VI SA/Wa 938/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Jacek Fronczyk Sędzia WSA Sławomir Kozik Protokolant ref. staż. Piotr Niewiński po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 czerwca 2015 r. sprawy ze skargi R. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2012 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej R. N. kwotę 457 (czterysta pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. R. N. (dalej: wnioskodawczyni, strona, skarżąca) zwróciła się z wnioskiem o wyrażenie zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju w H., w Republice Federalnej Niemiec zabiegu leczniczego wady wrodzonej, którego nie przeprowadza się w Polsce, tj. jednoczasowej operacji pomostów aortalno -wieńcowych, koarktacji aorty i wymiany zastawki aortalnej. W opinii lekarza wnioskującego, jednocześnie konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie kardiochirurgii dla województwa [...] - prof. A. B. u wnioskodawczyni rozpoznano wadę wrodzoną pod postacią zwężenia cieśni aorty, współistniejącą chorobę wieńcową oraz wadę zastawki aortalnej - niedomykalność ll/lll°. Zdaniem tego lekarza, dalszy przebieg rozpoznanej choroby będzie powodować narastanie niedomykalności mitralnej oraz niewydolności serca. W tej sytuacji lekarz ten uznał za konieczne przeprowadzenie poza granicami kraju jednoczasowej operacji pomostów aortalno - wieńcowych, koarktacji aorty i wymiany zastawki aortalnej i zaznaczył, że w kraju nie przeprowadza się operacji jednoczasowej. Wskazał także, że operacja jednoczasowa zmniejsza koszty leczenia oraz zmniejsza ryzyko powikłań, a brak leczenia doprowadzi do kalectwa sercowo - naczyniowego, niewydolności serca i zgonu pacjenta. Do wniosku została dołączona dokumentacja medyczna, jednakże bez dokumentacji potwierdzającej leczenie strony w krajowych ośrodkach kardiochirurgicznych. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) w toku prowadzonego postępowania powziął informację, że dnia [...] czerwca 2012 r. chora z własnej inicjatywy poddała się zabiegowi w ośrodku medycznym w Niemczech i występuje o zwrot kosztów leczenia oraz ustalił, iż tożsame zabiegi wykonywane są w [...] Centrum Chorób Serca w Z. W toku postępowania ustalono również, że opinia prof. A. B. jako konsultanta wojewódzkiego o leczeniu chorej poza granicami kraju była opinią wstępną i wymagała potwierdzenia konsultanta krajowego, a autor opinii po rozmowie z konsultantem krajowym, zgodził się ze stanowiskiem prof. M. Z. o możliwości leczenia w Polsce. Prezes NFZ, decyzją Nr [...] z dnia [...] października 2012 odmówił zgody na przeprowadzenie u skarżącej operacji poza granicami kraju. Ustalił, że zdaniem prof. A. B. z powodu braku doświadczenia polskich ośrodków kardiochirurgicznych brak jest możliwości przeprowadzenia jednoczasowej operacji pomostów aortalno - wieńcowych, koarktacji aorty i wymiany zastawki aortalnej na terenie kraju. Natomiast w opinii konsultanta krajowego prof. M. Z. na terenie kraju przeprowadza się jednoczasowe operacje wyżej opisane i chora mogła być leczona w Polsce, co też miał przyznać w rozmowie telefonicznej konsultant wojewódzki - prof. A. B. Zatem Prezes NFZ uznał, że nie zostały wyczerpane możliwości leczenia kardiochirurgicznego w kraju. Organ wskazał, że chora nie wyrażała zgody na leczenie kardiochirurgiczne etapami proponowane przez ośrodki krajowe m.in. w 2004 r., 2008 r. i w 2009 r. Ponadto organ podniósł, że chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego polegającego na poszerzeniu koarktacji aorty z implantacją stentu wewnątrzaortalnego, a w kolejnym etapie angioplastyce tętnicy zstępującej przedniej z implantacją stentu DES. Organ zwrócił uwagę, że, pomimo iż z historii choroby Nr [...] z dnia [...] lipca 2010 r. wynikało, że po wykonaniu diagnostyki zalecana jest kolejna konsultacja kardiochirurgiczna celem kwalifikacji do zabiegu operacyjnego, chora od tego czasu nie konsultowała się ani nie leczyła kardiochirurgicznie w kraju, co wyjaśnia brak dokumentacji. Chora w okresie od dnia [...] do dnia [...] kwietnia 2012 r. przebywała w niemieckim ośrodku medycznym, gdzie stwierdzono, że kwalifikuje się do operacji kardiochirurgicznej. Zdaniem Prezesa NFZ, leczenie kardiochirurgiczne, które zostało wskazane we wniosku jako niewykonywane w kraju, mogło być przeprowadzone w placówce krajowej - w [...] Centrum Chorób Serca w [...]. Prezes NFZ powołał się na art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm, dalej: ustawa o świadczeniach), według którego przy rozpatrywaniu wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, organ ten prowadzi postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek: braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie R. N. wniosła o uchylenie decyzji, zarzucając jej, naruszenie: 1) art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach 2) art. 22 ust. 1 lit. a w zw. z ust. 2 zdanie 2 rozporządzenia 1408/71 z dnia 14 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. UE. L 1971 Nr 149. str. 2, wydanie specjalne Dz. Urz. UE. WS rozdział 5 tom 1, str. 35); 3) art. 7 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98, poz. 1071 ze zm., dalej: k.p.a): art. 7 in fine k.p.a., art. 8 k.p.a., art. 12 § 1 k.p.a. w zw. z § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. 2007, Nr 249, poz. 1867), art. 75 k.p.a. i art. 80 k.p.a. W uzasadnieniu skargi strona powołała się na opinię wojewódzkiego konsultanta dla województwa śląskiego prof. A. B. oraz wyjaśniła, że przyczyną, z której powodu poddała się operacji, pomimo nierozpoznania przez Prezesa NFZ wniosku o zgodę na operację poza granicami kraju, była konieczność ratowania pogarszającego się zdrowia. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ podtrzymał stanowisko zawarte w decyzji i wnosił o oddalenie skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 5 kwietnia 2013 r., sygn. akt VI SA/Wa 2645/12, skargę oddalił. W uzasadnieniu Sąd wskazał, że z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach wynika, że warunkiem udzielenia zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiej operacji w kraju. Sąd powołał także art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach, w którym wskazano rzeczowy zakres świadczeń, do których świadczeniobiorcy mają prawo na zasadach określonych w ustawie. Sąd wskazał, że wykazy świadczeń gwarantowanych, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych, zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 31 d tej ustawy. Stwierdził, że zgodnie z treścią art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Zdaniem Sądu, dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek: 1. wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, 2. wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym. W ocenie Sądu zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego" stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 z późn. zm.), w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", w klasyfikacji kodu ICD-9. Odnosząc się do oceny spełnienia pierwszej przesłanki, Sąd podzielił pogląd, że Prezes NFZ nie mógł wydać zgody na leczenie skarżącej poza granicami kraju, gdyż należy ono do świadczeń, którym pacjentka mogła zostać poddana na terenie kraju w okresie niezbędnym dla jej stanu zdrowia. Sąd powołał się także na opinię konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii, który na mocy przepisów rozporządzenia w sprawie wniosku, a także art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm., dalej: ustawa o konsultantach), jest organem opiniującym dla Prezesa NFZ w przypadku wniosku o leczenie poza granicami kraju. Sąd podkreślił, że skarżąca sama zadecydowała o przeprowadzeniu leczenia w ośrodku niemieckim w dniu [...] czerwca 2012 r., które to leczenie było leczeniem planowym. Zdaniem Sądu treść wniosku nie uprawniała organu do przyjęcia, że skarżąca wnosiła o refundację kosztów poniesionego leczenia, gdyż taki wniosek jest przedmiotem odrębnego postępowania, podejmowanego wyłącznie na wniosek strony, zatem wniosek złożony przez skarżącą należało rozpoznać w zakresie przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach umożliwiających skierowanie skarżącej do przeprowadzenia poza granicami leczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce. Od powyższego wyroku skarżąca złożyła w dniu [...] lipca 2013 r. skargę kasacyjną, w której wniosła o uchylenie zakwestionowanego orzeczenia w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, ewentualnie o rozstrzygnięcie sprawy na mocy art. 188 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 z późn. zm.), dalej: p.p.s.a., oraz o zasądzenie na rzecz skarżącej kosztów postępowania. Na podstawie art. 174 pkt. 1 p.p.s.a. zarzuciła naruszenie: 1) przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP oraz z art. 22 ust. 1 lit. a w zw. z ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia z dnia 14 czerwca 1971 r. nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie; 2) przepisów postępowania mogących mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: a) art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) w zw. z art. 7, art. 8, art. 75, art. 77, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. oraz b) art. 141 § 4 i art. 106 ust. 3 p.p.s.a. Wyrokiem z dnia 18 grudnia 2014 r., sygn. akt II GSK 1996/13, Naczelny Sąd Administracyjny uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie. W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń. Art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach, pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania. Sąd podniósł, że brak jest uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu i uznał, iż dla uznania, że brak zgody na leczenie za granicą pozbawia zasadności wniosek o refundację, konieczne jest wykazanie, że leczenie w kraju było w stosownym terminie dostępne dla pacjenta. Nie wystarczy przy tym ustalenie przez organ już po przeprowadzonej za granicą operacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie było obiektywnie możliwe, ale należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym i za pomocą specyficznej metody, nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych, które może wywołać leczenie inną metodą w kraju. Sąd zauważył, że w świetle jednoznacznej wykładni językowej przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, sam fakt, że określone badania przeprowadza się w kraju, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą, ale niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Naczelny Sąd Administracyjny podniósł, że powyższe elementy nie zostały przez Sąd I instancji omówione w uzasadnieniu wydanego wyroku podobnie jak wiek chorej, szybkość dokonania zabiegu w kraju, opieszałość procedur administracyjnych i wymiany korespondencji między organami oraz rozbieżności w opiniach konsultanta krajowego oraz konsultanta krajowego i wojewódzkiego, co w połączeniu z brakiem wyjaśnienia związanych z tymi zagadnieniami okoliczności mogło mieć, zdaniem Sądu, istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd wskazał również, że co do zasady, należy miarkować negatywny wydźwięk dla strony sprzeczności stanowisk specjalistów ds. ochrony zdrowia okolicznością możliwości "poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy" w wyniku leczenia za granicą, a obowiązkiem organu jest wyjaśnienie zaistniałych sprzeczności i wątpliwości, z uwzględnieniem charakteru sprawy, rodzaju sporu, wagi dóbr chronionych i ich wpływu na egzystencję jednostki oraz na możliwości naprawienia ewentualnego błędu. Sąd wskazał także, że z uwagi na treść skargi oraz treść akt administracyjnych należało uwzględnić w ocenie sprawy art. 8 k.p.a. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego konsultanci medyczni pełnią istotne funkcje z punktu widzenia opieki medycznej i działania organów administracji publicznej określone w przepisach ustawy o konsultantach. Funkcja konsultanta medycznego, chociaż nie podejmuje on samodzielnych, władczych i ostatecznych rozstrzygnięć, ma charakter prestiżowy i jest wyrazem docenienia w opinii publicznej i w opiniach środowisk związanych ze sprawowaniem władzy, dorobku i wiarygodności jednostki. Następstwem powyższego jest, zdaniem Sądu, korzystanie z opinii konsultantów w sferach najbardziej istotnych dla życia jednostki, co wpływa na korzystanie przez nich z wolności wyrażania sądów, jak na ocenę ich wiarygodności, rzetelności i sposobu postrzegania przez społeczeństwo. Sąd zwrócił przy tym uwagę na znaczny dorobek, wiedzę i pozycję konsultanta wojewódzkiego - prof. A. B. Jednocześnie Naczelny Sąd Administracyjny podniósł, że zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy o konsultantach wynika, że konsultant krajowy, jest organem opiniującym dla Prezesa NFZ w przypadku wniosku o leczenie poza granicami kraju. Natomiast zarówno konsultant krajowy, jak i konsultant wojewódzki kontrolują dostępność świadczeń zdrowotnych (art. 10 ust. 1 pkt 2), czyli dostępność spornych świadczeń. Powyższe, zdaniem Sądu, uzasadnia zastosowanie dla skarżącej gwarancji ochrony przewidzianej w art. 7 i art. 8 k.p.a. Naczelny Sąd Administracyjny uznał także, że skarżąca, przeprowadzając zabieg w 2012 r. w rekomendowanej placówce "ratujący życie i zdrowie", "niewykonywany w kraju" mogła działać w usprawiedliwionym przekonaniu o słuszności podejmowanych wyborów, ponieważ pogląd ten wyraził, we wskazanym czasie nie tylko publiczny autorytet społeczny, medyczny i naukowy, ale i osoba piastująca godność "konsultanta wojewódzkiego". Okoliczność przedstawienia przez Prezesa NFZ, w późniejszym czasie, opinii konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii - prof. M. Z., zdaniem Sądu, nie zawsze może mieć wpływ (chociażby z uwagi na rozbieżności czasowe pomiędzy wydaną opinia a przeprowadzonym zabiegiem) na ocenę słuszności przekonania skarżącej o konieczności dokonania zabiegu w wybranej placówce, także za granicą. Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że Sąd I instancji, pomimo rozbieżności w opinii między konsultantem krajowym a konsultantem wojewódzkim w zakresie sposobu i możliwości leczenia spornego przypadku zadecydował o rozstrzygnięciu rozbieżności w opiniach konsultantów, istniejących po wykonaniu zabiegu, na niekorzyść skarżącej. Sąd kasacyjny zwrócił przy tym uwagę, że przedmiotem deliberacji konsultantów nie był przy tym konkretny przypadek strony, przy wzmiankowanej jej kondycji, a jedynie hipotetyczna możliwość przeprowadzenia zabiegu w ogóle. Naczelny Sąd Administracyjny podniósł, że Prezes NFZ, w terminie 5 dni roboczych od otrzymania dokumentów załączonych do wniosku o leczenie planowe za granicą, ma obowiązek załatwienia sprawy. Z akt sprawy wynika, że skarżąca złożyła wniosek o udzielenie zgody do oddziału NFZ w maju 2012 r. w oparciu o opinię prof. A B. a zabiegowi poddała się, będąc w uzasadnionym przekonaniu o konieczności ratowania życia i zdrowia, w dniu [...] czerwca 2012 r. Zdaniem Sądu decyzja Prezesa NFZ wydana została [...] października 2012 r., z uwagi na wiążące organy administracji terminy, powinna uwzględnić, analizę wpływu opóźnień przeprowadzenia zabiegu na stan zdrowia pacjentki. Przekonanie skarżącej o konieczności zabiegu, zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego, wynikało zarówno z jej odczucia pogarszającego się stanu zdrowia, jak też z przywołanych opinii lekarzy, w tym lekarzy z ośrodka niemieckiego. Aby mogła zostać zrealizowana zasada przekonywania z art. 11 k.p.a. organy administracji powinny wyjaśnić stronie przesłanki, jakimi organ kierował się przy załatwieniu sprawy, uwzględniając okoliczności, które skłoniły skarżącą do przeprowadzenia zabiegu za granicą. Naczelny Sąd Administracyjny podniósł, że wśród konstytucyjnych zasad należy wymienić prawo do życia (art. 38 Konstytucji RP), prawo do ochrony zdrowia (art. 68 Konstytucji RP) czy też, prawo do zachowania godności (Preambuła, art. 30 Konstytucji) oraz zakaz poddawania jednostki eksperymentom naukowym, w tym medycznym, bez dobrowolnie wyrażonej zgody (art. 39 Konstytucji RP). Sąd zauważył, że polskie służby medyczne nie miały ustalonej taktyki postępowania w sprawach schorzeń takich, jakie wystąpiło u skarżącej, co uzasadniało determinację skarżącej podejmującej wszelkie dostępne jej działania, w tym korzystania z pomocy dostępnych jej autorytetów medycznych i wskazań tych autorytetów (znawców), w celu realizacji praw wynikających z przepisów Konstytucji. Nierozwiązane rozbieżności w opiniach konsultantów krajowych i wojewódzkich nie powinny, zdaniem Sądu, powodować negatywnych następstw dla strony. Zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego, ze względu na ciężar rodzajowy chronionych margines niepewności życiowej i prawnej w sprawach o przeprowadzenie zabiegu poza granicami kraju powinien być przez Sąd minimalizowany. Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził również, że w sprawie niezbędne było dokonanie oceny w sprawie niezbędności udzielenia spornego świadczenia w celu ratowania życia lub zdrowia za granicą i zauważył, że jeśli wykonanie zabiegu za granicą mogłoby poprawić kondycję zdrowotną skarżącej w stosunku do kondycji zdrowotnej będącej następstwem wykonania zabiegu w kraju, to rozważania w tej sprawie, powinny zostać uwzględnione w treści uzasadnienia wyroku i uzasadnień decyzji. W związku z powyższym Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził naruszenie art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 3 k.p.a., a w szczególności w zw. z art. 7 i art. 8 k.p.a. Konsekwencją naruszenia tych przepisów było niezrealizowanie przez organ obowiązku wyczerpującego zbadania materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.), obowiązku oceny udowodnienia okoliczności na podstawie całego materiału dowodowego (art. 80 k.p.a.), które zostały pominięte przez Sąd I instancji w trakcie kontroli zaskarżonych decyzji. Naczelny Sąd Administracyjny zobowiązał Sąd I instancji do dokonania oceny materiału dowodowego z uwzględnieniem poczynionych zastrzeżeń. Sąd wskazał przy tym, że Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zobowiązany będzie uwzględnić cechy charakterystyczne sprawy: stan świadomości (prawnej, społecznej i medycznej) skarżącej; wagę zaleceń medycznych, na podstawie których skarżąca podjęła decyzję o sposobie leczenia; czy odmowna decyzja organu w aspekcie świadomości skarżącej o podjęciu leczenia za granicą (a nie w Polsce) mogła być wywołana dokumentacją medyczną i wskazaniami autorytetów medycznych. W konsekwencji, zdaniem sądu kasacyjnego, poddany powinien zostać ocenie sposób zastosowania prawa materialnego, zgodnie z treścią przepisów oraz ze wskazaniami z orzecznictwa. Sąd kasacyjny za nietrafne uznał zarzuty naruszenia art. 106 § 3 p.p.s.a. poprzez pominięcie dowodu z dokumentu w postaci wydruku wiadomości SMS od prof. A. B., uznając ten dowód za dowód z dokumentu prywatnego, który nie mógł samodzielnie zmienić wyniku sprawy z uwagi na podjęcie decyzji o skierowaniu do leczenia za granicą i ewentualnym zwrocie kosztów z uwzględnieniem opinii powołanego prawem konsultanta. Za przedwczesne Sąd uznał odniesienie się do zarzutu naruszenia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez nieuwzględnienie przesłanki, zgodnie z którą wnioskowane świadczenie musi być niezbędne dla poprawy stanu zdrowia pacjenta lub ratowania życia, ponieważ, ocena zastosowania prawa materialnego jest możliwa po ustaleniu stanu faktycznego. Nieskuteczny zdaniem Sądu okazał się również zarzut naruszenia art. 22 ust. 1 lit. a w zw. z ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia nr 1408/71, ponieważ, zgodnie z art. 90 rozporządzenia z dnia 29 kwietnia 2004 r. koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1) rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, tj. z dniem 1 maja 2010 r., a skarżąca poddała się zabiegowi dnia 12 czerwca 2012 r. Dlatego też art. 22 ust. 1 lit. a w zw. z ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia nr 1408/71, zdaniem Sądu, nie mógł mieć w sprawie zastosowania z konsekwencjami dla oceny zarzutu. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, z uwagi na stopień sformalizowania skargi kasacyjnej wynikający z art. 183 § 1 p.p.s.a. i brak określenia przez wnoszącą skargę kasacyjną, które z obecnie obowiązujących przepisów zostały naruszone, zarzut naruszenia art. 22 ust. 1 lit. a w zw. z ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia nr 1408/71 okazał się nieskuteczny. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skarga R. N. zasługuje na uwzględnienie. Przystępując do oceny zgodności z prawem zaskarżonej decyzji w pierwszej kolejności wzgląd należy mieć na to, iż niniejsza sprawa była już przedmiotem oceny dokonanej przez Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 18 grudnia 2014 r., sygn. akt II GSK 1996/13, którym uchylono wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 5 kwietnia 2013 r., sygn. akt VI SA/Wa 2645/12, przekazując sprawę temu Sądowi do ponownego rozpoznania. Zgodnie zaś z art. 190 p.p.s.a. sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Nie można oprzeć skargi kasacyjnej od orzeczenia wydanego po ponownym rozpoznaniu sprawy na podstawach sprzecznych z wykładnią prawa ustaloną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Przez ocenę prawną, o której mowa w art. 190 p.p.s.a., należy rozumieć osąd o prawnej wartości sprawy, a ocena prawna może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego i procesowego, prawidłowości korzystania z uznania administracyjnego, jak też kwestii zastosowania określonego przepisu prawa jako podstawy do wydania takiej, a nie innej decyzji. Obowiązek podporządkowania się ocenie prawnej wyrażonej w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego, ciążący na Sądzie rozpoznającym ponownie daną sprawę, może być wyłączony tylko w wypadku istotnej zmiany stanu prawnego lub faktycznego. Zatem Sąd, któremu sprawa została przekazana do ponownego rozpoznania, nie ma całkowitej swobody przy wydawaniu nowego orzeczenia, gdyż jest on związany wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny, przy czym związanie tą wykładnią ma szeroki zasięg. Skład orzekający mógłby odstąpić od zawartej w orzeczeniu wykładni prawa wyłącznie, jeżeli stan faktyczny sprawy ustalony w wyniku ponownego jej rozpoznania uległ tak zasadniczej zmianie, że do nowo ustalonego stanu faktycznego nie mają zastosowania przepisy wyjaśnione przez Naczelny Sąd Administracyjny, ewentualnie jeśli po wydaniu orzeczenia Naczelnego Sądu Administracyjnego zmienił się stan prawny. Żadna z powyższych przesłanek nie zaistniała w rozpoznawanej sprawie. Stan faktyczny przedmiotowej sprawy, analizowany w pierwotnym postępowaniu sądowoadministracyjnym nie uległ zmianie. Nie uległ również zmianie stan prawny. Przedmiot zaskarżenia stanowiła decyzja Prezesa NFZ odmawiająca wyrażenia zgody na przeprowadzenie jednoczasowej operacji pomostów aortalno - wieńcowych, koarktacji aorty i wymiany zastawki aortalnej poza granicami kraju w określonej klinice niemieckiej. Jednocześnie należy zauważyć, że R. N. wniosek złożyła w maju 2012r., a operacji w Niemczech poddała się po kilku dniach w czerwcu 2012 r. Obowiązujące wówczas art. 25 ust. 1 i 2 oraz art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowiły: "Art. 25. 1 Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26. 2. Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, zwanym dalej "wnioskodawcą", na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanym dalej "podmiotem uprawnionym", zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji. Art. 26. 1 Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.". Zatem przepisy te przewidywały że zarówno w sytuacji, gdy leczenie lub badanie jest przeprowadzane w kraju (art. 25 ust. 2), jak i wówczas, gdy leczenia lub badania nie można było przeprowadzić w kraju (art. 26 ust. 1), można było ubiegać się o zgodę na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych. Warunki, w jakich można było uzyskać zgodę w każdym z wymienionych przypadków doprecyzowywało rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm, dalej: rozporządzenie z 27.12.2007 r.). Przede wszystkim Prezes NFZ ograniczył postępowanie do warunków określonych w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach i uszczegółowionych w § 4 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia z 27.12.2007 r., według którego ocenia się możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych w kraju oraz niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, choć i tak organ nie zbadał ich wyczerpująco. Organ, wydając decyzję odmawiającą zgody, przyjął, że leczenie: jednoczasowa operacja pomostów aortalno - wieńcowych, koarktacja aorty i wymiana zastawki aortalnej były możliwe do przeprowadzenia w Polsce. Oparł się w tym zakresie na opinii konsultanta krajowego - prof. dr hab. med. M. Z.. Jednakże, jak podkreślił Sąd kasacyjny, między opiniami konsultanta krajowego - prof. dr hab. med. M. Z. i konsultanta wojewódzkiego - prof. dr hab. n. med. A. B. wystąpiła rozbieżność w omawianej kwestii, której organ nie wyjaśnił, opierając się na stanowisku konsultanta krajowego. Należy jednocześnie zauważyć, że konsultant krajowy - prof. dr hab. med. M. Z. trzykrotnie wyrażał opinie w niniejszej sprawie, w pismach z dnia: [...] sierpnia 2012 r., [...] października 2012 r. i [...] października 2012 r. W pismach tych wystąpiły niespójności co do możliwości przeprowadzenia omawianej operacji w kraju, na co także zwrócił uwagę Naczelny Sąd Administracyjny. Organ powinien był wyjaśnić te wszystkie rozbieżności w opiniach konsultantów, czego nie uczynił, opierając się wyłącznie na opinii konsultanta krajowego i odmawiając wiarygodności stanowisku lekarza wnioskującego, będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim. Ponadto, jak podkreślił ten Sąd "przedmiotem deliberacji konsultantów nie był przy tym konkretny przypadek strony, przy wzmiankowanej jej kondycji, a jedynie hipotetyczna możliwość przeprowadzenia zabiegu w ogóle." (s. 11 uzasadnienia). Opisane stanowisko Prezesa NFZ spowodowało naruszenie art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a, na co także zwrócił uwagę Sąd kasacyjny. Organ powinien był jednoznacznie ustalić czy w dacie złożenia wniosku operację, jakiej poddano skarżącą w Niemczech była przeprowadzana w Polsce, a jeżeli tak - to w których ośrodkach. Tych jednoznacznych ustaleń zabrakło w kwestionowanej decyzji. Ponadto należało wyjaśnić kwestię niezbędności udzielenia spornego świadczenia za granicą kraju w celu ratowania życia lub zdrowia skarżącej. Organ skupił się na tym, że skarżąca samodzielnie podjęła decyzję o leczeniu poza granicami kraju, mimo wcześniejszych zaleceń co do konieczności podjęcia konsultacji oraz leczenia kardiochirurgicznego nie podjęła działań umożliwiających jej leczenie w palcówkach krajowych (s. 8 decyzji). Organ, opierając się na opinii konsultanta krajowego (bez wskazania daty pisma bądź analizy wszystkich pism) przyjął, że świadczenie, o które wnioskowała skarżąca, należy do świadczeń, którym pacjentka mogła zostać poddana na terenie kraju w okresie niezbędnym dla jej stanu zdrowia (s. 12 decyzji). Prezes NFZ nie dostrzegł, że R. N. składając wniosek działała w uzasadnionym przeświadczeniu o niemożności przeprowadzenia wnioskowanej operacji w kraju, z uwagi na stanowisko lekarza wnioskującego będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim - prof. A. B. Stanowiło to naruszenie zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa wyrażonej w art. 8 k.p.a., co także podkreślił NSA (s. 8 uzasadnienia wyroku). Jak zauważył Naczelny Sąd Administracyjny "polskie służby medyczne nie miały ustalonej taktyki postępowania w sprawach schorzeń takich jakie wystąpiło u skarżącej.". Ponadto wskazał: "Jeśli wykonanie zabiegu za granicą mogłoby poprawić kondycję zdrowotną skarżącej w stosunku do kondycji zdrowotnej będącej następstwem wykonania zabiegu w kraju, to rozważania w tym względzie, wobec uwag skarżącej zawartych w pismach procesowych w trakcie postępowania i w skardze, powinny zostać uwzględnione w treści uzasadnienia wyroku i uzasadnień decyzji. Brak tych rozważań skutkuje koniecznością stwierdzenia naruszenia art. 107 § 3 k.p.a." (s. 12 uzasadnienia wyroku NSA). W tym zakresie organ powinien porównać zgromadzoną dokumentację choroby skarżącej (i o ile możliwe uzupełnić ją) z dokumentami szpitala niemieckiego co niezbędności operacji, jej ewentualnej bezzwłoczności, a trybu wyznaczenia terminu świadczenia. Przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego w omawianym kierunku, uzupełnienie materiału dowodowego, aby spełnione zostały wymogi z art. 7 i 77 § 1 k.p.a, a następnie dokonanie jego oceny zgodnie z kryteriami z art. 80 k.p.a. i odzwierciedlenie powyższych czynności w treści decyzji będzie stanowiło wypełnienie wytycznych zawartych w wyroku NSA, jak również zaleceń z art. 153 p.p.s.a. Opisane, istotne mankamenty postępowania dowodowego, prawidłowo zauważone i podniesione przez skarżącą, czynią przedwczesnym rozpoznanie zarzutów naruszenia prawa materialnego. Z powyższych względów na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. Sąd orzekł jak w pkt 1 wyroku. Na mocy art. 152 p.p.s.a orzeczono, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu. O kosztach postępowania sądowego orzeczono na mocy art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a.