II GSK 3417/15

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Joanna Sieńczyło - Chlabicz (spr.) Sędzia NSA Małgorzata Rysz Sędzia del. WSA Sylwester Miziołek Protokolant Anna Sobińska po rozpoznaniu w dniu 9 sierpnia 2017 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej R. S. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 2 czerwca 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 4166/14 w sprawie ze skargi R. S. na rozstrzygnięcie Dyrektora Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie potwierdzenia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne postanawia: 1. uchylić zaskarżony wyrok; 2. odrzucić skargę; 3. zwrócić ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz R. S. 200 (dwieście) złotych tytułem uiszczonego wpisu sądowego od skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 2 czerwca 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 4166/14, oddalił skargę R. S. na czynność Dyrektora Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia [...] maja 2014 r. w przedmiocie potwierdzenia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne. Z uzasadnienia wyroku Sądu I instancji wynika, że za podstawę rozstrzygnięcia przyjął on następujące ustalenia: I R. S. (dalej: skarżący) uzyskał "Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze" o kodzie przedmiotu ortopedycznego H 30 – orteza z ujęciem uda, goleni i stopy. W dniu [...] maja 2014 r. zlecenie to zostało potwierdzone przez Dział Zaopatrzenia w Wyroby Medyczne Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. W potwierdzeniu wskazano limit cenowy 800 zł, refundacja NFZ w % - 90 %. Skarżący wniósł odwołanie od rozstrzygnięcia pt. "Potwierdzenia prawa do pełnej lub częściowej refundacji", a następnie wezwanie do usunięcia naruszenia prawa. Skarżący wskazywał, że usunięcie naruszenia prawa będzie polegało na przyznaniu mu refundacji w kwocie pokrywającej w całości cenę ww. ortezy. Dyrektor Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie pismem z dnia [...] sierpnia 2014 r. poinformował skarżącego, że od czynności potwierdzenia zlecenia świadczeniobiorcy nie przysługuje prawo do wniesienia odwołania. Następnie, Dyrektor Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie pismem z dnia [...] października 2014 r. poinformował, że potwierdzenie prawa do świadczeń nie odbywa się w trybie decyzji administracyjnej, dlatego w sprawie nie mają zastosowania przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. R. S. wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, skargę na informację organu z dnia [...] maja 2014 r. w przedmiocie potwierdzenia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne, zaskarżając je w części dotyczącej treści punktu II z dnia [...] czerwca 2014 r. "Potwierdzenie prawa do pełnej lub częściowej refundacji (PO)/(5P)" zawierającej potwierdzenie przez NFZ przysługującego mu uprawnienia oraz limitu cenowego refundacji NFZ w wysokości 90% kwoty 800 zł, tj. 720 zł do ortezy, której cena wynosi 4500 zł. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 2 czerwca 2015 r. oddalił skargę uznając, że zaskarżona czynność nie narusza prawa w sposób uzasadniający jej uchylenie. W pierwszej kolejności Sąd I instancji stanął na stanowisku, że czynność w postaci potwierdzenia uprawnienia do zaopatrzenia wnioskowanym wyrobem medycznym jest czynnością, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm., dalej: p.p.s.a.), zatem podlega kontroli sądu administracyjnego. Następnie WSA wskazał, że zaskarżona czynność w postaci potwierdzenia uprawnienia do zaopatrzenia wnioskowanym wyrobem medycznym odpowiada prawu. Wywiódł, że zgodnie z art. 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.; dalej: ustawa o świadczeniach) zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcom na podstawie zlecenia albo recepty wystawionych przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego lub zlecenia albo recepty wystawionych przez pielęgniarkę lub położną, o których mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, będącej pielęgniarką ubezpieczenia zdrowotnego lub położną ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie o refundacji. Kontynuacja zabezpieczenia w wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcom także na podstawie zlecenia albo recepty wystawionych przez pielęgniarkę ubezpieczenia zdrowotnego lub położną ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 345; dalej: ustawa o refundacji). Szczegółowe zasady przyznawania takich świadczeń określono w art. 38 ustawy o refundacji, a na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy Minister zdrowia wydał rozporządzenie z dnia 6 grudnia 2013 r., w którym ustalono wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. Sąd I instancji zaznaczył, że w stanowiącym załącznik do tego rozporządzenia wykazie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie w punkcie 30 wskazano ortezę z ujęciem uda, goleni i stopy, jako limit finansowania ze środków publicznych wskazano 800 zł, zaś jako wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie finansowania ze środków publicznych wskazano 10% w przypadku dorosłych. Mając powyższe na uwadze Sąd I instancji stwierdził, że prawidłowo w potwierdzeniu uprawnienia do refundacji wskazano limit cenowy 800 zł i refundację NFZ 90%, co odpowiada 10% udziałowi własnemu świadczeniobiorcy. Sąd I instancji podkreślił, że nie badał zaskarżonej czynności pod względem jej celowości czy słuszności, a jedynie czy nie narusza ona prawa w sposób uzasadniający jej uchylenie. Wyjaśnił również, że Konwencja o prawach osób niepełnosprawnych, sporządzona w Nowym Jorku dnia 13 grudnia 2006 r. (Dz.U. z 2012 r., poz. 1169) nie stanowi źródła uprawnień skarżącego i nie kreuje po jego stronie roszczeń w zakresie pełnego finansowania żądanej ortezy ze środków publicznych. II R. S. wniósł skargę kasacyjną od wyroku Sądu I instancji żądając jego uchylenia w całości i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie, ewentualnie, na podstawie art. 188 p.p.s.a., uchylenia zaskarżonego wyroku w całości i rozpoznania skargi oraz by Sąd uznał w wyroku uprawnienie skarżącego do nieodpłatnego nabycia (pełnej refundacji) aparatu ortopedycznego bezpośrednio na podstawie przepisów Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych sporządzonej w Nowym Jorku dnia 13 grudnia 2006 r. (art.91 ust. 1 Konstytucji RP), a także o zasądzenie kosztów postępowania w obu instancjach, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Zaskarżonemu wyrokowi na podstawie art. 174 pkt 1 i pkt 2 p.p.s.a. zarzucono: 1. naruszenie prawa materialnego, tj. art. 91 ust. 1 w zw. z art. 87 ust. 1 Konstytucji RP poprzez jego błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że Konwencja o prawach osób niepełnosprawnych sporządzona w Nowym Jorku dnia 13 grudnia 2006 r., która została opublikowana w Dz. U. RP z 2012 r., poz.1169 weszła w życie w dniu 25.10.2012 r. i jej stosowanie nie jest uzależnione od wydania ustawy, "nie stanowi źródła uprawnień" skarżącego jako osoby niepełnosprawnej; 2. naruszenie prawa materialnego, tj. art. 91 ust.2 Konstytucji RP poprzez jego błędna wykładnię polegającą na przyjęciu, że źródła praw skarżącego nie stanowi Konwencja ratyfikowana za uprzednią zgodą wyrażoną w ustawie z dnia z dnia 15 czerwca 2012 r. o ratyfikacji Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych, sporządzonej w Nowym Jorku dnia 13 grudnia 2006 r. (Dz. U. z 2012 r. poz. 882), ale rozporządzenie z dnia 6.12.2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie podczas gdy przez wzgląd na sprzeczność tego rozporządzenia z postanowieniami Konwencji w zakresie objętym zaskarżonym wyrokiem, a mianowicie przez wzgląd na: - sprzeczność rozporządzenia z art. 35 ust. 1 Konwencji polegającą na pominięciu w rozporządzeniu, które weszło w życie w dniu 1.1.2014 r., tj. już pod rządami Konwencji, która weszła w życie w dniu 25.10.2012 r., sformułowanej w art. 35 ust. 1 zasady postępu Państwa Strony w zakresie środków podjętych w celu realizacji zobowiązań wynikających z Konwencji, poprzez zawarcie w tym rozporządzeniu przepisów, które w zakresie objętym zaskarżonym wyrokiem mają charakter wsteczny wobec przepisów wcześniejszego rozporządzenia wydanego na podstawie art. 38 ust.4 tej samej ustawy, tj. ustawy o refundacji leków i przyznającemu skarżącemu prawo do nieodpłatnego nabycia raz na trzy lata aparatu ortopedycznego, tj. po przystępnej cenie; - sprzeczność rozporządzenia z art. 20 w zw. z art. 35 ust. 1 Konwencji polegającą na pominięciu w rozporządzeniu w zakresie objętym zaskarżonym wyrokiem, sformułowanej w art. 20 zasady przystępności dla osoby niepełnosprawnej ceny przedmiotów ułatwiających poruszanie się; - sprzeczność rozporządzenia z art. 2 w zw. z art. 35 ust. 1 Konwencji polegającą na pominięciu w rozporządzeniu w zakresie objętym zaskarżonym wyrokiem, okoliczności, że "odmowa racjonalnego usprawnienia", które w przedmiotowej sprawie ma postać aparatu ortopedycznego, jest - w świetle art. 2 Konwencji - przejawem dyskryminacji zastosowanej przez Państwo Stronę wobec osoby niepełnosprawnej ze względu na niepełnosprawność, gdyż skutkiem tej odmowy jest "zniweczenie (...) wykonywania [przez skarżącego] wszelkich praw człowieka i podstawowych wolności w dziedzinie polityki, gospodarki, społecznej, kulturalnej, obywatelskiej łub w jakiejkolwiek innej, na zasadzie równości z innymi osobami. Obejmuje to wszelkie przejawy dyskryminacji, w tym odmowę racjonalnego usprawnienia"; - sprzeczność rozporządzenia z art. 5 ust. 3 w zw. z art. 2 i w zw. z art. 35 ust. 1 Konwencji polegającą na pominięciu w rozporządzeniu w zakresie objętym zaskarżonym wyrokiem, okoliczności, że - zgodnie z art. 5 ust. 3 - "W celu popierania równości i likwidacji dyskryminacji, Państwa Strony podejmą wszelkie odpowiednie kroki celem zapewnienia racjonalnych usprawnień", które w przedmiotowej sprawie mają postać aparatu ortopedycznego. Rozporządzenia tego nie da się pogodzić z Konwencją, co stoi na przeszkodzie stosowaniu tego rozporządzenia w przedmiotowej sprawie; 3. naruszenie prawa materialnego, tj. art. 81 w zw. z art. 69 Konstytucji RP poprzez jego błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że Konwencja o prawach osób niepełnosprawnych sporządzona w Nowym Jorku dnia 13 grudnia 2006 r. nie ma rangi ustawy, o której mowa w tych przepisach; 4. naruszenie prawa materialnego, tj. art. 35 ust. 1 Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych poprzez jego niezastosowanie polegające na pominięciu, sformułowanej w tym przepisie zasady postępu Państwa Strony w zakresie środków podjętych w celu realizacji zobowiązań wynikających z Konwencji i poprzez następcze zastosowanie, jako podstawy rozstrzygnięcia, rozporządzenia z dnia 06.12.2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, które w zakresie objętym zaskarżonym wyrokiem ma charakter wsteczny wobec przepisów wcześniejszego rozporządzenia wydanego na podstawie art. 38 ust.4 tej samej ustawy, tj. ustawy o refundacji i przyznającego skarżącemu prawo do nabycia raz na trzy lata aparatu ortopedycznego po przystępnej cenie; 5. naruszenie prawa materialnego, tj. art.20 lit.(a) i lit.(b) w zw. z art. 35 ust. 1 Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych poprzez jego niezastosowanie polegające na pominięciu, sformułowanej w art. 20 lit.(a) i lit.(b) Konwencji, zasady przystępności dla osoby niepełnosprawnej ceny przedmiotów ułatwiających poruszanie się; 6. naruszenie prawa materialnego, tj. art. 2 w zw. z art. 35 ust. 1 Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych poprzez jego niezastosowanie polegające na pominięciu okoliczności, że "odmowa racjonalnego usprawnienia", które w przedmiotowej sprawie ma postać aparatu ortopedycznego, jest - w świetle art. 2 Konwencji - przejawem dyskryminacji zastosowanej przez Państwo Stronę wobec osoby niepełnosprawnej ze względu na niepełnosprawność, gdyż skutkiem tej odmowy jest "zniweczenie (...) wykonywania [przez skarżącego] wszelkich praw człowieka i podstawowych wolności w dziedzinie polityki, gospodarki, społecznej, kulturalnej, obywatelskiej lub w jakiejkolwiek innej, na zasadzie równości z innymi osobami. Obejmuje to wszelkie przejawy dyskryminacji, w tym odmowę racjonalnego usprawnienia"; 7. naruszenie prawa materialnego, tj. art. 5 ust. 3 w zw. z art. 2 i w zw. z art. 35 ust. 1 Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych poprzez jego niezastosowanie polegające na pominięciu okoliczności, że - zgodnie z art. 5 ust.3 - "W celu popierania równości i likwidacji dyskryminacji, Państwa Strony podejmą wszelkie odpowiednie kroki celem zapewnienia racjonalnych usprawnień", które w przedmiotowej sprawie mają postać aparatu ortopedycznego. Ponadto zaskarżonemu wyrokowi zarzucono naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik postępowania, tj.: 8. naruszenie art.141 § 4 p.p.s.a. poprzez nie zawarcie w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku podstawy prawnej oraz wyjaśnienia przyjętego przez Sąd stanowiska, że Konwencja o prawach osób niepełnosprawnych "nie stanowi źródła uprawnień" skarżącego jako osoby niepełnosprawnej; 9. naruszenie art.141 § 4 p.p.s.a. poprzez nie zawarcie w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku podstawy prawnej oraz wyjaśnienia przyjętego przez Sąd stanowiska, że zaskarżona czynność wykonana na podstawie rozporządzenia z dnia 06.12.2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie wydanego na podstawie art. 38 ustawy o refundacji nie narusza prawa, podczas gdy rozporządzenie to, jako sprzeczne z Konwencją o prawach osób niepełnosprawnych w zakresie objętym zaskarżonym wyrokiem nie da się pogodzić z jej przepisami, co stoi na przeszkodzie stosowaniu tego rozporządzenia w przedmiotowej sprawie; 10. naruszenie art.141 § 4 p.p.s.a. w zw. z art. 134 § 1 p.p.s.a.: - poprzez nie zawarcie w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku przedstawienia wszystkich istotnych zarzutów podniesionych w skardze i w piśmie procesowym skarżącego z dnia [...].1.2015 r. stanowiącym uzupełnienie argumentacji prawnej skargi; - poprzez brak w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku odniesienia do sformułowanych w skardze i w jej uzupełnieniu z dnia [...].1.2015 r. zarzutów naruszenia art. 68 ust.3, 69 oraz art. 91 ust.2 Konstytucji RP; - poprzez brak w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku odniesienia do sformułowanego w skardze zarzutu naruszenia zasady poszanowania praw nabytych wynikającej z art. 2 Konstytucji RP, tj. poszanowania uprawnień skarżącego do nieodpłatnego nabycia co 3 lata archaicznego aparatu ortopedycznego szynowo-opaskowego, co sprawiło, że uzasadnienie wyroku nie spełnia warunków określonych w art.141 § 4 p.p.s.a. niezbędnych do uznania go za prawidłowe, gdyż zarówno w orzecznictwie (np. wyrok NSA z dnia 9.5.2014 r., II FSK 1402/2012) i w piśmiennictwie nie budzi wątpliwości, że przewidziany w art.141 § 4 p.p.s.a. wymóg przedstawienia w uzasadnieniu wyroku zarzutów podniesionych w skardze nie może ograniczać się jedynie do ich przytoczenia, a tym bardziej do ich wybiórczego przytoczenia, ale oznacza także konieczność odniesienia się do nich przy wyjaśnianiu podstawy prawnej rozstrzygnięcia. Pismem z dnia [...] lipca 2017 r. skarżący podtrzymał argumentację zawartą w skardze kasacyjnej wnosząc o jej uwzględnienie w niniejszej sprawie. III Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny jest związany podstawami skargi kasacyjnej, biorąc pod rozwagę z urzędu jedynie nieważność postępowania, która zachodzi w przypadkach przewidzianych w § 2 tego artykułu. Odstępstwem od zasady związania Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej jest art. 189 p.p.s.a. Zgodnie z tym przepisem, jeżeli skarga ulegała odrzuceniu albo istniały podstawy do umorzenia postępowania przed wojewódzkim sądem administracyjnym, Naczelny Sąd Administracyjny postanowieniem uchyla wydane w sprawie orzeczenie oraz odrzuca skargę lub umarza postępowanie. W myśl uchwały siedmiu sędziów Naczelnego Sądu Administracyjnego z 8 grudnia 2009 r., II GPS 5/09, w świetle art. 183 § 1 oraz art. 134 § 2 w zw. z art. 193 p.p.s.a. jest dopuszczalne zastosowanie przez Naczelny Sąd Administracyjny z urzędu art. 189 p.p.s.a., polegające na uchyleniu orzeczenia wojewódzkiego sądu administracyjnego i odrzuceniu skargi, niezależnie od zarzutów podniesionych w skardze kasacyjnej i przy braku przesłanek nieważności postępowania sądowego. Przepis art. 189 p.p.s.a. jest regulacją kompletną i wyczerpującą. Jeżeli wystąpią przesłanki wskazane w tym przepisie, a więc podstawy do odrzucenia skargi lub umorzenia postępowania przed sądem pierwszej instancji, przepis ten nie daje Naczelnemu Sądowi Administracyjnemu żadnego wyboru, poza wydaniem postanowienia uchylającego wyrok wojewódzkiego sądu administracyjnego i odrzuceniem skargi bądź umorzeniem postępowania. Z powyższego przepisu płynie także nakaz badania z urzędu przez Naczelny Sąd Administracyjny, czy przed wojewódzkim sądem administracyjnym prawidłowo nadano sprawie bieg, tzn. czy w sprawie nie zachodzą przesłanki odrzucenia skargi lub umorzenia postępowania (por. postanowienie NSA z dnia 9 czerwca 2017 r., sygn. akt II GSK 2589/15). W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, w rozpoznawanej sprawie zaistniały podstawy do zastosowania art. 189 p.p.s.a., ponieważ wniesiona do Sądu I instancji skarga podlegała odrzuceniu - na podstawie art. 58 § 1 pkt 6 w zw. z art. 52 § 1 i § 2 p.p.s.a. - z powodu niewyczerpania środków zaskarżenia. Sąd I instancji bowiem nieprawidłowo przyjął, że potwierdzenie do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne jest czynnością, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. Jak wynika z akt sprawy, skarżący w dniu [...] kwietnia 2014 r. uzyskał "Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze" o kodzie przedmiotu ortopedycznego H 30 – orteza z ujęciem uda, goleni i stopy. W dniu [...] maja 2014 r. zlecenie to zostało potwierdzone przez Dział Zaopatrzenia w Wyroby Medyczne Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. W potwierdzeniu wskazano limit cenowy 800 zł, refundacja NFZ w % - 90 %. Skarżący nie zgadzając się z powyższym rozstrzygnięciem, pismem z dnia [...] sierpnia 2014 r. - wniósł odwołanie żądając przyznania refundacji w kwocie pokrywającej w całości cenę ortezy, tj. w kwocie 4.500 zł. Pismem z dnia [...] sierpnia 2014 r. Mazowiecki Odział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował skarżącego, że od czynności potwierdzenia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne świadczeniobiorcy nie przysługuje prawo do wniesienia odwołania. Następnie, skarżący pismem z dnia [...] września 2014 r. - na podstawie art. 52 § 3 p.p.s.a. - wezwał Mazowiecki Odział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia do usunięcia naruszenia prawa. W wezwaniu podtrzymał w całości argumentację zawartą w piśmie z dnia [...] sierpnia 2014 r. W odpowiedzi organ pismem z dnia [...] października 2014 r. poinformował, że potwierdzenie prawa do świadczeń nie odbywa się w trybie decyzji administracyjnej, dlatego w sprawie nie mają zastosowania przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Naczelny Sąd Administracyjny nie podziela stanowiska, że zaskarżone do Sądu I instancji rozstrzygnięcie, tj. potwierdzenie uprawnienia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne – nie jest rozstrzygnięciem podejmowanym w formie decyzji administracyjnej. W tym kontekście należy wskazać, że do zadań dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ należy m.in. wydawanie indywidualnych decyzji w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego (art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy o świadczeniach). Na mocy art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Artykuł 109 ustawy o świadczeniach jest zatem przepisem kompetencyjnym, upoważniającym – z mocy ustawy - dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego oraz w sprawach dotyczących ustalenia prawa do świadczeń (por. wyrok NSA z dnia 4 października 2006 r. sygn. akt II GSK 118/06). Natomiast w myśl przepisów art. 1 pkt 1, 2 i 6 ustawy o świadczeniach - warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń, a także zasady funkcjonowania, organizacja i zadania Narodowego Funduszu Zdrowia, określone są w ustawie. Stosownie zaś do art. 15 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcom przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym zapewnia się i finansuje ze środków publicznych świadczenia gwarantowane wymienione w art. 15 ust. 2 cyt. ustawy na zasadach i w zakresie określonym w ustawie. Stosownie do art. 15 ust. 2 pkt 9 ustawy o świadczeniach dotyczy to także zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej. Zgodnie zaś z art. 40 ust 1 ustawy o świadczeniach zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcom na podstawie zlecenia albo recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, o której mowa w art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji, na zasadach określonych w tej ustawie. Wprawdzie ustawa o świadczeniach nie wyjaśnia bliżej, co należy rozumieć pod pojęciem "ustalenie prawa do świadczeń", należy jednak przyjąć, że jest to możliwość rozstrzygnięcia przez organ w sprawach z zakresu pozostającego między tym, czego organowi - zgodnie z przepisami prawa - nie wolno finansować a tym, co nie jest z możliwości finansowania wyłączone (por. wyrok NSA z dnia 23 stycznia 2008 r., sygn. akt II GSK 357/07). Z taką właśnie sytuacją mamy do czynienia w stanie faktycznym sprawy. Z uwagi na powyższe należy przyjąć, że świadczenie gwarantowane z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne mieści się w ramach kompetencji władczych dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu co do ustalenia prawa do świadczeń, o czym stanowi art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Mając na uwadze powyższe rozważania, Naczelny Sąd Administracyjny stwierdza, że rozstrzygnięcie Dyrektora Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia [...] maja 2014 r. w przedmiocie potwierdzenia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne, przyznające skarżącemu prawo do refundacji z NFZ kosztu nabycia ortezy z ujęciem uda, goleni i stopy - spełniało wymogi decyzji administracyjnej z art. 109 ust. 1 zd. drugie w zw. z art. 109 ust. 6 ustawy o świadczeniach, gdyż w istocie ustalało skarżącemu prawo do świadczeń ze środków NFZ (por. wyrok NSA z dnia 18 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 528/10). Ustawa o świadczeniach nie przyjęła bowiem powszechnie stosowanej w innych ustawach techniki legislacyjnej polegającej na wskazaniu rozstrzygnięć w konkretnych sprawach, które dokonywane są w formie decyzji administracyjnej. W to miejsce w art. 109 ust. 1 zd. drugie przyjęła zaś ogólną klauzulę, że do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń, które to sprawy są rozpatrywane przez Dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w formie decyzji administracyjnej (art. 109 ust. 4 ustawy o świadczeniach). Ponadto, w ślad za poglądem prawnym wyrażonym w uchwale Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 24 maja 2012 r., sygn. akt II GPS 1/12, podkreślić również należy, że w orzecznictwie sądowoadministracyjnym oraz w doktrynie przyjmuje się, że w przypadkach, gdy ustawodawca upoważnił organ administracji do rozstrzygnięcia indywidualnej sprawy dotyczącej jednostki, natomiast nie wskazał wyraźnie formy prawnej działania organu, należy kierować się tzw. domniemaniem rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej (zob. także postanowienie NSA z dnia 14 czerwca 2017 r., sygn. akt II GSK 1615/17). Podsumowując powyższe rozważania należy stwierdzić, że rozstrzygnięcie dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie potwierdzenia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne powinno przybrać formę decyzji administracyjnej, gdyż mieści się w ramach kompetencji tego organu do rozstrzygania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, w tym ustalania prawa do świadczeń, o których mowa w art. 109 ust. 1 zd. 2 ustawy o świadczeniach. W konsekwencji, wyczerpanie środków zaskarżenia uprawniające do wniesienia skargi wymaga rozpatrzenia wniesionego przez stronę odwołania przez Prezesa Funduszu, o czym stanowi art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach. Przenosząc te rozważania na grunt rozpoznawanej sprawy wskazać należy, że rozstrzygnięcie Dyrektora Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia [...] maja 2014 r. potwierdzające zlecenie do realizacji na zaopatrzenie w wyroby medyczne jest decyzję administracyjną, a zatem w rozpoznawanej sprawie nie zostały wyczerpane środki zaskarżenia. Od tej decyzji skarżący pismem z dnia [...] sierpnia 2014 r. wniósł odwołanie, które nie zostało rozpoznane przez organ wyższego stopnia, tj. Prezesa NFZ. Zgodnie bowiem z art. 109 ust. 5 ustaw o świadczeniach odwołanie od decyzji wydanej w sprawach, o których mowa w ust. 1, wnosi się do Prezesa Funduszu w terminie 7 dni od dnia jej otrzymania. Niedopuszczalność skargi, o której mowa w art. 58 § 1 pkt 6 p.p.s.a. obejmuje m.in. sytuację, gdy skarga zostanie wniesiona bez wyczerpania środków zaskarżenia. Zgodnie z art. 52 § 1 p.p.s.a. skargę można wnieść po wyczerpaniu środków zaskarżenia, jeżeli służyły one skarżącemu w postępowaniu przed organem właściwym w sprawie. W myśl natomiast art. 52 § 2 p.p.s.a. przez wyczerpanie środków zaskarżenia należy rozumieć sytuację, w której stronie nie przysługuje żaden środek zaskarżenia, taki jak zażalenie, odwołanie lub wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy, przewidziany w ustawie. Zatem skargę należało uznać za przedwczesną. Mając powyższe na uwadze, Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 189 w związku z art. 58 § 1 pkt 6 p.p.s.a. uchylił zaskarżony wyrok i odrzucił skargę. O zwrocie wpisu sądowego orzeczono na podstawie art. 232 § 1 pkt 1 p.p.s.a. w zw. z art. 189 i art. 193 p.p.s.a.