VI SA/Wa 217/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Sędziowie Sędzia WSA Grzegorz Nowecki (spr.) Sędzia WSA Sławomir Kozik Protokolant ref. staż. Piotr Niewiński po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 września 2015 r. sprawy ze skargi S. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2014 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz S. K. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Prezes NFZ zaskarżoną decyzją z [...] listopada 2014 r. Nr [...], nie wyraził zgody na przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego usunięcia rozwidlenia tchawicy z guzem oraz ewentualnego założenia stentu do dróg oddechowych lub endoskopowego wypalenia ziarniny na rzecz S. K. (zwanej dalej: "stroną" lub "skarżącą") poza granicami kraju w [...]; Republika Federalna Niemiec. Zaskarżone rozstrzygnięcie wydano na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm. - zwanej dalej "ustawą o świadczeniach"), w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm. - zwanym dalej "rozporządzeniem"), a także art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267, ze zm. - zwanej dalej "k.p.a."). Do wydania powyższych decyzji doszło w następującym stanie faktycznym oraz prawnym. W dniu 24 października 2014 r. do Kancelarii Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek strony o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Przedmiotowy wniosek został przesłany przy piśmie [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia 23 października 2014 r. Wniosek dotyczy przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego usunięcia rozwidlenia tchawicy z guzem oraz ewentualnego założenia stentu do dróg oddechowych lub endoskopowego wypalenia ziarniny w ośrodku zagranicznym tj. w [...]; Republika Federalna Niemiec. Prezes NFZ zauważył, że zgodnie z opinią lekarza wnioskującego prof. dr. hab. n. med. J. K. z [...] - pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa łódzkiego, u strony rozpoznano rakowiak oskrzela głównego prawego. Jak wskazał lekarz wnioskujący jest to rak neuroendokrynny płuca o małym stopniu złośliwości, co sprawia, iż usunięcie zmiany może dać dobry efekt terapeutyczny na wiele lat. Ze względu na umiejscowienie - rozwidlenie tchawicy - zmiana zagraża życiu pacjentki, dlatego lekarz wnioskujący wskazał na konieczność jak najszybszego przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego usunięcia rozwidlenia tchawicy z guzem oraz ewentualnego założenia stentu do dróg oddechowych lub endoskopowego wypalenia ziarniny wskazując jednocześnie, iż skarżąca jest w dobrym stanie ogólnym zezwalającym na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia. Zgodnie z opinią prof. dr. hab. med. J. K., przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w kraju byłoby nieskuteczne ze względu na brak doświadczenia polskich chirurgów w wykonywaniu wnioskowanej operacji. Opiniując przedmiotowy wniosek w części IVb, jako konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa łódzkiego, prof. dr hab. med. J. K. ponownie podkreślił brak doświadczenia ośrodków krajowych w wykonywaniu wnioskowanego leczenia. Mając na uwadze powyższe, Prezes NFZ korzystając z przysługującego mu upoważnienia wynikającego z przepisu § 8 ust. 3 rozporządzenia wystąpił do prof. dr hab. n. med. T. G. - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej, z prośbą o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości wykonania wnioskowanego leczenia w ośrodkach krajowych oraz konieczności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym. W odpowiedzi na powyższe, w piśmie, które wpłynęło do Centrali NFZ 3 listopada 2014 r., prof. dr hab. n. med. T. G. poinformował, że miał okazję przeprowadzić rozmowę z rodzicami skarżącej. Wskazał, że leczenie podobnych przypadków jest prowadzone z dobrymi rezultatami w kilku ośrodkach torakochirurgicznych w Polsce. Konsultant krajowy podkreślił, że w oparciu o centralną bazę danych raka płuca leczonego operacyjnie w Polsce, w ubiegłym roku z powodu raka płuca, przeprowadzono 145 resekcji mankietowych (taki zabieg jest rozważany u strony), a także zabiegi z podobnych przyczyn, w tym rakowiaków, które są nieco mniej dokładnie raportowane. Konsultant krajowy w związku z tym nie podzielił stanowiska konsultanta wojewódzkiego, iż polskim ośrodkom brakuje doświadczenia w zakresie chirurgicznego usuwania fragmentów oskrzela. Prof. dr hab. n. med. T. G. zaproponował rodzicom strony przyjęcie skarżącej do kierowanej przez siebie [...]ze względu na fakt, że odwlekanie operacji w przypadku strony może mieć negatywne skutki. Ponadto konsultant krajowy wskazał, że leczenie skarżącej można przeprowadzić 3 metodami w tym wnioskowaną metodą chirurgicznego usunięcia fragmentu oskrzela podkreślając jednocześnie, iż "Wszystkie tego typu operacje wykonywane są w Polsce." Prof. dr hab. n. med. T. G. poinformował, że "z punktu widzenia Konsultanta Krajowego, jak i czynnego klinicysty zajmującego się na co dzień m. in. leczeniem rakowiaków płuc czy oskrzeli, nie ma żadnych fachowych przesłanek do rekomendowania leczenia za granicą w przypadku Pani S. K.". Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję powołał się na treść art. 15 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Wskazał, że jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych tj. wykazu świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d tej ustawy. W odniesieniu zaś do świadczeń gwarantowanych wskazanych w pkt. 14-18 ww. przepisu, tj. dotyczących leków oraz programów lekowych zastosowanie mają przepisy ustawy o refundacji tj. ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 ze zm. – zwanej dalej "ustawą o refundacji"). Organ zwrócił uwagę, że zgodnie treścią art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Prezes NFZ mając na uwadze powyższe przepisy stwierdził, że ustawodawca wprowadzając pozytywny katalog świadczeń - "koszyk" uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj.: 1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, 2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia - wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach lub wymienionym w załączniku do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych - wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji. W ocenie organu, brak w art. 26 ust. 1 ww. ustawy dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka". Prezes NFZ zwrócił uwagę, że w rozpoznawanej sprawie na podstawie wskazania lekarza wnioskującego prof. dr hab. med. J. K. z [...] - pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa łódzkiego ustalono, że zakres wnioskowanego leczenia został ujęty w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. 2013 poz. 1520) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", jako procedura w klasyfikacji ICD-9: 33.48 Zabiegi naprawcze i plastyczne oskrzeli – inne. Dokonując oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego, Prezes NFZ nie podzielił stanowiska lekarza wnioskującego, w kwestii braku możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju oraz związanej z tym konieczności skierowania strony na przeprowadzenie leczenia do ośrodka zagranicznego. Prezes NFZ uznał za przekonującą argumentację prof. dr. hab. n. med. T. G., który jako konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej oraz praktykujący klinicysta wskazał na możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju - w kierowanym przez siebie ośrodku. Organ podkreślił, że z art. 10 ust. 2 pkt. 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. 2009 r., nr. 52, poz. 419 ze zm.) wynikają szczególne obowiązki konsultanta krajowego w zakresie opiniowania wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Powyższe upoważnienie daje konsultantowi krajowemu pełne prawo do oceny merytorycznej wniosku strony - w zakresie zasadności skierowania na leczenie poza granicami kraju - stanowiąc merytoryczną pomoc dla Prezesa NFZ przy podejmowaniu decyzji o konieczności skierowania na leczenie za granicę. Ocena dokonana przez ww. specjalistę posiadającego profesjonalną wiedzę także w zakresie oceny dostępności świadczeń medycznych na terenie całego kraju, jest dla organu wiarygodna i zawiera merytoryczne uzasadnienie. Prezes NFZ uznał ją zatem za rozstrzygającą w przedmiotowej sprawie. Prezes NFZ podkreślił, że jest mu znana treść pisma z dnia 5 listopada 2014r. A. i D. K. - rodziców strony - w którym zwrócili się z prośbą o jak najszybsze wydanie zgody na leczenie córki poza granicami kraju motywując powyższe brakiem doświadczenia polskich lekarzy w przeprowadzaniu wnioskowanego leczenia operacyjnego, a co za tym idzie wątpliwą skutecznością terapii w kraju. Podkreślił jednak, że zgodnie ze wskazaniami Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie zawartymi w wyroku z dnia 16 kwietnia 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 1/10, w świetle cytowanego art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, brak zaufania do lekarzy polskich, nie może stanowić podstawy do skierowania strony na leczenie poza granicami kraju. W związku z powyższym organ uznał, że istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w [...]; leczenie to jest konieczne ze wskazań życiowych i jest świadczeniem gwarantowanym. Nie zachodzą zatem przesłanki do wyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego usunięcia rozwidlenia tchawicy z guzem oraz ewentualnego założenia stentu do dróg oddechowych lub endoskopowego wypalenia ziarniny na rzecz Pani S. K. w ośrodku niemieckim wskazanym we wniosku tj. [...]; Republika Federalna Niemiec. Od powyższej decyzji, strona wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Skarżąca zarzuciła decyzji Prezesa NFZ: I. Naruszenie przepisów postępowania, które miało wpływ na wynik sprawy: 1) art. 7 k.p.a. poprzez przeprowadzenie postępowania bez uwzględnienia słusznego interesu strony, 2) art. 75 § 1, 77 § 1 i art. 80 k.p.a. poprzez brak dostatecznego rozpatrzenia zebranych w sprawie dowodów; przyjęcie, że opinia konsultanta krajowego ma większe znaczenie niż opinia konsultanta wojewódzkiego i oparcie swojej decyzji jedynie o opinię konsultanta krajowego prof. T. G., podczas gdy konsultant wojewódzki prof. J. K. wyraźnie zaznaczył, że polskie placówki medyczne nie dysponują dostatecznym doświadczeniem do przeprowadzenia tego rodzaju operacji, 3) art. 107 § 3 k.p.a. poprzez brak zawarcia w uzasadnieniu decyzji wskazania powodu odmowy wiarygodności opinii konsultanta wojewódzkiego prof. J. K. o konieczności przeprowadzenia leczenia w ośrodku zagranicznym. II. Naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez przyjęcie, że ww. zabieg operacyjny może być przeprowadzony w polskiej placówce medycznej i nie ma przesłanek wydania zgody na wyjazd skarżącej do ośrodka położonego poza granicami kraju. W związku z powyższym skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz zasądzenie od organu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego, według norm prawem przepisanych. Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując swoją dotychczasową argumentację w sprawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz.1647), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Ma zatem miejsce kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności. Zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.; dalej: "p.p.s.a.") Sąd rozstrzyga ponadto w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Kierując się powyższymi przesłankami w ocenie Sądu skarga zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem przepisów prawa procesowego w stopniu mogącym mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie. Na wstępie wskazać należy, iż zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych przy czym w drugim zdaniu tego przepisu zawarto konstytucyjną zasadę, że warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ustawie tej uregulowana jest również kwestia finansowania ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą. Zgodnie z art. 5 ustawy o świadczeniach pojęcie świadczenia opieki zdrowotnej obejmuje świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące. W myśl art. 15 ust. 1 omawianej ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Z treści art. 15 ust.2 ustawy o świadczeniach jednoznacznie wynika, że osobie uprawnionej do świadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze świadczeń publicznych przysługują świadczenia gwarantowane. Osoba taka ma zatem prawo domagać się, aby w przypadku zaistnienia medycznych przesłanek, świadczenie określone jako gwarantowane zostało jej udzielone. Jednocześnie art. 26 ust. 1 ustawy oświadczeniach stanowi, że Prezes NFZ może – a nie musi, na wniosek skierować pacjenta do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju. Prezes NFZ podejmując decyzje w takich sprawach, kieruje się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta. Przepis ten określa więc po pierwsze uprawnienie, a nie obowiązek Prezesa NFZ do wyrażenia zgody na skierowanie pacjenta na leczenie za granicą; a po drugie dwie przesłanki warunkujące podjęcie decyzji pozytywnej, mianowicie: leczenia nie przeprowadza się w kraju oraz skierowanie na leczenie jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia pacjenta. Nadto przepis ten stanowi, że postępowania w sprawie o wyrażenie zgody jest postępowaniem wszczynanym na wniosek określonych podmiotów. Oceniając prawidłowość działania organu w kontrolowanym postępowaniu należy mieć na względzie, że postępowanie o skierowanie na leczenie za granicą jest sformalizowane. Procedurę jego prowadzenia określa wskazane na wstępie rozporządzenie w sprawie wniosku o leczenie. Zgodnie z § 4 ust.1 rozporządzenia wniosek o skierowanie na leczenie za granicą wypełniają specjaliści z danej dziedziny medycyny z tytułami profesora lub stopniami naukowymi doktora habilitowanego. Zgodnie z § 4 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia specjaliści ci oceniają możliwość wnioskowanego leczenia w kraju oraz niezbędność świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Stosownie do § 8 ust. 1 w/w rozporządzenia, stanowiącego również podstawę prawną zaskarżonej decyzji, Prezes NFZ po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego wydaje decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Przepisy cyt. rozporządzenia określają więc szczegółowo tryb postępowania, które Prezes NFZ musi przeprowadzić w sytuacji złożenia do niego wniosku, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Wobec powyższego Sąd musi zbadać, czy w niniejszej sprawie zachodziły ustawowe przesłanki do wyrażenia przez Prezesa NFZ wnioskowanego przez skarżącego leczenia oraz czy postępowanie w tym przedmiocie zostało przeprowadzone w sposób zgodny z przepisami prawa procesowego. W niniejszej sprawie nie jest sporne, że wniosek został złożony przez podmiot uprawniony oraz że wnioskowane świadczenie - przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego usunięcia rozwidlenia tchawicy z guzem oraz ewentualnego założenia stentu do dróg oddechowych lub endoskopowego wypalenia ziarniny - należy do świadczeń gwarantowanych. Istota sporu między organem a skarżącą dotyczy kwestii, czy wskazane świadczenie jest wykonywane w kraju z pozytywnym skutkiem. W ocenie skarżącej nie można uznać za rozstrzygającą dla odmowy wyrażenia zgody przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, jedynie na podstawie opinii konsultanta krajowego, bez uwzględnienia innych istotnych okoliczności sprawy, a w szczególności sprzecznych w tym zakresie opinii konsultanta krajowego i wojewódzkiego oraz braku ustalenia w tej sytuacji, czy wnioskowane świadczenie, w przypadku strony, faktycznie może zostać przeprowadzone w kraju. Rozstrzygnięcie powyższej kwestii sprowadza się więc do oceny postępowania dowodowego przeprowadzonego przez organ i stwierdzenia czy nie doszło do naruszenia przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W ocenie Sądu, w okolicznościach rozpatrywanej sprawy postępowanie dowodowe zostało przeprowadzone przez organ w sposób niewystarczający dla jej prawidłowego rozstrzygnięcia, gdyż nie został wyjaśniony w pełni stan faktyczny sprawy. Wynika to z braku działania organu w sytuacji zaistniałej rozbieżności stanowisk konsultanta wojewódzkiego - prof. dr. hab. med. J. K. oraz konsultanta krajowego - prof. dr hab. n. med. T. G., w przedmiocie oceny wniosku skarżącej dot. leczenia poza granicami kraju. Rolą organu było w takiej sytuacji przynajmniej sprzeczność tę wyjaśnić przed wydaniem decyzji odmawiającej wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju lub też przeprowadzić dodatkowe postępowanie celem zweryfikowania, czy wnioskowane przez stronę świadczenie jest realizowane w kraju i z jakim skutkiem klinicznym. W tym celu Prezes NFZ mógł także skorzystać z opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia, zgodnie z § 4 ust. 12a rozporządzenia. Powołany przepis dopuszcza tę możliwość na etapie rozpatrywania wniosku przez Oddział NFZ, jednakże w niniejszej sprawie wątpliwości co do zgody pojawiły się na etapie postępowania przed Prezesem NFZ, dlatego też ten środek dowodowy mógł być także wykorzystany przez Prezesa NFZ. Przyjęcie przez organ za podstawę rozstrzygnięcia sprawy co do jej meritum jedynie opinii konsultanta krajowego we wskazanych wyżej okolicznościach należało zatem uznać za niewystarczające, zwłaszcza dla wydania decyzji odmawiającej świadczeniobiorcy określonego prawa, a więc dla niej niekorzystnej, bez należytego wyjaśnienia istoty sprawy tj. zbadania czy i jakiego rodzaju świadczenia dostępne w kraju mogą znaleźć właściwe zastosowanie w sytuacji strony. W ocenie Sądu w niniejszej sprawie takich ustaleń zabrakło, gdyż za wystarczające organ uznał w tym względzie wskazania zawarte w opinii konsultanta krajowego. Nie można zatem stwierdzić, aby w rozpoznawanej sprawie organ zebrał wystarczający materiał dowodowy na podstawie którego mógł dojść do przekonania, iż świadczenie objęte wnioskiem skarżącej może zostać w pełni zrealizowane w kraju. Odwołując się tylko do opinii konsultanta krajowego organ nie zbadał więc istoty sprawy do czego był zobowiązany w sytuacji, gdy opinia konsultanta krajowego nie wiąże prawnie organu, który musi samodzielnie poddać analizie wszystkie istotne okoliczności sprawy i na bazie prawidłowo ustalonego stanu faktycznego zastosować normę prawa materialnego. Sposób procedowania przez organ odbiegający od powyższych zasad, biorąc pod uwagę treść art. 68 Konstytucji RP, jak również przepisy ustawy o świadczeniach w tym w szczególności art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, należy uznać za naruszający przepisy art. 7, art. 8, art. 77 § 1 i 107 § 3 k.p.a., zwłaszcza, że zgodnie z art. 26 ust.1 ustawy o świadczeniach, organ może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju (zatem organ może, a nie ma obowiązek wydać decyzję pozytywną dla wnioskodawcy, po spełnieniu wymaganych przesłanek). W wypadkach, gdy organ nie jest zobligowany do wydania decyzji pozytywnej dla wnioskodawcy powinien, mając na względzie obowiązujące zasady postępowania administracyjnego, w szczegółowy sposób wskazać i wyjaśnić przesłanki, którymi kierował się przy podejmowaniu decyzji negatywnej. W przedmiotowej sprawie, w oparciu o obowiązujące przepisy prawa, organ odmawiając zgody na leczenie poza granicami kraju powinien więc w szczególności wykazać, iż wnioskowane przez stronę świadczenie ujęte w "koszyku" świadczeń gwarantowanych może zostać wykonane w kraju z potwierdzonym klinicznie pozytywnym skutkiem. W tym miejscu należy wskazać na wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 grudnia 2014 r., sygn. akt II GSK 1996/13, w uzasadnieniu którego Sąd ten orzekając w zbliżonym stanie prawnym i faktycznym wskazał na konieczność wyjaśnienia przez organ rozbieżności w opiniach konsultanta krajowego oraz konsultanta wojewódzkiego, gdyż w określonych okolicznościach mogło to mieć istotny wpływ na wynik postępowania administracyjnego. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego konsultanci medyczni pełnią istotne funkcje z punktu widzenia opieki medycznej i działania organów administracji publicznej określone w przepisach ustawy o konsultantach. Funkcja konsultanta medycznego, chociaż nie podejmuje on samodzielnych, władczych i ostatecznych rozstrzygnięć, ma charakter prestiżowy i jest wyrazem docenienia w opinii publicznej i w opiniach środowisk związanych ze sprawowaniem władzy, dorobku i wiarygodności jednostki. Następstwem powyższego jest, zdaniem tego Sądu, korzystanie z opinii konsultantów w sferach najbardziej istotnych dla życia jednostki, co wpływa na korzystanie przez nich z wolności wyrażania sądów, jak na ocenę ich wiarygodności, rzetelności i sposobu postrzegania przez społeczeństwo. Jednocześnie Naczelny Sąd Administracyjny podniósł, że zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy o konsultantach wynika, że konsultant krajowy, jest organem opiniującym dla Prezesa NFZ w przypadku wniosku o leczenie poza granicami kraju. Natomiast zarówno konsultant krajowy, jak i konsultant wojewódzki kontrolują dostępność świadczeń zdrowotnych (art. 10 ust. 1 pkt 2), czyli dostępność spornych świadczeń. Powyższe zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego uzasadnia zastosowanie dla świadczeniobiorcy gwarancji ochrony przewidzianej w art. 7 i art. 8 k.p.a., gdyż nierozwiązane rozbieżności w opiniach konsultantów krajowych i wojewódzkich nie powinny powodować dla niego negatywnych następstw (patrz także wyrok NSA z dnia 17 września 2014 r., sygn. akt I OSK 1330/14). Dokonując wykładni treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził ponadto, iż sam fakt, że określone świadczenia przeprowadza się w kraju, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą, ale niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku pacjenta o skierowanie na leczenie za granicą należy zatem brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (za pomocą specyficznej metody), nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych, które może wywołać leczenie inną metodą w kraju (patrz. wyrok NSA w sprawie II GSK 1996/13 i powołane w nim orzecznictwo). Odnosząc powyższe wywody do rozpatrywanej sprawy zauważyć należy, iż także w tym przypadku konieczne było dokonanie oceny niezbędności udzielenia spornego świadczenia w celu ratowania życia lub zdrowia za granicą, jeśli wykonanie zabiegu za granicą mogłoby poprawić kondycję zdrowotną skarżącej w stosunku do kondycji zdrowotnej będącej następstwem wykonania zabiegu w kraju. Zatem także ten aspekt sprawy winien zostać rozważony przez Prezesa NFZ przed wydaniem skarżonej decyzji i omówiony w jej uzasadnieniu. Rozstrzygając tę kwestię organ winien mieć na uwadze także wyrok Trybunału Sprawiedliwości UE z dnia 5 października 2010r. w sprawie C-179/09, Georgi Iwnow Ełczinow v. Nacionalna zdrownoosiguritełna kasa, w którym wskazano, że nie można odmówić wydania zgody na leczenie planowe w innym państwie członkowskim UE: "gdy świadczenia przewidziane w ustawodawstwie krajowym są ujęte na liście, w której nie wskazano w sposób wyraźny i dokładny metody stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeni pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu zwykłych zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, biorąc pod uwagę wszelkie istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom leczenia wskazanego na tej liście". Sąd wskazuje, iż możliwość zastosowania art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach należy rozpatrywać w zgodzie ze standardami wspólnotowymi wynikającymi z przepisów o koordynacji, do których odsyła art. 25 ustawy o świadczeniach (i interpretujących te przepisy orzeczeń TSUE), jak i z konstytucyjnymi wynikającymi przede wszystkim z art. 68 Konstytucji RP (por. wyrok w sprawie II GSK 1354/12). Jednocześnie nie powinno ujść uwadze organu, że choć z mocy art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r., poz. 1491) postępowania w sprawie wniosków, o których mowa w art. 25 lub art. 26 ustawy o świadczeniach, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy zmieniającej, są prowadzone na podstawie dotychczasowych przepisów (ustawa zmieniająca weszła w życie w dniu 15 listopada 2014 r.), to akt ten wdrażał dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45). Zgodnie z art. 21 tej dyrektywy państwa członkowskie zobowiązane były do wprowadzenia w życie wszelkich aktów prawnych, niezbędnych do jej wdrożenia, najpóźniej do dnia 25 października 2013 r. Postępowanie w sprawie wyrażenia zgody na leczenie skarżącej poza granicami kraju zostało wszczęte w okresie, gdy ten akt unijny powinien zostać wdrożony. Zatem dokonując wykładni art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach organ powinien mieć także na uwadze regulacje wspomnianej dyrektywy. Konkludując stwierdzić należało, iż w rozpatrywanej sprawie Prezes NFZ powinien był wyjaśnić wszystkie rozbieżności w opiniach konsultantów, czego nie uczynił, opierając się wyłącznie na opinii konsultanta krajowego i odmawiając wiarygodności stanowisku lekarza wnioskującego, będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim. Z uwagi na powyższe, organ przed wydaniem decyzji o odmowie wyrażenia zgody na leczenie (operację) poza granicami kraju powinien był jednoznacznie ustalić, czy w dacie złożenia wniosku o leczenie przez skarżącą, tego rodzaju świadczenie było realizowane w Polsce wnioskowaną metodą, a jeżeli tak - to w których ośrodkach i z jakim klinicznie skutkiem. Przedstawione braki w materiale dowodowym sprawy powodują, iż jest on niewystarczający dla jej prawidłowego rozstrzygnięcia i wymaga on uzupełnienia w ramach postępowania dowodowego celem jednoznacznego ustalenia możliwości realizacji świadczenia objętego wnioskiem skarżącej w kraju. Dopiero na tej podstawie jest możliwe wydanie przez Prezesa NFZ stosownej decyzji, gdyż ustalenie spełnienia wskazanej przesłanki determinuje sposób oraz prawidłowość wydanego w sprawie rozstrzygnięcia. Zdaniem Sądu opisane stanowisko Prezesa NFZ spowodowało naruszenie art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. Jednocześnie za przedwczesne Sąd uznał odniesienie się do zarzutu naruszenia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, ponieważ ocena zastosowania prawa materialnego jest możliwa dopiero po ustaleniu prawidłowego stanu faktycznego sprawy. Z powyższych względów zaskarżoną decyzję należało uchylić na podstawie art. 145 §1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. O kosztach postępowania orzeczono na mocy art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a.