VI SA/Wa 98/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jacek Fronczyk Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędzia WSA Urszula Wilk Protokolant st. ref. Katarzyna Zielińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 października 2015 r. sprawy ze skargi P. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2014 r. nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji poza granicami kraju oraz zgody na pokrycie kosztów transportu 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego P. G. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (nazywanego dalej: "Prezesem NFZ") z [...] listopada 2014 r. Nr [...], którą na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 i ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm., nazywanej dalej: "ustawą o świadczeniach"), art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm., nazywanej dalej: "K.p.a."), a także § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późń. zm.), po rozpatrzeniu wniosku P. G. (nazywanego dalej: "Stroną", "Skarżącym"), w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, odmówiono Stronie zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji, składających się z oceny klinicznej, badań obrazowych (CT i MR) i badań laboratoryjnych poza granicami kraju w –. , [...] w Niemczech oraz pokrycia kosztów transportu lotniczego do miejsca wykonania ww. konsultacji kontrolnych. W związku z przeprowadzonym u Strony zabiegiem usunięcia guza okolicy panewki stawu biodrowego i wszczepienia protezy poresekcyjnej stawu biodrowego prawego, w klinice L., i koniecznością badań oraz konsultacji kontrolnych w celu wczesnego wykrycia ewentualnej wznowy lub przerzutu nowotworowego, powstał spór będący przedmiotem niniejszej sprawy, dotyczący miejsca przeprowadzania tych badań i konsultacji. Strona złożyła do Prezesa NFZ wniosek z [...] sierpnia 2008 r., którego przedmiotem było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych których nie przeprowadza się w kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia. Wniosek dotyczył przeprowadzenia konsultacji kontrolnych składających się z oceny klinicznej, badań obrazowych (CT i MR) oraz badań laboratoryjnych w niemieckiej klinice L., [...]. Prezes NFZ decyzją z [...] grudnia 2008 r. Nr [...] odmówił wydania zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju kontrolnych konsultacji w zakresie sformułowanym we wniosku. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 19 maja 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 324/09, po rozpatrzeniu skargi Skarżącego, uchylił tę decyzję. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z 12 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 710/09 oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ od wyroku Sądu pierwszej instancji. W wyniku ponownego rozpoznania sprawy, Prezes NFZ decyzją z [...] maja 2011 r. Nr [...], odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanych badań obrazowych w ośrodku zagranicznym. Decyzja została zaskarżona przez Skarżącego do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z 17 listopada 2011 r., sygn. akt. VI SA/Wa 1622/11 zobowiązał organ do ponownego rozpoznania wniosku z uwzględnieniem wskazanych przez Sąd wytycznych w zakresie uzyskania opinii z ośrodka zagranicznego dotyczącej konieczności przeprowadzenia w tym ośrodku wnioskowanych świadczeń. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z 9 kwietnia 2013 r., sygn. akt II GSK 304/12 oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 17 listopada 2011 r. Rozpoznając ponownie sprawę Prezes NFZ wskazał, że z opinii lekarza wnioskującego prof. dr. hab. n. med. K. K., kierownika Kliniki [...] w W. wynika, iż rozpoznano niezróżnicowany, pleomorficzny mięsak okolicy panewki stawu biodrowego prawego - stan po resekcji guza i implantacji protezy poresekcyjnej biodra w przebiegu pooperacyjnym, głęboką zakrzepicą żył zaburzeniem gojenia rany pooperacyjnej. Lekarz wnioskujący wskazał na stanowisko lekarza specjalisty z ośrodka niemieckiego, w którym przeprowadzono zabieg, zgodnie z którym niezbędne było przeprowadzenie na rzecz Strony konsultacji kontrolnych - w pierwszym roku po operacji co trzy miesiące, w następnym roku co sześć miesięcy, a w kolejnych latach raz w roku. Z uwagi na powyższe, prof. dr. hab. n. med. K. K. podkreślił, że Strona wymaga dalszej kontroli i diagnostyki w ośrodku specjalizującym się w ortopedii onkologicznej, co umożliwi na ewentualne wczesne wykrycie wznowy lub przerzutu. Wskazując na zakres wnioskowanego świadczenia, lekarz wnioskujący poinformował, że w przypadku Strony, wymagane było przeprowadzenie konsultacji, kontrolnej tomografii oraz dalszej diagnostyki. Dodatkowo lekarz wypełniający wniosek zwrócił uwagę, że ze względu na stan ogólny Strony oraz odległość miejsca zamieszkania do ośrodka zagranicznego zachodzi konieczność zastosowania transportu lotniczego do miejsca udzielenia świadczenia poza granicami kraju. Przedmiotowy wniosek został także zaopiniowany przez prof. dr. hab. n. med. J. D., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...], który w części IVb wniosku poinformował, że ze względu na fakt przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w ośrodku niemieckim, kontrola pozabiegowa, o którą wnioskowała Strona powinna również zostać przeprowadzona przez lekarzy operujących. Ww. specjalista wskazał na brak na terenie kraju ośrodka, który podjąłby się wykonania badania obrazowego (MRI) w przypadku obecności, w miejscu zajętym chorobą, dużej ilości implantów stabilizujących miednicę po resekcji guza nowotworowego. Dodatkowo prof. dr. hab. n. med. J. D. wskazał, z uwagi na odległość pomiędzy miejscem zamieszkania Wnioskodawcy, a ośrodkiem zagranicznym, zaproponował zastosowanie transportu lotniczego do miejsca udzielenia świadczenia. Prezes NFZ, stosując się do wytycznych sformułowanych przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w wyroku z 17 listopada 2011 r., zobowiązujących organ do zyskania z ośrodka zagranicznego, w którym przeprowadzono zabieg resekcji guza stawu biodrowego, opinii w zakresie konieczności przeprowadzenia wnioskowanych konsultacji medycznych w tym ośrodku, pismem z [...] lipca 2013 r. zwrócił się do prof. dr H. D. oraz dr. hab. A. K. - specjalistów z O. , z prośbą o wskazanie argumentów uzasadniających konieczność przeprowadzenia konsultacji medycznych Strony w ww. ośrodku - w sytuacji, gdy polscy lekarze specjaliści wskazali na możliwość skutecznego przeprowadzenia wnioskowanych konsultacji w polskich ośrodkach onkologicznych - co zostało wykazane w prowadzonym uprzednio przez organ postępowaniu wyjaśniającym. W wyniku wymiany korespondencji pomiędzy organem i specjalistami z ośrodków zagranicznych, [...] marca 2014 r. do Wydziału Leczenia Planowanego za Granicą NFZ wpłynęła opinia prof. dr hab. H. D., w której wskazano, że ze względu na rodzaj nowotworu oraz dotychczasowe leczenie, niezbędne jest kontrolowanie dalszego przebiegu choroby pacjenta w niemieckiej placówce – oddziale ortopedyczno-onkologicznym. Przeprowadzenie konsultacji w polskich instytucjach onkologicznych zostało uznane za nieadekwatne. Przez 10 lat po operacji należy prowadzić obserwację nowotworu - raz w roku (MRI miednicy oraz CT klatki piersiowej) podczas wizyt konsultacyjnych, celem zaplanowania oraz zapewnienia leczenia rozpoznanej u Strony długotrwałej, powikłanej komplikacjami choroby, a tym samym zagwarantowania pacjentowi możliwie najwyższej jakości życia. Z uwagi na treść stanowiska niemieckiego specjalisty oraz z uwagi na fakt, że Prezes NFZ, w trakcie procedowania wniosków o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju zobowiązany jest do dokonania wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy organ, pismem z [...] kwietnia 2014 r., znak: [...] zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej, prof. dr. hab. n. med. K. H. - osoby legitymującej się największą wiedzą i doświadczeniem w przedmiotowym zakresie, z prośbą o stanowisko w sprawie, w szczególności o udzielenie odpowiedzi na pytania, czy w przypadku Strony istnieje możliwość wykonania na terenie kraju wnioskowanych badań kontrolnych, składających się z oceny klinicznej, badań obrazowych (CT i MR) oraz badań laboratoryjnych i czy zachodzi konieczność skierowania na przeprowadzenie tych badań do ośrodka zagranicznego, w którym przeprowadzono zabieg usunięcia guza okolicy panewki stawu biodrowego i wszczepienia protezy poresekcyjnej stawu biodrowego prawego, w kontekście stanowiska niemieckiego specjalisty o takiej konieczności oraz w kontekście opinii polskich specjalistów, którzy na potrzeby prowadzonego przed orzeczeniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie postępowania wyjaśniającego wskazali na możliwość wykonania wnioskowanych konsultacji i badań w ośrodkach krajowych: w Klinice [...] w L. oraz w Klinice [...] w W. Odpowiadając na powyższe prof. dr hab. n. med. K. H., w piśmie z [...] maja 2014 r. poinformował, że istnieje w kraju kilka ośrodków (np. Centrum Onkologii w W., G., L. oraz Kliniki Ortopedyczne Uniwersytetów Medycznych), w których jest możliwe wykonywanie wymienionych badań kontrolnych i nie zachodzi konieczność skierowania na przeprowadzenie badań do ośrodka zagranicznego. Analogiczne pismo [...] maja 2014 r., znak: [...], zostało przekazane prof. dr. hab. n. med. P. M., konsultantowi krajowemu w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie. Jak wynika z informacji zawartych w piśmie ww. specjalisty z [...] maja 2014 r., istnieje możliwość wykonania na terenie kraju wnioskowanych badań kontrolnych, na które składa się ocena kliniczna, badania obrazowe (CT, MR) oraz badania laboratoryjne. Oceniając konieczność skierowania Skarżącego na przeprowadzenie ww. badań do ośrodka zagranicznego, ww. konsultant poinformował, że na przeprowadzenie tych badań nie trzeba kierować chorego do kliniki w Monachium, w której przeprowadzono leczenie resekcji guza, gdyż kontrolne konsultacje można przeprowadzić w jednej z wymienionych Klinik w L. lub w W. w Centrum Onkologii. W świetle powyższego, Prezes NFZ rozstrzygając wniosek Strony wskazał, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Prezes NFZ wyjaśnił, że rozpatrując wnioski o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, prowadzi postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach tj. braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Prezes NFZ wskazał, że w niniejszej sprawie spełniona jest przesłanka ogólna nie wynikająca wprost z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, której spełnienie jest jednak niezbędne dla zastosowania tego przepisu, a mianowicie, zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem wskazanym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 1520) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9: 88.976: RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i z kontrastem, 88.386: TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu i z kontrastem Dokonując natomiast oceny zebranego materiału dowodowego w sprawie, Prezes NFZ podzielił stanowisko prof. dr. hab. n. med. K. H. oraz prof. dr. hab. n. med. P. M. - wskazujących na możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju. Prezes NFZ powołał się na art. 10 ust. 2 pkt. 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr. 52, poz. 419 ze zm.), z którego wynikają szczególne obowiązki konsultanta krajowego w zakresie opiniowania wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. Powyższe upoważnienie daje konsultantowi krajowemu pełne prawo do oceny merytorycznej wniosku - w tym oceny zasadności skierowania na leczenie poza granice kraju - stanowiąc merytoryczną pomoc dla Prezesa NFZ przy podejmowaniu decyzji o konieczności skierowania na leczenie za granicę. Ocena dokonana przez ww. specjalistów - podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę także w zakresie oceny dostępności świadczeń medycznych na terenie całego kraju, jest dla organu wiarygodna i zawiera merytoryczne uzasadnienie. Prezes NFZ uznał je za rozstrzygające w sprawie. W ocenie organu aktualne pozostają dokonane w trakcie prowadzonego przed wyrokiem WSA w Warszawie z 17 listopada 2011 r., ustalenia zgodnie z którymi, niezbędne dla wykonania badań obrazowych u Strony, urządzenia techniczne oraz wysokiej klasy specjalistów, posiadają dwie kliniki w Polsce: Klinika [...] w L. oraz Klinika [...] w W. Są to ośrodki kliniczne, a więc o najwyższym stopniu referencyjności i z całą pewnością mogą przejąć dalszą opiekę nad Stroną po wszczepieniu endoprotezy poresekcyjnej stawu biodrowego. Ich aktualność została potwierdzona opiniami konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej (pismo z [...] maja 2014 r.) oraz konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu (pismo z [...] maja 2014 r.). Prezes NFZ nie podzielił stanowiska lekarza wnioskującego w kwestii braku możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju oraz związanej z tym konieczności skierowania Strony na przeprowadzenie konsultacji kontrolnych do ośrodka niemieckiego. Organ podkreślił, że wnioskowane przez Stronę kontrole są na bieżąco wykonywane przez referencyjne ośrodki krajowe - na co zwrócono uwagę podczas prowadzonego uprzednio postępowania wyjaśniającego, w trakcie którego ustalono, że w Klinice [...] w L. wszczepia się rocznie od 350 do 400 endoprotez i w dużym odsetku są to endoprotezy rewizyjne w bardzo skomplikowanych przypadkach oraz protezy poresekcyjne. Stanowisko dr. hab. H. D. niemieckiego specjalisty z ośrodka, w którym przeprowadzono zabieg operacyjny Strony - wskazujące na nieadekwatność przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju - nie zawierało żadnych merytorycznych wyjaśnień, ani nie wskazywało argumentów uzasadniających powyższe stanowisko. Stwierdzenie niemieckiego specjalisty było niezrozumiałe i nie było poparte jakąkolwiek argumentacją merytoryczną. Prezes NFZ nie zakwestionował wskazanej przez ośrodek niemiecki konieczności systematycznego wykonywania u Strony konsultacji kontrolnych, celem monitorowania stanu zdrowia. Na potrzeby rozpoznawanej sprawy należy jednak, zdaniem Prezesa NFZ, odróżnić kwestię możliwości przeprowadzenia konsultacji medycznych celem monitorowania stanu zdrowia po przebytym skomplikowanym leczeniu operacyjnym (stanowiących zakres omawianego wniosku) od ewentualnej konieczności podjęcia leczenia w ośrodku zagranicznym, w sytuacji, gdyby taka konieczność - w wyniku przeprowadzonych konsultacji kontrolnych - zostałaby potwierdzona. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z [...] grudnia 2014 r. na decyzję Prezesa NFZ z [...] listopada 2014 r. Skarżący reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł o jej uchylenie oraz o zasądzenie na Jego rzecz kosztów postępowania według norm przepisanych. Zaskarżonej decyzji Skarżący zarzucił naruszenie: 1. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, polegające na jego błędnej wykładni i bezpodstawnym przyjęciu, że możliwość przeprowadzenia określonego badania w kraju wyklucza możliwość skierowania pacjenta na przeprowadzenie danego badania poza granicami kraju (sprzecznym z wykładnią NSA zaprezentowaną w wyrokach II GSK 930/08 oraz II GSK 760/10); 2. art. 7 K.p.a., poprzez niepodjęcia przez organ wszystkich czynności niezbędnych do załatwienia sprawy - wprowadzenie w błąd prof. dr hab. n. med. K. H. i prof. dr hab. n. med. P. M. odnośnie interpretacji art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, co skutkowało wydaniem przez w/w opinii na podstawie błędnych założeń, a następnie oparcie na tych opiniach zaskarżonej decyzji; 3. art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 K.p.a., poprzez niedokonanie wyczerpującego rozpatrzenia całego materiału dowodowego, nieustosunkowanie się w treści uzasadnienia do całości materiału dowodowego w sprawie - nierozpatrzenie i nieustosunkowanie się do takich dowodów jak m.in.: opinie: prof. dr hab. n. med. K. K., prof. dr hab. n. med. J. D., dc. dr hab. med. W. R., prof. dr hab. med. A. G., prof. dr hab. n. med. T. M., dokumenty: "Raport o stanie zdrowia P. G." z [...] maja 2008 r., pismo prof. dr hab. H. D. z [...] sierpnia 2008r.; 4. art. 80 K.p.a., którego naruszenie miało istotny wpływ na wynik sprawy, poprzez dokonanie oceny dowodów w sposób dowolny - wybiórcza analiza opinii prof. dr hab. H. D. z [...] marca 2014 r., bezkrytyczne uwzględnienie opinii prof. dr hab. n. med. K. H. i prof. dr hab. n. med. P. M., opartych na błędnych założeniach). Skarżący zarzucił Prezesowi NFZ narzucanie własnej interpretacji art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którą zasadniczą przesłanką skierowania pacjenta do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych jest brak możliwości przeprowadzenia danego leczenia bądź badań w kraju. Tymczasem w świetle orzecznictwa sądów administracyjnych, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, że określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. W wyniku błędnej interpretacji art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ istotnie ograniczył przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego, co miało wpływ na wynik sprawy. Wskutek błędnej interpretacji art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach organ naruszył art. 7 K.p.a., albowiem gromadząc materiał dowodowy, "narzucił" własną interpretację art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, osobom które wydały specjalistyczne opinie stanowiące podstawę zaskarżonego rozstrzygnięcia. Z powodu uchylenia wcześniejszych decyzji przez sądy administracyjne, Prezes NFZ już po raz trzeci rozpoznawał merytorycznie sprawę wyrażenia zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji poza granicami kraju u Skarżącego. Nieuniknione w tego typu przypadkach rozbudowanie materiału dowodowego, nie uzasadnia jednak w jakikolwiek sposób pominięcia przez organ rozważań dotyczących znacznej ilości dowodów z wcześniejszych etapów postępowania. Tymczasem Prezes NFZ w treści uzasadnienia zaskarżonej decyzji zawarł rozważania traktujące wyłącznie o dowodach pozyskanych po uchyleniu przez Warszawski Sąd Administracyjny poprzedniej decyzji z [...] maja 2011 r. w przedmiotowej sprawie. Są to w szczególności wyjątkowo lakoniczne rozważania odnoszące się do wartości dowodowej opinii prof. dr hab. H. D. oraz bardziej rozbudowane w przedmiocie wartości dowodowej opinii prof. dr hab. n. med. K. H. oraz prof. dr hab. n. med. P. M. W raporcie o stanie zdrowia Skarżącego, zalecono przeprowadzenie regularnej kontroli zapobiegawczej zgodnie z wytycznymi Centrum Chorób Nowotworowych w M., jak również kontrolne badania onkologiczne ok. 6 tygodni po zakończeniu radio-chemioterapii, a potem raz w roku. Raport ten został podpisany przez trzech lekarzy, tj. dr med. P. S. (główny lekarz Kliniki [...]), PD dr med. S. S. (Kierownik Kliniki [...]) oraz M. W. (Kierownik Kliniki [...]). Dokumenty, a także opinie prof. dr hab. n. med. K. K. (lekarz wnioskujący) oraz prof. dr hab. n. med. J. D. w sposób jednoznaczny wskazują na zasadność wniosku Skarżącego o przeprowadzenie kontrolnych konsultacji poza granicami kraju. Nie są to jednak jedyne opinie sugerujące zasadność przeprowadzenia wnioskowanych konsultacji poza granicami kraju. Także prof. dr hab. med. A. G. wyraził opinię, w której uznał zasadność przeprowadzenia wnioskowanych badań w Niemczech w przypadku wyrażenia takiej opinii przez ośrodek w M. Z kolei prof. dr hab. n. med. T. M. w swojej opinii wskazał, że konsultacje chorego, co do zasady, winien jest przeprowadzać ośrodek, który wykonywał leczenie operacyjne. Zarówno całkowite pominięcie przez organ szeregu w/w dowodów, jak i ocena tych, które zostały uwzględnione, nosi znamiona niemal całkowitej dowolności (wybiórcza analiza opinii prof. dr hab. H. D., czy też bezkrytyczne uwzględnienie opinii opartych na błędnych założeniach). W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Odnosząc się do zarzutów podniesionych w skardze Prezes NFZ, powołując się na orzecznictwo Naczelnego Sądu Administracyjnego stwierdził, że art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, jednoznacznie wskazuje, że dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest warunkiem podstawowym i wyjściowym do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie. Prezes NFZ wskazał ponadto, że w trakcie prowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego nie znaleziono żadnych dowodów - w tym również nie przedstawił ich Skarżący, iż skuteczność wnioskowanych badań kontrolnych będzie większa w ośrodku niemieckim, niż w krajowych ośrodkach referencyjnych wskazanych przez konsultantów krajowych. Nie ma również, żadnych podstaw merytorycznych , aby dać wiarę stwierdzeniom ośrodka niemieckiego, jakoby przeprowadzenie konsultacji medycznych Skarżącego wraz z wykonaniem niezbędnych badań w polskich ośrodkach było "nieadekwatne". Prezes NFZ ma zaufanie do polskich konsultantów krajowych w zakresie opinii dotyczących możliwości leczenia pacjentów i nie znajduje żadnego powodu, aby darzyć większym zaufaniem lekarzy niemieckich. Prowadzone przez Prezesa NFZ postępowanie wyjaśniające w sprawie pozwoliło ustalić rzeczywistą możliwość wykonania świadczenia w kraju, a nie jedynie istnienie takiej możliwości w teorii. Prezes NFZ podkreślił, że dokonanie prognozy oceniającej poprawę bądź brak poprawy stanu zdrowia nie jest możliwe przed wykonaniem zaplanowanego leczenia. Założyć należy, iż samo skierowanie przez lekarza na wykonanie jakiegokolwiek leczenia czy badania, ma na celu przyniesienie poprawy stanu zdrowia, niezależnie od miejsca jego przeprowadzenia. Według Prezesa NFZ, wnioskowane świadczenie dotyczyło wykonania badań diagnostycznych - obrazowych i laboratoryjnych, których skuteczność można ocenić już przez ich samo wykonania i opisanie, co nie jest żadnym problemem dla polskich specjalistów oraz dokonanie oceny stanu zdrowia pacjenta na podstawie tych badań w celu wykluczenia powikłań choroby lub jej nawrotu - co również nie jest problemem dla lekarza specjalisty we właściwej dziedzinie medycyny - tym bardziej, gdyby były wykonane i ocenione przez specjalistów w referencyjnych ośrodkach wskazanych przez konsultantów krajowych. Prezes NFZ stwierdził, że w sytuacji nie pozostawiającego wątpliwości potwierdzenia możliwości wykonania świadczenia na rzecz indywidualnego pacjenta w ośrodkach krajowych, możliwość skierowania na leczenia zagraniczne przestaje istnieć. Przyjęcie innego rozumienia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, kwestionowałoby sens i znaczenie tego artykułu. Prezes NFZ dodał, że stanowisko ośrodka zagranicznego w zakresie wskazania "powinności" przeprowadzenia badań z tytułu wykonania przez niego wcześniejszego leczenia głównego nie może zamykać drogi do nadzorowania stanu zdrowia chorego przez ośrodki krajowe, w tym do wykonywania badań diagnostycznych i ich oceny, tym bardziej, iż badania kontrolne dotyczą wieloletniego okresu ich wykonywania. Organ wielokrotnie podnosił, iż wnioskowane badania diagnostyczne są badaniami rutynowo wykonywanymi w krajowych ośrodkach i nie wymagają urządzeń dostępnych tylko w ośrodku niemieckim. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanych przepisów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną/postanowienie z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji/postanowienia. Badając zaskarżoną decyzję według powyższych kryteriów Sąd uznał, iż skarga zasługuje na uwzględnienie, bowiem decyzja narusza przepisy prawa w sposób uzasadniający jej uchylenie. Uzasadniając niniejsze rozstrzygnięcie Sądu, należy przede wszystkim przypomnieć, iż w niniejszej sprawie zapadł już wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 17 listopada 2011 r., sygn. akt. VI SA/Wa 1622/11 oraz oddalający skargę kasacyjną organu wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 9 kwietnia 2013 r., sygn. akt II GSK 304/12. W obu tych orzeczeniach Sądy przedstawiły interpretację, mającego zastosowanie w niniejszej sprawie, art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z 17 listopada 2011 r., powołując się na wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 31 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 760/10 wskazał, że w świetle jednoznacznej, językowej wykładni przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Analogicznie orzeczenie to należy odnieść do kwestii badań (konsultacji) poza granicami kraju, gdyż zarówno w sytuacji skierowania wnioskodawcy na leczenie zagraniczne, jak i skierowania na konsultacje istotnym jest dążenie do poprawy zdrowia chorego. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 9 kwietnia 2013 r., zgadzając się ze stanowiskiem Sądu I instancji, wskazał, że: "W świetle takiego, prawidłowego i zgodnego z orzecznictwem Naczelnego Sądu Administracyjnego rozumienia tego przepisu (por. cytowany w zaskarżonym orzeczeniu wyrok NSA z 31 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 760/10; wyrok NSA z dnia 19 maja 2009 r., sygn. II GSK 930/08) okoliczność, iż brak jest możliwości leczenia w kraju jest elementem istotnym, lecz niewystarczającym do uznania, iż wnioskodawca nie wymaga leczenia (przeprowadzenia badań kontrolnych) poza granicami kraju. Zatem prawidłowa wykładnia art. 26 ust. 1 dokonana przez Sąd pierwszej instancji ustawy przesądziła, iż w niniejszej sprawie ustalenia wymagało nie tyko to czy wykonanie danych badań w kraju, jest możliwe, ale również, czy jest to możliwe w przypadku skarżącego i czy spełni główny cel takich badań tzn. będzie służyło w szerokim tego słowa znaczeniu poprawie zdrowia chorego". W świetle powyższego, należy wyraźnie podkreślić, iż rozumienie treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zostało w niniejszej sprawie jednoznacznie przesądzone przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oraz przez Naczelny Sąd Administracyjny orzekające już w kwestii spornego wniosku Skarżącego o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Polemika zatem i przede wszystkim zastosowanie tego przepisu przez Prezesa NFZ w niniejszej sprawie, przy jego wykładni niezgodnej z zaprezentowaną przez sądy obu instancji, stanowi naruszenie samego art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, jak i art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270 z późn. zm., dalej: "P.p.s.a."). Zgodnie z art. 153 P.p.s.a., w brzmieniu nadanym art. 1 pkt 1 w związku z art. 2 ustawy z 9 kwietnia 2015 r. o zmianie ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. poz. 658), ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie. Przez ocenę prawną rozumie się powszechnie wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie, zaś wskazania, co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej. Dotyczą one sposobu działania w toku ponownego rozpoznania sprawy i mają na celu uniknięcie błędów już popełnionych oraz wskazanie kierunku, w którym powinno zmierzać przyszłe postępowanie dla uniknięcia wadliwości w postaci np. braków w materiale dowodowym lub innych uchybień procesowych (por. S. Hanausek (w:) System prawa procesowego cywilnego, t. 3, Zaskarżanie orzeczeń sądowych, red. W. Siedlecki, Ossolineum 1986, s. 319). W świetle art. 153 P.p.s.a., ocena prawna oraz wskazania, co do dalszego postępowania, zawarte w wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 17 listopada 2011 r. oraz Naczelnego Sądu Administracyjnego z 9 kwietnia 2013 r., wiązały zatem nie tylko Prezesa NFZ, ale wiążą również Sąd rozstrzygający niniejszą sprawę. Jak wskazuje się natomiast w piśmiennictwie, naruszenie przez organ administracji publicznej art. 153 P.p.s.a., w razie złożenia skargi powoduje konieczność uchylenia zaskarżonego aktu (czynności). Natomiast niezastosowanie się przez sąd do oceny prawnej przewidzianej w tym przepisie jest naruszeniem prawa stanowiącym podstawę do wniesienia skargi kasacyjnej (por. A. Kabat (w:) Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Komentarz do art. 153 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, B. Dauter, B. Gruszczyński, A. Kabat, M. Niezgódka-Medek, Lex, 2013). Podkreślenia wymaga, że wykładnia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, dokonana przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oraz przez Naczelny Sąd Administracyjny przesądziła o zakresie ustaleń faktycznych jakie powinien dokonać Prezes NFZ rozstrzygając wniosek Skarżącego o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, które powinny objąć nie tylko kwestię możliwości wykonania w przypadku Skarżącego przedmiotowych badań w kraju, ale również ustalenia co do kwestii stanu zdrowia Skarżącego. Tymczasem organ przyjął w zaskarżonej decyzji, że podstawowa przesłanka orzekania w niniejszej sprawie zawiera się w sformułowaniu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach: "których nie przeprowadza się w kraju", a zatem dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest przesłanką podstawową i wyjściową do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie. Konsekwencją przyjętej przez Prezesa NFZ interpretacji art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, sprzecznej z interpretacją Sądów, jest fakt, iż jedynym dowodem w postępowaniu administracyjnym, nawiązującym do przesłanki związanej z poprawą zdrowia Skarżącego, jest opinia prof. dr hab. H. D. z kliniki niemieckiej, w której przeprowadzono u Skarżącego zabieg usunięcia guza okolicy panewki stawu biodrowego i wszczepienia protezy poresekcyjnej stawu biodrowego prawego, do której uzyskania organ został zobligowany wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Z opinii tej wynika, że ze względu na rodzaj nowotworu oraz dotychczasowe leczenie, niezbędne jest kontrolowanie dalszego przebiegu choroby pacjenta w niemieckiej placówce, gdyż przeprowadzanie konsultacji w polskich instytucjach onkologicznych postrzegane jest jako nieadekwatne. Z opinii wynika, że kontrolowanie dalszego przebiegu choroby w niemieckiej placówce należy prowadzić przez 10 lat po operacji, celem zaplanowania oraz zapewnienia leczenia rozpoznanej u Skarżącego choroby, a tym samym zagwarantowania pacjentowi możliwie najwyższej jakości życia. Prezes NFZ, poza pozyskaniem powyższej opinii prof. dr hab. H. D., nie przeprowadził, żadnego postępowania dowodowego w zakresie przesłanki poprawy stanu zdrowia Skarżącego. Organ pozyskał stanowiska dwóch kolejnych konsultantów krajowych, specjalistów w swojej dziedzinie, których opinie odnoszą się do kwestii, już ustalonej na poprzednich etapach postępowania, a więc do możliwości przeprowadzenia na terytorium kraju, wnioskowanych przez Skarżącego badań. W piśmie z [...] maja 2014 r., prof. dr hab. n. med. K.H., konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii onkologicznej stwierdził, że istnieje w kraju kilka ośrodków, w których jest możliwe wykonywanie wymienionych badań kontrolnych, wymienił takie ośrodki i stwierdził, że nie zachodzi konieczność skierowania Skarżącego na przeprowadzenie badań do ośrodka zagranicznego. Natomiast w piśmie z [...] maja 2014 r., prof. dr hab. n. med. P. M.k, konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, stwierdził, że istnieje możliwość wykonania na terenie kraju wnioskowanych badań kontrolnych i że na przeprowadzenie tych badań nie trzeba kierować chorego do kliniki w M., w której przeprowadzono leczenie resekcji guza, gdyż kontrolne konsultacje można przeprowadzić w jednej z wymienionych Klinik w L. lub w W. w Centrum Onkologii. W tym sensie, powyższe opinie lekarzy specjalistów nie wnoszą niczego nowego do sprawy, możliwość przeprowadzania spornych badań na terytorium kraju wynika bowiem, już z opinii doc. dr hab. med. W. R. konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej z [...] grudnia 2008 r., z opinii prof. nadzw. dr hab. med. T. M. z [...] stycznia 2011 r., jak i z opinii prof. dr hab. med. A. G. konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu z [...] lutego 2011 r. Przytoczone opinie lekarzy specjalistów prof. dr hab. n. med. K. H. i prof. dr hab. n. med. P. M. nie odnoszą się do szeroko rozumianej, jak wskazał Naczelny sad Administracyjny w wyroku z 9 kwietnia 2013 r., przesłanki poprawy stanu zdrowia Skarżącego, a w związku z zaistniałym sporem i stanowiskiem sądów administracyjnych orzekających już w niniejszej sprawie, to ta kwestia wymagała wyjaśnienia. Zauważyć należy, że lekarz wnioskujący prof. dr hab. n. med. K. K., uznał we wniosku z [...] sierpnia 2008 r. konieczność przeprowadzenia badań Skarżącego w ośrodku niemieckim. Następnie prof. dr hab. med. A. G. w opinii z [...] lutego 2011 r. wyraził stanowisko o zasadności zgody na przeprowadzenie badań kontrolnych Skarżącego w ośrodku niemieckim, w przypadku uznania takiej konieczności przez ten ośrodek. Organ pozyskał stanowisko ośrodka niemieckiego, z którego wynika zasadność dokonywania tam spornych badań. W tych okolicznościach, wobec nie podlegającej wątpliwości, możliwości dokonywania spornych badań w kraju, wyjaśnienia wymaga jakie znaczenie dla bezpieczeństwa zdrowia Skarżącego może mieć przeprowadzanie tych badań w kraju, a nie w ośrodku zagranicznym. Potwierdza to, w ocenie Sądu, stwierdzenie zawarte w stanowisku z [...] maja 2014 r., prof. dr hab. n. med. P. M., z którego wynika, że: "Większość ośrodków wykonujących operacje chirurgiczne onkologiczne kontroluje we wskazanym przez siebie systemie leczonych pacjentów celem zapewnienia im jak największego bezpieczeństwa. (...) Chodzi także o wczesne wykrycie wznowy lub przerzutów, żeby jak najszybciej wdrożyć postępowanie terapeutyczne". W ocenie Sądu, takie też względy przyświecały prof. dr hab. H. D., który sporządził opinię w imieniu kliniki z M. Podkreślenia wymaga, że Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 9 kwietnia 2013 r. zgodził się z Sądem I instancji co do uzupełnienia materiału dowodowego o powyższą opinię specjalisty z kliniki niemieckiej, wskazał przy tym, że opinia ta nie musi być dla organu wiążąca. Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił, że również Sąd I instancji nie sugerował, że stanowisko placówki niemieckiej ma być wiążące dla organu. Nie oznacza to jednak, że organ, bez przeprowadzenia, co najmniej równoważnych dowodów z opinii lekarzy specjalistów, może zakwestionować stanowisko lekarza specjalisty z niemieckiej kliniki. A taka sytuacja, w ocenie Sądu, ma miejsce w niniejszej sprawie. Organ stwierdził w zaskarżonej decyzji, że stanowisko dr. hab. H. D. niemieckiego specjalisty z ośrodka, w którym przeprowadzono zabieg operacyjny Skarżącego, wskazujące na "nieadekwatność" przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, nie zawiera żadnych merytorycznych wyjaśnień ani nie wskazuje argumentów uzasadniających powyższe stanowisko. Organ stwierdził również, że ocena dokonana przez ww. specjalistów (prof. dr hab. n. med. K. H. i prof. dr hab. n. med. P. M.), podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę także w zakresie oceny dostępności świadczeń medycznych na terenie całego kraju, jest dla organu wiarygodna i zawiera merytoryczne uzasadnienie. Prezes NFZ uznał je za rozstrzygające w sprawie. Sąd zauważa jednak, że opinia wymienionych specjalistów, poza stwierdzeniem o możliwości dokonania spornych badań w kraju i braku konieczności skierowania Skarżącego na badania do kliniki w M., również nie zawiera żadnych merytorycznych wyjaśnień ani nie wskazuje argumentów uzasadniających powyższe stanowisko, zwłaszcza od strony przesłanki poprawy stanu zdrowia Skarżącego, wynikającej według sądów administracyjnych orzekających w niniejszej sprawie, z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Przesądza to o wadliwości postępowania administracyjnego w sprawie, organ bowiem nie podjął niezbędnych czynności do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy i nie zebrał całego materiału dowodowego, a ocena znaczenia opinii prof. dr hab. H. D., wykroczyła poza granice swobodnej oceny dowodów. Sąd doszedł zatem do wniosku, że Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję naruszył art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, poprzez jego błędną wykładnię przyjmując, że wynikająca z tego przepisu przesłanka przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest przesłanką podstawową i wyjściową, a ustalenie, że dane leczenie lub badania diagnostyczne są przeprowadzane w kraju, zwalnia organ od podjęcia ustaleń, czy przeprowadzenie leczenia lub badań poza granicami kraju jest zasadne ze względu na przesłankę ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Przyjmując tę wykładnię art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ uchybił art. 153 P.p.s.a., sprzeciwiając się ocenie prawnej zawartej w wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 17 listopada 2011 r. oraz Naczelnego Sądu Administracyjnego z 9 kwietnia 2013 r., dotyczącej interpretacji art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Powyższe naruszenia miały wpływ na wynik sprawy, ponieważ doprowadziły do zawężenia zakresu ustaleń faktycznych dokonanych przez Prezes NFZ w niniejszej sprawie. Organ zaniechał bowiem ustaleń w zakresie wpływu na stan zdrowia Skarżącego, przeprowadzania spornych badań na terytorium kraju, a nie we wnioskowanym ośrodku w M. W konsekwencji też Prezes NFZ naruszył przepisy postępowania tj. art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, ustalenia bowiem w kwestii wpływu na stan zdrowia Skarżącego, przeprowadzania spornych badań na terytorium kraju, a nie we wnioskowanym ośrodku w M., mogły wpłynąć na inne rozstrzygnięcie wniosku Skarżącego. Organ ponownie rozstrzygając sprawę uwzględni omówioną powyżej interpretację art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz jej wpływ na wskazany powyżej zakres ustaleń faktycznych w niniejszej sprawie. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c P.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku, postanawiając o kosztach postępowania w oparciu o art. 200 w zw. z art. 205 i art. 209 tej ustawy.