II GSK 346/12

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Janusz Zajda Sędziowie NSA Czesława Socha Gabriela Jyż (spr.) Protokolant Dorota Gaj-Mizerska po rozpoznaniu w dniu 6 czerwca 2012 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej A. K. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 29 września 2011 r. sygn. akt VI SA/Wa 1547/11 w sprawie ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2011 r. nr [...] w przedmiocie zgody na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W.; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz A. K. 240 zł (słownie: dwieście czterdzieści złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z 29 września 2011 r. oddalił skargę A. K. (dalej: skarżąca) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ, Prezes NFZ) z [...] maja 2011 r. w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Sąd orzekał w następującym stanie faktycznym i prawnym: [...] marca 2011 r. do Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] marca 2011 r., przy którym został przesłany wniosek skarżącej o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju – zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.). Rozpatrując powyższy wniosek Prezes NFZ decyzją z [...] maja 2011 r., po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego, prof. dr hab. med. C. S. - kierownika Kliniki Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w G. pełniącego jednocześnie funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie otolaryngologii dla województwa [...], opinią lek. med. D. F. - kierownika Oddziału Radioterapii Szpitala Morskiego im. PCK w G. oraz opinią prof. dr hab. J. J. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej dla województwa [...], a także opinią prof. dr hab. M. R. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, nie wyraził zgody na przeprowadzenie radioterapii metodą IMRT oraz napromieniania jonami węgla na rzecz skarżącej poza granicami kraju. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia Prezes NFZ podał, że przedmiotem wniosku wskazanym w części I w pkt 2.1 było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, w zakresie radioterapii metodą IMRT oraz napromieniania jonami węgla w ośrodku zagranicznym Universitätsklinikum Heidelberg, Radiologische Klinik Im Neuenheimer Feld w Niemieczech. Organ rozpatrując sprawę kierował się informacjami zawartymi we wniosku skarżącej, dołączonej do niego dokumentacji medycznej oraz opiniami lekarzy specjalistów. Podał, że jak wynika z opinii prof. dr hab. med. C. S., u skarżącej rozpoznano guz prawej jamy nosa. Pomimo, iż w kwietniu 2010 r. skarżąca została poddana endoskopowej operacji usunięcia zmiany, w styczniu 2011 r. wynik badania histopatologicznego wykazał nawrót choroby w jamie nosa oraz w oczodole po stronie prawej. Zdaniem lekarza wnioskującego, konieczne było przeprowadzenie u skarżącej leczenia polegającego na zastosowaniu radioterapii metodą IMRT oraz napromienianiu jonami węgla. Zastosowanie takiej terapii nie było możliwe, w ocenie ww. lekarza, w ośrodkach krajowych, a zaniechanie leczenia doprowadziłoby do dalszego rozwoju nowotworu. Ponadto leczenie przy użyciu techniki IMRT oraz jonów węgła było w przypadku tego typu nowotworów, leczeniem skutecznym oraz pozwalało precyzyjnie modulować wiązki promieniowania z zaoszczędzeniem narządu wzroku. W związku z powyższym, prof. dr hab. med. C. S. zaproponował skierowanie skarżącej do niemieckiego ośrodka w Heidelbergu. Prezes NFZ wskazał, że ze względu na fakt, iż zakresem leczenia wskazanym we wniosku było leczenie radioterapeutyczne, a lekarzem wypełniającym wniosek był specjalista w dziedzinie otolaryngologii, w dniu [...] marca 2011 r. [...] Oddział Wojewódzki NFZ zwrócił się do prof. dr hab. med. J. J. – konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia, z prośbą o zajęcie stanowiska wobec zakresu wnioskowanego świadczenia. W odpowiedzi na powyższe, ww. konsultant wojewódzki w dziedzinie radioterapii onkologicznej wskazał, iż skarżąca została poddana zabiegowi operacyjnemu z powodu nowotworu jamy nosowej. Jego zdaniem zabieg ten był niedoszczętny, co oznacza, że skarżąca wymagała zastosowania pooperacyjnej radioterapii, na którą nie otrzymała skierowania. Jak wskazał Prezes NFZ, z dalszych informacji konsultanta wynikało, że u skarżącej doszło do nawrotu miejscowego i chora z własnej inicjatywy podjęła próbę znalezienia ośrodka, w którym można przeprowadzić radioterapię. Jak wynika z informacji przedstawionych przez ww. specjalistę, skarżąca zdecydowała się na leczenie przy użyciu techniki IMRT oraz jonów węgla (carbon ion therapy) w ośrodku w Heidelbergu. W powyższej opinii podkreślono dodatkowo, iż chora nie była konsultowana przez specjalistę radioterapii, a taka konsultacja pozwoliłaby znacznie wcześniej ustalić właściwy plan leczenia. W opinii ww. konsultanta wojewódzkiego, nie było podstaw do kierowania chorej na zaproponowany drugi etap leczenia, bowiem napromienianie jonami węgla jest terapią o bardzo wąskich zastosowaniach, do których nie należy przypadek skarżącej. Mając na uwadze stanowisko prof. dr hab. J. J., organ wskazał, że w trakcie procedowania wniosku zobowiązany jest do przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego nie pozostawiającego żadnych wątpliwości. W związku z powyższym, zwrócił się do prof. dr hab. M. R. – konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia, tj. radioterapii onkologicznej, z prośbą o zajęcie stanowiska wobec świadczenia, o którym mowa we wniosku oraz o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia u skarżącej w Polsce, jak również o ewentualne wskazanie krajowych placówek przeprowadzających tego typu leczenie. W odpowiedzi na powyższe prof. dr hab. M. R. poinformował, iż popiera opinię prof. dr hab. n. med. J. J. wyrażoną w piśmie z 11 marca 2011 r., podkreślając jednocześnie, iż leczenie, o które wnioskuje skarżąca, jest leczeniem dostępnym w ośrodkach krajowych, m.in. w ośrodkach radioterapii w województwie [...]. Prezes NFZ wskazał, że po otrzymaniu powyższego stanowiska, skierował [...] marca 2011 r. pismo do prof. dr hab. J. J. oraz lek. med. D. F. – Kierownika Oddziału Radioterapii Szpitala Morskiego im. PCK w G., z prośbą o potwierdzenie możliwości przeprowadzenia leczenia przy użyciu techniki IMRT u skarżącej, a także o wskazanie ewentualnego terminu, w którym to leczenie mogłoby zostać przeprowadzone. Pierwszą opinią potwierdzającą możliwość przeprowadzenia niezbędnego dla skarżącej leczenia na terenie kraju była, jak podał organ, opinia lek. med. D. F., która w piśmie z [...] marca 2011 r. poinformowała, iż leczenie skarżącej w zakresie radioterapii IMRT może zostać zrealizowane w [...] Centrum Onkologii na Oddziale Radioterapii. Lekarz ten wskazał, że termin przyjęcia chorej do ww. ośrodka został wyznaczony na dzień 11 kwietnia 2011 r., po uprzednim zgłoszeniu się na konsultację dotyczącą przedmiotowego leczenia. Kolejną okolicznością potwierdzającą możliwość leczenia skarżącej na terenie kraju była, co zauważył w swoim rozstrzygnięciu Prezes NFZ, opinia prof. dr hab. J. J., w której ww. specjalista wskazał, że jeśli chora będzie mogła być leczona w trybie ambulatoryjnym, to napromienianie można rozpocząć w przeciągu kilku dni. W tym celu ww. specjalista poprosił o zgłoszenie się chorej ze skierowaniem lekarskim do Pracowni Teleterapii Kliniki Onkologii i Radioterapii UCK w G. lub w Zakładzie Radioterapii [...] Centrum Onkologii Szpitala Morskiego im. PCK w G. Prof. dr hab. J. Ja. potwierdził również, że w przedmiotowym przypadku nie ma wskazań do zastosowanie terapii jonami węgla, bowiem z powodzeniem całe leczenie można przeprowadzić przy użyciu wiązki fotonowej. Ponadto ww. specjalista podkreślił, że sytuacja pacjentki jest wynikiem zaniedbania polegającego na nieskierowaniu jej na pooperacyjne napromienianie po pierwotnym leczeniu operacyjnym. Prezes NFZ wskazał, że w dniu, w którym zostało skierowane pismo do ww. specjalistów z prośbą o potwierdzenie możliwości przeprowadzenia niezbędnego dla skarżącej leczenia, dodatkowo skierowano pismo do lekarza wypełniającego wniosek - prof. dr hab. med. C. S., zwracając się z prośbą o ponowne ustosunkowanie się do konieczności skierowania skarżącej na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w Universitätsklinikum Heidelberg w Niemczech. W odpowiedzi prof. dr hab. med. C. S. poinformował, że po zapoznaniu się z opiniami specjalistów z dziedziny radioterapii onkologicznej, wycofuje swoje poparcie dla wniosku o leczenie skarżącej za granicą. Wyjaśnił dodatkowo, że wcześniejsza akceptacja wniosku spowodowana była faktem, że pacjentka odmówiła leczenia w Polsce oraz, że chora nawiązała kontakt z ośrodkiem onkologicznym w Heidelbergu. Prezes NFZ, mając na uwadze powyższe okoliczności wskazał, że w sprawie skarżącej nie zostały spełnione przesłanki niezbędne do wydania decyzji pozytywnej. Stwierdził, że o ile świadczenie, o które wnioskowała skarżąca zostało zakwalifikowane do grupy świadczeń gwarantowanych, to należało ono do świadczeń, którym skarżąca mogła zostać poddana na terenie kraju w okresie niezbędnym dla jej stanu zdrowia. Organ podkreślił, że wszystkie opinie dotyczące wniosku skarżącej uzyskane w trakcie procedowania sprawy zostały wydane przez osoby posiadające duże doświadczenie w zakresie radioterapii onkologicznej, stąd nie było podstaw do ich kwestionowania. Ponadto fakt, iż stwierdzono możliwość przeprowadzenia leczenia skarżącej w ośrodkach krajowych świadczył o braku przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w klinice zagranicznej. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. - rozpatrując skargę skarżącej – uznał, iż nie zasługiwała na uwzględnienie. W uzasadnieniu wskazano, że przedmiotem rozpoznania skargi była decyzję Prezesa NFZ z [...] maja 2011 r. odmawiającą wyrażenia zgody na przeprowadzenie radioterapii metodą IMRT oraz napromieniania jonami węgla na rzecz skarżącej poza granicami kraju w Universitätsklinikum Heidelberg, Radiologische Klinik Im Neuenheimer Feld w Niemczech. Prezes NFZ rozpatrując sprawę na skutek wniosku skarżącej o przeprowadzenie leczenie w powyższym zakresie poza granicami kraju, kierował się informacjami przedstawionymi przez skarżącą, nadesłaną przez nią dokumentacją oraz opiniami specjalistów. W konsekwencji odmówił wydania zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia w zakresie sformułowanym przez skarżącą we wniosku. Ze względu na fakt, iż przedmiotem wniosku wskazanym przez skarżącą była konieczność wykonania poza granicami kraju świadczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce, Prezes NFZ wydał decyzję zgodnie z obowiązującymi przepisami art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach). Przepis art. 26 ust. 1 - wskazany między innymi jako podstawa prawna zaskarżonej decyzji - stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Ponadto Prezes NFZ po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, wydaje wnioskodawcy zgodę lub odmowę na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Sąd I instancji wskazał, że z informacji zawartych w treści skargi, a także w dołączonej do dokumentacji opinii prof. dr hab. med. J. J., skarżąca została w 2010 r. w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w G. poddana leczeniu, tj. niedoszczętnemu zabiegowi operacyjnemu nowotworu jamy nosowej, po przeprowadzeniu którego niezbędne było zastosowanie pooperacyjnej radioterapii, na którą chora nie otrzymała skierowania. Powyższa sytuacja sprawiła, jak podał organ, że skarżąca poczuła się "zaniedbana" przez polskich lekarzy, co z kolei prawdopodobnie było przyczyną utraty zaufania do polskich placówek opieki medycznej. W konsekwencji skarżąca z własnej inicjatywy zdecydowała się na prowadzenie dalszego leczenia poza granicami kraju w klinice w Niemczech. W ocenie WSA należało zauważyć, że jednym z argumentów skarżącej była okoliczność, iż zaproponowana jej w Centrum Onkologii w W. radioterapia techniką IMRT, związana była z cyt.: "graniczącym z pewnością ryzykiem utraty wzroku w prawym oku". Sąd podkreślił, że organ procedując wniosek nie miał możliwości wzięcia tego aspektu pod uwagę, bowiem ani z informacji zawartych we wniosku, ani dołączonej do niego dokumentacji medycznej, ani też w żadnej z opinii uzyskanych w trakcie badania sprawy przez organ, powyższe nie zostało potwierdzone. Organ nie miał również wiedzy na temat stanowiska kliniki w Heidelbergu wobec metody leczenia IMRT + Carbon Ion Boost. Zdaniem Sądu I instancji nawet biorąc pod uwagę, iż do wniosku została dołączona dokumentacja potwierdzająca wyżej opisane okoliczności, w istocie organ mógłby mieć wątpliwości, czy uznać je za przekonujące, bowiem żadna z opinii uzyskanych na wniosek Prezesa NFZ nie potwierdziła informacji, że leczenie skarżącej w Polsce naraziłoby ją na ryzyko. Wręcz przeciwnie, w uzyskanych opiniach organ znalazł stwierdzenia, że leczenie "z powodzeniem" można przeprowadzić w ośrodkach krajowych (opinia prof. dr hab. J. J. z [...] marca 2011 r.). Pomysł zatem leczenia w ośrodku w Heidelbergu w ocenie Sądu zrodził się po stronie skarżącej, a nie lekarza, który wypełniał wniosek. Podsumowując fakt, że skarżąca wybrała możliwość leczenia poza granicami kraju, w sytuacji gdy została "zaniedbana" przez specjalistów z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w G. nie oznacza, że organ, dysponujący środkami publicznymi, miał obowiązek finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych poza granicami kraju, zwłaszcza w sytuacji, gdy dalsze leczenie mogło być prowadzone w kraju, o czym skarżąca, jak sama przyznaje, była poinformowana. Sąd I instancji wyjaśnił, że Prezes NFZ rozpatrując wnioski, których przedmiotem jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, zobowiązany jest prowadzić postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ustawy o świadczeniach. Powyższe oznacza zatem, że Prezes NFZ może wyrazić zgodę na skierowanie wnioskodawcy do zagranicznego świadczeniodawcy na wykonanie wnioskowanego leczenia, gdy w przypadku tego wnioskodawcy spełnione zostaną dwa warunki, tj.: 1. wnioskowane leczenie będzie niezbędne celem poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, 2. wnioskowane świadczenie należy do świadczeń niewykonywanych w kraju. Powyższe oznacza, że brak możliwości leczenia wnioskodawcy w kraju jest warunkiem niezbędnym do skierowania go do zagranicznego świadczeniodawcy na wykonanie leczenia. Prezes NFZ zobowiązany jest zatem do ustalenia w trakcie procedowania wniosku, czy wskazane powyżej warunki w danym przypadku zostały spełnione, do dokonania takich ustaleń organ zobowiązany był więc również w przypadku wniosku skarżącej. Mając na uwadze treść ww. przepisu oraz fakt, że Prezes Funduszu nie posiada wiedzy merytorycznej z zakresu dziedziny medycyny obejmującej przedmiot wnioskowanego leczenia i nie może ocenić zasadności oraz skuteczności wnioskowanego świadczenia, korzystając z przysługującego mu upoważnienia zwraca się do lekarzy specjalistów lub innych podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia z prośbą o zajęcie stanowiska wobec konkretnego przypadku. Jeżeli opinie powołanych w trakcie procedowania wniosku lekarzy specjalistów jednoznacznie potwierdzają, że leczenie lub badania diagnostyczne, o których mowa we wniosku można przeprowadzić w kraju oraz, że leczenie to przyniesie poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy, brak jest ustawowej przesłanki do wydania decyzji administracyjnej o skierowaniu na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. WSA podkreślił, że Prezes NFZ w trakcie prowadzenia postępowania wyjaśniającego dokonał wszechstronnej analizy materiału dowodowego mającego znaczenie dla sprawy, stanowiącego podstawę do dokładnego wyjaśnienia, czy niezbędne do wydania decyzji pozytywnej ww. ustawowe warunki w przedmiotowym przypadku zostały spełnione. Organ dokonał wnikliwej analizy informacji zawartych zarówno we wniosku, jak i w dołączonej do niego dokumentacji, następnie podjął kroki mające na celu wyjaśnienie wszystkich informacji, które były niejednoznaczne i wątpliwe. We wniosku skarżąca wskazała, iż niezbędnym leczeniem w jej przypadku jest radioterapia metodą IMRT wraz z naświetlaniem jonami węgla. Zatem bezspornie wniosek dotyczył leczenia z zakresu radioterapii onkologicznej. Prezes NFZ podjął się stosownych wyjaśnień, kierując prośbę o wydanie opinii w powyższym zakresie przez prof. dr hab. med. J. J. Ze względu na fakt, że powyższa opinia - specjalisty w dziedzinie radioterapii onkologicznej, a zatem dziedzinie właściwej dla wnioskowanego leczenia - nie potwierdziła stanowiska lekarza wnioskującego dr hab. med. C. S. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie otolaryngologii, Prezes Funduszu nie miał podstaw do kwestionowania zawartych w niej informacji i uznał je za wiarygodne. Niemniej jednak mając na uwadze dobro pacjentki oraz należyte wyjaśnienie sprawy organ skierował pismo do konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej - prof. dr hab. M. R., z prośbą o zajęcie stanowiska wobec świadczenia, o którym mowa we wniosku oraz o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w Polsce w przypadku skarżącej, jak również o ewentualne wskazanie krajowych placówek przeprowadzających tego typu leczenie. W odpowiedzi na powyższe, prof. dr hab. M. R. poinformował, iż popiera opinię prof. dr hab. n. med. J. J. wyrażoną w piśmie z 11 marca 2011 r., podkreślając jednocześnie, iż leczenie, o które wnioskuje skarżąca, jest leczeniem dostępnym w ośrodkach krajowych, m.in. w ośrodkach radioterapii w województwie [...], które wymienia w swojej opinii prof. dr hab. med. J.J. Reasumując w ocenie WSA stanowisko organu w tym zakresie było jak najbardziej uzasadnione bowiem, skoro lekarze specjaliści legitymujący się wiedzą z zakresu radioterapii onkologicznej - dziedziny właściwej dla wnioskowanego leczenia, wskazali na brak zasadności stosowania w przypadku skarżącej terapii naświetlania jonami węgla, a oczekiwaną skuteczność leczenia upatrywali w użyciu techniki IMRT, to organ nie miał podstaw do zlekceważenia tych informacji. Stanowisko Prezesa usprawiedliwiał również fakt, że skarżąca ani razu nie była konsultowana u specjalistów z dziedziny radioterapii onkologicznej, co oznacza, że wskazane we wniosku przez lekarza wnioskującego informacje okazały się dla organu mniej przekonujące, niż te, o których mowa w opiniach uzyskanych na wniosek Prezesa. Odnosząc się do ryzyka utraty wzroku przez pacjentkę w przypadku oferowanego w kraju leczenia wyłącznie techniką IMRT, podkreślić należało zdaniem Sądu I instancji, że ani z informacji zawartych w przedmiotowym wniosku, ani z informacji zawartych w dołączonej do niego dokumentacji nie wynikało, by zaproponowane w kraju chorej leczenie polegające na zastosowaniu radioterapii techniką IMRT, niosło ze sobą "graniczące z pewnością" ryzyko całkowitej utraty wzroku w prawym oku. Powyższe oznacza zatem, że organ nie miał wiedzy na temat ww. ryzyka, tym samym nie widział podstaw do dokonywania jakichkolwiek ustaleń ze specjalistami z dziedziny radioterapii onkologicznej, w zakresie różnicy w wysokości ryzyka leczenia wskazanego we wniosku, a leczenia zaproponowanego przez specjalistów z Polski. Prezes NFZ uznał, że argumentacja zawarta w dodatkowych opiniach była na tyle uzasadniona i przekonująca, że nie było podstaw do jej kwestionowania. Skargę kasacyjną od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego złożyła A. K. zaskarżając go w całości i wnosząc o uchylenie, a także przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji oraz o zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono naruszenie przepisów o postępowaniu w stopni mającym istotny wpływ na wynik sprawy w rozumieniu art. 174 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2012 r. poz. 270, dalej: p.p.s.a.), a mianowicie naruszenie art. 141 § 4 p.p.s.a. polegające na przedstawieniu stanu sprawy niezgodnie ze stanem rzeczywistym oraz naruszenie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. polegające na oddaleniu skargi na decyzję organu administracji mimo naruszenia przez ten organ art. 7 i art. 77 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz. U. z 2000, Nr 98, poz. 1071 ze zm.; dalej: k.p.a.) w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W uzasadnieniu autor skargi kasacyjnej podniósł zwłaszcza, że Sąd pierwszej instancji stwierdził w uzasadnieniu wyroku, odnosząc się do zarzutu sformułowanego w skardze, iż organ nie miał wiedzy na temat ryzyka utraty wzroku przez pacjentkę w przypadku oferowanego w kraju leczenia, tym samym nie widział podstaw do dokonywania dodatkowych ustaleń w tym zakresie i uznał, że argumentacja zawarta w dodatkowych opiniach była na tyle uzasadniona i przekonująca, że nie było podstaw do jej kwestionowania. Zdaniem kasatora powyższe ustalenia i zapatrywania Sądu pozostały w ewidentnej sprzeczności z zebranym w sprawie materiałem (przede wszystkim z treścią wniosku pacjentki o leczenie za granicą – cz. IIIb, pole nr 7 tegoż wniosku), bowiem jedynym asumptem dla ubiegania się skarżącej o przedmiotowe leczenie za granicą była obawa o utratę wzroku w wyniku zastosowania leczenia oferowanego w kraju. Sugerowanie w sprawie, że wniosek był niczym innym, jak tylko "widzimisię" pacjentki było zdaniem kasatora nieetycznie i nie zasługiwało na poważne potraktowanie. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie, ponieważ ma usprawiedliwione podstawy. Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc z urzędu pod rozwagę jedynie nieważność postępowania. Oznacza to związanie NSA zarzutami i wnioskami skargi kasacyjnej, które mogą dotyczyć wyłącznie ocenianego wyroku Sądu I instancji, a nie postępowania administracyjnego i wydanych w nim rozstrzygnięć. Natomiast stosownie do treści art. 176 p.p.s.a. skarga kasacyjna powinna czynić zadość wymaganiom określonym dla pisma w postępowaniu sądowym oraz zawierać oznaczenie zaskarżonego orzeczenia ze wskazaniem, czy jest ono zaskarżone w całości czy w części, przytoczenie podstaw kasacyjnych i ich uzasadnienie, wniosek o uchylenie lub zmianę orzeczenia z oznaczeniem zakresu żądanego uchylenia lub zmiany. Przepis art. 174 p.p.s.a stanowi z kolei, iż skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: a) naruszenia prawa materialnego poprzez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) lub b) naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.). W świetle cytowanych przepisów o do autora skargi kasacyjnej należy wskazanie konkretnych przepisów prawa materialnego lub przepisów procesowych, które w jego ocenie naruszył Sąd I instancji i precyzyjne wyjaśnienie na czym polegało ich niewłaściwe zastosowanie lub błędna interpretacja - w stosunku do prawa materialnego, bądź wykazanie istotnego wpływu naruszenia prawa procesowego na rozstrzygnięcie sprawy przez Sąd I instancji – w odniesieniu do przepisów postępowania. A zatem Naczelny Sąd Administracyjny, z uwagi na ograniczenia wynikające ze wskazanych regulacji prawnych, nie może we własnym zakresie konkretyzować zarzutów skargi kasacyjnej, ani uściślać bądź w inny sposób ich korygować. W analizowanej skardze kasacyjnej sformułowano tylko zarzuty naruszenia przez Wojewódzki Sąd Administracyjny przepisów procesowych, tj. art. 141 § 4 p.p.s.a. polegające na przedstawieniu stanu sprawy niezgodnie ze stanem rzeczywistym oraz naruszenie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. polegające na oddaleniu skargi na decyzję organu administracji mimo naruszenia przez ten organ art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. Oceniając pierwszy z tych zarzutów Naczelny Sąd Administracyjny uznał go za zasadny. Stosownie do treści art. 141 § 4 p.p.s.a.: "Uzasadnienie wyroku powinno zawierać zwięzłe przedstawienie stanu sprawy, zarzutów podniesionych w skardze, stanowisk pozostałych stron, podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie. Jeżeli w wyniku uwzględnienia skargi sprawa ma być ponownie rozpatrzona przez organ administracji, uzasadnienie powinno ponadto zawierać wskazania co do dalszego postępowania." Jak podnosi się w doktrynie i judykaturze sąd administracyjny ma obowiązek – w każdym przypadku – szczegółowo uzasadnić swoje stanowisko, zwłaszcza gdy podzielając ocenę sprawy dokonana przez organ w postępowaniu administracyjnym nie podziela argumentów strony skarżącej. Nie wystarczy przy tym proste stwierdzenie, że nie doszło do naruszenia prawa. Za takim stwierdzeniem musi iść jak najbardziej szczegółowa analiza całej sprawy, łącznie z wyjaśnieniem podstawy prawnej i argumentami przemawiającymi za jej stosowaniem (por. wyrok NSA z 9 lutego 2006 r., sygn. akt I GSK 1447/05, Legalis; Jagielska M., Jagielski J., Stankiewicz R. [w]: Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz. Red. R. Hauser, M. Wierzbowski. Warszawa 2011, s. 522 i nast.). Jeśli w uzasadnieniu wyroku przy relacjonowaniu stanu sprawy sąd przedstawi ten stan nie w pełni zgodnie z dowodami zamieszczonymi w aktach administracyjnych i sądowoadministracyjnych tej sprawy, to uzasadnionym jest zarzut przedstawienia tego stanu niezgodnie ze stanem rzeczywistym sprawy, a tym samym zarzut naruszenia art. 141 § 1 pkt 4 p.p.s.a., w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego taka sytuacja wystąpiła w rozpatrywanej sprawie. Sąd pierwszej instancji w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku odnosząc się do zarzutu skarżącej, iż organ administracji w tej sprawie nie dokonał ustaleń w przedmiocie ryzyka utraty wzroku przez pacjentkę w przypadku oferowanego w kraju leczenia wyłącznie techniką IMRT, stwierdził, iż: "podkreślić należy, że ani z informacji zawartych w przedmiotowym wniosku, ani z informacji zawartych w dołączonej do niego dokumentacji nie wynika, by zaproponowane w kraju chorej leczenie polegające na zastosowaniu radioterapii techniką IMRT, niosło za sobą "graniczące z pewnością" ryzyko całkowitej utraty wzroku w prawym oku. Powyższe oznacza zatem, że organ nie miał wiedzy na temat ww. ryzyka, tym samym nie widział podstaw do dokonywania jakichkolwiek ustaleń ze specjalistami z dziedziny radioterapii onkologicznej, o których mowa powyżej, w zakresie różnicy w wysokości ryzyka leczenia wskazanego we wniosku, a leczenia zaproponowanego przez specjalistów z Polski. Prezes NFZ uznał, że argumentacja zawarta w dodatkowych opiniach jest na tyle uzasadniona i przekonująca, że nie ma podstaw do jej kwestionowania, bowiem ani prof. dr hab. J. J., ani prof. dr hab. M. R. nie wskazali na jakiekolwiek ryzyko związane z tymże leczeniem, a prof. dr hab. J. J. poinformował nawet, że całość leczenia skarżącej można przeprowadzić z powodzeniem przy użyciu wiązki fotonowej na terenie kraju." (s. 14 uzasadnienia zaskarżonego wyroku WSA). Tymczasem rację ma autor skargi kasacyjnej podnosząc w tejże skardze kasacyjnej, iż we wniosku skarżącej o leczenie za granicą z dnia [...] marca 2011 r. w części IIIb, pole nr 7 "Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia" wpisano: "LECZENIE KLINICZNE. RADIOTERAPIA (IMRT + CARBON ION BOOST). NAPROMIENIOWANIA TĄ METODĄ SĄ SKUTECZNE W PRZYPADKU TEGO TYPU NOWOTWORU, POZWALAJĄCE ZAOSZCZĘDZIĆ NARZĄD WZROKU (GAŁKĘ OCZNĄ I NERW WZROKOWY)". Wnikliwa, rzetelna i staranna analiza treści wniosku pacjentki daje podstawy do stwierdzenia, iż organ administracji, wbrew twierdzeniom Sądu pierwszej instancji, miał dostateczną wiedzę na temat tego, że kwestia zaoszczędzenia lub nawet uratowania wzroku pacjentki jest jedną z najistotniejszych przesłanek, które skłoniły ją do złożenia wniosku o leczenie za granicą w ośrodku, który zgodnie z jej wiedzą i wiedzą lekarza podpisującego wniosek jest najlepszym ośrodkiem - najeefektywniej leczącym tego rodzaju schorzenie. Efektywność leczenia obejmuje niewątpliwie skuteczne zwalczenie raka, ale i zminimalizowanie skutków ubocznych leczenia metodami radioterapeutycznymi, wśród których niebezpieczeństwo pogorszenia lub utraty wzroku jest kwestią bardzo istotną. Nie można nie zgodzić się ze skarżącą, która podnosząc w skardze kasacyjnej, iż mimo że w zakresie kwestii zaoszczędzenia lub nawet uratowania wzroku metodą oferowaną przez ośrodek w Heidelbergu organ administracji miał stosowne informacje, nie zapytał i nie skonsultowały tej istotnej kwestii ze specjalistami, których opinie legły u podstaw odmownej decyzji organu. Niezasadnie zatem uznał WSA, iż konsultanci ci nie wskazali na jakiekolwiek ryzyko związane z leczeniem oferowanym przez ośrodki krajowe, skoro nie byli oni wprost o takie ryzyko pytani. Jest to ewidentne zaniedbanie organu administracji, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Obowiązkiem organu administracji było wnikliwe wyjaśnienie zagadnienia ewentualnych skutków ubocznych oferowanej w kraju metody leczenia, a więc kwestii ryzyka zastosowania tej metody dla wzroku pacjentki, poprzez właściwe sformułowanie zakresu pytań kierowanych do konsultantów. Z tych obowiązków organ administracji w analizowanej sprawie się nie wywiązał, czym niewątpliwie naruszył w stopniu istotnym mogącym mieć wpływ na wynik sprawy art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a., które to przepisy nakładają na organ administracji w toku postępowania obowiązek przestrzegania zasady prawdy obiektywnej i zasady uwzględniania słusznego interesu obywateli (art. 7 k.p.a.) oraz obowiązek zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego w sprawie (art. 77 § 1 k.p.a.). W konsekwencji należy stwierdzić, iż Sąd pierwszej instancji w tej sprawie nie sprostał zadaniu wnikliwej kontroli zaskarżonej decyzji organu administracji i poprzedzającego jej wydanie postępowania dowodowego, a tym samym naruszył art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) w zw. z art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a., co zasadnie zarzucono w skardze kasacyjnej. Naczelny Sąd Administracyjny podziela pogląd wyrażany już wcześniej w orzecznictwie sądowoadministracyjnym, iż rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku pacjentki o skierowanie na leczenie za granicą należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (za pomocą specyficznej metody), nie będzie dla pacjentki bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych (możliwości utraty lub pogorszenia wzroku), które może wywołać leczenie inną metodą w kraju. Tej istotnej okoliczności winny dotyczyć także opinie konsultantów, czego w analizowanej sprawie zabrakło (por. wyrok NSA z dnia 7 lipca 2010 r., sygn. akt II GSK 587/10; wyrok NSA z dnia 29 września 2010 r., sygn. akt II GSK 814/09; publ. na stronie internetowej http://orzeczenia.nsa.gov.pl). Należy podkreślić, iż na przesłankę efektywności leczenia wskazał również ETS w wyroku z dnia 16 maja 2006 r., sygn. akt C-372/04 na gruncie przepisu art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U.UE.L.71.149.2) wyjaśniając, że przepis ten obejmuje nie tylko przypadki, w których leczenie w państwie pochodzenia jest zupełnie niemożliwe (niedostępne), ale również przypadki, w których leczenie w państwie przyjmującym będzie bardziej efektywne. Z powyższych względów Naczelny Sąd Administracyjny uznał skargę kasacyjną za zasadną i na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji. O kosztach orzeczono w oparciu o art. 203 pkt 1 p.p.s.a.