VII SA/Wa 1968/08

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Ostrowska, , Sędzia WSA Małgorzata Miron (spr.), Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 lutego 2009 r. sprawy ze skargi E. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów zabiegu skargę oddala Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] września 2008r. Nr [...], działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez E. K., utrzymał w mocy decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2008 r. nr [...], umarzającą postępowanie w sprawie refundacji operacji zaćmy torebkowej tylnej oka prawego oraz zaćmy początkowej oka lewego. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że pismem z dnia 28 maja 2008 r. E. K. zwróciła się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z prośbą o refundację kosztów w/w usług medycznych wykonanych w prywatnej klinice okulistycznej I. Sp. z o.o. w P. przy ul. [...] w kwocie 8050 zł. E. K. wskazała w złożonym wniosku, że z uwagi na długi czas oczekiwania na wykonanie zabiegu w publicznych zakładach opieki zdrowotnej zmuszona była skorzystać z pomocy prywatnej kliniki okulistycznej. Po rozpoznaniu w/w wniosku organ I instancji decyzją z dnia [...] lipca 2008 r., działając na podstawie art. 105 § 1 kpa, umorzył postępowanie w sprawie. Prezes NFZ wskazał, że zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Jednocześnie w myśl art. 30 tej ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Organ odwoławczy omówił ponadto w uzasadnieniu zasady prowadzenia listy świadczeniobiorców oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej oraz zasady kwalifikowania świadczeniobiorców do kategorii medycznych: "przypadek pilny" i "przypadek stabilny". Prezes NFZ stwierdził, że z dokumentacji zgromadzonej w przedmiotowej sprawie wynika, iż usługi medyczne wykonane u E. K. miały charakter komercyjny, bowiem odbyły się za pełną odpłatnością, a tym samym poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ocenie organu E. K. miała możliwość wykonania przedmiotowego świadczenia opieki zdrowotnej w ramach umów zawartych między innymi przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, ale z tej możliwości nie skorzystała. Organ wskazał też na treść art. 19 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym w przypadku udzielenia świadczenia w stanie nagłym przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, świadczeniodawca ma prawo wystąpić do Funduszu o wynagrodzenie, składając rachunek i pisemne przedstawienie okoliczności udzielenia świadczeń, uzasadniające ich sfinansowanie ze środków publicznych. Organ podkreślił, że w każdym z przypadków Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza koszty ze świadczeniodawca, ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy, środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem w/w ustawy. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Prezes NFZ podniósł, że żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie, powołał się przy tym na wyrok NSA z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA i WSA 2006/5/144). Skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2008r. złożyła E. K.. Skarżąca podniosła, iż żaden ze świadczeniodawców w P., którzy mają podpisane umowy z NFZ, nie był w stanie we wskazanym przez lekarza okulistę i oczekiwanym przez skarżącą czasie udzielić tego świadczenia, błędne jest zatem stwierdzenie organu, że skarżąca miała możliwość wykonania zabiegu, ale z tej możliwości nie skorzystała. Jednocześnie E. K. podniosła, iż Prezes NFZ nie zakwestionował tego, że z punktu widzenia wskazań medycznych w powiązaniu z charakterem pracy skarżącej niezwłoczne przeprowadzenie zabiegu stało się naglącą potrzebą. Skarżąca podniosła, że jako osoba objęta ubezpieczeniem zdrowotnym ma prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004r. i podkreśliła, że to świadczeniodawcy, którzy mają podpisane umowy z NFZ, okazali się niewydolni i z przyczyn leżących po ich stronie nie mogli wywiązać się ze swojego obowiązku udzielenia skarżącej we właściwym czasie świadczeń gwarantowanych w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i finansowanych ze środków publicznych. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Sąd administracyjny właściwy jest do kontroli decyzji administracyjnych tylko w oparciu o kryterium legalności, a więc zgodności z prawem. Uwzględnienie skargi przez Sąd następuje więc jedynie w przypadku naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu. W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły i w związku z tym skarga nie mogła zostać uwzględniona. Przedmiotem rozpoznawanej sprawy jest decyzja Prezesa NFZ utrzymująca w mocy decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2008 r., którą organ I instancji umorzył postępowanie w sprawie zwrotu kosztów operacji zaćmy torebkowej tylnej oka prawego oraz zaćmy początkowej oka lewego, poniesionych przez E. K.. E. K. w dniach 12 kwietnia i 17 maja 2008r. poddała się operacjom usunięcia zaćmy w prywatnej klinice I. w P.. Koszty tych operacji, w kwocie 8050 zł poniosła E. K., która następnie (w dniu 28 maja 2008r.) zwróciła się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot poniesionych przez nią kosztów leczenia. Na wstępie należy wskazać, iż warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210 poz. 2135 ze zm.). Zgodnie z art. 15 ust. 1 tej ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, np. zakładem opieki zdrowotnej, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. W art. 29 i w art. 30 ustawy wskazano, że ubezpieczonemu przysługuje prawo wyboru szpitala lub świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, ale jedynie spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie podkreślić należy, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia czy dyrektor wojewódzkiego oddziału NFZ, jako organy administracji publicznej, przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, mogą działać tylko w granicach prawa (art. 6 kodeksu postępowania administracyjnego). Organy te mają więc tylko takie uprawnienia, jakie wynikają z aktów normatywnych. W art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 107 ust. 5 pkt 16 oraz w art. 109 powołanej ustawy o świadczeniach zawarte są przepisy ustrojowe i kompetencyjne, upoważniające te organy do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego i wydawania decyzji administracyjnych w tych sprawach. Stosownie zaś do treści art. 109 ust. 1 i 2 ustawy, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 nie stanowi natomiast podstawy do orzekania o bezpośrednim zwrocie na rzecz świadczeniobiorcy opłat poniesionych przez niego za wykonane świadczenie zdrowotne. Również żaden inny przepis ustawy nie przyznaje osobom ubezpieczonym prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy (por. wyroki WSA w Warszawie: sygn. VII SA/Wa 301/07 z dnia 24 kwietnia 2007r. Lex nr 334109, sygn. VII SA/Wa 340/07 z dnia 24 kwietnia 2007r. Lex nr 334105, sygn. VII SA/Wa 3/07 z dnia 19 marca 2007r. Lex nr 338207, wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 marca 2006r. sygn. II GSK 403/05 ONSAiWSA 2006/5/144 Lex nr 198027). Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. I tak, zgodnie z art. 19 w przypadku, gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie, natomiast świadczeniodawca ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy (w celu jego uzyskania składa wniosek wraz z rachunkiem i pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczenia, uzasadniających jego sfinansowanie ze środków publicznych). Ustawodawca nie przewidział zatem możliwości żądania przez świadczeniobiorcow zwrotu poniesionych przez nich kosztów leczenia, organy NFZ nie mają więc możliwości orzekania w drodze decyzji o zwrocie tych kosztów na rzecz świadczeniobiorcow. Skoro więc ustawa o świadczeniach nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, zasadnie zatem Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...] lipca 2008r. umarzającą postępowanie w sprawie. Zarzuty skargi, sprowadzające się do wyrazów niezadowolenia z systemu opieki zdrowotnej pozostają bez wpływu na legalność kontrolowanej decyzji. Niewątpliwie skarżąca, jako osoba ubezpieczona, ma prawo (na zasadach określonych w ustawie) do świadczeń opieki zdrowotnej, które powinny być wykonane we właściwym, z punktu widzenia wskazań medycznych, terminie, co nie zmienia jednak faktu, że -z uwagi na brak podstaw prawnych - organy nie mogły orzekać w sprawie zwrotu kosztów leczenia bezpośrednio E. K., nawet jeżeli skarżąca koszty te zmuszona była ponieść ze względu na długi czas oczekiwania na wykonanie świadczenia w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, które miały podpisane stosowne umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Mając powyższe na uwadze, wobec bezzasadności skargi, należało orzec jak w sentencji na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).