VI SA/Wa 1514/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Sędziowie Sędzia WSA Urszula Wilk Sędzia WSA Dariusz Zalewski (spr.) Protokolant st. ref. Katarzyna Zielińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 stycznia 2016 r. sprawy ze skargi małoletniego D. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2015 r. nr [...] w przedmiocie niewyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego małoletniego D. K. kwotę 257 zł (słownie: dwieście pięćdziesiąt siedem złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania. I. Stan sprawy przedstawia się następująco: 1. W dniu [...] stycznia 2014 r. D. K., reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego L. K., złożył do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Wniosek [...] o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Przedmiotem wniosku wskazanym w jego części I.B. w pkt. 1.1 było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. Wniosek dotyczył przeprowadzenia chemioterapii dotętniczej z użyciem melphalanu wraz z badaniem diagnostycznym przed podaniem leku - w rozpoznaniu siatkówczak - w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku - [...],[...][...],[...][...], Republika Federalna Niemiec. Z treści wniosku wypełnionego w części III przez prof. nadzw. dr hab. n. med. B. D. - kierownika Kliniki Onkologii Instytutu [...] w W. wynikało, że u małoletniego D. K. rozpoznano nowotwór złośliwy oka - siatkówczak, postać obuoczną (C69.2) oraz wznowę procesu nowotworowego w oku lewym. Opisując dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie ww. specjalista poinformowała, że u chłopca przeprowadzono: 4 kuracje JOE, zabieg TTT guzów oka lewego oraz 4 kuracje ICE. Dwa miesiące od zakończenia chemioterapii systemowej nastąpiła wznowa wieloogniskowa w oku lewym. W związku z powyższym zastosowano 2 kuracje CAV, ale guzy w oku lewym pozostały nadal aktywne. Powyższe spowodowało, że chłopiec został zakwalifikowany do enukleacji gałki ocznej lewej. Mając na względzie powyżej opisany stan zdrowia chłopca lekarz wnioskująca uznała za konieczne, w przypadku małoletniego D. K., przeprowadzenie poza granicami kraju chemioterapii dotętniczej z użyciem melphalanu wraz z badaniem diagnostycznym przed podaniem leku - wskazując w dalszej części wniosku, iż w chwili obecnej nie ma możliwości terapii melphalanem w Polsce. 2. Prezes NFZ w zw. z § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2014 r. poz. 1551) pismem z dnia [...] stycznia 2015 r. wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej - prof. dr. hab. med. J. K. z prośbą o zajęcie stanowiska wobec świadczenia, o którym mowa we wniosku, w szczególności o wskazanie czy wnioskowane leczenie było - w świetle aktualnie obowiązujących na terenie kraju przepisów prawa - świadczeniem gwarantowanym. 3. W odpowiedzi na powyższe prof. dr hab. med. J. K. pismem z dnia [...] stycznia 2015 r. poinformował, że na dzień udzielenia odpowiedzi nie był w stanie wskazać pozycji koszyka świadczeń gwarantowanych obejmującego wnioskowane świadczenie. Ponadto ww. specjalista wskazał na zasadność podjęcia próby uratowania oka lewego w przypadku obustronnego siatkowczaka informując, że dotętnicze podanie melphalanu powoduje zatrzymanie, bądź cofanie się procesu nowotworowego. 4. Prezes NFZ, na podstawie § 6 ust. 2 rozporządzenia w sprawie wydawania zgody, w dniu [...] stycznia 2015 r., wystąpił do wskazanej we wniosku zagranicznej placówki opieki medycznej w celu dokonania uzgodnień dotyczących w szczególności wstępnych kosztów leczenia. W dniu [...] lutego 2015 r. pracownik placówki zagranicznej - [...],[...][...],[...][...], Republika Federalna Niemiec - poinformował o przewidywanych wstępnych kosztach wnioskowanego leczenia. 5. Prezes NFZ decyzją z dnia [...] kwietnia 2015 r. Nr [...] na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm., nazywanej dalej "ustawą o świadczeniach") i § 6 ust. 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, a także art. 104 § 1 K.p.a. po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarz wnioskującej, prof. nadzw. dr hab. n. med. B. D. - kierownika Kliniki Onkologii Instytutu [...] w W. oraz opinią prof. dr. hab. med. J. K. - konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej, nie wyraził zgody na przeprowadzenie chemioterapii dotętniczej z użyciem melphalanu wraz z badaniem diagnostycznym przed podaniem leku w rozpoznaniu siatkówczak u małoletniego D. K. poza granicami kraju w [...],[...][...],[...][...], Republika Federalna Niemiec. W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ odwołał się do art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, informując, że przy wydawaniu zgody na leczenie poza granicami kraju zobowiązany jest ustalić, czy wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych, brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju, niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Wykazy świadczeń gwarantowanych tzw. "koszyk" świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. Rozporządzenia Ministra Zdrowia wydawane na podstawie ustawy o świadczeniach określają warunki udzielania świadczeń, a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. Zgodnie z art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. W odniesieniu zaś do świadczeń gwarantowanych wskazanych w art. 15 ust. 2 pkt. 14-18 tj. odnoszących się do leków oraz programów lekowych zastosowanie mają również przepisy ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345). Zgodnie z art. 37 ust. 1 pkt. 1 oraz ust. 6 tejże ustawy, co dwa miesiące wydawane jest rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych - ustalające powyższy wykaz obowiązujący przez 2 miesiące do dnia ukazania się kolejnego wykazu. Zgodnie z § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 1520 ze zm.), świadczenia gwarantowane w chemioterapii są udzielane przy zastosowaniu leków, dla których ustalono kategorię dostępności refundacyjnej - lek stosowany w chemioterapii, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345) lub leków sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonych w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.) zawierających substancje czynne z rozpoznaniami według ICD-10 określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia. Mając powyższe na uwadze oraz w odniesieniu do zakresu wnioskowanego leczenia obejmującego dotętnicze podanie melphalanu do oka lewego Prezes NFZ podał, że w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 lutego 2015 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 marca 2015 r. (Dz. Urz. MZ. z 2015 r. poz. 9) - obowiązującym w dacie wydania decyzji - wydanych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345), w kategorii: leki refundowane dostępne w aptece na receptę w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń lub we wskazaniu określonym stanem klinicznym - zakres wskazań objętych refundacją to nowotwory złośliwe (załącznik Al), - leki, stosowane w ramach chemioterapii w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń oraz we wskazaniu określonym stanem klinicznym - zakres wskazań do refundacji zgodnie z załącznikiem C.39 do obwieszczenia (załącznik C) - wykazano substancję czynną melphalanum w postaci tabletek powlekanych 2 mg, pod nazwą handlową Alkeran, który zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego wskazany jest do stosowania w rozpoznaniu szpiczaka mnogiego; Zgodnie z załącznikiem C.39 do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 20 lutego 2015 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 marca 2015 r. - obowiązującym w dacie wydania niniejszej decyzji, a które zostały wydane na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345); - rozpoznanie C.69.2 Nowotwór złośliwy (siatkówka) nie znajduje się na listach określających zakres wskazań do refundacji - objętych gwarantowanym finansowaniem ze środków publicznych w leczeniu substancją czynną melphalanum. W obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 lutego 2015 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych nie wykazano substancji czynnej melphalanum w postaci do iniekcji. Substancja czynna melphalanum jest zamieszczona w "Wykazie substancji czynnych zawartych w lekach sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonych w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.) z rozpoznaniami według ICD-10 stanowiącym załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 1520 z późn. zm.), do stosowania, ale w rozpoznaniach innych, niż rozpoznanie C.69.2 Nowotwór złośliwy (siatkówka). Powyższe ustalenia, zdaniem Prezesa NFZ, oznaczają, że: substancja czynna melphalanum jest dostępna dla pacjenta w Polsce w postaci tabletek, pod nazwą handlową Alkeran, ale nie ma zastosowania do leczenia siatkówczaka, substancja czynna melphalanum nie jest wskazana do stosowania w rozpoznaniu siatkówczaka. W tym stanie rzeczy Prezes NFZ stwierdził, że wnioskowany zakres leczenia - dotętnicze podanie melphalanu do oka w rozpoznaniu siatkówczaka, nie jest świadczeniem gwarantowanym, a więc nie może być sfinansowane ze środków publicznych, co oznacza brak możliwości finansowania ze środków publicznych substancji czynnej melphalanum w ramach umów zawartych między Narodowym Funduszem Zdrowia, a świadczeniodawcą przy leczeniu siatkówczaka oka. Ustalenia dokonane w trakcie postępowania wyjaśniającego prowadzonego przez organ w przedmiotowej sprawie jednoznacznie wskazały, że leczenie siatkówczaka polegające na dotętniczym podaniu melphalanu do oka lewego w rozpoznaniu siatkówczaka nie jest świadczeniem gwarantowanym, a więc nie może być sfinansowane ze środków publicznych (rozpoznanie ICD-10: C69.2 - nowotwór złośliwy - siatkówka - nie znajduje się na listach określających zakres wskazań do refundacji). Prezes NFZ wyjaśnił, że wskazane we wniosku leczenie siatkówczaka melphalanem nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych, ponieważ substancja czynna melphalanum nie posiada wskazania do stosowania w przypadku rozpoznania ww. choroby, co oznacza brak podstaw do wyrażenia zgody na sfinansowanie wnioskowanego leczenia małoletniego D. K. w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku, tj.: [...],[...][...],[...][...], Republika Federalna Niemiec. 6. W skardze z dnia 28 kwietnia 2015 r. na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] kwietnia 2015 r. Nr [...] D. K. (nazywany dalej: "skarżącym") wniósł o jej uchylenie. Zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił naruszenie: 1) prawa materialnego - art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez niewłaściwą wykładnię, a co za tym idzie stwierdzenie, że przeprowadzenie chemioterapii dotętniczej z użyciem melphalanu wraz z badaniem diagnostycznym u małoletniego D. K. przed podaniem leku w rozpoznaniu siatkówczaka, nie znajduje się na listach określających zakres wskazań do refundacji i tym samym błędne uznanie, że nie jest to świadczenie gwarantowane, od którego zależy udzielenie przez Prezesa NFZ zgody na skierowanie świadczeniobiorcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju mimo, że nie ma możliwości przeprowadzenia tego świadczenia na terenie kraju oraz zachodzi konieczność ratowania życia; 2) prawa materialnego - § 8 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2013 r. poz. 1520) poprzez niewłaściwą wykładnię, a co za tym idzie stwierdzenie, że leczenie siatkówczaka chemioterapią poprzez podanie melphalanu nie jest świadczeniem gwarantowanym, a więc nie może być finansowane ze środków publicznych; 3) prawa materialnego - § 6 ust. 8 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2014 r. poz. 1551) poprzez przewlekłe prowadzenie postępowania przez Prezesa NFZ i wydanie decyzji z niezachowaniem terminu przewidzianego w przepisach rozporządzenia; 4) prawa materialnego - § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 1520 ) poprzez jego niezastosowanie; 5) mające wpływ na wynik sprawy naruszenie prawa procesowego, tj. art. 7, art. 12, art. 77 i art. 107 § 3 K.p.a. poprzez niewłaściwe przeprowadzenie postępowania dowodowego, nie zebranie wystarczających informacji o wskazanej metodzie leczenia oraz świadczeniach gwarantowanych w zakresie koniecznym dla prawidłowego rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy; błędne przyjęcie, że melphalan jest dostępny w kraju i przewlekłe prowadzenie postępowania; 6) mające wpływ na wynik sprawy naruszenie prawa procesowego, tj. art. 80 K.p.a. poprzez nieuwzględnienie wszystkich okoliczności sprawy przy ocenie, czy zostały spełnione przesłanki do wyrażenia zgody przez Prezesa NFZ na skierowanie małoletniego D. K. na leczenie poza granicami kraju; 7) mające wpływ na wynik sprawy naruszenie prawa procesowego, tj. art. 107 § 3 w zw. z art. 11 K.p.a. poprzez niewłaściwe uzasadnienie decyzji w szczególności niewłaściwe wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, nie przytoczenie wszystkich przepisów prawa będących podstawą decyzji; niewystarczające wyjaśnienie powodów, dla których odmówił wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju; 8) naruszenie art. 6 K.p.a. poprzez wydanie decyzji z naruszeniem prawa. W uzasadnieniu skargi skarżący nie zgodził ze stanowiskiem Prezesa NFZ zawartym w decyzji z dnia [...] kwietnia 2015 r., że przeprowadzenie chemioterapii dotętniczej z użyciem melphalanu wraz z badaniem diagnostycznym u małoletniego D. K. przed podaniem leku w rozpoznaniu siatkówczaka, nie znajduje się na listach określających zakres wskazań do refundacji. Substancja czynna melphalanu znajduje się w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 marca 2015 (Dz. Urz. MZ z 2015 r. poz. 9) tym samym NFZ błędnie uznał, że nie jest to świadczenie gwarantowane mimo, że nie ma możliwości przeprowadzenia tego świadczenia na terenie kraju oraz bez wątpienia zachodzi konieczność ratowania życia. W ocenie skarżącego w sprawie zostały spełnione wszystkie przesłanki z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którymi Prezes NFZ powinien był wydać decyzję. Skarżący powołał się na § 8 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2013 r. poz. 1520), zgodnie z którym świadczenia gwarantowane w chemioterapii są udzielane przy zastosowaniu leków, dla których ustalono kategorię dostępności refundacyjnej - lek stosowany w chemioterapii, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych lub leków sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonych w art. 4 ustawy - Prawo farmaceutyczne zawierających substancje czynne z rozpoznaniami według ICD-10 określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia. Natomiast w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 lutego 2015 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 marca 2015 r. (Dz. Urz. MZ z 2015 r. poz. 9) jest wskazana substancja czynna melphalanu w wykazie leków refundowanych. Dlatego też skarżący podważył argumentację Prezesa NFZ, że podanie substancji czynnej melphalanu nie było świadczeniem gwarantowanym. Słusznie zauważył konsultant krajowy w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej prof. dr hab. n. med. J. K., że należy podjąć próbę uratowania oka lewego w przypadku obustronnego siatkówczaka, poprzez podanie dotętnicze melphalanu, które może spowodować zatrzymanie bądź cofanie się procesu nowotworowego. Prezes NFZ wbrew regulacjom § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 1520) nie zastosował powyższego przepisu co doprowadziło do błędnego ustalenia, że leczenie siatkówczaka poprzez podanie melphalanu nie było świadczeniem gwarantowanym, a co za tym idzie nie mogło być sfinansowane ze środków publicznych. Skarżący powołując się na treść uzasadnienia wyroku Naczelnego sadu administracyjnego z dnia 5 lipca 2011 r., sygn.. akt II GSK 713/10 podkreślił, ze Prezes NFZ wyrażał zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju substancją czynna melphalanu. 7. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. 8. Pismem z dnia 11 stycznia 2016 r. skarżący podtrzymał skargę, podając jednocześnie, że przy pomocy życzliwych ludzi oraz fundacji opłacił samodzielnie bardzo duże pieniądze za podanie melfalanu w E. – Niemcy. Lekarze kliniki po przeprowadzeniu badań wyrazili zdziwienie, że polscy lekarze tak późno skierowali skarżącego na leczenie melfalanem tzn. kiedy guzów w obu oczach było wiele i dużej wielkości. Polscy lekarze znali sprawę melfalanu oraz efektów leczenia korzystnych w wielu przypadkach, lecz od pierwszej rozmowy na ten temat podnosili, że NFZ nie chce finansować tego leczenia za granicą kraju. Po zakończeniu leczenia w E., w Centrum [...] rozpoczęło podawanie leku melfalan dotętniczo. U skarżącego obserwuje się pozytywne efekty leczenia. W ocenie skarżącego w jego sprawie doszło do dyskryminacji jego osoby albowiem mimo obowiązującego w Polsce prawa pozwalającego na finansowanie przez NFZ procedur leczniczych, których nie wykonuje się w RP w przypadku zagrożenia życia dziecka – skarżącemu odmówiono udzielenia prawa do leczenia, mimo, że takie zgody, odnośnie tego samego leku, były udzielane na rzecz innych małych pacjentów. II. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: 1. Na wstępie wyjaśnić należy, iż zgodnie z przepisem art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269, ze zm.), kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów, wymienionych w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.) - dalej: "p.p.s.a.", sprawowana jest przez sądy administracyjne w oparciu o kryterium zgodności z prawem. W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracji publicznej konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, lub ewentualnie ustalenie, że decyzja lub postanowienie organu dotknięte jest wadą nieważności (art. 145 § 1 lit. a-c p.p.s.a.). 2. Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. Wykładnia powołanego przepisu wskazuje, że Sąd ma nie tylko prawo, ale i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony. Z drugiej jednak strony, granicą praw i obowiązków Sądu, wyznaczoną w art. 134 § 1 p.p.s.a. jest zakaz wkraczania w sprawę nową. Granice te zaś wyznaczone są dwoma aspektami, mianowicie: legalnością działań organu oraz całokształtem aspektów prawnych tego stosunku prawnego, który był objęty treścią zaskarżonego rozstrzygnięcia. 3. Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów, należało ją uwzględnić. 4. Prezes NFZ decyzją z dnia [...] kwietnia 2015 r. Nr [...] na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach i § 6 ust. 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, a także art. 104 § 1 K.p.a. po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarz wnioskującej, prof. nadzw. dr hab. n. med. B. D. - kierownika Kliniki Onkologii Instytutu [...] w W. oraz opinią prof. dr. hab. med. J. K. - konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej, nie wyraził zgody na przeprowadzenie chemioterapii dotętniczej z użyciem melphalanu wraz z badaniem diagnostycznym przed podaniem leku w rozpoznaniu siatkówczak u małoletniego D. K. poza granicami kraju w [...],[...][...],[...][...], Republika Federalna Niemiec. 5. W sytuacji, kiedy skarga zarzuca naruszenie prawa materialnego oraz naruszenie przepisów postępowania, w pierwszej kolejności rozpoznaniu podlegają zarzuty naruszenia przepisów postępowania. Do kontroli subsumcji danego stanu faktycznego pod zastosowany przepis prawa materialnego można przejść dopiero wówczas, gdy okaże się, że stan faktyczny przyjęty w zaskarżonej decyzji został ustalony z uwzględnieniem wymaganych przepisów postępowania, przez co ustalenie to nie było wadliwe albo nie zostało skutecznie podważone. Zgodnie z art. 2 Konstytucji, Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej. Stosownie zaś do art. 6 K.p.a. organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa. W świetle powołanych wyżej przepisów decyzja administracyjna, a w szczególności, jak to ma miejsce w okolicznościach niniejszej sprawy, w której decyzja faktycznie decyduje pod względem medycznym o zdrowiu lub nawet życiu małoletniego, musi być oparta na obowiązującym przepisie prawa i zgodna z jego treścią. Tych wymogów nie spełnia wspomniana wyżej decyzja administracyjna. 6. W ocenie Sądu Prezes NFZ wydał zaskarżoną decyzję z naruszeniem przepisów art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a., co miało także wpływ na naruszenie art. 107 § 3 K.p.a. w zakresie istotnym dla wyniku sprawy, skupiając się wyłącznie na regulacjach zawartych w powołanych przepisach, nie odniósł się do innych możliwości o refundacji przedmiotowego leku w bezpośrednim kontekście osoby skarżącego, jego stanu zdrowia i wskazań klinicznych, będących przedmiotem ustaleń w postępowaniu administracyjnym. 7. Postępowanie w sprawie o wydanie zgody na przeprowadzenie chemioterapii dotętniczej z użyciem melphalanu wraz z badaniem diagnostycznym przed podaniem leku w rozpoznaniu siatkówczaka u małoletniego D. K. poza granicami jest postępowaniem administracyjnym, a zatem przy rozpatrywaniu sprawy znajdują zastosowanie następujące przepisy: art. 7 K.p.a. który stanowi, że "w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności i podejmują wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie Interes społeczny i słuszny interes obywateli", art. 77 K.p.a., z którego wynika, iż "organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy" oraz art. 80 K.p.a., zgodnie z którym "organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność jest udowodniona". 8. W ocenie Sądu skoncentrowanie się zatem przez organ administracji na przesłankach wskazanych w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji i wyłącznie na przepisach mających uzasadniać te przesłanki, nie może być rozumiane jako dopełnienie obowiązku stania na straży praworządności przez podjęcie wszelkich niezbędnych czynności służących załatwieniu sprawy, rozpatrzenia całego materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie i oparcia rozstrzygnięcia na jego całokształcie. W materiale zgromadzonym przez Prezesa NFZ jest wiele informacji o stanie zdrowia Skarżącego i dotychczasowym przebiegu leczenia ze wskazaniami lekarzy i palcówek medycznych gdzie skarżący był leczony, które dawały podstawę do rozważenia wniosku skarżącego w świetle art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach. Tymczasem w zaskarżonej decyzji zabrakło analizy tych dowodów w zakresie możliwości zastosowania wymienionego przepisu, jak i zabrakło przeprowadzenia stosownych ustaleń wymaganych przez § 6 ust. 8 ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów. 9. W ocenie Sądu organ naruszył art. 9 K.p.a. W skardze powołano wyrok, z którego uzasadnienia wynika, że były już innym pacjentom wydawane zgody na przeprowadzenie chemioterapii dotętniczej z użyciem melphalanu wraz z badaniem diagnostycznym przed podaniem leku w rozpoznaniu siatkówczaka Z jednej strony mamy więc do czynienia z sytuacją kiedy art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, stanowi przeszkodę do wydania decyzji na korzyść Skarżącego, eliminując możliwość zastosowania § 6 ust. 8 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2014 r. poz. 1551). Z drugiej zaś strony ten sam przepis jest podstawą, by w identycznym przypadku chorobowym, w odniesieniu do tego samego leku, w krótkim odstępie czasu, wydać wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Powyższe fakty wymagają wyjaśnienia przez organ i odniesienia się do nich w uzasadnieniu skarżonej decyzji. Nie odnosząc się do zarzutów skarżącego w tym zakresie, organ naruszył nie tylko zasadę informowania z art. 9 K.p.a. oraz zasadę zaufania wyrażoną w art. 8 K.p.a. Organ nie wyjaśnił w skarżonej decyzji dlaczego ten sam przepis może być podstawą do wydania dwóch odmiennych decyzji w tym samym stanie prawnym sprawy. Co prawda zgodnie z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 20 grudnia 2007 r. sygn. akt II SA/Wa 1799/07, każde postępowanie administracyjne jest postępowaniem indywidualnym i organ administracji rozstrzygający indywidualną sprawę nie jest związany innymi rozstrzygnięciami podjętymi w podobnych sprawach, albowiem w każdej nowej sprawie może nastąpić odmienna interpretacja stanu faktycznego. Niemniej zgodnie z przepisem art. 8 i 9 K.p.a. organ powinien w skarżonej decyzji wyjaśnić stronie motywy swojego rozstrzygnięcia w sposób przekonywujący zgodnie z treścią art. 11 K.p.a. Tego w tej sprawie zabrakło. Organ przez ogólne uwagi nie wyjaśnia stronie, dlaczego małoletni skarżący został na podstawie tych samym przepisów, składając wniosek o ten sam lek, potraktowany odmiennie niż pacjent w sprawie, której kopię decyzji załączono do skargi. Tego typu naruszenie może być podstawą uchylenia skarżonej decyzji. Jak wynika z wyroku OZ NSA w Białymstoku z dnia 8 maja 1998 r. SA/Bk 655/97, Biul. Skarb. 1998, nr 4, poz. 26: "Różne traktowanie w poszczególnych rejonach kraju podmiotów gospodarczych sprzedających w tym samym okresie takie same towary ewidentnie narusza wyrażoną w art. 8 k.p.a. zasadę pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa oraz konstytucyjną zasadę równości i państwa prawnego". Ponadto należy zauważyć, że zgodnie z poglądami orzecznictwa przepis art. 8 K.p.a. nakłada na organy administracji publicznej nie tylko obowiązek prawidłowego rozważenia stanu faktycznego i prawnego rozstrzyganej sprawy, lecz także obowiązek rozważenia skutków prawnych, które wywołują wszelkie ostateczne akty administracyjne funkcjonujące w obrocie prawnym i pozostające w związku z podejmowanym rozstrzygnięciem w indywidualnej sprawie (wyrok NSA z dnia 5 lutego 2008 r., II OSK 2005/06, LEX nr 461883). Wreszcie zasada zaufania wyrażona w przepisie art. 8 K.p.a. ma kontekst konstytucyjny i unijny. Organy administracji publicznej są obowiązane, w ramach wykładni zgodnej z Konstytucją RP, uwzględniać, że po pierwsze, zasada zaufania, również w aspekcie procesowym, jest zasadniczym elementem zasady demokratycznego państwa prawa i jako taka ma swoje umocowanie i źródło w art. 2 Konstytucji RP, po drugie, w orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego wskazano wiele szczegółowych elementów zasady zaufania, które mogą mieć znaczenie w odniesieniu do tej zasady w sensie proceduralnym, w tym między innymi ochrona praw słusznie nabytych i nie działanie prawa wstecz. Podkreślił to NSA w wyroku z dnia 15 listopada 2006 r., II GSK 183/06, stwierdzając, że wynikająca z art. 8 K.p.a. zasada zaufania obywateli do organów państwa nakłada na organ administracji publicznej obowiązek praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania, który wyraża się w dokładnym zbadaniu okoliczności sprawy, ustosunkowaniu się do żądań stron oraz uwzględnieniu w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli. 10. Przytoczone wyżej poglądy sądów administracyjnych w pełni podziela WSA w Warszawie w składzie orzekającym w niniejszej sprawie, a akceptacja tych poglądów oznacza równocześnie, że skarga i zarzuty w niej sformułowane zasługują na uwzględnienie. Mając więc na względzie istotne wady, którymi obarczone było postępowanie dowodowe przeprowadzone przez organy w przedmiotowej sprawie Sąd uznał, że bez ich usunięcia i bez przeprowadzenia postępowania dowodowego w sposób zupełny, nie jest możliwe ustalenie stanu faktycznego sprawy. W tym stanie rzeczy ustosunkowywanie się przez Sąd do pozostałych argumentów skargi, w tym zarzutów naruszenia prawa materialnego, byłoby na obecnym etapie postępowania przedwczesne. Ponownie rozpatrując sprawę organ będzie miał na względzie wskazane uwagi w celu wydania stosownej decyzji uwzględniającej cały materiał dowodowy z zastosowaniem przepisów odnoszących się do tego materiału. 11. Ponadto w stanie faktycznym sprawy niewątpliwe jest, że skarżący jak sam podnosi, przy pomocy życzliwych ludzi oraz fundacji opłacił samodzielnie bardzo duże pieniądze za podanie melfalanu w E. – Niemcy, to nie jest to przesłanka negatywna do wydania decyzji odmownej w kwestii wyrażenia zgody na finansowanie leczenia za granicą. W tej kwestii sąd w całości podziela ocenę prawną wyrażoną w wyroku NSA z 6 grudnia 2011 r., II GSK 82/11, LEX nr 1151729, zgodnie z którym z ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych nie wynika wprost, że skierowanie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Istota rzeczy polega przecież na tym, że Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych oraz, że: "Brak jednak uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych". 12. Z uwagi na stwierdzone uchybienia procesowe Sąd nie dokonywał dalszej oceny prawidłowości wydanych przez organy rozstrzygnięć oraz za przedwczesne uznał odnoszenie się do pozostałych zarzutów skargi. 13. Ponownie rozpoznając sprawę Prezes NFZ winien uzupełnić materiał dowodowy i ocenić go w kierunku wskazanym przez Sąd. 14. Z powyższych względów Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. orzekł jak w sentencji. O kosztach postępowania Sąd postanowił na podstawie art. 200 p.p.s.a.