowana w urzędzie pracy osoba bezrobotna, pomimo iż formalnie figuruje w rejestrze jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia nie jest osobą ubezpieczoną w rozumieniu przepisów ww ustawy. Warunkiem uzyskania prawa do świadczeń z ubezpieczenia społecznego jest istnienie i rzeczywiste wykonywanie pracy w ramach stosunku pracy. Uwzględniając powyższe Sąd uznał, że zarówno organ I jak i organ II instancji nie rozpoznały istoty sprawy, co skutkowało uchyleniem zaskarżonej decyzji jak i decyzji ją poprzedzającej w oparciu o art. 145 ust. 1 lit a i c ppsa. W sprawie w wyniku błędnych ustaleń doszło zarówno do naruszenia przepisów prawa materialnego jak i mających wpływ na wynik sprawy przepisów postępowania. W konsekwencji postępowanie winno być przeprowadzone od początku w określonym w art. 54 ustawy zakresie (w tym w szczególności w art. 54 ust. 3). Trzeba zwrócić uwagę, że zaskarżona decyzja SKO jest wadliwa także z innego powodu. Odmawia ona bowiem potwierdzenia w trybie szczególnym konkretnej osobie prawa do ww świadczeń uznając, że osoba ta prawo to już posiada. W ocenie Sądu natomiast, w sytuacji gdy organ stwierdza, że osoba, w stosunku do której złożono wniosek w trybie art. 54 ustawy o potwierdzenie prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej jest podlegającą ubezpieczeniu osobą ubezpieczoną i posiadającą prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej na zasadach ogólnych – organ winien umorzyć postępowanie jako bezprzedmiotowe wskazując w uzasadnieniu na ową bezprzedmiotowość prowadzenia w oparciu o art. 54 ust. 3 ustawy postępowania wyjaśniającego w zakresie spełnienia przesłanek z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy. Tymczasem organ wydał w opisanym wyżej trybie decyzję negatywną chociaż postępowania wyjaśniającego w zakresie spełnienia przesłanek do objęcia spornymi świadczeniami w ogóle nie przeprowadzał, na co słusznie zwróciła uwagę strona skarżąca. W tej konkretnej sprawie nie mamy jednak do czynienia z osobą podlegającą ubezpieczeniu, a zatem po przeprowadzeniu postępowania dowodowego organ winien wydać decyzję merytoryczną w trybie art. 54 ust. 1 ustawy chyba że ustali – w sposób nie budzący wątpliwości, iż pomimo deklaracji świadczeniobiorcy podlegał on obowiązkowi ubezpieczenia. W tym stanie rzeczy orzeczono jak w wyroku.