VI SA/Wa 2219/10

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś – Dębecka (spr.) Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Protokolant ref. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 stycznia 2011 r. sprawy ze skargi K. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2010 r. nr [...] w przedmiocie refundacji kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej K. P. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Zaskarżoną decyzją z [...] sierpnia 2010 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako Prezes NFZ) nie wyraził zgody na wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego - ortez na kończyny dolne bez kosza biodrowego dla K. P. (dalej jako skarżąca), poza granicami kraju w B. w N. Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ wskazał: art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm), dalej jako ustawa o świadczeniach; § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.), dalej jako Rozporządzenie z 27 grudnia 2007 r. oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), dalej jako k.p.a. Powyższa decyzja zapadła w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i prawne. Przedstawiciel ustawowy skarżącej złożył wniosek o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych skarżącej, których nie przeprowadza się w Polsce. Zgodnie z zawartą we wniosku opinią lekarza specjalisty, wypełniającego wniosek - dr. hab. n. med. S. S., u skarżącej rozpoznano postać czterokończynową artrogrypozy, stwierdzono brak obsługi mięśniowej oraz przykurcze kończyn górnych i dolnych. Ponadto lekarz zaznaczył, iż do tej pory skarżąca była czterokrotnie leczona operacyjnie (korekcja kolan, bioder, stóp, a ostatnio przeszła operację śródszpikowej stabilizacji kości udowych) i jest rehabilitowana w rejonie zamieszkania. Z opinii tej wynikało również, że skarżącą zaopatrywano w aparaty do poruszania się w klinice w A. i istniała konieczność wykonania nowych aparatów dla skarżącej, według dotychczasowego wzoru - zezwalających na chodzenie mimo braku kosza biodrowego. Lekarz wskazał rzeczoną na wstępie klinikę jako ośrodek wyspecjalizowany w wykonywaniu wysokospecjalistycznego zaopatrzenia ortopedycznego dla pacjentów z niedowładem czterokończynowym i podał, iż do tej pory wnioskowane leczenie nie było wykonywane w kraju ze względu na brak możliwości ścisłej współpracy pomiędzy lekarzem operującym skarżącą, a ortotykami dopasowującymi zaopatrzenie ortopedyczne. We wniosku znalazła się również opinia dr hab. med. T. M. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...], z której wynikało, iż w kraju nie ma możliwości wykonania porównywalnego z niemieckim zaopatrzenia ortopedycznego. Prezes NFZ zwrócił się do Dyrektora Centrum Techniki Ortopedycznej - zwanego dalej Dyrektorem CTO, z prośbą o przeprowadzenie konsultacji u skarżącej oraz określenie możliwości wykonania zaopatrzenia ortopedycznego w CTO. W odpowiedzi Dyrektor CTO podał, że możliwym jest wykonanie w CTO zaopatrzenia ortopedycznego spełniającego funkcje lecznicze dla skarżącej. Z powyższą opinią nie zgodził się przedstawiciel ustawowy skarżącej, który miał wątpliwości odnośnie jakości wykonywanego w CTO sprzętu ortopedycznego oraz spełniania przez niego wymaganych funkcji leczniczych dla skarżącej. Wobec tego Prezes NFZ zwrócił się do Dyrektora CTO o wyjaśnienia. W odpowiedzi Dyrektor CTO wskazał, iż aparaty wykonywane przez CTO nie są identyczne z aparatami wykonywanymi w Niemczech, jednakże spełniają wymaganą funkcję leczniczą dla skarżącej. Podał przy tym, że aparaty wykonywane w CTO nie stanowią jednolitego odlewu, jak sugerował przedstawiciel ustawowy skarżącej, oraz że są w nich montowane odpowiednie stawy - jeżeli są takie wymagane. Prezes NFZ decyzją z [...] października 2009 r. odmówił wyrażenia wnioskowanej zgody. W uzasadnieniu odnosząc się do opinii lekarza specjalisty wypełniającego wniosek, wskazał, że możliwa była współpraca lekarza prowadzącego leczenie skarżącej z fizjoterapeutami i technikami ortotykami wykonującymi przedmiotowe zaopatrzenie. Podął również, że współpraca taka zostaje zainicjowana w momencie wystawienia przez lekarza specjalistę zlecenia, które zawiera szczegółowe wskazówki dotyczące wykonania sprzętu ortopedycznego, spełniającego odpowiednie funkcje lecznicze. Po wykonaniu zaopatrzenia ortopedycznego lekarz specjalista - w trakcie wizyt kontrolnych, w każdej chwili ma możliwość oceny efektywności wykonanego sprzętu ortopedycznego i ewentualnego wnioskowania o dopasowanie go lub wprowadzenie zmian. Wskazał, iż ośrodki medyczne na terenie kraju współpracują ze sobą zarówno w zakresie wykonania zaopatrzenia ortopedycznego, jak i rehabilitacji. Jako przykład podał Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w K., gdzie dokonywane są kompleksowe czynności związane z diagnostyką i leczeniem artrogrypozy tj. konsultacje specjalistyczne, badania diagnostyczne, leczenie operacyjne, rehabilitacja, zaopatrzenie ortopedyczne. Prezes NFZ zaznaczył, iż powyższy proces dokonywany jest w ścisłej współpracy pomiędzy lekarzami ortopedami, rehabilitantami i ortotykami narządu ruchu z CTO o czym świadczą znane mu przypadki innych pacjentów z artrogrypozą, konsultowanych w trakcie procedowania wniosków. Prezes NFZ oceniając rozbieżności pomiędzy stanowiskami lekarzy specjalistów zawartych we wniosku, a stanowiskiem CTO, przychylił się do opinii CTO. Uznał, że specjaliści ortycy z CTO na co dzień wykonują zaopatrzenie ortopedyczne między innymi dla pacjentów - dzieci z artrogrypozą, i z ich opinii wynika, iż wnioskowane leczenie skarżącej jest możliwe do zrealizowania w kraju. Zatem zdaniem organu skarżąca ma zapewnioną możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w krajowym ośrodku, który potwierdził gotowość do wykonania niezbędnego sprzętu. Z tego względu uznał, że odmowa wyrażenia zgody na leczenie za granicą była uzasadniona. Na powyższą decyzję przedstawiciel ustawowy skarżącej złożył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę, w wyniku czego Sąd wyrokiem z 9 marca 2010 r. (sygn. akt VISA/Wa 13/10) uchylił zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu Sąd uznał, że Prezes NFZ rozpoznając sprawę błędnie przyjął za podstawę swojej decyzji jedynie opinię Dyrektora CTO, pomijając przy tym, opinie lekarza specjalisty wypełniającego wniosek oraz stanowisko konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...]. Sąd wskazał, iż organ mając tak rozbieżne opinie powinien był jednoznacznie ustalić, czy przeprowadzenie skutecznego leczenia skarżącej nie okazałoby się tylko hipotetyczne, tym bardziej, że wydane w sprawie na zlecenie organu opinie w jednoznaczny sposób nie wskazywały na zrozumienie istoty leczenia przypadku skarżącej, a skupiały się wyłącznie na aspekcie technicznym tj. na procesie wykonania podobnej ortezy. W ocenie Sądu Prezes NFZ nie powinien ograniczać się tylko i wyłącznie do stwierdzenia faktu, że ośrodki krajowe wykonają wnioskowane zaopatrzenie ortotyczne, lecz zobowiązany był dokonać szczegółowej i pełnej oceny wszystkich okoliczności podniesionych przez przedstawiciela ustawowego skarżącej dla wykazania podstaw do wyrażenia zgody na ortezowanie za granicą kraju, a następnie nie tylko przedstawić dowody przeciwne do twierdzeń strony, ale również szczegółowo i precyzyjnie uzasadnić je, zgodnie z wymogami art. 107 § 3 k.p.a., dlaczego podważają one stanowisko strony. Sąd wskazał, że skoro wyniki postępowania dowodowego zawierały sprzeczne ustalenia, organ miał obowiązek ustosunkować się do tych sprzeczności przez wskazanie dowodów, które przyjął jako podstawę faktyczną rozstrzygnięcia oraz uzasadnienie, dlaczego innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Organ zobowiązany był przeprowadzić w uzasadnieniu decyzji jasny, logiczny i zarazem przekonywujący wywód odnośnie uwzględnienia jednego z dowodów, przy jednoczesnym odrzuceniu pozostałych dowodów. Mając powyższe na względzie Sąd orzekł, że w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów przedstawiciela ustawowego skarżącej, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnego zaopatrzenia ortotycznego poza granicami kraju. Powinien rozważy raz jeszcze raz całą dokumentację medyczną i oceni, czy rzeczywiście możliwe jest w Polsce takie leczenie skarżącej, które przyniesie poprawę stanu jej zdrowia oraz wskazać który krajowy ośrodek mógłby to kompleksowe leczenie przeprowadzić. Prezes NFZ ponownie rozpoznając sprawę zwrócił się do dwóch lekarzy specjalistów Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. o przeprowadzenie konsultacji skarżącej oraz wydanie opinii dotyczącej możliwości wykonania wnioskowanego zaopatrzenia ortopedycznego dla skarżącej w kraju. W odpowiedzi jedne z lekarzy wskazał, że wnioskowane zaopatrzenie może zostać wykonane w kraju i przyniesie ono poprawę stanu zdrowia skarżącej. Nadto w opinii tej podał, że przy konsultacji skarżącej obecny był m.in. producent ortaz, który potwierdził, że ortezy dla skarżącej mogą być wykonane w jego firmie. Wobec rozbieżności w opiniach znajdujących się w aktach sprawy organ zwrócił się także do prof. dr hab. A. G. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu o zajęcie ostatecznego stanowiska w sprawie. W odpowiedzi wskazano, że wobec jednoznacznej opinii pochodzącej z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K., z której wynika, że istnieje możliwość wykonania wnioskowanego zaopatrzenia ortopedycznego dla skarżącej w tym ośrodku, brak jest podstaw formalnych do kontynuacji leczenia w klinice niemieckiej. Zaskarżoną decyzją Prezes NFZ nie wyraził zgody na wykonanie wnioskowanego zaopatrzenia ortopedycznego dla skarżącej poza granicami kraju – tj. we wskazanej na wstępie klinice niemieckiej. W uzasadnieniu organ podał, że wydając decyzję pod rozwagę wziął wszystkie opinie i stanowiska zgromadzone w sprawie, tj. lekarza specjalisty wypełniającego wniosek, konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...], Dyrektora CTO, lekarzy specjalistów z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. oraz konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Zdaniem organu z tych dokumentów bezsprzecznie wynika, że w kraju – w Uniwersyteckim Szpitali Dziecięcym w K., istniej możliwość wnioskowanego zaopatrzenia ortopedycznego skarżącej, które to zaopatrzenie będzie spełniać odpowiednią funkcję leczniczą – tę samą co ortezy wykonane w Niemczech. Na decyzją tą przedstawiciel ustawowy skarżącej złożył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę, w której wnosząc o jej uchylenie, zarzucił naruszenie: 1. prawa materialnego - art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez błędną jego wykładnię, polegającą na przyjęciu, że istnieje w kraju możliwości wykonania zaopatrzenia ortotycznego, które przyniesie skarżącej poprawę jej stanu zdrowia, podczas gdy w sprawie istnieją przesłanki do przeprowadzenia tego leczenia poza granicami kraju; 2. prawa procesowego - art. 7, art. 10 § 1, art. 24 § 3; art. 77 i art. 84 § 1 i § 2 k.p.a., poprzez: a. niewyjaśnienie wszystkich okoliczności istotnych w sprawie, a w szczególności, czy istnieje możliwość wykonania zaopatrzenia ortopedycznego dla skarżącej w kraju, które przyniesie poprawę jej stanu zdrowia (art. 7 i art. 77 k.p.a.); b. uniemożliwienie stronie wypowiedzenia się, co do wszystkich materiałów zgromadzonych w sprawie oraz uniemożliwienie zadania pytań i złożenia wniosku dowodowego o uzupełniająca opinię konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu (art. 10 § 1 k.p.a.); c. pominięcie opinii: lekarza specjalisty wypełniającego wniosek oraz konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...], z których wynika, że w kraju nie jest możliwe wykonanie ortez, które spełnią funkcję leczniczą dla skarżącej (art. 77 k.p.a); d. oparcie decyzji na opinii lekarzy specjalistów z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K., która to opinia pozbawiona jest waloru bezstronności (art. 24 § 3 k.p.a.); e. oparcie decyzji na stanowisku konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, które nie spełnia wymogów opinii biegłego (art. 84 § 1 k.p.a.). Wnosząca skargę zarzuciła, że bez jej zgody przy konsultacji skarżącej, jaka odbyła się w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w K. obecny był m.in. producent ortez, który zadeklarował, że wykona dla skarżącej ortezy. Uznała że, deklaracja ta podyktowana była wyłącznie względami finansowymi i zaważyła na ostatecznym kształcie opinii, wydanej tylko przez jednego z lekarzy, podczas gdy Prezes NFZ zwracał się o wydanie opinii przez dwóch lekarzy specjalistów z tego ośrodka. W skardze zarzucono również, że stronie został ograniczony czynny udział w postępowaniu, bowiem organ odmówił stronie wydania kopii dokumentów z akt, a ponadto nie uwzględnił jej wniosku o umożliwienie ustosunkowania się - przed wydaniem decyzji, co do stanowiska konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu i wydał decyzję bez uzyskania stanowiska strony. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi jako nieuzasadnionej, podtrzymując argumentacje zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. W dniu rozprawy – [...] stycznia 2011 r., pełnomocnik przedstawiciela ustawowego skarżącej złożył do akt sprawy pozytywną opinię konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu wraz z decyzją Prezesa NFZ z [...] stycznia 2011 r., którą wyrażono zgodę na wykonanie nowego aparatu na kończyny dolne bez kosza biodrowego dla skarżącej poza granicami kraju, tj. we wskazanej na wstępie klinice niemieckiej. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Dokonując oceny zasadności skargi Sąd doszedł do przekonania, że skarga ta zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. 2002 r., Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych. Ponadto Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, (Dz. U. 2002 r., Nr 153, poz. 1270), dalej jako p.p.s.a.). Podkręcenia wymaga również, ze Sąd nie orzeka co do istoty sprawy w zakresie danego przypadku, stanowiącego przedmiot postępowania administracyjnego, a w szczególności nie przyznaje odpowiednich świadczeń. Materialnoprawną podstawą wydania zaskarżonej decyzji był przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Przepis ten stanowi, że Prezes NFZ może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jak wynika zatem z treści powyższego przepisu dopiero brak przeprowadzania danych badań diagnostycznych lub leczenia w kraju jest przesłanką podstawową i wyjściową do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie. Ustalenie stanu faktycznego w sprawie jest zawsze zagadnieniem kardynalnym i pierwszoplanowym pod warunkiem, że zmierza do poznania okoliczności mogących mieć znaczenie z punktu widzenia podstawy materialnoprawnej sprawy. Tylko w tym wymiarze ustalanie stanu faktycznego wyprzedza stosowanie prawa materialnego. Prawidłowe i pełne ustalenie stanu faktycznego sprawy, istniejącego w dacie wydania decyzji, jest bowiem niezbędnym elementem prawidłowego zastosowania normy prawa materialnego. Jedną z naczelnych zasad postępowania administracyjnego jest określona w art. 7 k.p.a. zasada dochodzenia prawdy obiektywnej, nakładająca na organy prowadzące postępowanie obowiązek wszechstronnego zbadania sprawy pod względem faktycznym i prawnym. Zasadę tę realizuje szereg przepisów szczegółowych, które nakładają na organ obowiązek wyczerpującego zebrania, rozpatrzenia i ocenienia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 i 80 k.p.a.). W postępowaniu administracyjnym wydanie prawidłowej decyzji, w każdym przypadku powinno więc poprzedzać dokładne ustalenie stanu faktycznego istotnego w sprawie. Zgodnie zaś z przepisem art. 107 § 3 k.p.a. decyzja powinna być należycie uzasadniona, z podaniem m.in. dowodów, na podstawie których określone fakty organ orzekający przyjął za udowodnione oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Postępowanie w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju jest jednoinstancyjne, stąd też na organie – Prezesie NFZ, ciąży obowiązek przeprowadzenia szczególnie wnikliwego i nie pozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego, z uwzględnieniem postanowień przepisu art. 10 k.p.a. W ocenie Sądu w rozpoznawanej sprawie organ nie ustalił w sposób prawidłowy stanu faktycznego, naruszając wskazane powyżej przepisy. Uchybienie to ma istotny wpływ na wynik sprawy, albowiem wadliwe dokonanie ustaleń może prowadzić do innego rozstrzygnięcia niż to, które powinno zapaść na postawie prawidłowych ustaleń. Zgodnie z art. 75 k.p.a. jako dowód należy dopuścić wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem. Co do zasady nie ma więc przeszkód, aby wykorzystać dowody zgromadzone w innej sprawie, pod warunkiem wszakże, że mogą się one przyczynić do wyjaśnienia sprawy rozpoznawanej. W przedmiotowej sprawie organ, dla ustalenia czy została spełniona podstawowa przesłanka zadecydowania o wyrażeniu zgody na wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego dla skarżącej poza granicami kraju, wykorzystał, wskazane w decyzji opinie lekarza z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. oraz stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Opinia oraz stanowisko zostały wydane, wyrażone w związku z rzeczonym na wstępie wnioskiem przedstawiciela ustawowego skarżącej oraz w ślad za skierowanymi przez Prezesa NFZ prośbami o przeprowadzenie konsultacji skarżącej i wydanie w tym zakresie opinii. W przypadku opinii konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu organ wskazał, ze będzie ona wiążącą dla ostatecznego rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. Sąd stwierdza, że powyższe dokumenty nie były wystarczające dla wydania rozstrzygnięcia w przedmiotowej sprawie. Zdaniem Sądu były one sprzeczne ze stanowiskiem konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, wyrażonym w piśmie z [...] sierpnia 2010 r. i skierowanym do Dyrektora Departamentu Spraw Świadczeniobiorców NFZ, a zatem ze stanowiskiem znanym, lub które powinno być Prezesowi NFZ znane z urzędu. W piśmie tym konsultant wskazał, że w przypadku dzieci, które rozpoczęły wcześniej leczenie w ośrodku A. – a w sytuacji skarżącej miało to miejsce, leczenie to winno być kontynuowane. Konsultant wskazał, że proponowane takim pacjentom leczenie w Polsce jest tylko pozornie tym samym świadczeniem, bowiem zaopatrzenie ortopedyczne wykonywane jest przez firmy nie mające doświadczenia w wykonywaniu tak specyficznych i indywidualnych protez. Wobec tego konsultant zwrócił się do NFZ z prośba o wzięcie pod uwagę tego stanowiska przy podejmowaniu decyzji w sprawi wniosków jak ten w niniejszej sprawie. Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji Prezes NFZ nie odniósł się w nim w żaden sposób do powyższego stanowiska. Reasumując Sąd stwierdza, że raz jeszcze podkreślenia wymaga, iż dla oceny legalności zaskarżonej decyzji przez sąd administracyjny decydujące znaczenie ma stan wyjaśnienia istotnych okoliczności na etapie jej podejmowania. Zatem brak wyjaśnienia w sposób zadawalający, iż wnioskowane leczenie może być zrealizowane w kraju – w ocenie Sądu – stanowi dostateczną przyczynę uznania za konieczne ponownego rozpoznania sprawy przez Prezesa NFZ, z uwzględnieniem wskazanego powyżej stanowiska konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Jednocześnie Sąd zauważa, że decyzją z [...] stycznia 2011 r. – złożoną na rozprawie, Prezes NFZ wyraził zgodę na wnioskowane zaopatrzenie poza granicami kraju. Podejmując tą decyzję organ oparł się na opinii konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, który jednoznacznie stwierdził, że wniosek przedstawiciela ustawowego skarżącej jest zasadny i koniecznym jest leczenie skarżącej w ośrodku, w którym leczenie zostało rozpoczęte. Mając powyższe na uwadze, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. Stwierdzając, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu, Sąd działał na podstawie art. 152 p.p.s.a., zaś o zwrocie kosztów postępowania, obejmujących wynagrodzenie ustanowionego pełnomocnika, Sąd orzekł na zasadzie art. 200 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 2 pkt 1 lit c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. z 2002 r. nr 163 , poz. 1349 ze zm.)