II GSK 1996/13

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Janusz Zajda Sędzia NSA Hanna Kamińska Sędzia del. WSA Lidia Ciechomska- Florek (spr.) Protokolant asystent sędziego Milena Budna po rozpoznaniu w dniu 18 grudnia 2014 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej R. N. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 5 kwietnia 2013 r.; sygn. akt VI SA/Wa 2645/12, w sprawie ze skargi R. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2012 r.; nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sadowi Administracyjnemu w W.; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz R. N. kwotę 320 (trzysta dwadzieścia) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., wyrokiem z dnia 5 kwietnia 2013 r. sygn. akt VI SA/Wa 2645/12, oddalił skargę R. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie zabiegu leczniczego poza granicami kraju. Sąd I instancji za podstawę rozstrzygnięcia przyjął następujące ustalenia. R. N., zwróciła się z wnioskiem o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w [...], S. L. 1, [...] w Republice Federalnej Niemiec wady wrodzonej, którego nie przeprowadza się w Polsce, tj. jednoczasowej operacji pomostów aortalno -wieńcowych, koarktacji aorty i wymiany zastawki aortalnej. W opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie kardiochirurgii prof. A. B., dalszy przebieg rozpoznanej choroby będzie powodować narastanie niedomykalności mitralnej oraz niewydolności serca. Do wniosku została dołączona dokumentacja medyczna, jednakże bez dokumentacji potwierdzającej leczenie skarżącej w krajowych ośrodkach kardiochirurgicznych. Prezes NFZ zasięgnął opinii konsultanta krajowego właściwego dla wnioskowanego leczenia oraz opinii innych podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia. W odpowiedzi, prof. dr hab. med. M. Z. (konsultant krajowy) poinformował Prezesa NFZ, że uzyskał od chorej informację, że dnia 12 czerwca 2012 r. poddała się ona zabiegowi w ośrodku medycznym w Niemczech i występuje o zwrot kosztów leczenia. Wskazał, że tożsame zabiegi wykonywane są w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Poinformował też, że prof. dr hab. n. med. A. B.( konsultant wojewódzki), w rozmowie z nim przyznał, że jego opinia o leczeniu skarżącej poza granicami kraju była opinią wstępną i wymagała potwierdzenia konsultanta krajowego. Po rozmowie z konsultantem krajowym, zgodził się ze stanowiskiem prof. dr hab. med. M. Z. o możliwości leczenia w Polsce. Prezes NFZ, decyzją z dnia [...] października 2012 odmówił zgody na przeprowadzenie u skarżącej operacji poza granicami kraju. W uzasadnieniu decyzji podał, że nie zostały wyczerpane możliwości leczenia kardiochirurgicznego w kraju. Organ wskazał, że skarżąca nie wyrażała zgody na leczenie kardiochirurgiczne proponowane przez ośrodki krajowe m.in. w 2004r., 2008r. i w 2009r. etapami. W też roku skarżącą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego polegającego na poszerzeniu koarktacji aorty z implantacją stentu wewnątrzaortalnego a w kolejnym etapie angioplastyce tętnicy zstępującej przedniej z implantacją stentu DES. Organ zwrócił uwagę, że pomimo, iż z historii choroby Nr 506908/10 z dnia 2 lipca 2010 r. skarżącej wynika, że po wykonaniu diagnostyki zalecana jest rekonsultacja kardiochirurgiczna celem kwalifikacji do zabiegu operacyjnego, skarżąca od tego czasu nie konsultowała się ani nie leczyła kardiochirurgicznie w kraju, stąd brak dokumentacji. Skarżąca w okresie od dnia 22 do dnia 25 kwietnia 2012 r. przebywała w niemieckim ośrodku medycznym, gdzie stwierdzono, że kwalifikuje się do operacji kardiochirurgicznej. Zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, leczenie kardiochirurgiczne, które zostało wskazane we wniosku jako niewykonywane w kraju, może być przeprowadzone w placówce krajowej - w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. skarżąca wniosła o uchylenie decyzji zarzucając jej, naruszenie :- art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2008, Nr 164, poz. 1027 j.t); - art. 22 ust. 1 lit. a) w zw. z ust. 2 zdanie 2 rozporządzenia 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie z dnia 14 czerwca 2014 r. (Dz. Urz. UE. L 1971 Nr 149. str. 2, wydanie specjalne Dz. Urz. UE. WS rozdział 5 tom 1, str. 35); - art. 7 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98, poz. 1071 ze zm.) dalej jako "k.p.a"; - art. 7 in fine k.p.a.; - art. 8 k.p.a. ; art. 12 § 1 k.p.a. w zw. z § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu z dnia 27 grudnia 2007 r. (Dz. U. 2007, Nr 249, poz. 1867); - art. 75 k.p.a. i art. 80 k.p.a. Powołała się na opinię wojewódzkiego konsultanta dla województwa śląskiego prof. A. B. Wyjaśniła, że przyczyną dla której poddała się operacji, pomimo nierozpoznania przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wniosku o zgodę na operację poza granicami kraju, była konieczność ratowania pogarszającego się zdrowia. W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko zawarte w decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. skargę oddalił. W uzasadnieniu wyroku wskazał, że z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach (...) wynika, że warunkiem udzielenia zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiej operacji w kraju. Powołał art. 15 ust. 2, w którym wskazano rzeczowy zakres świadczeń, do których świadczeniobiorcy mają prawo na zasadach określonych w ustawie. Wykazy świadczeń gwarantowanych, (które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych) zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 31d tej ustawy. Zgodnie z treścią art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Zdaniem Sądu I instancji, dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 powołanej ustawy konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj.: 1. wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, 2. wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym. W ocenie Sądu, zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 ze zm.), w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", w klasyfikacji kodu ICD-9. Odnosząc się do oceny spełnienia pierwszej przesłanki, Sąd podzielił pogląd, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie mógł wydać zgody na leczenie skarżącej poza granicami kraju, gdyż należy ono do świadczeń, którym pacjentka mogła zostać poddana na terenie kraju w okresie niezbędnym dla jej stanu zdrowia. Sąd I instancji powołał się na opinię konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii, który na mocy przepisów rozporządzenia w sprawie wniosku, a także art. 10 ust. 2 pkt. 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, ze zm.), zwanej dalej "ustawą o konsultantach", jest organem opiniującym dla Prezesa NFZ w przypadku wniosku o leczenie poza granicami kraju (por. wyrok z 15.03.2012 r VI SA/Wa 118/12). Sąd podkreślił, że skarżąca sama zadecydowała o przeprowadzeniu leczenia w ośrodku niemieckim w dniu 12 czerwca 2012 r., które to leczenie było leczeniem planowym. Zdaniem Sądu I instancji, treść wniosku nie uprawniała organu do przyjęcia, że skarżąca wnosi o refundację kosztów poniesionego leczenia. Taki wniosek jest przedmiotem odrębnego postępowania, podejmowanego wyłącznie na wniosek strony, zatem wniosek złożony przez skarżącą należało rozpoznać w zakresie przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach umożliwiających skierowanie skarżącej do przeprowadzenia poza granicami leczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce. Skarżąca, w skardze kasacyjnej z dnia 23 lipca 2013 r., wniosła o uchylenie zakwestionowanego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, względnie o rozstrzygnięcie sprawy na mocy art. 188 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.; dalej jako "p.p.s.a. ), oraz o zasądzenie na rzecz skarżącej kosztów postępowania. Na podstawie art. 174 pkt. 1 p.p.s.a. zarzuciła naruszenie przepisów prawa materialnego, tj.: - art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP oraz z art. 22 ust. 1 lit. a) w zw. z ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie z dnia 14 czerwca 1971r. Nadto, zarzuciła naruszenie przepisów postępowania mogących mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: - art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269, ze zm.) w zw. z art. 7, art. 8, art. 75, art. 77, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. oraz naruszenie art. 141 § 4 p.p.s.a. i art. 106 ust. 3 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie, chociaż nie wszystkie zarzuty w niej zawarte są uzasadnione. Na wstępie przypomnienia wymaga, że zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania, która w sprawie niniejszej nie występuje. Postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, lecz ogranicza się do rozpatrzenia poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych. Istotą tego postępowania jest bowiem weryfikacja zgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiego sądu administracyjnego oraz postępowania, które doprowadziło do jego wydania. W rozpatrywanej sprawie skarga kasacyjna oparta została na obydwu podstawach określonych w art. 174 p.p.s.a. Jako podstawę skargi kasacyjnej wskazano naruszenie prawa materialnego (art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, art. 68 Konstytucji RP, art. 22 ust. 1 lit a w zw. z ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia 1408/71 w sprawie stosowania systemów (...) oraz naruszenie przepisów postępowania (art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 1 § 1 p.u.s. i art. 7, art. 8, art. 75, art. 77, art. 80, art. 107 § 3 kpa, art. 141 § 4 i art. 106 ust. 3 p.p.s.a.). Z uwagi na to, że zarzuty naruszenia przepisów postępowania dotyczą także błędów w ustaleniu stanu faktycznego i z tego powodu determinują rozumienie i stosowanie prawa materialnego, w pierwszej kolejności należy rozpoznać zarzuty naruszenia prawa procesowego. Naczelny Sąd Administracyjny, badając skargę kasacyjną jest związany wytycznymi zawartymi w uchwale NSA z dnia 26 października 2009 r. sygn. akt I OPS 10/09, z której wynika, że przytoczenie podstaw kasacyjnych, rozumiane jako wskazanie przepisów, które - zdaniem wnoszącego skargę kasacyjną - zostały naruszone przez wojewódzki sąd administracyjny, nakłada na Naczelny Sąd Administracyjny, stosownie do art. 174 pkt 1 i 2 oraz art. 183 § 1 p.p.s.a., obowiązek odniesienia się do wszystkich zarzutów przytoczonych w podstawach kasacyjnych. W przytoczonej uchwale, Naczelny Sąd Administracyjny szczególnie silnie zaznaczył, że "w każdym postępowaniu przed organem władzy publicznej - a w szczególności przed sądem - obowiązuje tzw. zasada falsa demonstratio non nocet, zgodnie z którą błędne oznaczenie sprawy nie powinno pociągać za sobą automatycznie odmowy jej rozpoznania (...). Źródłem jej jest zasada demokratycznego państwa prawnego oraz zasada sprawiedliwości proceduralnej. Sąd w demokratycznym państwie prawnym nie może być bowiem "sprowadzany do roli robota, mechanicznie odrzucającego pisma procesowe obywateli ze względu na uchybienia nie ważące w żaden sposób na możliwości wydania orzeczenia" (por. wyrok TK z dnia 12 marca 2002 r., sygn. akt P 9/01). Jeżeli więc zarzut naruszenia prawa przez organ administracji nie został wyraźnie powiązany w skardze kasacyjnej z zarzutem naruszenia prawa przez wojewódzki sąd administracyjny, nie ma przeszkód, dla których NSA - przeanalizowawszy uzasadnienie skargi kasacyjnej - nie mógłby samodzielnie zidentyfikować zarzutu naruszenia prawa przez wojewódzki Sąd Administracyjny (np. art. 145 § 1 pkt 1 lit. b) lub c), bądź też art. 151 p.p.s.a.) i tak przedstawiony zarzut rozpoznać merytorycznie, mimo niepełnego wskazania podstawy kasacyjnej. Naczelny Sąd Administracyjny, podejmując, zgodnie z zarzutami, ocenę sposobu zastosowania art. 7 i art. 8 k.p.a. w sprawie, uwzględnia dorobek prawny sądów administracyjnych, tj. wynikające z orzecznictwa wskazania badania wniosku strony o "przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju". Nie sposób bowiem ocenić zarzutów naruszenia podstawowych zasad rzetelnego postępowania organów administracji, bez uwzględnienia kontekstu sprawy i wykształconych zasad badania podobnych wniosków. Naczelny Sąd Administracyjny wyjaśniał już wielokrotnie, że istnieją wyjątki od reguły, zgodnie z którą uprzednie uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju, finansowanego następnie ze środków publicznych (por. wyrok z dnia 30 kwietnia 2009 r. o sygn. akt I OSK 1407/08, wyrok z dnia 31 maja 2011 r. o sygn. akt II GSK 305/10, CBOSA). NSA wskazał, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń (por. wyrok z dnia 6 grudnia 2011 r. II GSK 82/11, CBOSA). Art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania. W orzecznictwie wskazano, że brak jest uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu (por. wyrok z dnia 31 grudnia 2013 r. II GSK 1354/12, CBOSA). Dla uznania, że brak zgody na leczenie za granicą pozbawia zasadności wniosek o refundację, konieczne jest wykazanie, że leczenie w kraju było w stosownym terminie dostępne dla pacjenta. Nie wystarczy ustalenie przez organ już po przeprowadzonej za granicą operacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie było obiektywnie możliwe (por. wyrok z dnia 31 maja 2010 r. sygn. akt II GSK 305/10 CBOSA). Zdaniem sądów administracyjnych, należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (za pomocą specyficznej metody), nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych, które może wywołać leczenie inną metodą w kraju. W świetle jednoznacznej, językowej wykładni przepisu art. 26 ust. 1 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, że określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. (por. wyrok z dnia 6 czerwca 2012 r. sygn. akt II GSK 346/12). Wskazane okoliczności, istotne dla badania sporu i sposobu postępowania organów administracji, powinny zostać dostrzeżone przez Sąd I instancji i warunkować sposób rozpoznania sprawy, skoro jednym z powodów odmowy przyznania skarżącej świadczenia i oddalenia skargi (s. 13 uzasadnienia wyroku) jest (niewłaściwy) tryb (na podstawie art. 25 czy art. 26 ustawy), w którym skarżąca zamierza skorzystać z pomocy. Zwłaszcza kwestia wpływu przeprowadzenia zabiegu za granią dla zachowania życia/zdrowia skarżącej powinna zostać wykazana, co nie miało miejsca, w uzasadnieniu wyroku Sądu I instancji, skoro z art. 141 § 4 p.p.s.a. wynika, że uzasadnienie powinno zawierać odniesienie się do "zarzutów podniesionych w skardze, stanowisk pozostałych stron, podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie". W treści skargi do WSA z dnia 21 listopada 2012 r, skarżąca zwracała uwagę na fakt, że ma 53 lata, (s. 2 skargi), na szybkość dokonania zabiegu w kraju, opieszałość procedur administracyjnych i wymiany korespondencji między organami (s. 4 skargi) a także na rozbieżności w opiniach konsultanta krajowego oraz konsultanta krajowego i wojewódzkiego (s. 4 i 5 skargi). Brak wskazanych elementów w uzasadnieniu i wyjaśnienia związanych z tymi zagadnieniami okoliczności, także ze względu na treść przywołanych powyżej przez NSA orzeczeń, może mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Godne zauważenia jest to, że na skutek sprzeczności stanowisk specjalistów w ocenie zdrowia strony zwracano już uwagę w orzecznictwie NSA (por. wyrok z dnia 14 października 2014 r. sygn. akt II GSK 1439/13, CBOSA) i nie była to ocena korzystna dla organów administracji. Uznaje się bowiem, że, co do zasady, należy miarkować negatywny wydźwięk dla strony sprzeczności stanowisk okolicznością możliwości "poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy" w wyniku leczenia za granicą. W każdym natomiast razie obowiązkiem organu jest wyjaśnienie zaistniałych sprzeczności i wątpliwości (por. powołany wyżej wyrok z dnia 14 października 2014 r.), z uwzględnieniem charakteru sprawy, rodzaju sporu, wagi dóbr chronionych i ich wpływu na egzystencję jednostki oraz na możliwości naprawienia – ewentualnego – błędu. Z uwagi na treść skargi kasacyjnej przede wszystkim, jak też na treść skargi do wojewódzkiego sądu administracyjnego oraz treść akt administracyjnych – z których wynika działanie skarżącej w zaufaniu do opinii prof. A. B. (m.in. o nieprzeprowadzaniu spornego zabiegu w kraju oraz o niezbędności zabiegu dla ratowania życia i zdrowia) – należało uwzględnić w ocenie sprawy art. 8 kpa. Naczelny Sąd Administracyjny przypomina poglądy doktryny, zgodnie z którymi zawarta w art. 8 zasada pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa określa wyraźnie to, co implicite jest zawarte w zasadzie praworządności. "Z zasady wyrażonej w art. 8 wynika bowiem przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności" (Andrzej Wróbel, Komentarz aktualizowany do art.8 Kodeksu postępowania administracyjnego, program Lex). Naczelny Sąd Administracyjny zauważa, że konsultanci medyczni pełnią niezwykle istotne funkcje (i to publiczne) z punktu widzenia opieki medycznej i działania organów administracji publicznej. Co do zasady, wykonują zadania opiniodawcze, doradcze i kontrolne dla organów administracji rządowej, Narodowego Funduszu Zdrowia i Rzecznika Praw Pacjenta. Nadto, sprawują nadzór nad dostępnością do świadczeń medycznych w określonych rejonach; prowadzą nadzór nad stroną merytoryczną doskonalenia zawodowego i szkolenia specjalizacyjnego lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek, położnych, farmaceutów oraz osób wykonujących inne zawody medyczne lub inne zawody mające zastosowanie w ochronie zdrowia; biorą udział w pracach komisji i zespołów powoływanych w celu realizacji polityki zdrowotnej; sporządzają opinie dotyczące doskonalenia zawodowego lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek, położnych, farmaceutów oraz osób wykonujących inne zawody medyczne lub inne zawody mające zastosowanie w ochronie zdrowia; sporządzają opinie dotyczące realizacji szkolenia podyplomowego i specjalizacyjnego lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek, położnych, farmaceutów oraz osób wykonujących inne zawody medyczne lub inne zawody mające zastosowanie w ochronie zdrowia w zakresie wynikającym z określonego programu kształcenia oraz sprawują nadzór nad ich merytoryczną realizacją (art. 9 ustawy z 6 listopada 2008 r o konsultantach w ochronie zdrowia, Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419 ze zm.). Funkcja konsultanta medycznego, chociaż nie podejmuje on samodzielnych, władczych i ostatecznych rozstrzygnięć, ma charakter prestiżowy i jest wyrazem docenienia w opinii publicznej i w opiniach środowisk związanych ze sprawowaniem władzy, dorobku i wiarygodności jednostki. Następstwem jest korzystanie z opinii konsultantów w sferach najbardziej istotnych dla życia jednostki. Właśnie fakt, że konsultanci nie są urzędnikami posiadającymi narzędzia wykonawcze, czyli osobami podejmującymi decyzje, lecz ich rola sprowadza się do roli doradczej, wpływa tak na korzystanie przez nich z wolności wyrażania sądów, jak na ocenę ich wiarygodności, rzetelności i sposobu postrzegania przez społeczeństwo. Jak wynika z informacji dostępnych powszechnie (np. na stronach ośrodków opieki zdrowotnej czy Wikipedii) oraz zawartych w aktach sprawy, A. B. to profesor zwyczajny, doktor habilitowany nauk medycznych; polski kardiochirurg; kierownik I Kliniki Kardiochirurgii GCM Ś. Uniwersytetu Medycznego w K.; członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, współzałożyciel sieci klinik [...]. W 1988 roku stworzył I Klinikę Kardiochirurgii Ś. Uniwersytetu Medycznego w K. O., którą kierował do roku 2013. W I Klinice Kardiochirurgii, w której do 2010 roku zoperowano ok. 20.000 chorych, prof. A. B. wyszkolił 13 specjalistów w zakresie kardiochirurgii i 13 specjalistów chirurgii ogólnej, stopień doktora nauk medycznych uzyskało 12 lekarzy, a 4 lekarzy uzyskało tytuł doktora habilitowanego. Klinika jest znana z dużego doświadczenia w chirurgicznym leczeniu choroby wieńcowej, operacji małoinwazyjnych choroby wieńcowej z użyciem endoskopii (MIDCAB) i operacji endowizyjnych zastawki mitralnej. Do tych operacji wykorzystuje się od 2001 roku roboty operacyjne (AESOP). Opinie zbliżone o pracy lekarza wynikają także z licznych portali społecznościowych (np. "Znany lekarz"). Nadto, od 2010 r prof. A. B. jest konsultantem w województwie ś. w dziedzinie kardiochirurgii. Sąd nie oczekiwałby od osoby fizycznej posiadania większej wiedzy od posiadanej przez medycznego konsultanta wojewódzkiego czy przykładania przez osobę fizyczną większej staranności przy korzystaniu z takiej opinii od staranności organów administracji rządowej. Z art. 10 ust. 2 pkt. 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia wynika, że konsultant krajowy, jest organem opiniującym dla Prezesa NFZ w przypadku wniosku o leczenie poza granicami kraju. Natomiast zarówno konsultant krajowy jak i konsultant wojewódzki kontrolują dostępność świadczeń zdrowotnych (art. 10 ust. 1 pkt 2 ), czyli dostępność spornych świadczeń. Mając na uwadze choćby fragmenty przytoczonych informacji o dokonaniach naukowych, społecznych i publicznych wydaje się, że uzasadnione jest zastosowanie dla skarżącej gwarancji ochrony przewidzianej w art. 7 i art. 8 k.p.a., skoro konsultant medyczny wykonuje wskazane powyżej funkcje publiczne. Stąd pogląd NSA, że skarżąca, przeprowadzając zabieg w 2012 r. w rekomendowanej placówce "ratujący życie i zdrowie", "niewykonywany w kraju" mogła działać w usprawiedliwionym przekonaniu o słuszności podejmowanych wyborów, ponieważ pogląd ten wyraził, we wskazanym czasie nie tylko publiczny autorytet społeczny, medyczny i naukowy, ale i osoba piastująca godność "konsultanta wojewódzkiego". Okoliczność przedstawienia przez Prezesa NFZ, w późniejszym czasie, opinii konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii (prof. M. Z.), czyli "przelicytowanie" opinii konsultanta wojewódzkiego, nie zawsze może mieć wpływ (chociażby z uwagi na rozbieżności czasowe pomiędzy wydaną opinia a przeprowadzonym zabiegiem) na ocenę "słuszności" przekonania skarżącej o konieczności dokonania zabiegu (i, co oczywiste, na fakt dokonania) w wybranej placówce, także za granicą. Naczelny Sąd Administracyjny wskazuje, że Sąd I instancji, pomimo rozbieżności w opinii między konsultantem krajowym a konsultantem wojewódzkim w zakresie sposobu i możliwości leczenia spornego przypadku zadecydował o rozstrzygnięciu rozbieżności w opiniach konsultantów, istniejących po wykonaniu zabiegu, na niekorzyść skarżącej. Przedmiotem deliberacji konsultantów nie był przy tym konkretny przypadek strony, przy wzmiankowanej jej kondycji, a jedynie hipotetyczna możliwość przeprowadzenia zabiegu w ogóle. Jak natomiast wskazuje lektura kronik medycznych, nie wspominając o współczesnych podręcznikach, rokowania medyczne są jednak uzależnione, tak od konkretnego przypadku, jak i od sposobu udzielania pomocy temu właśnie "przypadkowi". Naczelny Sąd Administracyjny zauważa, choć nie ma to bezpośredniego wpływu na sposób rozstrzygnięcia, że Prezes NFZ, w terminie 5 dni roboczych od otrzymania dokumentów załączonych do wniosku o leczenie planowe za granicą, powinien sprawę rozstrzygnąć. Z akt sprawy wynika, że skarżąca złożyła wniosek o udzielenie zgody do oddziału NFZ w maju 2012 r. w oparciu o opinię prof. A B. a zabiegowi poddała się, będąc w uzasadnionym przekonaniu o konieczności ratowania życia i zdrowia, w dniu 2 czerwca 2012 r. Skoro decyzja Prezesa NFZ wydana została [...] października 2012 r., to przynajmniej z uwagi na wiążące organy administracji terminy, należało w niej uwzględnić, choćby szczątkową analizę wpływu opóźnień przeprowadzenia zabiegu na stan zdrowia pacjentki. Przekonanie skarżącej o koniczności zabiegu wynikało tak z jej odczucia pogarszającego się stanu zdrowia, jak też z przywołanych opinii lekarzy, w tym lekarzy z ośrodka niemieckiego. Aby mogła zostać zrealizowana zasada przekonywania z k.p.a. (art. 11) organy administracji powinny wyjaśnić stronie przesłanki, jakimi organ kierował się przy załatwieniu sprawy uwzględniając okoliczności, które skłoniły skarżącą do przeprowadzenia zabiegu za granicą. Wśród konstytucyjnych zasad, do uwzględniania których został powołany także NSA, należy wymienić prawo do życia (art. 38 Konstytucji RP), prawo do ochrony zdrowia (art. 68 Konstytucji RP) czy też, co ma nie mniejszy wpływ na ocenę postępowania organów w obliczu "zmagań" skarżącej z aparatem biurokratycznym – prawo do zachowania godności (Preambuła, art.30 Konstytucji) oraz zakaz poddawania jednostki eksperymentom naukowym, w tym medycznym, bez dobrowolnie wyrażonej zgody (art. 39 Konstytucji RP). Organy administracji nie kwestionują, co wynika, po części ze skargi kasacyjnej (s. 3-5), ale też ze skargi (s. 4 i 5), odpowiedzi na skargę ( s. 5-6) i akt administracyjnych, że polskie służby medyczne nie miały ustalonej taktyki postępowania w sprawach schorzeń takich jakie wystąpiło u skarżącej. Wynika to chociażby z niespójności wyjaśnień konsultanta krajowego oraz konsultanta krajowego i wojewódzkiego. Tym bardziej nie powinna dziwić determinacja skarżącej podejmującej wszelkie dostępne jej działania, w tym korzystania z pomocy dostępnych jej autorytetów medycznych i wskazań tych autorytetów (znawców), w celu realizacji praw wynikających z przepisów Konstytucji. Nierozwiązane rozbieżności w opiniach konsultantów krajowych i wojewódzkich, z których każdy jest "ikoną" w świecie nauki i medycyny, nie powinny powodować negatywnych następstw dla strony, zwykłego "Kowalskiego" - podmiotu bez rozeznania w nowinkach medycznych i strukturach służby zdrowia, jak też w gmatwaninie podległości i zależności służbowych, nie wspominając już o rozeznaniu w świecie hierarchii i gradacji ważności tytułów czy stopni naukowych. Ze względu na ciężar rodzajowy chronionych praw ("do życia" i "do zdrowia"), jak też znaczenie przywołanych dóbr dla jednostki, jej życia oraz egzystencji najbliższych, wydaje się, że margines niepewności życiowej i prawnej w sprawach o przeprowadzenie zabiegu poza granicami kraju powinien być przez Sąd minimalizowany. Bez względu na okoliczność już przesądzoną, "usprawiedliwionego oczekiwania strony", Naczelny Sąd Administracyjny zobowiązany był orzec o konieczności dokonania ustaleń w sprawie niezbędności udzielenia spornego świadczenia (jednoczasowej operacji pomostów aortalno -wieńcowych, koarktacji aorty i wymiany zastawki aortalnej) w celu ratowania życia lub zdrowia za granicą, ponieważ, wbrew sugestii Sądu I instancji (s. 12 i 13 uzasadnienia wyroku), ustalenia w tym zakresie, choćby ze względu na poczynione uwagi, były w sprawie niezbędne. Jeśli wykonanie zabiegu za granicą mogłoby poprawić kondycję zdrowotną skarżącej w stosunku do kondycji zdrowotnej będącej następstwem wykonania zabiegu w kraju, to rozważania w tym względzie, wobec uwag skarżącej zawartych w pismach procesowych w trakcie postępowania i w skardze, powinny zostać uwzględnione w treści uzasadnienia wyroku i uzasadnień decyzji. Brak tych rozważań skutkuje koniecznością stwierdzenia naruszenia art. 107 § 3 k.p.a. ( a także art. 141 § 4 p.p.s.a.). Z tych powodów Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził w sprawie naruszenie art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 3 kpa, a w szczególności w zw. z art. 7 i art. 8 k.p.a. Konsekwencją naruszenia tych przepisów było niezrealizowanie przez organ obowiązku "wyczerpującego" zbadania materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.), obowiązku oceny udowodnienia okoliczności na podstawie całego materiału dowodowego (art. 80 k.p.a.), które to naruszenia Sąd I instancji w trakcie kontroli zaskarżonych decyzji pominął. Sąd I instancji będzie zobowiązany ocenić materiał dowodowy z uwzględnieniem poczynionych powyżej zastrzeżeń, przy czym zobowiązany będzie uwzględnić cechy charakterystyczne sprawy: stan świadomości (prawnej, społecznej i medycznej) skarżącej; wagę zaleceń medycznych, na podstawie których skarżąca podjęła decyzję o sposobie leczenia; czy odmowna decyzja organu w aspekcie świadomości skarżącej o podjęciu leczenia za granicą (a nie w Polsce) mogła być wywołana dokumentacją medyczną i wskazaniami autorytetów medycznych. W konsekwencji poddany powinien zostać ocenie sposób zastosowania prawa materialnego, zgodnie z treścią przepisów oraz ze wskazaniami z orzecznictwa poczynionymi na wstępie (np. czy stan zdrowia skarżącej uzasadniał bezzwłoczne podjęcie interwencji medycznej; czy oferowany w kraju sposób i szybkość leczenia odpowiadały potrzebom zachowania zdrowia/życia skarżącej; czy placówki w Polsce wykonywały w rzeczywistości oferowane zabiegi, czy tylko – oferowały je). Naczelny Sąd Administracyjny zauważa, że brak jest w ustawie Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi "art. 106 ust. 3", którego naruszenie zarzuca skarżąca kasacyjnie. Biorąc jednak pod uwagę treść uzasadnienia tego zarzutu, Sąd, miarkując w sprawie zastosowanie art. 183 § 1 p.p.s.a., traktuje jako podstawę zarzutu naruszenie "art. 106 § 3" p.p.s.a. Przepisy ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi dzielą się bowiem na paragrafy, a nie na ustępy. Nietrafny jest zarzut naruszenia art. 106 § 3 p.p.s.a. "poprzez bezzasadne pominięcie dowodu z dokumentu w postaci wydruku wiadomości SMS od prof. A. B.", ponieważ jak wskazano w tym przepisie, można przeprowadzić dowody z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Z tego też powodu dowód z dokumentu prywatnego, będącego wydrukiem (prywatnym) z krótkiej wiadomości tekstowej sms, nie mógł - samodzielnie - zmienić wyniku sprawy, także dlatego, że decyzja o skierowaniu do leczenia za granicą i – ewentualnym – zwrocie kosztów była podjęta z uwzględnieniem opinii powołanego prawem konsultanta. NSA sygnalizuje, że w treści skargi kasacyjnej brak jest wyjaśnienia, podobnie jak w protokole rozprawy przed Sądem I instancji i w składanych dokumentach, jakie to "istotne prawnie" wątpliwości wyjaśnia przywołany sms i jak może wpływać na wynik sprawy. Z tych powodów brak jest podstaw do uwzględniania zarzut naruszenia 106 § 3 p.p.s.a. Przedwczesne byłoby odniesienie się do zarzutu naruszenia prawa materialnego (wydaje się, że poprzez błędne zastosowanie, ponieważ autor skargi kasacyjnej nie określił wyraźnie formy naruszenia), tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w szczególności poprzez nieuwzględnienie przesłanki "wnioskowane świadczenie musi być niezbędne dla poprawy stanu zdrowia pacjenta lub ratowania życia", ponieważ, ocena zastosowania prawa materialnego jest możliwa po ustaleniu stanu faktycznego. Natomiast ustalenie stanu faktycznego w sprawie powinno zostać poprzedzone, o czym wspomniano, wykonaniem dyspozycji art. 7 i art. 8 k.p.a. Nieskuteczny jest też zarzut art. 22 ust. 1 lit a) w zw. z ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia 1408/71, ponieważ, zgodnie z art. 90 rozporządzenia z dnia 29 kwietnia 2004 r. Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego. (Dz.U.UE.L.2004.166.1) rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia (1.05.2010 r), natomiast skarżąca poddała się zabiegowi dnia 12 czerwca 2012 r. Stąd art. 22 ust. 1 lit a) w zw. z ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia 1408/71 nie mógł mieć w sprawie zastosowania z konsekwencjami dla oceny zarzutu. Po 1 maja 2010 r. sytuacja uległa zasadniczej zmianie wskutek uchwalenia nowego rozporządzenia nr 1231/2010 rozszerzającego rozporządzenie (WE) nr 883/2004 i rozporządzenie (WE) nr 987/2009 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi rozporządzeniami jedynie ze względu na swoje obywatelstwo, sprawiło, że do tej grupy należy stosować rozporządzenie nr 883/2004 oraz rozporządzenie nr 987/2009. Nadto rozporządzenie nr 1408/71 pozostało w mocy w stosunku do pracowników migrujących w odniesieniu do Grenlandii, jak również do celów stosowania przepisów Porozumienia o Europejskim Obszarze Gospodarczym i Umowy zawartej pomiędzy Europejską Wspólnotą Gospodarczą i jej Państwami Członkowskimi, z jednej strony, a Konfederacją Szwajcarską z drugiej, w sprawie swobodnego przepływu osób oraz innych porozumień zawierających odniesienia do rozporządzenia nr 1408/71 (ust. 1) (por. Krzysztof Ślebzak, Komentarz do art. 90 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego). Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, z uwagi na stopień sformalizowania skargi kasacyjnej wynikający z art. 183 § 1 p.p.s.a. i brak określenia przez wnoszącą skargę kasacyjną, które z obecnie obowiązujących przepisów zostały naruszone, zarzut naruszenia art. 22 ust. 1 lit a) w zw. z ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia okazał się nieskuteczny. Mając na uwadze powyższe, Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji. O kosztach postępowania orzeczono na podstawie art. 203 pkt 1 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 2 pkt 2 lit b) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. z 2013 r poz. 490).