VII SA/Wa 2269/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodnicząca Sędzia WSA Mariola Kowalska, , Sędzia WSA Mirosława Kowalska (spr.), Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, , Protokolant ref. Piotr Czyżewski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 grudnia 2016 r. sprawy ze skargi Szpitala Powiatowego w [...] na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] lipca 2016 r. znak [...] w przedmiocie naruszenia zbiorowych praw pacjenta I. uchyla pkt 1a oraz pkt 2a zaskarżonej decyzji, II. uchyla pkt 2c oraz pkt 3 zaskarżonej decyzji w zakresie w jakim odnoszą się do pkt 1a oraz pkt 2a zaskarżonej decyzji, III. w pozostałej części oddala skargę, IV. odstępuje od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania sądowego. Zaskarżoną decyzją z dnia [...] lipca 2016r., nr [...]Rzecznik Praw Pacjent na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1-4, art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz art. 104 § 1 i 2 k.p.a. ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r, Kodeks postępowania administracyjnego orzekł cyt. "1) uznaję praktyki stosowane przez Szpital Powiatowy w [...] z siedzibą w [...], zwany dalej: "Szpitalem", polegające na: a) pobieraniu od pacjentów wyższych niż maksymalnych opłat za jedną stronę kopii, wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej oraz za udostępnienie jej na elektroniczny nośniku danych w wyniku doliczania do ww. opłat: "opłat za przesyłkę pocztową realizowaną na zamówienie klienta", w tym opłat manipulacyjnych w wysokości 5 (słownie: pięć) złotych (niezależnie od rodzaju przesyłki), mające na celu ograniczenie prawa pacjentów do dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 i 2 ustawy, za naruszające zbiorowe prawa pacjentów i nakazuje jej zaniechanie; b) udostępnianiu pacjentom ich dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych jedynie wówczas, gdy do dokumentacji medycznej dołączana jest płyta CD np. z wynikiem badania diagnostycznego, mające na celu ograniczenie prawa pacjentów do dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 i 2 oraz art. 27 pkt 5 ustawy, za naruszające zbiorowe prawa pacjentów i nakazuje jej zaniechanie; 2) zobowiązuje Szpital do: a) usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów poprzez zwrot "opłat za przesyłki pocztowe realizowane na zamówienie klienta", w tym opłat manipulacyjnych każdemu pacjentowi, który uiścił tą opłatę w nieprzekraczającym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania niniejszej decyzji; b) poinformowaniu pacjentów Szpitala o możliwości udostępnienia dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych również wtedy, gdy do dokumentacji nie została dołączona płyta CD, poprzez wywieszenie stosowanej informacji w miejscu, w którym pacjenci składają wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej na terenie Szpitala; c) złożenia Rzecznikowi Praw Pacjenta informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania rzeczonej praktyki, która narusza zbiorowe, prawa pacjentów oraz działań niezbędnych do usunięcia skutków naruszenia tych praw w nieprzekraczającym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania niniejszej decyzji; 3) decyzji w pkt 1 nadaję rygor natychmiastowej wykonalności; 4) uznaję praktyki stosowane przez Szpital polegające na pobieraniu od dnia 12 grudnia 2015 r. wyższych niż maksymalne opłaty za sporządzenie kopii, wyciągu lub odpisu na elektronicznym nośniku danych i ustaleniu ich na poziomie 7,70 zł (słownie: siedmiu złotych i siedemdziesięciu groszy), pomimo wejścia w życie w dniu 12 grudnia 2015 r. ustawy z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw , zgodnie z którą opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia, w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, mające na celu ograniczenie prawa pacjentów do dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 i 2 w związku z art. 27 pkt 5 ustawy, za naruszające zbiorowe prawa pacjentów i stwierdzam zaniechanie stosowania tej praktyki z dniem 21 czerwca 2016 r". W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w związku z pozyskanymi informacjami uprawdopodabniającymi naruszenie zbiorowych praw pacjentów, postanowieniem z dnia [...] lutego 2016 r., sygn. akt [...] wszczął z urzędu postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez ww. szpitalu. W oparciu o zebrany materiał dowodowy, w szczególności wyjaśnienia złożone przez szpital, Rzecznik Praw Pacjenta ustalił następujący stan faktyczny: Szpital Powiatowy w [...] (adres: ul. [...]), prowadzi działalność leczniczą będąc zarejestrowaną w Rejestrze podmiotów leczniczych, prowadzonym przez Wojewodę [...] pod numerem księgi: [...],, co wynika z księgi rejestrowej (stan na [...] lipca 2016 r.). Zarządzeniem Dyrektora Szpitala Nr 16/2015 z dnia 7 lipca 2015 r. wprowadzono w szpitalu "cennik opłat za przesyłki pocztowe realizowane na zamówienie klienta". Cennik zawiera opłaty za listy rejestrowane (miejscowe i zamiejscowe) oraz listy rejestrowane z poświadczeniem odbioru (miejscowe i zamiejscowe). Dodatkowo cennik ten zawiera pozycję nr III o treści: "Stała Opłata Manipulacyjna (niezależnie od rodzaju przesyłki)". Wysokość opłaty manipulacyjnej określono na 5 (słownie: pięciu) złotych. Do opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej (kopia dokumentacji medycznej oraz dokumentacja medyczna na elektronicznym nośniku danych) doliczane były opłaty za wysyłkę (koszty wysyłki) oraz opłaty manipulacyjne, co wynika z faktur przekazanych przez szpital za pismem z dnia 26 lutego 2016 r. Szpital za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej pobiera opłatę w wysokości 4 zł a za jedną stronę kopii tej dokumentacji opłatę w wysokości 0,77 zł. Szpital pobierał opłaty za sporządzenie kopii, wyciągu lub odpisu na elektronicznym nośniku danych w wysokości: 8,10 zł (w okresie od 1 czerwca 2015 r. do dnia 31 sierpnia 2015 r.). Od 1 września 2015 r. opłata ta wynosiła 7,70 zł. Natomiast od dnia 21 czerwca 2016 r. opłata za kopię, "wyciąg lub odpis na elektronicznym nośniku wynosi 1,60 zł. Szpital udostępnia dokumentację medyczną na elektronicznym nośniku danych jedynie wówczas, gdy do tej dokumentacji dołączona jest płyta CD, co wynika z pisma szpitala z dnia 10 czerwca 2016 r. Formularz wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej stosowany przez szpitala zawiera formułowanie: "na elektronicznym nośniku danych (płyta CD) o ile szpital dysponuje taką formą". Uzasadniając podjęte rozstrzygnięcie, w okolicznościach ustalonego jak powyżej stanu faktycznego, Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, że podstawą prawną decyzji w pkt 1 - 3 sentencji decyzji stanowi przepis art. 64 ust. 1 i 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zgodnie z którym, w przypadku wydania przez Rzecznika Praw Pacjenta decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów nakazuje on jej zaniechanie lub wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań. Decyzji nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności. W rzeczonej decyzji, Rzecznik Praw Pacjenta może nałożyć na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizatora strajku, obowiązek składania w wyznaczonym terminie informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów lub usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów. Natomiast podstawą prawną decyzji w pkt 4 sentencji jest przepis art. 64 ust. 3 i 4 ww. ustawy, zgodnie z którym nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 1, jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizator strajku zaprzestał stosowania praktyki, o której mowa w art. 59 ust. 1. W tym przypadku Rzecznik wydaje decyzję o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i stwierdzającą zaniechanie jej stosowania. W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta doszło do stosowania w ww. szpitalu praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie bowiem z ww. przepisem, przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Nie jest zbiorowym prawem pacjenta suma praw indywidualnych. Zbiorowe" prawa pacjentów odnoszą się do tych praw o których, mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach szczególnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługująca na szczególną ochronę (tak: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 2826/12). Tym samym ustanowił odrębny przedmiot ochrony, niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów możemy mówić wówczas, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach. Zatem dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Oznacza to, że nie ilość faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. Dla stwierdzenia bezprawności działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych bez znaczenia pozostaje strona podmiotowa czynu, a zatem wina podmiotu (w znaczeniu subiektywnym, oznaczającym wadliwość procesu decyzyjnego) i stopień tej winy (umyślność bądź nieumyślność), a także świadomość istnienia naruszonych norm prawnych. Bezprawność tradycyjnie ujmowana jest jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, który obejmuje nakazy i zakazy wynikające z normy prawnej, a także nakazy i zakazy wynikające z norm moralnych i obyczajowych określanych jako zasady współżycia społecznego (o bezprawności na gruncie prawa cywilnego zob. M. Sośniak, Bezprawność zachowania..., 1959, s. 107; W. Czachórski, System prawa..., 1981, s. 534; Z. Radwański, A. Olejniczak, Zobowiązania..., 2005, s. 182; W. Dubois, w: Kodeks Cywilny, 1.1, Komentarz do artykułów 1-543, red. E. Gniewek, Warszawa 2004, s. 1020; K. Pietrzykowski, Bezprawność jako przesłanka..., 2004, s. 179). Zatem do stwierdzenia bezprawności wystarczy, że określone zachowanie koliduje z przepisami prawa. Rzecznik Praw Pacjenta podniósł, że zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z art. 26 ust. 1 ww. ustawy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Dostęp do dokumentacji medycznej jest więc prawem pacjenta a jego realizacja regulowana jest przez przepisy rozdziału 7 ustawy. Zgodnie z art. 27 ustawy dokumentacja medyczna może być udostępniona: 1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych; 2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków; 3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji; 4) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej; 5) na informatycznym nośniku danych. Zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 i 5 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. Tym samym opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej można pobrać jedynie w wyniku sporządzenia jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków oraz na informatycznym nośniku danych. Wysokość maksymalnych opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej została określona w art. 28 ust. 4 ustawy. Opłaty za wydanie jednej strony wyciągu, odpisu i kopii dokumentacji medycznej oraz za sporządzenie wyciągów, odpisów i kopii dokumentacji medycznej na nośniku elektronicznym (a od 12 grudnia 2015 r. - opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych) nie mogą przekroczyć limitów określonych w art. 28 ust. 4 ustawy (tak: Dorota Karkowska, "Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Komentarz", Warszawa 2012, str. 377). Oznacza to, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może do ww. opłat doliczać dodatkowych opłat. Wobec tego maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej są określone w wysokości brutto. Ponadto, w myśl art. 28 ust. 4 ustawy maksymalna wysokość opłaty za: 1) jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych; 2) jedną stronę kopii dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1; 3) udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych - nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1. Przeciętne wynagrodzenie: w pierwszym kwartale 2016 r. wyniosło 4181,49 zł. (komunikat Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 11 maja 2016 r. w sprawie przeciętnego wynagrodzenia w pierwszym kwartale 2016 r. W czwartym kwartale 2015 r. wynosiło 4066,95 zł (komunikat Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 9 lutego 2016 r. w sprawie przeciętnego wynagrodzenia w czwartym kwartale 2015 r. ). Natomiast w trzecim kwartale 2015 r. wynosiło 3895,33 zł. (komunikat Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie przeciętnego wynagrodzenia w czwartym kwartale 2015 r. Maksymalna wysokość opłaty: 1) w okresie od 1 grudnia 2015 r. do 11 grudnia 2015 r. :a) za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej wynosiła: 7,79 zł, b) za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej wynosiła: 0,77 zł, c) za sporządzenie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli podmiot wykonujący działalność leczniczą prowadzi dokumentację medyczną w postaci elektronicznej wynosiła: 7,79 zł; 2) w okresie od 12 grudnia 2015 r. do 29 lutego 2016 r .: a) za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej wynosiła: 7,79 zł ;b) za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej wynosiła: 0,77 zł; c) za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych wynosiła: 1,55 zł, 3) w okresie od 1 marca 2016 r. do dnia 31 maja 2016 r.: a) za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej wynosiła: 8,13 zł; b) za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej wynosiła: 0,81 zł; c) za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych wynosiła: 1,62 zł; 4) w okresie od 1 czerwca 2016 r.; za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej wynosi: 8,36 zł, za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej wynosi: 0,83 zł; za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych wynosiła: 1,67 zł Rzecznik ocenił, że ustawa nie przewiduje jakichkolwiek dodatkowych opłat jakie podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może żądać od pacjentów za udostępnienie dokumentacji medycznej. Oznacza to, że wszelkie opłaty za wysyłkę dokumentacji medycznej bądź za realizację tej wysyłki doliczane do opłat określonych w wysokości maksymalnej są niedopuszczalne jako niezgodne z art. 28 ust. 1 i 4 ustawy. Ze sformułowania "za udostępnienie dokumentacji medycznej", o którym mowa w art. 28 ust. 1 ustawy wynika, że mieszczą się w nim wszelkie czynności jakie podejmuje podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w celu udostępnienia tej dokumentacji. Tym samym będą to takie czynności jak odszukanie dokumentacji, sporządzenie jej kopii z wykorzystaniem urządzeń kopiujących (np. xero) oraz przekazanie bądź wysłanie tej dokumentacji pacjentowi. Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził - opłaty pobrane przez szpital za udostępnienie dokumentacji medycznej połączone z wysyłką tej dokumentacji drogą pocztową były zawyżone, tj. przekraczały opłaty maksymalne określone w art. 28 ust. 1 i 4 ustawy. Jako przykład podano wniosek [...], który w dniu 19 października 2015 r. wniósł o wydanie jedne strony kopii dokumentacji medycznej połączonej z wysyłką, za którą zapłacił 11,49 zł. Podobnie wniosek [...]z dnia 22 stycznia 2016 r., która zapłaciła za udostępnienie jednej strony kopii dokumentacji medycznej w wysokości: 11,98 zł (ksero - 0,77 zł, koszt wysyłki - 6,21 zł, opłata manipulacyjna - 5 zł). Ponadto, Rzecznik wskazał, że szpital nie uwzględnił zmiany ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która weszła w życie w dniu 12 grudnia 2015 r. i nie zmniejszył opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych. W brzmieniu z przed 12 grudnia 2015 r. przepis art. 28 ust. 4 pkt 3 ustawy określał maksymalną opłatę za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli podmiot wykonujący działalność leczniczą prowadzi dokumentację medyczną w postaci elektronicznej w wysokości 0,002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1 tego przepisu. Po zmianie opłata maksymalna za udostępnienie dokumentacji na elektronicznym nośniku wynosi 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1 tego przepisu. Opłata za kopie, wyciąg lub odpis na elektronicznym nośniku danych, jaka znalazła się w Regulaminie Organizacyjnym Szpitala (art. 74 ust. 4 pkt 3) należy utożsamić z opłatą za udostępnienie dokumentacji na elektronicznym nośniku. Tym samym stosowana przez szpital ww. opłata w wysokości 7,70 zł (od 12 grudnia 2015 r.) nie znajduje uzasadnienia. Powyższe opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej obowiązujące w szpitalu zostały wprowadzone na podstawie zarządzeń Dyrektora Szpitala, w tym Regulaminu Organizacyjnego, a tym samym ich ustanowienie w aktach wewnętrznych przemawia za zorganizowanym charakterem zachowania, mającym na celu ograniczenie prawa pacjentów do dokumentacji medycznej. Zgodnie z wyrokiem Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 16 grudnia 2014 r. sygn. II OSK 1305/13: "wprowadzenie nakazów, zakazów, ograniczeń w formie czynności organizacyjnych (ogłoszeń) stanowi bezprawne zorganizowane działania naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Indywidualne zachowania pacjentów nie mogą uzasadniać bezprawnie zorganizowanych działań naruszających zbiorowe prawa pacjentów." Ustawa z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw znowelizowała przepis art. 27 ustawy, wprowadzając nowe formy udostępnienia dokumentacji medycznej. W pkt 5 tego przepisu dodano, iż dokumentacja ta jest udostępniana na informatycznym nośniku danych. Jednocześnie usunięto zapis w art. 28 ust. 4 pkt 3 ustawy mówiący o sporządzeniu wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli podmiot wykonujący działalność leczniczą prowadzi dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. Tym samym ustawa z dnia 9 października 2015 r. wprowadziła obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych niezależnie od formy prowadzenia tej dokumentacji, tj. od tego czy podmiot prowadzi dokumentację w formie papierowej bądź elektronicznej. Zatem jeżeli dokumentacja medyczna prowadzona jest w formie papierowej - nie uzasadnia to odmowy jej udostępnienia na elektronicznym nośniku danych. Można bowiem wykonać jej skan (odwzorowanie cyfrowe) a pliki ze skanem przegrać na nośnik danych, np. na płytę CD. Zdaniem Rzecznik Praw Pacjenta w świetle powyższej argumentacji zaistniałe udostępnianie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych jedynie do dokumentacji, do której dołączona jest płyta CD, narusza art. 27 pkt 5 w związku z art. 28 ust. 4 pkt 3 ustawy, ograniczając dostęp pacjentów do dokumentacji medycznej. Dyspozycja art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, wskazuje na zorganizowany charakter działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które mają na celu pozbawienie praw pacjentów. Przesłanka zachowania zorganizowanego kładzie nacisk przede wszystkim na zaplanowanie czegoś i przeprowadzenia jakiegoś działania lub powstrzymanie się od jakiegoś działania. Do uznania "celowości" działania lub zaniechania wystarczy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych co najmniej przewiduje, iż jego zachowanie doprowadzi do naruszenia praw pacjentów i na to się godzi (por. Eleonora Zielińska, Ekspertyza na temat poselskiego projektu ustawy o ochronie indywidualnych i zbiorowych praw pacjenta oraz o Rzeczniku Praw Pacjenta, Zmiany w systemie ochrony zdrowia, Biuro Analiz Sejmowych 2008, nr 2, s. 40). Stosowanie przedmiotowych praktyk przez szpital nie było adresowane do konkretnej osoby lecz było wymierzone w każdego potencjalnego pacjenta. Ponadto miało zorganizowany charakter, gdyż sprzeczne z przepisami opłaty za jej udostępnienie, które przekraczały wysokość maksymalnych opłat, zostały określone w aktach wewnętrznych, tj. w zarządzeniach Dyrektora Szpitala. Ponadto, o zorganizowanych praktykach świadczy stosowany w szpitalu formularz wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej, gdzie wpisano treść: na elektronicznym nośniku danych (płyta CD) o ile szpital dysponuje taką formą. Szpital niewątpliwe przewidywał, że zachowania te spowodują ograniczenie w dostępie do dokumentacji medycznej. Zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta ze wskazanych powyżej okoliczności jednoznacznie wynika, że w rozpatrywanej sprawie ziściły się przesłanki wskazane w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, co obliguje Rzecznika Praw Pacjenta do uznaniu rzeczonych praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Rzecznik Praw Pacjenta podniósł także - szpital nie wykazał, że doszło do zaniechania praktyk określonych w pkt 1 sentencji decyzji. Zgodnie bowiem z art. 64 ust. 5 ustawy ciężar udowodnienia okoliczności zaprzestania stosowania praktyk spoczywa na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych. Szpital zmienił natomiast wysokość opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej (kopia, wyciąg odpis) na elektronicznym nośniku danych. Od dnia 21 czerwca 2016 r. opłata ta wynosi 1,60 zł. Tym samym Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził, że w tym zakresie doszło do zaniechania stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów z dniem 21 czerwca 2016 r. W związku z okolicznością, że w szpitalu złożono wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej, które załączone zostały za pismem szpitala z dnia 26 lutego 2016 r. oraz z dnia 10 czerwca 2016 r., zasadne jest w ocenie Rzecznika Praw Pacjenta, nałożenie na szpital, w trybie art. 64 ust. 1 ustawy, działań mających na celu usunięcie skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów. W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta skutki naruszeń prawa pacjentów uwidocznione są przy naruszeniu prawa do dokumentacji medycznej w postaci pobierania "opłat za przesyłki pocztowe realizowane na zamówienie klienta" w konsekwencji czego opłata za udostępnienie dokumentacji przekraczała opłaty maksymalne, określone w art. 28 ust. 1 i 4 ustawy oraz w postaci nie udostępniania pełnej dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych. Samo zaniechanie stosowanie praktyk w postaci podjęcia działań, do których szpital jest zobowiązany nie przyczyni się do usunięcia skutków, które już nastąpiły. Szpital będzie więc zobowiązany do zwrotu bezprawnie pobranych opłat za "przesyłki pocztowe realizowane na zamówienie klienta", w tym przede wszystkim opłat manipulacyjnych oraz do poinformowania pacjentów o możliwości udostępnienia dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych również wtedy, gdy do dokumentacji nie została dołączona płyta CD, poprzez wywieszenie stosowanej informacji w miejscu, w którym pacjenci składają wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej na terenie szpitala. Ponadto Rzecznik Praw Pacjenta podniósł, że zgodnie z art. 64 ust. 2 ww. ustawy, może nałożyć na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizatora strajku, obowiązek składania w wyznaczonym terminie informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów lub usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów. Dlatego też zobowiązano szpital do złożenia informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania rzeczonych praktyk, które naruszają zbiorowe prawa pacjentów oraz usunięcia skutków naruszenia tych praw, w terminie 30 dni, od dnia otrzymania niniejszego pisma. Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższe orzeczenie wniósł Szpital Powiatowy w [...] z siedzibą w [...]. Dochodząc uchylenia zaskarżonej decyzji, zarzucił jej naruszenie art. 27 pkt 5, art. 28 ust.1 i 4, art. 59 ust. 1 pkt 1 oraz art. 64 ust. 1 i 2, art. 64 ust. 3 i 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r / Dz. U. z 2012 r. poz. 159 / W uzasadnieniu skargi wskazano, że sposób w jaki dokumentacja ma być udostępniona został przez ustawę jednoznacznie określony i nie budzi wątpliwości. Analogicznie ustawa uregulowała wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej w w/w formach ustalając wysokość tych opłat od każdej ze stron dokumentacji. Szpital opłaty te pobiera w wysokościach określonych przez ustawę, zostały też wydane określone regulacje wewnętrzne w tym zakresie i nie budzą one żadnych wątpliwości. Skarżący szpital podniósł, że nie może zgodzić się ze stanowiskiem Rzecznika Praw Pacjenta, co do opłaty należnej za czynności ustawowo nieuregulowane, a wykonane jako usługa na żądanie pacjenta lub osoby upoważnionej. Stanowisko Rzecznika w tym zakresie nie wynika z regulacji prawnych a jedynie interpretacji przepisów, którą skarżący kwestionuje. W ustawie brak jest regulacji dotyczącej przesyłania kopii dokumentacji na życzenie pacjenta na jego adres domowy oraz ponoszenie kosztów tej przesyłki. Szpital dokonał w tym zakresie regulacji przepisami wewnętrznymi, które są udostępnione pacjentom i ci pacjenci, którzy decydują się na przesłanie im dokumentacji za pośrednictwem poczty, mają świadomość konieczności poniesienia kosztów tej przesyłki. Zdaniem skarżącego nie może być tak, jak przyjmuje to Rzecznik Praw Pacjenta, w zaskarżonej decyzji, że koszty przesyłek maja obciążać tylko i wyłącznie szpital - jednostkę udostępniającą dokumentację natomiast osoba, w której interesie szpital wykonuje te czynności tj. dodatkowo poza przygotowaniem dokumentacji dla pacjenta - dokonuje jej zapakowania w stosowne koperty, zaadresowania i dostarczenia do placówki pocztowej oraz przesłania za pośrednictwem poczty po uprzednim uiszczeniu opłaty pocztowej - nie zostaje obciążana z tego tytułu jakimikolwiek kosztami. Szpital wskazał, że przez pojęcie "udostępnianie dokumentacji medycznej" należy rozumieć wydanie tej dokumentacji, kopii lub odpisu do rąk pacjenta lub osoby upoważnionej w siedzibie szpitala. Rozszerzanie zakresu tego pojęcia o inne, odrębne czynności jest zupełnie dowolne i nie znajduje żadnego uzasadnienia. Kwestia sporna w niniejszej sprawie nie dotyczy wysokości opłat od każdej strony udostępnianej dokumentacji medycznej, ale dotyczy wydanego Zarządzenia Dyrektora Szpitala Nr 16/2015 z dnia 7 lipca 2015r. regulującego kwestię opłaty za usługę dodatkową - wykonywaną na żądanie pacjenta. Tymczasem -Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 28 listopada 2005r. (sygn. akt K 22/05 OTK-A 2005 nr 10 poz. 118) jednoznacznie stwierdził, że udostępnianie dokumentacji medycznej jest swego rodzaju usługą, którą pacjent otrzymuje od zakładu opieki zdrowotnej, polegającą na konkretnej czynności technicznej: sporządzenie odpisu, wyciągu, kopii. Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej ma zatem pewne cechy ceny za usługę, tzn. wysokość opłaty powinna mieć ścisły związek z kosztem faktycznie świadczonej usługi. Efektem wyroku była nowelizacja przepisów ( nadal niedoskonałych) wprowadzająca opłatę. Szpital podkreślił - pacjenci żądają wykonania usługi przesłania za pośrednictwem poczty wydawanej dokumentacji medycznej. Kierując się ich słusznym interesem pacjentów, zasadami współżycia społecznego oraz ustalonymi zwyczajami wprowadzono w szpitalu dodatkową usługę na życzenie pacjenta, a opłatę uregulowano wewnętrznym Zarządzeniem Dyrektora Szpitala - adekwatnie do nakładu pracy pracownika oraz kosztu opłaty pocztowej. Ustawa wyraźnie stanowi, że opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 i 5 ustala podmiot udzielający świadczeń medycznych - art. 28 ust. 1 pkt 3 ustawy. Prawo do własnych uregulowań w przypadku braku zapisów ustawowych daje podmiotom leczniczym także ustawa o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011r. nr 112 poz. 654). Szpital podniósł, że dla celów dowodowych - zobowiązany jest i prowadzi dokumentacje w formie papierowej. Aktualnie w papierowej dokumentacji medycznej często znajdują się płyty CD zawierające wyniki poszczególnych badań pacjenta i te badania zawsze są udostępniane pacjentowi na płycie CD. Nie jest natomiast możliwe zobowiązywanie pracownika administracyjnego szpitala do skanowania całości dokumentacji medycznej pacjenta, z reguły zawierającej wiele dokumentów, a następnie przegrywania na nośniki elektroniczne. Szpitale są z reguły obciążone tak wielką ilością kosztów, iż brakuje środków na bieżącą działalność mającą na celu zapewnienie należytego wykonywania świadczeń medycznych, w takich sytuacjach wygospodarowywanie dodatkowych środków na rozbudowę bazy sprzętu elektronicznego - jest z reguły trudne, szpitale nie mają poza tym obowiązku posiadania skanera. Dodatkowo szpital wskazał - opłaty za wydanie dokumentacji medycznej stosuje w wysokościach wynikających z ustawy, natomiast opłatę za przesyłki pocztowe pobiera w związku z zawarciem takiej umowy z konkretną osobą, a zatem w oparciu o art. 353 k.c., zezwalający stronom zawierającym umowę na ułożenie stosunku prawnego według swego uznania, byleby jego treść lub cel nie sprzeciwiały się, ustawie ani zasadom współżycia społecznego. Szpital stwierdził ponadto, że w okolicznościach sprawy nie może uznać, że doszło do zbiorowego naruszenia praw pacjenta, gdyż z wnioskiem w udostępnienie dokumentacji medycznej zawsze występuje konkretny, znany z imienia i nazwiska pacjent lub osoba przez tegoż pacjenta upoważniona, także konkretna, o znanej tożsamości, która wnioskuje o przesłanie tej dokumentacji za pośrednictwem poczty. Pacjenta, który z takim wnioskiem nie wystąpi nie dotyczą ani te regulacje, ani potrzeba ponoszenia kosztów z tym związanych. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał wcześniej prezentowaną argumentację. Wojewódzki Sad Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje. Rzeczą Sądu, w niniejszym postępowaniu, było stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. tj. z 2016r., poz.1066), dokonanie kontroli zaskarżonego i poprzedzającego go aktu pod względem zgodności z prawem - prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Sąd orzekając jak w sentencji niniejszego wyroku dał wyraz stanowisku, że zaskarżona decyzja w części tam szczegółowo opisanej nie odpowiada przepisom prawa zaś w pozostałej przepisom prawa odpowiada. Przedmiotem sądowej kontroli była, wydana przez Rzecznika Praw Pacjenta, decyzja oparta w szczególności na przepisie art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Zatem stwierdzenie praktyki określonej w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy wymaga wykazania, że zostały spełnione łącznie następujące przesłanki: działanie lub zaniechanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych noszące znamiona bezprawności; o zorganizowanym charakterze oraz mające na celu pozbawienie lub ograniczenie zbiorowych praw pacjentów. Sąd podziela stanowisko Rzecznika Praw Pacjenta, co do opisanego w uzasadnieniu decyzji pojęcia naruszeń, które stanowią o naruszeniu zbiorowych praw pacjenta. Argumentację w tym przedmiocie uznaje za własną. Podkreślmy – o naruszeniu praw "zbiorowych" można mówić, gdy działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Oznacza to, że nie ilość faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość (chociażby tylko potencjalna) wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości, przesadza o naruszeniu zbiorowego interesu. Bezprawność praktyk należy rozumieć jako sprzeczność z porządkiem prawnym, tj. normami prawa powszechnie obowiązującego, tj. Konstytucją, ratyfikowanymi umowami międzynarodowymi, ustawami, rozporządzeniami oraz aktami prawa miejscowego. Oceniając konkretne działanie lub jego zaniechanie w kontekście jego bezprawności zbadać należy, czy zachowanie podmiotu leczniczego jest zgodne z przepisami powszechnie obowiązującego prawa. Sąd podziela stanowisko Rzecznika, co do zaistniałego w szpitalu naruszenia zbiorowych praw pacjentów w związku z udostępnianiu pacjentom ich dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych - jedynie wówczas, gdy do dokumentacji medycznej dołączana jest płyta CD np. z wynikiem badania diagnostycznego, ograniczenia prawa pacjentów do dokumentacji medyczne (23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 i 2 oraz art. 27 pkt 5 ustawy). Z przepisu art. 27 pkt 4 oraz 5 wyżej wymienionej ustawy wynika jednoznacznie - szpital ma obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (pkt 4) oraz na informatycznym nośniku danych (pkt 5). Tym samym Sąd ocenia jako zgodne z ww. przepisami prawa rozstrzygnięcie zawarte w zaskarżonej decyzji w pkt 1b , 2b odpowiednio 2c oraz odpowiednio 3 . Podobnie, jako odpowiadające przepisom prawa Sąd ocenia, nie kwestionowane zresztą przez skarżący szpital, rozstrzygnięcie zawarte w pkt 4 zaskarżonej decyzja. W ocenie Sądu nie było podstaw prawnych do wydania rozstrzygnięcia jak w pkt 1a, 2 a oraz w odpowiednio do tych rozstrzygnięć w pkt 2c oraz w pkt 3 (czyli co do 1a). Przepisy ww. ustawy o prawach pacjentów nie dają podstawy Rzecznikowi Praw Pacjenta do kwestionowania pobierania od pacjentów opłat za doręczanie przedmiotowej dokumentacji w drodze przesyłki pocztowej na żądanie pacjenta. Należy podzielić stanowisko Rzecznika Praw Pacjenta - podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może nakładać na pacjenta więcej obowiązków niż te, które wynikają z przepisów prawa. O ile jednak ustawodawca, w art. 28 wyżej wymienionej ustawy, zdecydował się na uregulowanie stawek opłat (za jedną stronę wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej bądź za jej udostępnienie na elektronicznym nośniku danych), to poza tym uregulowaniem pozostają kwestie dręczenia żądanej dokumentacji pacjentowi poza siedzibą szpitala. Nie uregulowano bowiem ustawowo stanu, w którym to nie pacjent bądź jego pełnomocnik odbiera dokumentację w siedzibie zobowiązanej do jej wydania placówki (w tym wypadku w szpitalu), a wnosi o jej doręczanie na wskazany adres. Ustawodawca w art. 28 ww. ustawy posługuje się pojęciem "udostępnienia", które zgodnie ze słownikiem języka polskiego oznacza - udostępniać tzn. ułatwić kontakt z czymś lub umożliwić korzystanie z czegoś a co szczególnie istotne w art. 27 wyżej wymienionej ustawy przewiduje określone formy owego udostępniania (wgląd, wyciągi, odpisy, kopie, wydanie oryginału w drodze środków komunikacji elektronicznej; na informatycznym nośniku danych) nie wiążąc ich z czynnością doręczania w drodze przesyłki pocztowej. W ocenie Sądu zasadne jest przyjęcie, że doręczanie pocztowe dokumentów, o których mowa ww. przepisach i w formie tam przewidzianej jest usługą wykraczającą poza ich udostępnianie przewidziane przez ustawodawcę w art. 27 ww. ustawy. Tym samym Rzecznik Praw Pacjenta nie miał podstaw do kwalifikowania odpłatności w tym zakresie jako nieuprawnionego przekroczenia maksymalnych stawek przewidzianych w ustawie, a opisanych w art. 28 wyżej wymienionej ustawy. Podkreślmy – doręczenia dokonane pocztą nie wiążą się z ograniczeniem ustawowo zagwarantowanego prawa pacjentów do udostępniania im dokumentacji w formie przewidzianej w art. 27 ww. ustawy. Kierując się powyższą argumentacją Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł jak w sentencji w trybie art. 145 § 1 pkt 1 lit a, art. 151 p.p.s.a. oraz art. 206 - ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (D. U. z 2016 r., poz. 718 tj.).