VI SA/Wa 2299/19

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Kołodziejczak - Osetek Sędziowie Sędzia WSA Dorota Dziedzic - Chojnacka (spr.) Sędzia WSA Joanna Wegner po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 8 września 2020 r. sprawy ze skargi R. S. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2019 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wszczęcia postępowania uchyla zaskarżone postanowienie oraz poprzedzające je postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2019 r. nr [...] Zaskarżonym postanowieniem z [....] sierpnia 2019 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ" lub "organ"), na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 1 w zw. z art. 127 § 3, art. 144 i art. 61 a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 ze zm., dalej: "Kpa"), po rozpatrzeniu wniosku R. S. (dalej także jako: "skarżący") o ponowne rozpatrzenie sprawy, utrzymał w mocy postanowienie własne z [...] maja 2019 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wszczęcia postępowania. W uzasadnieniu postanowienia organ przedstawił następujący stan faktyczny i prawny sprawy: R. S. uzyskał "Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze" o kodzie przedmiotu ortopedycznego [...]. W oparciu o przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. poz. 1565) zlecenie to zostało potwierdzone w dniu [...] listopada 2018 r. przez Dział Zaopatrzenia w Wyroby Medyczne przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "[...]OW NFZ"). Pismem z 14 stycznia 2019 r. pt. "Odwołanie" R. S. zaskarżył ww. zlecenie (nazwane przez niego orzeczeniem Dyrektora [...]OW NFZ), kwestionując potwierdzone przez [...]OW NFZ zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne ([...]) "Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne": "Zlecenie ..., to zaskarżam w części zawierającej orzeczenie Dyrektora [...]OW NFZ z dnia [...].11.2018 r. o przysługującym mi limicie cenowym refundacji NFZ w wysokości 90% kwoty 800 zł, tj. 720 zł do ortezy, której cena wielokrotnie przewyższa 800 zł". Postanowieniem z [...] maja 2019 r. Prezes NFZ odmówił wszczęcia postępowania w sprawie, wskazując na brak podstaw materialno-prawnej do rozpatrzenia żądania R. S. w trybie administracyjnym. Od ww. postanowienia R. S. złożył wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Postanowieniem z [...] sierpnia 2019 r. Prezes NFZ utrzymał w mocy własne postanowienie z [...] maja 2019 r. Organ wskazał, że podjęta przez R. S. polemika sprowadza się wyłącznie do kwestii wysokości limitu refundacji przez NFZ, który nie podlega swobodnemu uznaniu, a literalnie wynika z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia [...] maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. poz. 1061, z późn. zm.). Organ wskazał, że wszystkie przytoczone przez R. S. w piśmie z [...] stycznia 2019 r. przepisy prawa i ukształtowana przez niego argumentacja nie zmierzają do wykazania wadliwości weryfikacji dokonanej przez [...]OW NFZ, lecz kwestionują wysokości limitu refundacji ustalonego przez ministra właściwego do spraw zdrowia na podstawie delegacji zawartej w art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z 2019 poz. 784, z późn. zm., dalej: "ustawa o refundacji"). Zgodnie z powyższym przepisem: minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie: 1) osoby uprawnionej, 2) pielęgniarki i położnej - z określeniem limitów ich finansowania ze środków publicznych i wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w tym limicie i kryteria ich przyznawania. 3) okresy użytkowania oraz limity cen ich napraw - uwzględniając skuteczność o bezpieczeństwo ich stosowania, sposób ich wytwarzania, oraz możliwości płatnicze podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych Organ stwierdził, że skoro [...]OW NFZ w ramach czynności weryfikacji zlecenia zatwierdził je zgodnie z limitem refundacji wynikającym z ww. rozporządzenia, brak jest podstaw prawnych do stwierdzenia, że czynność ta obarczona jest wadliwością. Organ wskazał, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach. W myśl art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Organ wskazał, powołując się na art. 40 ww. ustawy, że zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie zlecenia albo recepty wystawionych przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego lub zlecenia albo recepty wystawionych przez pielęgniarkę lub położną, o których mowa w art. 15 a ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, będącej pielęgniarką ubezpieczenia zdrowotnego lub położną ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie o refundacji. Kontynuacja zabezpieczenia w wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcom także na podstawie zlecenia albo recepty wystawionych przez pielęgniarkę ubezpieczenia zdrowotnego lub położną ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w ustawie o refundacji. Z kolei w myśl art. 38c ust. 2 ustawy o refundacji NFZ w ramach weryfikacji zlecenia "potwierdza posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej", natomiast zgodnie z art. 109 ust. 1 Dyrektor wydaje decyzję administracyjną w indywidualnej sprawie w zakresie "ustalenia prawa do świadczeń". Mając na uwadze powyższe argumenty, organ stwierdził, że zachodzi istotna różnica pomiędzy: czynnością "ustalania" a "potwierdzania", ponieważ potwierdzanie nie ma cech uznania, a więc jakiejkolwiek uznaniowości, w odróżnieniu od ustalania. Organ wyjaśnił, powołując się na art. 38c ust. 5 ustawy o refundacji, że weryfikacja zlecenia oznacza dokonanie: 1) sprawdzenia prawidłowości i kompletności danych zawartych w zleceniu; 2) ustalenia limitu finansowania wyrobu medycznego wskazanego w zleceniu; 3) ustalenia okresu, w którym zlecenie może zostać zrealizowane; 4) sprawdzenia innych danych, jeżeli mają wpływ na treść zlecenia; 5) nadania zleceniu indywidualnego, niepowtarzalnego numeru. Reasumując, organ stanął na stanowisku, że potwierdzenia zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi załatwiane są w drodze czynności materialnotechnicznych, traktowane przez [...]OW NFZ - jako czynności z art. 3 § 2 pkt. 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 1302, dalej: "Ppsa"), do których przepisy Kpa nie były stosowane. Czynność ta stanowi realizację literalnego brzmienia rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. poz. 1565). Tym samym organ stwierdził, że potwierdzenie prawa do świadczeń nie odbywa się w trybie decyzji administracyjnej, dlatego w sprawie nie mają zastosowania przepisy Kpa, co wynika wprost z art. 38c ust. 18 ustawy o refundacji, który determinuje ugruntowaną praktykę niewpisywania pouczeń - z art. 112 Kpa, wpisujących potwierdzenia zleceń na wyrób medyczny w dyspozycje art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach. W ocenie organu argumentacja R. S. wskazuje, że każdy limit ustalony w ww. rozporządzeniu narusza jego interes prawny, a więc istota polemiki odbywa się nie tyle do rozporządzenia, co do samej delegacji zawartej w art. 38 ust. 4 ustawy o refundacji, ponieważ to on stanowi źródło uprawnienia dla Ministra Zdrowia do określenia limitów. W związku z tym organ odwoławczy stwierdził, powołując się przy tym na art. 61a Kpa oraz orzecznictwo sadów administracyjnych, że organy NFZ nie są właściwe do rozstrzygania tak sformułowanych zarzutów. Organ wskazał, że można orzekać w sytuacji, gdy brak możliwości wszczęcia postępowania z przyczyny przedmiotowej albo podmiotowej jest oczywisty i nie wymaga prowadzenia postępowania wyjaśniającego. Przez inne uzasadnione przyczyny, o których mowa w art. 61a § 1 Kpa należy rozumieć takie sytuacje, które w sposób oczywisty stanowią przeszkodę do wszczęcia postępowania, tj. gdy np. w tej samej sprawie postępowanie administracyjne już się toczy albo w sprawie takiej zapadło już rozstrzygniecie lub gdy w przepisach prawa brak jest podstawy materialno-prawnej do rozpatrzenia żądania w trybie administracyjnym (zob. wyrok WSA z 5 lutego 2013 r. VII SA/Wa 116/12). Skargę na powyższe postanowienie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł skarżący, zarzucając mu naruszenie: 1) art. 7, art. 77 § 1 i art. 80, a także art. 61a w zw. z art. 127 § 3 i art.140 Kpa w zw. z art. 230, art. 231 § 1 i art. 235 w zw. z art. 96 ust. 1 ustawy o świadczeniach przez niezebranie i nierozpatrzenie całego materiału dowodowego dotyczącego sprawy prowadzonej przez NFZ pod znakiem [...], co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, gdyż stanęło na przeszkodzie prawidłowemu ustaleniu stanu faktycznego, a mianowicie, że ta sprawa nie jest sprawą nową podlegającą załatwieniu w trybie weryfikacji zlecenia, uregulowanym w art.38c ustawy o refundacji, ale jest sprawą w toku od dnia utworzenia NFZ i, jako niezakończona, nie podlega regulacji art. 61a Kpa, lecz jest rozstrzygana w trybie postępowania określonym w art. 109 ust. 1, ust. 5 i ust. 6 ustawy o świadczeniach, który wymaga wydania decyzji administracyjnej 2) art. 138 § 1 pkt 1 w zw. z art. 127 § 3 i art. 140 Kpa w zw. z art. 230, art. 231 § 1 i art. 235 w zw. z art. 96 ust. 1 ustawy o świadczeniach przez jego zastosowanie, co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, gdyż - wobec niedostatecznego wyjaśnienia stanu faktycznego na podstawie całości akt NFZ zgromadzonych w sprawie znak [...]. - przedwczesne było dokonanie subsumcji stanu faktycznego pod przepis art. 38c ustawy o refundacji, a zatem zastosowanie powinien znaleźć art. 138 § 1 pkt 2 w zw. z art. 136 § 1 in principio Kpa, ewentualnie art. 138 § 2 Kpa 3) art. 38c ustawy o refundacji w zw. z art. 230, art. 231 § 1 i art. 235 w zw. z art. 96 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 2 i art. 7 Konstytucji RP przez jego zastosowanie w sprawie znak [...] która nie jest sprawą nową w NFZ, lecz toczy się od dnia utworzenia NFZ i nie została zakończona, co miało istotny wpływ na wynik sprawy, gdyż w tej sytuacji zastosowanie ma tryb postępowania określony w art. 109 ust. 1, ust. 5 i ust. 6 ustawy o świadczeniach, który wymaga wydania decyzji administracyjnej. Ponadto skarżący wniósł m.in. o uchylenie zaskarżonego postanowienia w całości, względnie o stwierdzenie jego nieważność w całości z przyczyn, o których mowa w art. 156 § 1 pkt 2 Kpa. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej odrzucenie bądź jej oddalenie i podtrzymał wcześniej prezentowaną argumentację. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skarga okazała się zasadna. Przede wszystkim wskazać należy, iż wbrew twierdzeniom organu skarga nie podlegała odrzuceniu, zresztą organ w odpowiedzi na skargę nie wskazuje, dlaczego formułował taki wniosek. Przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie jest postanowienie wydane na podstawie art. 61a § 1 Kpa, na które, w myśl art. 61a § 2 Kpa przysługuje zażalenie. Art. 3 § 2 pkt 2 Ppsa stanowi z kolei, że "Kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na: (...) postanowienia wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy zażalenie albo kończące postępowanie, a także na postanowienia rozstrzygające sprawę co do istoty (...)". Niewątpliwie skarżone postanowienie jest tym, na które służy zażalenie, a zaskarżyła je strona, wobec której wydano przedmiotowe postanowienie. Skarga zaś została złożona w terminie. Stąd wniosek o odrzucenie skargi jest bezzasadny. Sąd przy tym wyjaśnia, że złożona w tej sprawie skarga została przez sąd administracyjny rozpoznana na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym zgodnie z art. 119 pkt 3 Ppsa, zgodnie z którym sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli przedmiotem skargi jest postanowienie wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy zażalenie albo kończące postępowanie, a także postanowienie rozstrzygające sprawę co do istoty oraz postanowienia wydane w postępowaniu egzekucyjnym, na które służy zażalenie. Jak podniesiono powyżej, skarga okazała się zasadna. W sprawie został naruszony przez organ art. 61a Kpa poprzez jego niewłaściwe zastosowanie. W myśl tego przepisu: "§ 1. Gdy żądanie, o którym mowa w art. 61, zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania. Przepis art. 61 § 5 stosuje się odpowiednio. § 2. Na postanowienie, o którym mowa w § 1, służy zażalenie". Przepis ten dotyczy jednak postępowania pierwszoinstancyjnego. Wynika to wprost z odwołania do art. 61 Kpa, który odnosi się do wniosku inicjującego przez stronę postępowanie administracyjne. Tymczasem w niniejszej sprawie organ zastosował ten przepis wobec odwołania wniesionego przez skarżącego czyli pisma inicjującego postępowanie odwoławcze. Wskazać należy, że skarżący uzyskał "Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze" o kodzie przedmiotu ortopedycznego [...]. Zlecenie to zostało potwierdzone w dniu [...] listopada 2018 r. przez [...]OW NFZ. Skarżący potwierdzenie to uznał za decyzję administracyjną, opierając się na wydanym w jego innej sprawie postanowieniu Naczelnego Sądu Administracyjnego z 9 sierpnia 2017 r. sygn. II GSK 3417/15, zgodnie z którym rozstrzygnięcie Dyrektora [...]OW NFZ potwierdzające zlecenie do realizacji na zaopatrzenie w wyroby medyczne jest decyzją administracyjną. Dlatego też skarżący wniósł odwołanie z [...] stycznia 2019 r. od powyższego potwierdzenia, uznając je za decyzję administracyjną. Wyraźnie to wynika z nazwy tego pisma (odwołanie), wskazania w nim zakresu zaskarżenia ("zaskarżam w części zawierającej orzeczenie Dyrektora [...]OW NFZ z dnia [...].11.2018 r. o przysługującym mi limicie cenowym refundacji NFZ w wysokości 90% kwoty 800 zł, tj. 720 zł do ortezy"), wniosków odwołania ("Wnoszę o uchylenie w/w "zlecenia na zaopatrzenie" w zaskarżonej części i o zmianę orzeczenia zawartego w zaskarżonym "Potwierdzeniu uprawnienia...""). Prezes NFZ powinien zatem wobec niebudzących wątpliwości żądań skarżącego i charakteru prawnego jego pisma z 14 stycznia 2019 r. potraktować je jako odwołanie i tak je rozpoznać, a nie traktować go jako wszczynające pierwszoinstancyjne postępowanie administracyjne. Jest to zasadne tym bardziej, że skarżący jednolicie twierdził tak odnośnie charakteru swojego pisma z 14 stycznia 2019 r. jako odwołania zarówno w samym odwołaniu, jak i w ponagleniu z 6 maja 2019 r. oraz we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy z 3 lipca 2019 r. Skarżący wprost podnosił, że art. 61a Kpa nie ma zastosowania, że nie jest to sprawa nowa, że oczekuje wydania decyzji w sprawie. Na ocenę prawną wadliwości skarżonego postanowienia nie ma wpływu wejście w życie 1 października 2018 r. art. 38c ust. 18 ustawy o refundacji, zgodnie z którym: "Do weryfikacji zlecenia i potwierdzania posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w ust. 2, nie stosuje się przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego". Wprowadzenie tego przepisu nie oznacza bowiem, że Prezes NFZ może zmienić treść oświadczenia wyrażonego w sposób jednoznaczny przez skarżącego w jego odwołaniu z 14 stycznia 2019 r. i podtrzymywanego w toku całego postępowania. Jeżeli zatem Prezes NFZ uznałby, że (na przykład na mocy powyższego przepisu art. 38c ust. 18 ustawy o refundacji) potwierdzenie zlecenia na wyroby medyczne do realizacji przez Dyrektora [...]OW NFZ z [...] listopada 2018 r. nie jest decyzją administracyjną, to wówczas winien wydać postanowienie stwierdzające niedopuszczalność odwołania na podstawie art. 134 Kpa jako wniesionego od aktu niebędącego decyzją administracyjną. Organ powinien jednak rozważyć w tym kontekście, czy i na ile art. 38c ust. 18 ustawy o refundacji zmienił wnioski wynikające z powyższego postanowienia NSA z 9 sierpnia 2017 r. sygn. II GSK 3417/15. Z kolei jeśli organ uzna, że powyższe potwierdzenie zlecenia przez Dyrektora [...]OW NFZ z [...] listopada 2018 r. jest decyzją administracyjną, to winien zasadniczo merytorycznie rozpoznać odwołanie skarżącego. Dodatkowo organ powinien sprawdzić terminowość wniesienia powyższego odwołania przez skarżącego, biorąc jednakże pod uwagę brak stosownego pouczenia zawartego w potwierdzeniu zlecenia przez Dyrektora [...]OW NFZ z [...] listopada 2018 r. (jeżeli organ uzna, iż była to decyzja, która winna była zawierać pouczenie o środkach odwoławczych). Dodatkowo za niedopuszczalne Sąd uznaje procedowanie przez organ i wydawanie obydwu zaskarżonych postanowień w sytuacji, gdy Prezes NFZ nie dysponował i posiadał w aktach sprawy skarżonego odwołaniem przez skarżącego potwierdzenia zlecenia do realizacji przez Dyrektora [...]OW NFZ z [...] listopada 2018 r., a którego kopię Sąd musiał uzyskiwać od samego skarżącego w toku postępowania sądowo-administracyjnego. Organ de facto nie wiedział dokładnie, w przedmiocie jakiego konkretnego własnego rozstrzygnięcia proceduje. Powyższe narusza dyspozycję normy prawnej z art. 7 Kpa. Wadliwie, tzn. z naruszeniem art. 138 § 1 pkt 1 w związku z art. 144 oraz art. 127 § 3 Kpa, została także skonstruowana sentencja skarżonego postanowienia. Zawiera ona bowiem tylko rozstrzygnięcie "utrzymuję w mocy zaskarżone postanowienie", natomiast nie wynika z niej, które i czyje konkretnie postanowienie zostało zaskarżone oraz przez kogo i jakim pismem. Dopiero z uzasadnienia tego postanowienia można próbować dekodować, jakiej sprawy ono dotyczy – a winno to wynikać z sentencji. Rozpoznając sprawę ponownie, organ uwzględni powyższe wskazania zawarte w niniejszym wyroku. Po pierwsze, organ uzyska bądź od skarżącego, bądź w postaci odpisu z akt niniejszego postępowania co najmniej kopię potwierdzenia zlecenia przez Dyrektora [...]OW NFZ z [...] listopada 2018 r. Pod drugie, Prezes NFZ ustali, czy powyższe potwierdzenie zlecenia to decyzja administracyjna czy nie i dalej będzie procedował odwołanie skarżącego w zależności od tych ustaleń. W związku ze stwierdzonymi naruszeniami art. 61a, art. 7 oraz art. 138 § 1 pkt 1 w związku z art. 144 oraz art. 127 § 3 Kpa, Sąd, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c w związku z art. 135 Ppsa uchylił zarówno skarżone postanowienie, jak i postanowienie Prezesa NFZ z [...] maja 2019 r.