VII SA/Wa 906/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Joanna Gierak-Podsiadły, , Sędzia WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska, Sędzia WSA Izabela Ostrowska (spr.), , Protokolant st. sekr. sąd. Ewa Sawicka-Bożek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 marca 2017 r. sprawy ze skargi M. C. na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] stycznia 2016 r. znak [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta oddala skargę Rozstrzygnięciem z dnia [...] stycznia 2016 r., znak: [...] Rzecznik Praw Pacjenta, na podstawie art. 53 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r., poz. 159 ze zm. – dalej jako "ustawa"), w zw. z art. 127 § 3 oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postepowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23 – dalej jako "k.p.a."), utrzymał w mocy własne rozstrzygnięcie z dnia [...] marca 2015 r. znak [...], w którym organ nie stwierdził naruszenia prawa pacjenta [...] (dalej jako "skarżąca") do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 6 ust. 1 oraz art. 8 ustawy, przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr [...] w [...] (dalej: "Szpital", "podmiot leczniczy"). Z akt postępowania wynika, że do Rzecznika Praw Pacjenta wpłynął wniosek [...], w którym wnioskodawca podniósł, iż dnia 10 października 2012 r. jego córka - [...]została przyjęta do Oddziału B Kliniki Psychiatrii Szpitala Klinicznego nr [...] w [...], gdzie w opinii wnioskodawcy doszło do pogorszenia się stanu zdrowia Pacjentki. [...]wniósł zastrzeżenia do stosowanego w Szpitalu procesu leczenia (farmakoterapii) oraz niewłaściwej opieki medycznej. W związku z powyższym Rzecznik Praw Pacjenta wszczął postępowanie wyjaśniające, w celu ustalenia, czy w zgłoszonym Rzecznikowi Praw Pacjenta zdarzeniu doszło do naruszenia prawa Pacjentki [...]do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 6 ust. 1 oraz art. 8 ustawy. W trakcie prowadzonego postępowania Kierownik Kliniki Psychiatrii Szpitala Klinicznego nr [...] w [...] w piśmie sporządzonym na podstawie wyjaśnień profesora [...], a także analizy dokumentacji medycznej Pacjentki oraz badania psychiatrycznego przeprowadzonego dnia 24 stycznia 2013 r. wyjaśnił, że w okresie od 10 października do 10 grudnia 2012 r. Pacjentka przebywała na Oddziale B Kliniki Psychiatrii. W dniu 10 grudnia 2012 r. Pacjentkę przeniesiono na Oddział C Kliniki Psychiatrii. Pacjentka w okresie od 10 października 2012 r. do 5 listopada 2012 r. była leczona zmniejszającymi dawkami klozapiny (ostatnią dawkę tego leku podano pacjentce 5 listopada 2012 r.). Jednocześnie od 29 października 2012 r. włączono u pacjentki promazynę. W okresie od listopada 2012 r. rzeczywiście doszło do znaczącego pogorszenia stanu psychicznego Pacjentki w postaci znaczących zaburzeń zachowania, myślenia, świadomości (nawrót objawów "kwitnącej psychozy"). Pogorszenie to mogło mieć istotny związek z odstawieniem lub zmniejszeniem dawek klozapiny i wybuchem tak zwanej jatrogennej lekoopornej schizofrenii. W związku z powyższym w listopadzie włączono u pacjentki jeszcze w czasie jej pobytu w oddziale B Hozapinę, a następnie przeniesiono ją na oddział C Kliniki Psychiatrii, decyzją Z-cy Kierownika Kliniki. W piśmie wskazano ponadto, że aktualnie pacjentka jest w stanie częściowej remisji - bez objawów psychotycznych z niewielkimi objawami zespołu dezorganizacji. Aktualnie pacjentka jest leczona klozapiną w dawce 400 mg/dz, i Depakine w dawce 600 mg/dz. W związku z powyższym Kierownik Kliniki stwierdził, że u pacjentki nie doszło do nieodwracalnego całkowicie pogorszenia choroby. W wywiadzie lekarskim ojciec pacjentki poinformował lekarza, iż córka regularnie przyjmuje Klozapol, który jest w jego opinii skuteczny, gdyż u Pacjentki nie występują objawy uboczne jego stosowania (w szczególności ruchy mimowolne występujące w obrębie szyi oraz głowy). Ojciec pacjentki wskazał przy tym, że córka "leki przyjmuje regularnie - Klozapol jest najbardziej skuteczny, nie wygięło jej, trochę śliniła się. Salian, Abilify wygięło jej szyję. Po Rispolepcie też tak było". Z wpisów w dokumentacji dotyczących stanu pacjentki w okresie od 10 października do 5 listopada 2012 r., wynika, że dolegliwości somatycznych Pacjentka nie zgłaszała, nie uczestniczyła w zajęciach terapeutycznych, w kontakcie wzrokowym i słownym utrudnionym, okresowo niewspółpracująca. W trakcie hospitalizacji okresowo obserwowano ukośne ustawienia głowy, ulegające redukcji bądź zanikowi podczas rozmowy lub odwrócenia uwagi pacjentki od tego objawu. Stopniowo redukowano dawki Kolzapolu. Dnia 5 października 2012 r. lekarz ocenił stan pacjentki jako "bez istotnych zmian". Tego dnia włączono Perazynę (25 mg). W dniu 6 listopada 2012 r. nie zaobserwowano zmian w stanie psychicznym w związku ze zmianą stosowanych leków. Natomiast od dnia 7 listopada 2012 r. nastąpiło pogorszenie się stanu pacjentki - lekarze stwierdzili "zaburzenia snu, wymioty, zaleganie w łóżku, okresowo bez kontaktu słownego, w wypowiedziach pojawiły się treści urojeniowe, zachowanie świadczyło o pozostawaniu pod wpływem omamów słuchowych". W tym okresie leczenie ustawiono w następujący sposób: Perazyną (5 - 24 listopad 2012 r.), później Haloperidol (23 - 25 listopad 2012 r.). Zapisy w dokumentacji medycznej świadczą, iż nie uzyskano wówczas poprawy stanu Pacjentki. Dnia 12 listopada 2012 r. odstawiono Haloperidol i włączono Klozapol (50 mg), którego dawki zwiększano. Dnia 10 grudnia 2012 r. [...] została przeniesiona na Oddział C Kliniki Psychiatrii, gdzie osiągnięto poprawę stanu zdrowia. Z Kliniki Psychiatrii Szpitala Klinicznego nr [...] w [...] pacjentka została wypisana dnia 31 stycznia 2013 r. Podczas hospitalizacji, pacjentka miała wykonane m.in. badanie elektroencefalograficzne, RTG klatki piersiowej, USG tarczycy, TK głowy. Przeprowadzono dwie konsultacje neurologiczne oraz zlecono badanie genetyczne w celu wykluczenia choroby Huntingtona. W dniu 21 lutego 2012 r. do Biura Rzecznika Praw Pacjenta wpłynęło pismo Konsultanta Wojewódzkiego profesora [...], w którym wskazał, że dnia 28 stycznia 2013 r. przeprowadził badanie stanu zdrowia psychicznego, jak również ogólnego [...]oraz dokonał analizy dokumentacji medycznej pacjentki. Przeprowadził również rozmowę z Kierownikiem Kliniki Psychiatrii Szpitala. W piśmie poinformował, że w dniu badania pacjentki, znajdowała się ona w stanie znacznej poprawy psychicznej, którą można by określić jako stan niepełnej remisji, co można potraktować jako pozytywny wynik leczenia. Konsultant Wojewódzki wskazał także, że decyzja o odstawieniu Klozapolu prawdopodobnie wiązała się z próbami stworzenia nowego planu terapeutycznego, gdyż pacjentka została hospitalizowania w związku z pewnymi objawami ruchowymi mimowolnymi, które mogły mieć charakter objawów ubocznych działania leku, choć nie można było wiązać tego z Klozapolem (...). W ocenie Konsultanta Wojewódzkiego sam fakt zmiany terapii farmakologicznej jest rzeczą dopuszczalną i wynika on z chęci stworzenia nowego planu terapeutycznego, który w zamyśle Ordynatora mógłby być korzystniejszy dla pacjentki. W tym przypadku, okazał się on niekorzystny. Wskazał, że te same leki u pacjentów chorujących na tą samą chorobę wywołują często zupełnie różne skutki i nie zawsze można przewidzieć, w odniesieniu do konkretnego pacjenta, jakie będą skutki finalne konkretnej podjętej decyzji. Konsultant stwierdził również, że zarzuty dotyczące nie skorzystania z dokumentacji lekarskiej poprzedniego leczenia nie wydają się istotne w tym konkretnym przypadku – gdyż diagnoza była jasna od samego początku, a leczenie tej choroby określone jest licznymi algorytmami terapeutycznymi. Dnia [...] kwietnia 2013 r. Rzecznik Praw Pacjenta wydał rozstrzygnięcie, w którym nie stwierdził naruszenia praw pacjenta [...]do świadczeń zdrowotnych przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr [...] w [...]. Następnie, w wyniku złożonego wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, Rzecznik Praw Pacjenta rozstrzygnięciem z dnia [...] lipca 2013 r. sygn. [...] utrzymał w mocy zaskarżone rozstrzygnięcie, stwierdzając, że poczynione ustalenia pozostają aktualne, a treść pisma z dnia [...] kwietnia 2013 r. odpowiada prawu i brak jest podstaw do jego uchylenia. W następstwie powyższego, pełnomocnik Pacjentki, złożył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na przedmiotowe rozstrzygnięcie. Wyrokiem z dnia 29 stycznia 2014 r. w sprawie VII SA/Wa 2268/13 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł o bezskuteczności rozstrzygnięcia Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] kwietnia 2013 r. znak. [...]. Sąd stwierdził, że organ zasadnie powołał się na stanowisko Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie psychiatrii, a jego opinia medyczna jest dla niego wiążąca. Jednakże opinia konsultanta, żeby mogła być zakwalifikowana jako istotny dowód w sprawie musi być jasna, czytelna i wyczerpująca. W ocenie Sądu, opinia Konsultanta wydana w sprawie, nie spełnia ww. kryteriów. Brak w niej jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy w okresie hospitalizacji pacjentki doszło do naruszenia jej ustawowych praw, tj. wynikającego z ort. 6 ww. ustawy o prawach pacjenta. Rzecznik Praw Pacjenta pismem z dnia 6 maja 2014 r. wystąpił do Dyrektora Szpitala z wnioskiem o uzupełnienie wyjaśnień Kierownika Kliniki Psychiatrii, złożonych w dniu 29 stycznia 2013 r. Ponadto, poinformował, że zakres postępowania wyjaśniającego został rozszerzony o ustalenie, czy w czasie hospitalizacji pacjentki [...] doszło do naruszenia prawa pacjenta do poszanowania intymności i godności, o którym mowa w art. 20 ust. 1 ustawy. Ponadto pismem z dnia 17 czerwca 2014 r. Rzecznik Praw Pacjenta wystąpił do Konsultanta Krajowego w dziedzinie psychiatrii o opinię w przedmiotowym zakresie, tj. ocenę procesu leczenia zastosowanego u pacjentki. W odpowiedzi na pismo Rzecznika Praw Pacjenta Konsultant Krajowy stwierdził, że w stosunku do [...] nie doszło do żadnych uchybień w zakresie stosowanego postępowania leczniczego, w szczególności leczenia farmakologicznego. Następnie, pismem z dnia 10 grudnia 2014 r., Konsultant Krajowy poinformował, że "decyzja o zmianie leczenia Klozapolem, który pacjentka przyjmowała od prawie 10 lat była słuszną - pacjentka nie funkcjonowała zadowalająco, z tego powodu została skierowana do szpitala, wywiad wskazuje, że nie była samodzielna, dominowały objawy ubytkowe procesu schizofrenicznego choć wg relacji ojca od roku jej stan się pogorszył i wskazywał również na obecność objawów wytwórczych (omamy słuchowe). Wobec powyższego - dotychczasowe leczenie Klozapolem należało uznać za nieskuteczne i w pełni uzasadnione wydaje się poszukiwanie nowych rozwiązań terapeutycznych mając na celu chęć poprawy funkcjonowanie 32 - letniej pacjentki. W zakresie zmiany leczenia niewątpliwie zawsze zmiana leczenia niesie za sobą ryzyko przejściowego pogorszenia stanu zdrowia, jednakże w omawianej sytuacji stan zdrowia pacjentki nie był satysfakcjonujący, co stało się przyczyną jej hospitalizacji. Oznacza to, że nie było błędem poszukiwanie nowych rozwiązań farmakoterapii - Klozapol od co najmniej roku nie był wystarczający do podtrzymania właściwej poprawy u pacjentki. W związku z tym, pogorszenie stanu zdrowia po odstawieniu Klozapolu mogło wynikać zarówno z odstawienia samego Klozapolu, jak i trwającego od dłuższego czasu pogorszenia w przebiegu choroby podstawowej. Decyzję dotyczącą zmiany leczenia nie należy uznać za błędną. Decyzja ta w swoich intencjach była słuszna, miała na celu uzyskanie poprawy funkcjonowania chorej. Podejmując decyzję o wdrożeniu danego leczenia, nigdy tak naprawdę nie jesteśmy wstanie przewidzieć reakcji na dany lek czy stosowaną kombinację leczenia, tak jak nie jesteśmy w stanie bezspornie ocenić wrażliwości pacjenta na daną farmakoterapię. Wcześniejszy wywiad wskazuje na złą tolerancję wielu neuroleptyków u pacjentki (występowanie objawów ubocznych), jednakże wobec braku zadowalającego efektu leczenia Klozapolem należało poszukiwać innych rozwiązań. Zastosowanie Perazyny, promazyny, czy haloperidolu nie oceniam za błędny wybór. W sytuacji braku poprawy i pogarszającego się stanu psychicznego zdecydowano ostatecznie o odstawieniu Promazyny i Haloperidolu, co uważam za słuszną decyzję. Jednocześnie wskazany czas pomiędzy 5 a 24 listopada 2012 r. jest okresem niedługim biorąc pod uwagę czas oczekiwania na możliwość stwierdzenia skuteczności leczenia (najczęściej okres wyczekiwania na poprawę po neuroleptykach trwa około 8-12 tygodni) i nie jest błędem w mojej ocenie wyczekiwanie przez podany okres na uzyskanie reakcji na wdrożone leczenie". Rozstrzygnięciem z dnia [...] marca 2015 r. znak [...] Rzecznik Praw Pacjenta nie stwierdził naruszenia prawa Pacjenta [...] do Świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 6 ust. 1 oraz art. 8 ustawy, przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr [...] w [...]. Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy złożył pełnomocnik Pacjentki [...]. Po ponownym rozpatrzeniu sprawy Rzecznik Praw Pacjenta rozstrzygnięciem z dnia [...] stycznia 2016 r. znak [...] utrzymał w mocy własne rozstrzygnięcie z dnia [...] marca 2015 r. Organ odwoławczy wskazał, że zastrzeżenia wnioskodawcy dotyczyły przede wszystkim zmiany leczenia farmakologicznego [...], podczas jej pobytu na Oddziale B Kliniki Psychiatrii Szpitala. Przede wszystkim - odstawienia leku Klozapolu i zlecenia Perazyny, wskutek którego, w opinii [...], doszło do pogorszenia się stanu zdrowia pacjentki. Rzecznik Praw Pacjenta zwrócił uwagę, że oba podawane pacjentce produkty lecznicze są dopuszczone do obrotu na terytorium RP, zaś w punkcie 4.1 Charakterystyki Produktu Leczniczego, określono dla nich wskazania do stosowania w schizofrenii. Historia choroby z leczenia pacjentki w Klinice Psychiatrii Szpitala zawiera wpis, w przedmiocie postawionego u [...] rozpoznania tj. ICD-10 - F20.0 schizofrenia paranoidalna (rozpoznanie wstępne) oraz F20.5 schizofrenia rezydualna (rozpoznanie zasadnicze). Organ odwoławczy wskazał, że art. 42 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty stanowi, że o stanie zdrowia określonej osoby orzeka lekarz, po uprzednim, osobistym jej zbadaniu, z zastrzeżeniem sytuacji określonych w przepisach odrębnych. Nadto przepis art. 45 ust. 1 ww. ustawy stanowi, że m.in. lekarz ma prawo ordynować leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, które są dopuszczone do obrotu w Rzeczpospolitej Polskiej na zasadach określonych w przepisach odrębnych. W związku z powyższym, w ocenie Rzecznika Praw Pacjenta, nie można stwierdzić, aby zastosowanie produktów leczniczych: Perazin i Klozapol stanowiło naruszenie obowiązujących przepisów prawa. Rzecznik Praw Pacjenta zwrócił uwagę, że opinią z dnia 10 grudnia 2014 r. Konsultant Krajowy nie stwierdził działania względem pacjentki niezgodnego ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej przez lekarzy z Kliniki Psychiatrii Szpitala Klinicznego nr [...] w [...]. Nadto dokumentacja medyczna [...] świadczy, iż w trakcie leczenia psychiatrycznego pacjentki w warunkach ambulatoryjnych, Klozapol był przepisywany od 2011 r., jednakże nie osiągnięto stałej poprawy zdrowia pacjentki - występowały skręty szyi. Również Kierownik Kliniki Psychiatrii prof. [...] w wyjaśnieniach w 2013 r. potwierdził, iż w okresie od listopada 2012 roku rzeczywiście doszło do znaczącego pogorszenia stanu psychicznego pani [...], które mogło mieć rzeczywiście istotny związek z odstawieniem lub zmniejszeniem dawek klozapiny i wybuchem tak zwanej jatrogennej lekoopornej schizofrenii. Jednak Konsultant Krajowy w dziedzinie psychiatrii w opinii z dnia 10 grudnia 2014 r. wskazał, że efektu tego nie można było przewidzieć - pogorszenie stanu zdrowia po odstawieniu Klozapolu mogło wynikać zarówno z odstawienia samego Klozapołu, jak i trwającego od dłuższego czasu pogorszenia w przebiegu choroby podstawowej. Organ odwoławczy wskazał ponadto, że historia choroby pacjentki z Poradni Zdrowia Psychicznego Szpitala Wojewódzkiego w [...] z okresu od 2013 r. do 2015 r. potwierdza, że lekarz ww. poradni dalej utrzymywał leczenie Klozapolem, jednakże, cały czas, tj. co najmniej od 2011 r., nie osiągnięto znaczącej poprawy funkcjonowania pacjentki. Jednocześnie Konsultant Krajowy, odnosząc się do próby stworzenia nowego planu terapeutycznego dla [...]w trakcie jej hospitalizacji w Oddziale B Kliniki Psychiatrii stwierdził, że decyzja o zmianie leczenia Klozapolem, który pacjentka przyjmowała odprawie 10 lat była słuszną, bowiem wobec braku zadawalającego efektu leczenia Klozapolem należało poszukiwać innych rozwiązań. W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta opisywany przez [...]objaw kręczu szyi występował już wcześniej - m.in. w 2000 r., po próbie włączenia do leczenia Haloperidolu wystąpiły dyskinezy mięśni szyi. Od lutego 2012 r. rodzina zauważyła ruchy mimowolne występujące w obrębie szyi i głowy, ówcześnie w leczeniu stosowano Amisulpryd następnie Arypiprazol; dołączenie do leczenia Akinetonu nie przyniosło spodziewanego rezultatu. W trakcie hospitalizacji okresowo obserwowano skośne ustawienie głowy, pojawiające się w okresie zwiększonego stresu. W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta nie można stwierdzić, że to w związku z hospitalizacją pacjentki w Szpitalu, nasiliły się objawy wskazane przez wnioskodawcę. Nie można również uznać, iż lekarze nie podejmowali działań mających na celu zdiagnozowanie [...], w związku z wykazywanymi objawami - u pacjentki w wyniku badania DNA z 28 stycznia 2013 r. wykluczono rozpoznanie choroby Huntingtona. Organ odwoławczy zwrócił uwagę, że w odniesieniu do działań zawodowych oraz wyboru metod postępowania wobec chorego, lekarz ma swobodę postępowania zgodnie z sumieniem (art. 4 i art. 6 Kodeks Etyki Lekarskiej). Jednakże zgodnie z obowiązującymi przepisami, lekarz może działać swobodnie, ale w granicach wyznaczonych przez współczesną wiedzę medyczną lub aktualny stan wiedzy medycznej. Błędem jatrogennym, jest co prawda, takie postępowanie osoby wykonującej zawód medyczny, które wywołuje niekorzystny wpływ na stan psychiczny lub fizyczny pacjenta, jednakże, w orzeczeniu Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r., wskazano, że błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Organ odwoławczy podkreślił, że działanie związane z odstawieniem Klozapolu i zastosowaniu Perazyny nie było niezgodne ze stanem aktualnej wiedzy medycznej, co jednoznacznie podkreślił Konsultant Krajowy w dziedzinie psychiatrii oraz co sygnalizował Konsultant wojewódzki. Obaj konsultanci podkreślili, iż nie można było przewidzieć następstw wprowadzonej zmiany w leczeniu farmakologicznym, które w założeniu było uzasadnione. Rzecznik Praw Pacjenta wskazał przy tym, że każda czynność medyczna, zawsze jest związana z określonym elementem ryzyka i nie jest możliwe zagwarantowanie pacjentowi pozytywnego efektu czynności medycznej. Często z przyczyn niezależnych od lekarza, nie jest możliwe osiągnięcie celu, jakim jest wyleczenie pacjenta. Odnosząc się do zarzutów wnioskodawcy Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, że postępowanie wyjaśniające zostało przeprowadzone ponownie w związku z prawomocnym wyrokiem Sądu. Na polecenie Sądu, materiał dowodowy został poszerzony o opinię Konsultanta Krajowego w dziadzinie psychiatrii. Rzecznik Praw Pacjenta zaprzeczył, jakoby opinia Konsultanta Krajowego została wydana bezprawie, gdyż została sporządzona na podstawie ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia. Fakt, iż kolejny raz wnioskodawca nie zgadza się z treścią opinii, stanowi jego subiektywne stanowisko. Ponadto Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, że wydając rozstrzygnięcie jest zobowiązany kierować się ciężarem zebranego w sprawie materiału dowodowego oraz zasadą racjonalności. Odnosząc się do zarzutu rzekomego podawania pacjentki przez lekarzy Szpitala eksperymentowi medycznemu, który miał polegać na eksperymentalnym wydłużeniu odstawienia leku Klozapolu, Rzecznik Praw Pacjenta podzielił stanowisko podmiotu leczniczego, iż decyzja o odstawieniu Klozapolu wiązała się z próbami stworzenia nowego planu terapeutycznego dla Pacjentki, co potwierdzili w swoich opiniach, Konsultant Wojewódzki oraz Konsultant Krajowy w dziedzinie psychiatrii. Organ odwoławczy wyjaśnił przy tym, że eksperyment medyczny, w szerokim tego słowa uproszczeniu, polega na wprowadzeniu przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej, która de facto, nie musi być także pacjentem. Dlatego też, zgoda pacjentki lub jej przedstawiciela ustawowego nie była w przedmiotowej sprawie wymagana. Odnosząc się do zarzutów dotyczących zastosowanego u pacjentki procesu diagnostyczno-leczniczego, Rzecznik Praw Pacjenta podkreślił, iż w zakresie swoich uprawnień, uregulowanych w art. 47 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, nie posiada kompetencji pozwalających na ocenę (kontrolę, nadzór) procesu diagnostyczno-leczniczego zastosowanego u pacjentki, dlatego wystąpił o zbadanie sprawy do Konsultanta Wojewódzkiego, a następnie do Konsultanta Krajowego w dziedzinie psychiatrii. Konsultant Wojewódzki w dziedzinie psychiatrii opiniując sprawę nie dopatrzył się uchybień w leczeniu pacjentki, które przemawiałyby za stwierdzeniem naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 6 ust. 1 oraz art. 8 ustawy. Nie ocenił negatywnie zastosowanej terapii, zaznaczając późniejszą poprawę stanu zdrowia pacjentki. Nie uznał również, iż zachodziła konieczność skorzystania z dokumentacji medycznej pacjentki znajdującej się w Poradni Zdrowia Psychicznego przy Szpitalu Wojewódzkim w [...], jak i przeniesienia [...]do innego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Powyższe ustalenia zostały podtrzymane przez Konsultanta Krajowego. Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, że pomimo przeprowadzenia wnikliwego postępowania i zebrania kompletnego materiału dowodowego, nie znalazł podstaw do uznania podniesionych przez Wnioskodawcę zarzutów za zasadne. Podał również, że w sprawie pacjentki Rzecznik Praw Pacjenta wydał również odrębne stanowisko, stwierdzające naruszenie prawa pacjenta do poszanowania intymności i godności, od którego nie przysługuje odwołanie. Skargę na powyższe rozstrzygnięcie złożył w imieniu [...]pełnomocnik – [...], wnosząc o jego uchylenie oraz o uchylenie rozstrzygnięcia organu I instancji, orzeczenie zawinionego naruszenia praw pacjenta w stosunku do [...]przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr [...] w [...] oraz o zasądzenie kosztów postępowania. W ocenie strony zaskarżone rozstrzygnięcia zostały wydane z naruszeniem przepisów prawnych, oraz niedokładnej i wnikliwej analizy dokumentów, złego leczenia oraz nieetycznego i niehumanitarnego postępowania lekarzy, bezprawnego i jednostronnego postępowania Rzecznika Praw Pacjenta. Skarżonemu rozstrzygnięciu zarzucił naruszenie art. 156 § 1 pkt 3 k.p.a. poprzez ponowne orzekanie w sprawie zakończonej już ostateczną decyzją, naruszenie art. 61 k.p.a. i art. 5 k.c. oraz art. 4 Ustawy o zdrowiu psychicznym pomimo sprzeciwu strony ze względu na znaczne pogorszenie zdrowia Pacjentki oraz jej pełnomocnika. Zdaniem strony skarżącej po wydaniu opinii przez Konsultanta Wojewódzkiego, Rzecznik Praw Pacjenta wolał nie zgłaszać uwag samemu konsultantowi, bo wiedział, że nie ma podstaw do podważenia tej opinii, tylko czekał rok na znajomego nowo powołanego Konsultanta Krajowego, żeby mu dopiero zlecić opinię i wszcząć ponownie postępowanie. W ocenie strony skarżącej Konsultant Krajowy w dziedzinie psychiatrii bez badania Pacjentki podważał opinię Konsultanta Wojewódzkiego prof. [...]. Zdaniem pełnomocnika, gdyby nie jego pisemna interwencja do Dyrektora Szpitala, mogłoby dojść do zgonu lub trwałego kalectwa pacjentki, natomiast efekty uboczne w/w leczenia są odczuwalne i widoczne do dzisiaj. Pełnomocnik strony zarzucił, że z pacjentką eksperymentowano przez trzy tygodnie wypróbowując całkowite odstawienie tak dużej dawki leku Klozapol, które brała przez 15 lat, w ciągu zaledwie 3 tygodni z tragicznymi skutkami dla jej zdrowia i pomimo, że jej stan pogorszył się po kilku dniach. Pełnomocnik podkreślił, że żadnej zgody nie było na tego typu eksperymenty medyczne. Strona powołując się na orzecznictwo Sądu Najwyższego wskazała, że obowiązkiem lekarza jest udzielenie pełnej informacji o powziętych podejrzeniach, o konieczności poszerzenia diagnostyki w warunkach szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych. Zdaniem strony drastycznym naruszeniem prawa i pozorną czynnością prawną w celu ominięcia odpowiedzialności lekarzy jest wydanie decyzji z dnia [...] marca 2015 r. znak: [...], w przedmiocie naruszenia prawa pacjentki [...] do poszanowania intymności i godności, od której nie przysługuje odwołanie. W skardze zarzucono również, że przez 5 lat (w okresie kiedy pacjentka przebywała w szpitalu) nie został w tym szpitalu powołany Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego co narusza art. 10a, 10b, art. 10c i art.10 d ustawy z 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego. Strona skarżąca wskazała, że stan zdrowia Pacjentki po wyjściu z w/w Szpitala w ciągu zaledwie trzech lat znacznie się pogorszył, właśnie ze względu na błędy lekarskie i eksperymentalne leczenie prowadzone w w/w Klinice Zdaniem strony skarżącej w Szpitalu nieprawidłowo rozpoznano chorobę - powinna być schizofrenia paranoidalna nie schizofrenia rezydualna. W ocenie skarżącej zarówno lekarze leczący pacjentkę, jak i Rzecznik Praw Pacjenta nie dochowali należytej staranności i wyprowadzili błędne wnioski z analizy dokumentacji medycznej. W odpowiedzi na skargę Rzecznik Praw Pacjenta wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270 ze zm., dalej p.p.s.a.), przed sądami administracyjnymi rozpatrywane są sprawy z zakresu kontroli działalności administracji publicznej oraz inne sprawy, do których przepisy p.p.s.a. stosuje się z mocy ustaw szczególnych. Zakres tych spraw enumeratywnie wymienia przepis art. 3 § 2 i 3 powołanej ustawy p.p.s.a., który określa akty prawne poddane kontroli w postępowaniu przed wojewódzkimi sądami administracyjnymi. Kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje m.in. orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne - pkt 1 ww. przepisu; postanowienia wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy zażalenie albo kończące postępowanie, a także na postanowienia rozstrzygające sprawę co do istoty - pkt 2; postanowienia wydane w postępowaniu egzekucyjnym i zabezpieczającym, na które służy zażalenie - pkt 3; wreszcie także na inne niż określone w pkt 1-3 akty lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa – pkt 4. Jak wskazano wyżej, kontrola sądowa dotyczyć może innych niż określone w pkt 1-3 (nie mających charakteru decyzji lub postanowień) aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej, dotyczących uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. Zgodnie z ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - Rzecznik jest centralnym organem administracji rządowej. Co prawda nie ma uprawnień do wydawania indywidualnych decyzji lub postanowień, ma jednak kompetencje do wszczynania i prowadzenia postępowań wyjaśniających, jeżeli podejmie wiadomość co najmniej uprawdopodabniającą naruszenie praw pacjenta (v. art. 50 ust. 1 ww. ustawy). Stosownie do art. 51 pkt 1-4 przywołanej ustawy Rzecznik po zapoznaniu się ze skierowanym do niego wnioskiem może: -podjąć sprawę, -poprzestać na wskazaniu wnioskodawcy przysługujących mu lub pacjentowi środków prawnych, -przekazać sprawę według właściwości, -nie podjąć sprawy, zawiadamiając o tym wnioskodawcę i pacjenta, którego sprawa dotyczy. W przypadku, o którym mowa w art. 51 pkt 1 ww. ustawy (tj. podjęcia sprawy), Rzecznik prowadzi postępowanie wyjaśniające korzystając z posiadanych kompetencji (uprawniających go do samodzielnego prowadzenia sprawy, ewentualnie – do żądania wyjaśnień/informacji od różnego rodzaju podmiotów, przedłożenia akt, czy zlecenia sporządzenia opinii/ekspertyzy). Następnie, na mocy art. 53 ustawy Rzecznik może stwierdzić lub nie, naruszenie praw pacjenta, skierować wystąpienie do organu, który to spowodował lub do organu nadrzędnego z wnioskiem o zastosowanie środków przewidzianych w przepisach prawa. Do przeprowadzanych w trybie art. 49-53 ww. ustawy działań stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Ustawodawca w przepisach tych zamieścił bowiem dwie klauzule odsyłające do Kodeksu postępowania administracyjnego, tj.: jedną szczegółowo odsyłającą odpowiednio do art. 127 § 3 k.p.a. w przypadku, o którym mowa w art. 53 ust. 1 pkt 1 (a więc – w przypadku nie stwierdzenia naruszenia praw pacjenta), drugą - generalnie odsyłającą odpowiednio do całego Kodeksu postępowania administracyjnego w zakresie nieuregulowanym w przepisach art. 49 - 53. W sprawie niniejszej orzekał już Wojewódzki Sad Administracyjny w sprawie VII SA/Wa 2268/13 , w której między innymi przesadzona została dopuszczalność drogi sądowej , bowiem Sad stwierdził, iż przedmiotem kontroli mogą być czynności Rzecznika Praw Pacjenta, które zostały następnie przedstawione w wyjaśnieniach skierowanych do pełnomocnika pacjentki i wnioskodawcy w sprawie, w trybie art. 53 ust 1 pkt 1 opisanej ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Czynności te były zindywidualizowane, bo dotyczące i skierowane do konkretnej osoby, będącej pacjentem. Podstawą ich podjęcia były konkretne przepisy prawa - ww. ustawa o prawach pacjenta (...). Czynności dotyczyły ściśle uprawnienia podmiotu - pacjenta, do przestrzegania wobec niego ustawowo zagwarantowanych praw pacjenta. Przedmiotem skargi wywiedzionej do tutejszego Sądu jest rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] stycznia 2016 r. znak [...] mocą którego utrzymał w mocy własne rozstrzygnięcie z dnia [...] marca 2015 r. znak [...] w którym nie stwierdził naruszenia prawa Pacjenta [...]do Świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 6 ust. 1 oraz art. 8 ustawy, przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr [...] w [...]. Powyższe rozstrzygniecie zapadło w wyniku wyroku WSA w Warszawie z dnia 29 stycznia 2014r., wydanego w sprawie VII SA/Wa 2268/13 w którym stwierdzono bezskuteczność poprzedniego rozstrzygnięcia Rzecznika Praw Pacjenta z [...] lipca 2013 r. utrzymującego w mocy rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z [...] kwietnia 2013r., w którym nie stwierdził naruszenia praw pacjenta [...]do świadczeń zdrowotnych przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr [...] w [...]. Wskazany wyrok Sądu, zgodnie z normą art. 170 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, był wiążący dla organu rozpoznającego niniejszą sprawę, jak i dla Sądu ją kontrolującego. Zgodnie bowiem z ww. przepisem, orzeczenie prawomocne wiąże nie tylko strony i sąd, który je wydał, lecz również inne sądy i inne organy państwowe, a w przypadkach w ustawie przewidzianych także inne osoby. Jak wskazał NSA w wyroku z dnia 13 października 2016 r., sygn. akt II OSK 2164/15, "(...) istota mocy wiążącej prawomocnego orzeczenia sądu wyrażona w art. 170 p.p.s.a. wyraża się w tym, że także inne sądy i inne organy państwowe, a w wypadkach przewidzianych w ustawie - także inne osoby, muszą brać pod uwagę fakt istnienia oraz treść prawomocnego orzeczenia sądu. Pomimo, że wynikający z niej stan związania ograniczony jest, co do zasady tylko do rozstrzygnięcia zawartego w sentencji orzeczenia i nie obejmuje jego motywów, to nie oznacza jednak, że dla prawidłowego odczytania treści tej sentencji nie należy się kierować treścią uzasadnienia. W niektórych sytuacjach będzie to nawet konieczne. Ratio legis art. 170 polega na tym, że gwarantuje on zachowanie spójności i logiki działania organów państwowych, zapobiegając funkcjonowaniu w obrocie prawnym rozstrzygnięć nie do pogodzenia w całym systemie sprawowania władzy (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 19 maja 1999 r., IV SA 2543/98, LEX nr 48643). Moc wiążąca orzeczenia określona w art. 170 oznacza, że podmioty w nim wymienione muszą przyjmować, iż dana kwestia prawna kształtuje się tak, jak stwierdzono w prawomocnym orzeczeniu. Zatem w kolejnym postępowaniu, w którym pojawia się dana kwestia, nie może być już ona ponownie badana (por. J. Kunicki, glosa do postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 21 października 1999 r., I CKN 169/98, OSP 2001, z. 4, poz. 63). Zgodnie zaś z art. 153 ustawy o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia. Zatem organ podejmując w sprawie dalsze działania obowiązany jest uwzględnić zalecenia i wytyczne zawarte w orzeczeniu sądowym. Orzekający w sprawie VII SA/Wa 2268/13 Sąd wskazał, iż Rzecznik zasadnie odwołał się do stanowiska Konsultanta Wojewódzkiego w zakresie psychiatrii i potwierdził, że ocena medyczna zaistniałego przypadku jest dla organu wiążąca. W ocenie Sądu stanowisko Konsultanta jest z proceduralnego punktu widzenia niczym innym jak opinią. Jak stanowi art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008r., o konsultantach w ochronnie zdrowia wykonują oni zadania opiniodawcze m.in. dla Rzecznika Praw Pacjenta. Opinia konsultanta, żeby mogła być zakwalifikowana jako istotny dowód w sprawie musi być jasna, czytelna i wyczerpująca. Właśnie brak jednoznaczności stanowiska Konsultanta Wojewódzkiego legła u podstaw zakwestionowania poprzedniego rozstrzygnięcia Rzecznika Praw Pacjenta. Realizując wytyczne Sądu w zakresie uzupełnienia materiału dowodowego, Rzecznik Praw Pacjenta pismem z dnia 6 maja 2014 r. zwrócił się do Dyrektora Szpitala z wnioskiem o uzupełnienie wyjaśnień Kierownika Kliniki Psychiatrii, złożonych w dniu 29 stycznia 2013r. Ponadto, poinformował, że zakres postępowania wyjaśniającego został rozszerzony o ustalenie, czy w czasie hospitalizacji [...] doszło do naruszenia prawa pacjenta do poszanowania intymności i godności, o którym mowa w art. 20 ust. 1 ustawy. Na marginesie należy zauważyć, iż odrębnym rozstrzygnięciem Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził naruszenie u [...]prawa pacjenta do intymności i godności. Nadto organ pismem z dnia17 czerwca 2014 r. wystąpił do dr hab. n. med. [...]Konsultanta Krajowego w dziedzinie psychiatrii o opinię w przedmiotowym zakresie, tj. ocenę procesu leczenia zastosowanego u pacjentki. Konsultant Krajowy, stwierdził po analizie dokumentacji medycznej, że w stosunku do [...], nie doszło do żadnych uchybień w zakresie stosowanego postępowania leczniczego, w szczególności leczenia farmakologicznego. Powyższa opinia została uzupełniona pismem z dnia 10 grudnia 2014 r. w którym Konsultant Krajowy poinformował, że "decyzja o zmianie leczenia Klozapolem, który pacjentka przyjmowała od prawie 10 lat była słuszna - pacjentka nie funkcjonowała zadowalająco, z tego powodu została skierowana do szpitala, wywiad wskazuje, że nie była samodzielna, dominowały objawy ubytkowe procesu schizofrenicznego, choć wg relacji ojca od roku jej stan się pogorszył i wskazywał również na obecność objawów wytwórczych (omamy słuchowe). Wobec powyższego - dotychczasowe leczenie Klozapolem należało uznać za nieskuteczne i w pełni uzasadnione wydaje się poszukiwanie nowych rozwiązań terapeutycznych mając na celu chęć poprawy funkcjonowanie 32 - letniej pacjentki". W opinii Konsultanta Krajowego w zakresie zmiany leczenia niewątpliwie zawsze zmiana leczenia niesie za sobą ryzyko przejściowego pogorszenia stanu zdrowia, jednakże w omawianej sytuacji stan zdrowia pacjentki nie był satysfakcjonujący, co stało się przyczyną jej hospitalizacji. Oznacza to, że nie było błędem poszukiwanie nowych rozwiązań farmakoterapii . Klozapol od co najmniej roku nie był wystarczający do podtrzymania właściwej poprawy u pacjentki. W związku z tym, "pogorszenie stanu zdrowia po odstawieniu Klozapolu mogło wynikać zarówno z odstawienia samego Klozapolu, jak i trwającego od dłuższego czasu pogorszenia w przebiegu choroby podstawowej. Decyzję dotyczącą zmiany leczenia nie należy uznać za błędną. Decyzja ta w swoich intencjach była słuszna, miała na celu uzyskanie poprawy funkcjonowania chorej". Dalej Konsultant dowodził, że podejmując decyzję o wdrożeniu danego leczenia, nigdy tak naprawdę nie jesteśmy w stanie przewidzieć reakcji na dany lek czy stosowaną kombinację leczenia, tak jak nie jesteśmy w stanie bezspornie ocenić wrażliwości pacjenta na daną farmakoterapię. Wcześniejszy wywiad wskazuje na złą tolerancję wielu neuroleptyków u pacjentki (występowanie objawów ubocznych), jednakże wobec braku zadowalającego efektu leczenia Klozapolem należało poszukiwać innych rozwiązań. "Zastosowanie Perazyny, promazyny, czy haloperidolu nie oceniam za błędny wybór. W sytuacji braku poprawy i pogarszającego się stanu psychicznego zdecydowano ostatecznie o odstawieniu Promazyny i Haloperidolu, co uważam za słuszną decyzję. Jednocześnie wskazany czas pomiędzy 5 a 24 listopada 2012 r. jest okresem niedługim biorąc pod uwagę czas oczekiwania na możliwość stwierdzenia skuteczności leczenia (najczęściej okres wyczekiwania na poprawę po neuroleptykach trwa około 8-12 tygodni) i nie jest błędem w mojej ocenie wyczekiwanie przez podany okres na uzyskanie reakcji na wdrożone leczenie." Niewątpliwie, w czasie hospitalizacji [...], doszło do czasowego pogorszenia się jej stanu zdrowia po odstawieniu Klozapolu i włączeniu neuroleptyku klasycznego. Powyższemu nie zaprzeczył również prof. [...]- Kierownik Kliniki Psychiatrii jednak działanie związane z odstawieniem Klozapolu i zastosowaniu Perazyny (czy też innych zlecanych w okresie hospitalizacji pacjentki produktów leczniczych), nie było niezgodne ze stanem aktualnej wiedzy medycznej - co jednoznacznie podkreślił Konsultant Krajowy w dziedzinie psychiatrii oraz co sygnalizował Konsultant wojewódzki. Obaj konsultanci wskazali, iż nie można było przewidzieć następstw wprowadzonej zmiany w leczeniu farmakologicznym - które w założeniu było uzasadnione. Powyższe dowody potwierdzają w ocenie Sądu stanowisko Rzecznika Praw Pacjenta, że w sprawie nie doszło do uchybień, które uzasadniałyby wniosek o naruszeniu praw pacjenta. Sąd podziela stanowisko Rzecznika, iż decyzja o odstawieniu Klozapolu wiązała się z próbami stworzenia nowego planu terapeutycznego dla Pacjentki, nie stanowiła natomiast eksperymentu medycznego. Konkludując, Sąd przyjął, że badane rozstrzygnięcie z dnia [...] stycznia 2016 r. jest prawidłowe. Zdaniem Sądu, w rozpoznawanej sprawie Rzecznik Praw Pacjenta przeprowadził bowiem w sposób prawidłowy postępowanie wyjaśniające, wypełniając dyspozycję art. 153 ppsa, a na jego podstawie mógł stwierdzić, że nie doszło do naruszenia praw pacjenta, o czym to poinformował skarżącego. Z tych też przyczyn Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł, jak w sentencji wyroku.