II GSK 1439/13

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Zofia Przegalińska Sędzia NSA Janusz Zajda Sędzia del. WSA Piotr Pietrasz (spr.) Protokolant Sylwia Nerkowska po rozpoznaniu w dniu 14 października 2014 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej J. P. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 13 marca 2013 r. sygn. akt VI SA/Wa 2684/12 w sprawie ze skargi J. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 października 2012 r. nr [...] w przedmiocie przeprowadzenia badań diagnostycznych poza granicami kraju uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 13 marca 2013 r., sygn. akt VI SA/Wa 2684/12 po rozpoznaniu sprawy ze skargi J. P. (małoletniego) reprezentowanego przez przedstawicieli ustawowych M. G. i A. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 26 października 2012 r., nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie badań diagnostycznych za granicą - oddalił skargę. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie (zwany dalej Sądem I instancji lub Sądem) za podstawę rozstrzygnięcia przyjął następujące ustalenia: M. G. i A. P., przedstawiciele ustawowi małoletniego syna J. P. (zwanego dalej również skarżącym) złożyli za pośrednictwem [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek do Prezesa NFZ (zwanego dalej również organem) o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Przedmiotem wniosku było przeprowadzenie badań diagnostycznych w zakresie testów neuropsychologicznych, 7- dniowego badania video EEG i 3 - lub 7 - teslowego MR głowy, mających na celu zlokalizowanie ogniska lub ognisk padaczki u małoletniego J. P. w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku. Lekarz wnioskujący dr hab. n. med. B. S. wskazała, że u małoletniego J. P. rozpoznano ogniskową padaczkę lekooporną. Napady u chłopca występują od pierwszego roku życia. Do chwili obecnej nie zlokalizowano ognisk padaczki. Leczenie farmakologiczne nie daje rezultatu. W ostatnim czasie objawy choroby uległy zaostrzeniu. Poza tym, u małoletniego stwierdzono także cechy upośledzenia umysłowego i znaczną nadpobudliwość psychoruchową. Z uwagi na to, że dziewięcioletni okres diagnozowania i leczenia chłopca w kilku ośrodkach w Polsce, nie przyniósł poprawy jego stanu zdrowia, lekarz wnioskująca wskazała na konieczność przeprowadzenia badań diagnostycznych, mających na celu zlokalizowanie ogniska, bądź ognisk padaczki przez niemieckich lekarzy, posiadających doświadczenie w tym zakresie, mogących również przygotować pacjenta do leczenia operacyjnego. Według jej opinii, konieczne jest przeprowadzenie wielodniowego monitorowania zapisu czynności bioelektrycznej mózgu z rejestracją kilku napadów padaczkowych oraz badanie PET, badanie zmian ogniskowych w EEG (międzynapadowych i śródnapadowych), jak również badanie 3-teslowym MR głowy, a w przypadku, gdy badanie nie wykaże wszystkich ognisk padaczkowych podlegających zabiegowi chirurgicznemu, 7-teslowym MR. Celem konsultacji, do kliniki niemieckiej, wysłane zostały wykonane w Polsce badania chłopca. Specjaliści z kliniki niemieckiej, na podstawie otrzymanych wyników badań, postawili wstępną diagnozę – ogniskową dysplazję korową mózgu w prawym płacie skroniowym, która jest przyczyną lekoopornej padaczki u chłopca. Wniosek został pozytywnie zaopiniowany przez prof. dr hab. n. med. W. S., będącego konsultantem wojewódzkim w dziedzinie neurologii dziecięcej dla województwa wielkopolskiego, który stwierdził brak możliwości przeprowadzenia wszechstronnej diagnostyki w kraju. Prezes NFZ pismem z 4 września 2012 r. zwrócił się do lekarzy specjalistów: 1) prof. dr hab. n. med. S. J. - kierownika Kliniki Neurologii i Epileptologii z Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w W., 2) prof. nadzw. dr hab. n. med. E. S. - kierownika Kliniki Neurologii Dzieci i Młodzieży z Instytutu Matki i Dziecka w W., 3) prof. dr hab. n. med. M. K. - kierownika Kliniki Neurologii Dziecięcej z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. z prośbą o zajęcie stanowiska w kwestii możliwości przejęcia przez niemiecką klinikę dalszego leczenia pacjenta, a w szczególności wykonania wnioskowanych badań diagnostycznych, celem ustalenia ogniska padaczki. W odpowiedzi na powyższe, w piśmie z 7 września 2012 r. prof. dr hab. n. med. M. K. wskazał, że kierowana przez niego klinika ma możliwość pełnej oceny video EEG i neuropsychologicznej wnioskodawcy, jednak nie ma możliwości wykonania należytego neuroobrazowania za pomocą MR, co jest procedurą kluczową, gdyż na terenie K. znajduje się tylko jeden 3 teslowy aparat w jednostce prywatnej [...]. W piśmie z 17 września 2012 r. prof. dr hab. n. med. S. J. wskazał, że w kierowanej przez niego klinice, ani w żadnym innym ośrodku pediatrycznym w Polsce, nie ma możliwości wykonania siedmiodniowego badania video EEG, jak również badania mózgu 3 - ani 7 - teslowym MR. Prof. dr hab. n. med. E. S., kierownik Kliniki Neurologii Dzieci i Młodzieży z Instytutu Matki i Dziecka w W., w swojej opinii wyrażonej w piśmie z 7 września 2012 r., zaproponowała przyjęcie wnioskodawcy do Instytutu Matki i Dziecka w W., wskazując termin 11 października 2012 r. Podkreśliła, że podczas hospitalizacji wykonane zostanie kilkugodzinne badanie EEG oraz badanie neuropsychologiczne. Lekarz podkreśliła, że badanie 3 - teslowym MR, możliwe jest w Polsce w 2 ośrodkach: Światowym Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach koło W. oraz w Górnośląskim Centrum Matki i Dziecka w K.. Ustalono, że Klinika Neurologii Dzieci i Młodzieży z Instytutu Matki i Dziecka w W. współpracuje z Oddziałem Neurochirurgii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. w zakresie leczenia operacyjnego pacjentów z rozpoznaną padaczką lekooporną. W związku z powyższym Prezes NFZ pismem z 19 września 2012 r. zwrócił się do dr hab. med. S. K., kierownika ww. Oddziału, z prośbą o zajęcie stanowiska w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju oraz w sytuacji, gdy rodzice dziecka zdecydowaliby o leczeniu dziecka w Polsce, o nawiązanie współpracy z prof. dr hab. n. med. E. S. w zakresie ustalenia planu dalszego leczenia dziecka. W piśmie z 3 października 2012 r. dr hab. med. S. K. wyraził opinię, że wskazane badanie dotyczące diagnozowania oraz ustalenia planu leczenia dziecka mogą być wykonane w Polsce, podkreślając jednocześnie, że w szczególności badanie neuropsychologiczne w kierunku umiejscowienia ośrodków elokwentnych mózgu, powinny być wykonane w Polsce przez polskojęzycznego psychologa. Lekarz wskazał, że badanie 3 teslowym MR możliwe jest do wykonania w Polsce w kilku ośrodkach, w tym w Krakowie. W Warszawie można natomiast wykonać bardzo przydatne do planowania operacyjnego leczenia padaczki badanie fuzji MR i SPECT. Ponadto, na podstawie przedłożonej dokumentacji medycznej, stwierdził, że u pacjenta można wykonać zabieg operacyjny lezjonektomii skroniowej, zadeklarował również chęć współpracy w dalszych etapach leczenia małoletniego J. P.. Oceniając zebrany materiał dowodowy Prezes NFZ stwierdził, że aktualne wnioskowane badanie diagnostyczne oraz ewentualne dalsze leczenie operacyjne jest możliwe do przeprowadzenia w placówkach krajowych. Ustosunkowując się do opinii prof. dr hab. n. med. S. J. z Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w W., wyrażonej w piśmie z 17 września 2012 r., Prezes NFZ podkreślił, że stwierdzenie w ww. opinii, że niemożliwe jest wykonanie wnioskowanych badań diagnostycznych w Polsce z powodu braku krajowego ośrodka leczenia padaczki, w kontekście opinii wyrażonych przez specjalistów z innych renomowanych krajowych palcówek opieki zdrowotnej, deklarujących możliwości diagnozowania i leczenia chłopca w kraju, nie mogło być dla organu podstawą dalszych ustaleń w sprawie. W tym stanie rzeczy, w świetle art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, z późn. zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach) brak było podstaw do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badań diagnostycznych poza granicami kraju i decyzją nr [...] z 26 października 2012 r. organ nie wyraził zgody na przeprowadzenie badań diagnostycznych tj. testów neuropsychologicznych, 7 - dniowego badania video EEG i 3 - lub 7 - teslowego MR głowy w Epilepsiezentrum Kork; Landstraße 1; 77694 Kehl-Kork, Republika Federalna Niemiec. Organ podkreślił, że w sytuacji, gdy po wyczerpaniu diagnostyki proponowanej w ośrodkach krajowych, niezbędnym okaże się wykonanie 7-teslowego MR mózgu, możliwe będzie wydanie przez Prezesa NFZ zgody na przeprowadzenie powyższego badania za granicą, po uprzednim złożeniu kolejnego wniosku. Decyzję organu do Sądu I instancji zaskarżyli przedstawiciele ustawowi skarżącego. Decyzji zarzucili m.in.: 1) naruszenie przepisów postępowania, tj.: a) art. 80 K.p.a., polegające na przekroczeniu granic swobodnej oceny dowodów poprzez uznanie za udowodnioną okoliczność możliwości przeprowadzenia w Polsce wnioskowanych badań w oparciu o opinie specjalistów, wybrane w sposób wybiórczy oraz zbyt ogólnikowe i nie odnoszące się do indywidualnej sytuacji skarżącego; b) art. 77 § 1 i art. 7 K.p.a. i art. 107 § 3 K.p.a. oraz 2) naruszenie prawa materialnego tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez przyjęcie, że badanie diagnostyczne i leczenie, które są dla zdrowia skarżącego niezbędne, są w Polsce przeprowadzane, opierając się przy tym na uznaniu, że sama teoretyczna możliwość wykonania niektórych wnioskowanych badań w Polsce, uzasadnia sama w sobie brak zgody, bez względu na rzeczywistą możliwość poprawy stanu zdrowia skarżącego. Uzasadniając zarzut naruszenia art. 80 K.p.a. skarżący wskazał, że z niewiadomych przyczyn organ uznał za wiarygodne opinie, wyrażone przez prof. S. i dr K., pomijając opinie wyrażone przez prof. S., prof. J. i prof. K., którzy w sposób jednoznaczny stwierdzili, że skarżący wymaga leczenia za granicą, z uwagi na brak możliwości odpowiedniego leczenia w kraju. W tych okolicznościach organ nie był uprawniony do bezkrytycznego przyjęcia za właściwe dwóch ww. opinii, z pominięciem pozostałych, zwłaszcza w sytuacji, gdy na brak możliwości leczenia w kraju wskazywał konsultant krajowy i wojewódzki. Sąd I instancji uznał skargę za niezasadną i wywiódł, iż w świetle art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach decyzja Prezesa NFZ jest uznaniowa, a możliwość jej podjęcia uwarunkowana została ustaleniem istnienia dwóch przesłanek, że wnioskowane świadczenie musi być niezbędne dla poprawy stanu zdrowia pacjenta oraz musi być to świadczenie, którego nie udziela się w kraju. Według oceny Sądu, organ nie dopuścił się uchybień proceduralnych w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik spawy. Sąd I instancji stwierdził ponadto, że organ swoje rozstrzygnięcie nie oparł wyłącznie na opinii lekarza wnioskującego, B. S. oraz W. S., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii dziecięcej dla województwa wielkopolskiego, ale zwrócił się również o opinię do konsultanta krajowego w dziedzinie neurologii dziecięcej oraz do innych specjalistów z tej dziedziny medycyny. W wyniku przeprowadzonego postępowania ustalił on, że: 1. w Klinice Neurologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. istnieje możliwość pełnej oceny video EEG i neuropsychologicznej; 2. w Klinice Neurologii Dzieci i Młodzieży z Instytutu Matki i Dziecka w W. mogą być wykonywane kilkugodzinne badanie EEG, badanie neuropsychologiczne oraz niezbędna dalsza diagnostyka; 3. badanie 3 - teslowym MR możliwe jest w Polsce w co najmniej 2 ośrodkach tj: w Światowym Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w K. oraz Górnośląskim Centrum Matki i Dziecka w K.; 4. ponadto wskazał, że badania dotyczące diagnozowania w celu ustalenia dalszego planu leczenia dziecka mogą być wykonane w kilku ośrodkach w Polsce. W ośrodku warszawskim można wykonać przydatne dla planowania operacyjnego leczenia padaczki badanie fuzji MR i SPECT, natomiast na Oddziale Neurochirurgii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. zabieg operacyjny lezjonektomii skroniowej. Zdaniem Sądu I instancji organ prawidłowo ustalił, że wnioskowane badania diagnostyczne mogą być przeprowadzane w kraju. Sąd stwierdził również, iż istotna z punktu widzenia kompleksowości leczenia jest opinia dr hab. n. med. S. K., który jako neurochirurg wskazał na możliwość przeprowadzenia zabiegu operacyjnego u skarżącego, deklarując swój udział w leczeniu. W świetle powyższych opinii, zwłaszcza dr hab. n. med. S. K., zdaniem Sądu I instancji, organ słusznie nie wziął pod uwagę opinii dr hab. n. med. B. S., prof. dr hab. med. W. S. i prof. dr hab. n. med. S. J., którzy negatywnie wypowiedzieli się co do możliwości przeprowadzenia badań diagnostycznych w kraju. Według Sądu, specjaliści ci wywodzą się z ośrodków, w których skarżący przebywał i w których dotychczasowe jego badanie i leczenie nie przyniosło pożądanych efektów. Stąd ich opinia o konieczności skierowania, celem przeprowadzenia specjalistycznych badań w ośrodku w Niemczech. Sąd zaznaczył, że skarżący do chwili obecnej nie przebywał w Instytucie Matki i Dziecka w W., ani też w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w K.. W tym stanie rzeczy nie podzielił zarzutów skargi, że organ nie przeprowadził wszechstronnego postępowania dowodowego, a oceniając opinie, przekroczył zasadę swobodnej oceny dowodów. Zdaniem Sądu, Prezes NFZ prawidłowo ustalił stan faktyczny w sprawie oraz uznał, że wnioskowane badania diagnostyczne mogą być przeprowadzone w kraju. Skargę kasacyjną od wyroku Sądu I instancji wywiódł skarżący, który zaskarżonemu wyrokowi zarzucił: 1. naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 poz. 270, z późn. zm.; zwanej dalej P.p.s.a.) w zw. z art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 K.p.a. poprzez oddalenie skargi mimo: a) zaniechania przez organ wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego oraz dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, b) niewyjaśnienia przez organ rozbieżnych wniosków wynikających z opinii specjalistów konsultowanych w toku postępowania administracyjnego, c) oparcie rozstrzygnięcia organu na opiniach o charakterze ogólnym, bez odniesienia ich treści do indywidualnego przypadku skarżącego i jego stanu zdrowia, - co miało istotny wpływ na wynik sprawy, ponieważ doprowadziło do wadliwego ustalenia podstawy faktycznej rozstrzygnięcia, a w konsekwencji oddalenia skargi; 2. naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 141 § 4 P.p.s.a. w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach przez brak rozważenia, a w konsekwencji - brak odniesienia się przez Sąd w uzasadnieniu wyroku do argumentacji skarżącego na temat jedynie formalnej możliwości przeprowadzenia wnioskowanych badań diagnostycznych w Polsce, bez uwzględnienia indywidualnej sytuacji zdrowotnej skarżącego, co miało istotny wpływ na wynik sprawy, gdyż doprowadziło do przyjęcia przez Sąd, że wnioskowane badania diagnostyczne są w Polsce dostępne; 3. naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach przez jego błędną wykładnię, polegającą na przyjęciu, że dla uznania, iż określone badania diagnostyczne są dostępne w kraju wystarcza formalna, teoretyczna możliwość ich wykonania w Polsce, a nie możliwość realna, rzeczywista, uwzględniająca sytuację konkretnego pacjenta, uwzględniająca ich niezbędność w celu ratowania jego życia lub zdrowia. Skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji. Autor skargi kasacyjnej podkreślił, że Prezes NFZ automatycznie odmówił mocy dowodowej opiniom specjalistów wskazującym na brak możliwości wykonania wnioskowanych badań diagnostycznych w kraju, przyjmując jednocześnie bezkrytycznie stanowisko wyrażone w opiniach pozostałych specjalistów, podczas gdy z ich opinii, również nie wynika, aby we wskazanych ośrodkach istniała rzeczywista możliwość kompleksowego wykonania wszystkich wnioskowanych badań. Podniósł ponadto, że analiza wszystkich zebranych w sprawie opinii prowadzi do konkluzji, iż wykonanie wnioskowanych badań w sposób rzeczywisty, tj. adekwatny dla indywidualnej sytuacji zdrowotnej skarżącego i mogący prowadzić do jego prawidłowej diagnozy nie jest w Polsce możliwa. Tym samym Sąd bezzasadnie uznał, że organ nie zaniechał dokładnego wyjaśnienia stanowisk zaprezentowanych w wydanych w sprawie opiniach. Dla uznania, że organ dokonał pełnej i wszechstronnej analizy sprawy nie wystarczy wykazanie, że zasięgnął on opinii specjalistów. Konieczne jest faktyczne, a nie czysto formalne, oderwane od przypadku danej sprawy ustalenie w oparciu o uzyskane opinie, czy dla skarżącego jest dostępna w Polsce diagnostyka niezbędna dla polepszenia jego stanu zdrowia. Zdaniem skarżącego kasacyjnie Sąd, podobnie jak organ, nie przeanalizował, czy możliwość wykonania w Polsce całości wnioskowanych badań diagnostycznych w celu postawienia prawidłowej diagnozy, umożliwiającej dalsze leczenie, w rzeczywistości istnieje. Decydujące znaczenie dla sprawy ma to, czy świadczenia diagnostyczne, przeprowadzane za granicą są niezbędne dla poprawy zdrowia wnioskodawcy, czy są bardziej efektywne i niosą większą szansę na powodzenie, niż świadczenia krajowe. Wykładnia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach powinna zatem zostać dokonana w świetle niezbędności wykonania badań i postawienia diagnozy za granicą dla poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Nie chodzi zatem o to, by w Polsce były dostępne jakiekolwiek świadczenia, muszą to być świadczenia niezbędne dla poprawy zdrowia pacjenta. Skarżący kasacyjnie podniósł, iż z materiału dowodowego jednoznacznie wynika, że z badań diagnostycznych w Polsce niedostępne są: a) 7- dniowe video EEG, pozwalające na rejestrację pracy mózgu w trakcie napadów padaczki, co wynika wprost z opinii prof. S. J. - konsultanta krajowego; b) 3 - lub 7 - teslowe MR mózgu, co wynika również z opinii prof. S. J. oraz z opinii prof. M. K.. Ustaleń tych nie zmieniają pozostałe opinie wskazujące na dostępność ww. badań w Polsce. Skarżący kasacyjnie podkreślił nadto, że w sprawie nie chodzi o formalnie pojmowane badania, ale o diagnozę, która prowadzi do zlokalizowania ogniska padaczki w sposób umożliwiający ewentualnie podjęcie leczenia operacyjnego, co przemawia za tym, że badania te powinny zostać przeprowadzone kompleksowo pod kierunkiem lekarza prowadzącego, a nie w rozproszonych w kraju ośrodkach, niespecjalizujących się w leczeniu padaczki. To wszystko świadczy o tym, że wnioskowane przez skarżącego badania nie są dostępne w Polsce w sposób rzeczywisty, dający szansę na poprawę zdrowia w indywidualnej sytuacji skarżącego, a zatem przesłanka z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach w tej sprawie jest spełniona. Pełnomocnik organu na rozprawie w dniu 14 października 2014 r. wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej i zasądzenie kosztów. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie, choć nie wszystkie zarzuty w niej podniesione okazały się usprawiedliwione. Zgodnie z postanowieniami art. 174 P.p.s.a., skargę kasacyjną można oprzeć na podstawie: 1) naruszenia prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej (art. 183 § 1 P.p.s.a.), a więc w tych granicach, jakie strona wnosząca ten środek odwoławczy sama nakreśli w ramach podstaw, o których mowa w art. 174 pkt 1 i 2 P.p.s.a., biorąc pod rozwagę z urzędu jedynie nieważność postępowania, której przesłanki zostały określone w art. 183 § 2 P.p.s.a., a która nie zachodzi w tej sprawie. Wynikająca z art. 183 § 1 P.p.s.a. zasada związania granicami skargi kasacyjnej oznacza również związanie wskazanymi w środku prawnym podstawami zaskarżenia, które determinują zakres kontroli kasacyjnej, jaką Naczelny Sąd Administracyjny powinien podjąć w celu stwierdzenia ewentualnej wadliwości zaskarżonego orzeczenia. Wobec takich regulacji nie ulega wątpliwości, że wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy ad meritum w jej całokształcie, lecz uzasadnione jest odniesienie się jedynie do zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych. Skarga kasacyjna została oparta na obu podstawach. W sytuacji, kiedy skarga kasacyjna zarzuca naruszenie prawa materialnego oraz naruszenie przepisów postępowania, w pierwszej kolejności rozpoznaniu podlega zarzut naruszenia przepisów postępowania. Zasadniczo do kontroli subsumcji danego stanu faktycznego pod zastosowany przepis prawa materialnego można przejść dopiero wówczas, gdy okaże się, że stan faktyczny przyjęty w zaskarżonym wyroku jest prawidłowy albo nie został skutecznie podważony. Stąd, wobec postawienia w skardze kasacyjnej zarzutów naruszenia prawa materialnego oraz przepisów postępowania, jako pierwsze należało poddać ocenie zarzuty naruszenia przepisów postępowania. Niemniej jednak należy podkreślić, że nawet stwierdzenie naruszenia przepisów postępowania nie może wykluczyć kontroli w zakresie dokonania przez Sąd I instancji wykładni przepisów prawa materialnego, a taki właśnie zarzut został ujęty w rozpatrywanej skardze kasacyjnej. Trafny okazał się zarzut naruszenia przepisów postępowania, tj. art. 151 P.p.s.a. w powiązaniu z art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 K.p.a. W sprawie w zakresie ustalenia stanu faktycznego kluczowe znaczenie miały stanowiska wyrażone przez lekarzy specjalistów, dotyczące możliwości przeprowadzenia wnioskowanych badań w polskich klinikach. Przede wszystkim należy stwierdzić, że wypowiedzi lekarzy specjalistów zawierały odmienne stanowiska. Podkreślenia wymaga to, że częściowo sprzeczne były nawet stanowiska specjalistów pracujących w tym samym szpitalu, a mianowicie dr hab. K. oraz prof. K.. W takim stanie rzeczy obowiązkiem organu administracyjnego było wyjaśnienie zaistniałych wątpliwości i sprzeczności pomiędzy poszczególnymi stanowiskami. Podkreślenia wymaga to, że sprzeczności te dotyczyły w szczególności wyposażenia szpitali w Polsce oraz wykonywania określonych badań. Mając na uwadze charakter tych okoliczności, organ administracyjny zobowiązany był do podjęcia dalszych czynności w postępowaniu dowodowym, celem jednoznacznego ustalenia, jakie badania, w jakich ośrodkach medycznych są wykonywane i jakim sprzętem medycznym dysponują te ośrodki. Zaniechanie tych czynności dowodowych stanowiło oczywiste naruszenie zasady prawdy materialnej (art. 7 i 77 § K.p.a.), co zostało zaaprobowane również przez Sąd I instancji. Zgodnie z art. 80 K.p.a. organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona. Przepis ten wyraża zasadę swobodnej oceny dowodów. Swobodna ocena dowodów wiąże się z etapem postępowania, poprzedzającym wydanie rozstrzygnięcia w sprawie, kiedy to organ administracyjny zebrał już cały materiał dowodowy i wszechstronnie go rozpatrzył. Ocena dowodu, o której mowa w komentowanym przepisie, to nic innego jak swoisty osąd tego organu o wartości materiału dowodowego. Osąd powinien być przeprowadzony swobodnie. Oznacza to, że wypowiedź organu administracyjnego powinna być zgodna z wewnętrzną wolą osoby podejmującej rozstrzygnięcie (lub też faktycznie przeprowadzającej postępowanie). Swobodna ocena dowodów nie oznacza jednak, że organ jest uprawniony do oceny dowodów według "swego widzimisię"; swoją ocenę w tej mierze obowiązany jest bowiem oprzeć na przekonywających podstawach i dać temu wyraz w uzasadnieniu. Swobodna ocena dowodów, aby nie przekształciła się w samowolę, musi być dokonana zgodnie z normami prawa procesowego oraz zachowaniem określonych reguł tej oceny. Naruszenie tych reguł, a także norm procesowych, odnoszących się do środków dowodowych, stanowi przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów (wyrok NSA z 13 czerwca 2000 r., sygn. akt I SA/Ka 2160/98, LEX nr 43969). Swobodna ocena dowodów nie ma nic wspólnego z dowolną oceną dowodów. Ta ostatnia jest najczęściej następstwem zaniedbań w toku postępowania dowodowego. Jako dowolne należy traktować ustalenia faktyczne, znajdujące wprawdzie potwierdzenie w materiale dowodowym, ale niekompletnym, czy nie w pełni rozpatrzonym. Zarzut dowolności, czyli naruszenie swobodnej oceny dowodów, wykluczają dopiero ustalenia dokonane w całokształcie materiału dowodowego (art. 80 K.p.a.), zgromadzonego i zbadanego w sposób wyczerpujący (art. 77 § 1 K.p.a.), a więc przy podjęciu wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, jako warunku niezbędnego do wydania decyzji o przekonywującej treści (wyrok NSA z 11 września 2000 r., sygn. akt I SA/Ka 559/99, LEX nr 44729). Zatem każdorazowe naruszenie zasady prawdy materialnej skutkuje również wadliwością oceny materiału dowodowego. Z taką też sytuacją mamy do czynienia w tej sprawie. Niezależnie od przedstawionych wyżej spostrzeżeń należy wskazać, że w przypadku pojawienia się materiału dowodowego, z którego wynikają sprzeczności, co również miało miejsce w sprawie ze względu na sprzeczne stanowiska lekarzy specjalistów, organ administracyjny nie może uchylić się od dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Natomiast dokonując stosownego wyboru, powinien wskazać kryteria, jakimi się kierował, uznając daną okoliczność za udowodnioną. Obowiązkiem organu prowadzącego postępowanie jest wyjaśnienie, dlaczego pewne dowody uznał za wiarygodne, a inne odrzucił. Dokonując swobodnej oceny dowodów, organ administracyjny musi pamiętać, że czynność ta powinna znaleźć swoje odbicie w uzasadnieniu faktycznym decyzji. Organ w uzasadnieniu decyzji wskazuje bowiem fakty, które uznał za udowodnione, dowody, którym dał wiarę, oraz przyczyny, dla których innym dowodom odmówił wiarygodności (art. 107 § 3 K.p.a.). W zakresie oceny przeprowadzonego dowodu nie wystarczy wyłącznie lakoniczne stwierdzenie, tak jak to miało miejsce w tej sprawie, że stanowisko prof. S. J., w kontekście opinii wyrażonych przez specjalistów z innych renomowanych krajowych placówek opieki zdrowotnej, deklarujących możliwość diagnozowania i leczenia chłopca w kraju, nie mogło być dla organu podstawą dalszych ustaleń w sprawie. Otóż, w taki sam sposób, można zakwestionować stanowisko wyrażone przez prof. E. S., argumentując, że jej opinia jest sprzeczna ze stanowiskiem prof. S. J. , prof. M. K., prof. W. S. oraz dr hab. B. S.. W związku z powyższym, zasadny okazał się być zarzut naruszenia art. 107 § 3 K.p.a. Nie zasługuje również na uwzględnienie, zaaprobowane przez Sąd I instancji wnioskowanie organu administracyjnego, iż wyrażona przez niektórych lekarzy specjalistów opinia, o konieczności skierowania pacjenta, celem przeprowadzenia specjalistycznych badań do ośrodka w Niemczech, była konsekwencją tego, że osoby wyrażające swoje stanowisko w sprawie wywodzą się z ośrodków, w których pacjent przebywał i w których dotychczasowe badanie oraz leczenie nie przyniosło pożądanych efektów. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, organ administracyjny może dokonać spostrzeżenia, że lekarze specjaliści, wywodzący się z ośrodków, w których pacjent przebywał, opowiedzieli się za koniecznością dalszego badania poza granicami kraju. Jednakże wnioskowanie, że przedstawione stanowiska o konieczności badań zagranicznych są efektem tego, że lekarze specjaliści wyrażający te stanowiska wywodzą się z ośrodków, w których pacjent już przebywał, nie znajduje potwierdzenia w poczynionych ustaleniach i jest daleko idącym przypuszczeniem organu administracyjnego. Stanowi to naruszenie art. 80 K.p.a. Nie można natomiast podzielić zarzutu naruszenia art. 141 § 4 P.p.s.a. Zgodnie z art. 141 § 4 P.p.s.a. uzasadnienie wyroku powinno zawierać zwięzłe przedstawienie stanu sprawy, zarzutów podniesionych w skardze, stanowisk pozostałych stron, podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie. Jeżeli w wyniku uwzględnienia skargi sprawa ma być ponownie rozpatrzona przez organ administracji, uzasadnienie powinno ponadto zawierać wskazania co do dalszego postępowania. Należy więc wyjaśnić, że wadliwość uzasadnienia wyroku wojewódzkiego sądu administracyjnego może stanowić przedmiot skutecznego zarzutu kasacyjnego z art. 141 § 4 P.p.s.a., zasadniczo, gdy nie zawiera stanowiska odnośnie stanu faktycznego przyjętego, jako podstawa zaskarżonego rozstrzygnięcia (por.: uchwała 7 sędziów NSA z 15 lutego 2010 r., sygn. akt II FPS 8/09), jak również, gdy sporządzone jest w sposób uniemożliwiający instancyjną kontrolę zaskarżonego wyroku (por.: wyrok NSA z 12 października 2010 r., sygn. akt II OSK 1620/10; wyrok NSA z 5 kwietnia 2012 r., sygn. akt I FSK 1002/11). Według Naczelnego Sądu Administracyjnego, uzasadnienie zaskarżonego wyroku Sądu I instancji wolne jest od wskazanych uchybień i wadliwości, w tym również takich, które uniemożliwiałyby jego kontrolę instancyjną. Analiza jego treści, zarówno w odniesieniu do warstwy faktycznej, jak i prawnej, nie daje podstaw, aby twierdzić, że nie spełnia ono określonych, przywołanym przepisem wymogów konstrukcyjnej poprawności. Natomiast analiza uzasadnienia skargi kasacyjnej świadczy o tym, że poprzez zarzut naruszenia art. 141 § 4 P.p.s.a, skarżący kwestionuje wykładnię art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. W tej mierze, podkreślenia wymaga jednak, że nie można mylić dostateczności uzasadnienia z siłą jego przekonywania i trafnością wskazanych w nim argumentów. Jakkolwiek bowiem, celem uzasadnienia jest przekonanie stron postępowania o trafności wydanego w sprawie rozstrzygnięcia, to jednak ewentualna wadliwość argumentacji w nim zawartej, bądź prezentowanie przez stronę innego poglądu prawnego, niż zawarty w uzasadnieniu, nie świadczy o naruszeniu przez sąd art. 141 § 4 P.p.s.a. Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy oświadczeniach, prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Przechodząc do oceny zarzutu naruszenia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach podkreślić należy, że na gruncie tej regulacji chodzi o możliwość "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Innymi słowy, w świetle jednoznacznej, językowej wykładni wskazanego przepisu, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Innymi słowy oznacza to, że skoro celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, to w związku z tym organ, wyjaśniając i ustalając istnienie przesłanek do udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju, zobowiązany jest ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce (wyrok NSA z 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08; wyrok NSA z 31 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 760/20; wyrok NSA z 29 września 2010 r., sygn. akt II GSK 814/09; wyrok NSA z 14 października 2010 r., sygn. akt II GSK 878/09; wyrok NSA z 20 października 2010 r., sygn. akt II GSK 1038/10). Mając na uwadze powyższe, na tle konkretnych okoliczności stanu faktycznego sprawy wynikać może, że możliwość prowadzenia leczenia (uzyskania świadczenia) w kraju, którego dotychczasowe wyniki nie są całkowicie zadawalające z uwagi na brak poprawy stanu zdrowia pacjenta, nie podważa zasadności wniosku o wyrażenie zgody na leczenie za granicą i nie wyklucza niezbędności udzielenia świadczenia za granicą (wyrok NSA z 15 kwietnia 2010 r., sygn. akt II GSK 240/10). Konfrontując normatywną treść przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zdeterminowaną wskazanym kierunkiem jego wykładni, z uzasadnieniem zaskarżonego wyroku, według Naczelnego Sądu Administracyjnego stwierdzić należy, że Sąd I instancji nie uwzględnił w treści podejmowanego w sprawie rozstrzygnięcia wskazanego kierunku jego wykładni oraz wszystkich wskazanych wyżej konsekwencji jego obowiązywania i zastosowania. Sąd nie stwierdził bowiem naruszenia przez organ administracyjny art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Organ ten natomiast na stronie 9 zaskarżonej decyzji zawarł uzasadnienie prawne wskazujące na wadliwą interpretację art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Mając na uwadze powyższe, zarzut wadliwej wykładni art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach okazał się być uzasadniony. Rozpatrując sprawę ponownie Sąd I instancji powinien wziąć pod uwagę spostrzeżenia Naczelnego Sądu Administracyjnego dotyczące wad administracyjnego postępowania dowodowego. Ponadto Sąd powinien również uwzględnić wykładnię art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, dokonaną przez Naczelny Sąd Administracyjny. Z wyżej przedstawionych względów Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 185 § 1 P.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.