III SA/Wr 293/24

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Jankowska-Szostak, Sędzia WSA Katarzyna Borońska, Kamila Paszowska-Wojnar (sprawozdawca), , po rozpoznaniu w Wydziale III w dniu 13 marca 2025 r. na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym sprawy ze skargi D. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 czerwca 2024 r. nr 195/01/2024/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia i wysokości kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję. Przedmiotem skargi D. D. (dalej: skarżąca, strona) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 6 czerwca 2024 r. nr 195/01/2024/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia i wysokości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika z akt sprawy, z danych zgromadzonych w systemach informatycznych NFZ wynikało, że w dniach od 3 do 4 lipca 2019 r. skarżącej udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne zrealizowanych przez M. S.A. w L., które zostały sfinansowane przez Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w kwocie 22.719,74 zł. Jednocześnie z ustaleń organu wynikało, że strona nie posiadała w tym czasie tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w dacie udzielenia świadczeń, mimo, że złożyła u świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, co skutkowało udzieleniem świadczeń finansowanych ze środków publicznych w kwestionowanym okresie. Zapisy Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wskazują, że strona od 1 kwietnia 2019 r. do 29 października 2019 r. nie posiadała żadnego tytułu ubezpieczeniowego. Prezes NFZ zgodnie z art. 61 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. 2023 poz. 775 z późn. zm.), dalej: k.p.a., pismem z dnia 26 marca 2024 r. zawiadomił stronę o wszczęciu postępowania w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej i obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w dniach od 3 do 4 lipca 2019 r., jak również ich wysokości oraz poinformował o możliwości zapoznania się z materiałem dowodowym i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów. Wskazał również, że strona powinna przekazać dokumenty potwierdzające uprawnienie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej we wskazanym wyżej okresie. Jednocześnie organ poinformował skarżącą o wynikającej z treści art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach możliwości złożenia tzw. zgłoszenia wstecznego. W toku postępowania strona w piśmie z dnia 15 kwietnia 2024 r. zwróciła się z prośbą o zwolnienie jej z opłaty, wskazując na swoją trudną sytuację rodzinną i finansową. Podała, że w lutym 2019 r. [...] skierował ją na zabieg [...], podejrzewając [...] ze względu na złe samopoczucie. Wskazała następnie, że w marcu 2019 r. wypowiedziano jej umowę o pracę i bezrobocie niefortunnie złożyło się z zabiegiem. Wiedząc, że skarżąca nie jest nigdzie zatrudniona, jej babcia (opiekun prawny) uzyskała zaświadczenie, że skarżąca podlega pod jej ubezpieczenie i skarżąca okazała ten dokument w szpitalu, na podstawie czego przyjęto ją na oddział do wykonania zabiegu. Podniosła, że nikt jej nie informował, ani jej babci przy wydawaniu zaświadczenia, że nie ma ona ubezpieczenia oraz, że świadomie nigdy by się nie odważyła na leczenie bez ubezpieczenia, a przez wprowadzenie w błąd została obarczona ogromnym kosztem, którego nie jest w stanie zapłacić. Organ w odpowiedzi na powyższe pismo, pismem z dnia 16 kwietnia 2024 r. poinformował skarżącą, że wniosek o umorzenie opłaty należy wnieść dopiero pod wydaniu decyzji administracyjnej. Opisaną na wstępie decyzją z dnia 6 czerwca 2024 r., organ orzekł o obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej w dniach od 3 do 4 lipca 2019 r. w kwocie 22.719,74 zł, w terminie 14 dni od doręczenia decyzji. W uzasadnieniu wydanej decyzji organ powołał się na treść art. 50 ust. 1 – 3, ust. 6, ust. 16 i ust. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.z 2022 r., poz. 2561 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach). W ocenie organu, biorąc pod uwagę ustalony stan faktyczny oraz przytoczone przepisy prawa, należy uznać, ze strona nie miała prawa do korzystania z przedmiotowych świadczeń opieki zdrowotnej we wskazanym okresie, a zatem koszty tych świadczeń powinny zostać przez nią zwrócone. Organ stwierdził również, że zebrany w sprawie materiał dowodowy nie potwierdza, aby strona pozostawała w błędnym przekonaniu. Na powyższą decyzję strona wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu. Skarżąca ponownie zarzuciła, że przed udaniem się do szpitala została wprowadzona w błąd przez pracownika ZUS, ponieważ jej babcia jako rodzic zastępczy zgłosiła ją do ubezpieczenia po zakończeniu stosunku pracy i uzyskała zaświadczenie o podleganiu przez skarżącą ubezpieczeniu jako członek rodziny. Podała, że nikt nie informował jej, iż widnieje w systemie jako osoba nieubezpieczona. Wskazała również, ze jest osobą niepełnosprawną od urodzenia i posiada umiarkowany stopień niepełnosprawności oraz pobiera świadczenie pielęgnacyjne, zaś zgodnie z treścią art. 66 ust. 1 pkt 28 a ustawy o świadczeniach, osoby pobierające to świadczenie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu. Skarżąca wniosła o pozytywne rozpatrzenie skargi, podkreślając, że poddała się zabiegowi, będąc zapewniona przez pracownika ZUS o aktywnym ubezpieczeniu. Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko i argumentację zawarte w zaskarżonej decyzji. Dodatkowo powołał się na zasadę ponoszenia skutków nieznajomości prawa (ignorantia iuris nocet) oraz na nieweryfikowalność twierdzeń strony odnośnie wprowadzenia jej w błąd przez pracownika ZUS. Zdaniem organu w niniejszej sprawie nie zachodzą przesłanki zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach i nieobciążania strony obowiązkiem poniesienia kosztów, co wykazano w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje. Skarga jest zasadna. Kontrolowana decyzja wydana została m.in. w oparciu o art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach. W myśl art. 50 ust. 16 pkt 2 tej ustawy, w brzmieniu obowiązującym na dzień wydania decyzji, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia (...). Ponadto oświadczenie, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, może zostać złożone przez świadczeniobiorcę w sytuacji, gdy nie potwierdzi prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w art. 50 ust. 1 i 3 ustawy, a także gdy nie przedstawi innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Tak więc dopiero w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1-3 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. W rozpoznawanej sprawie skarżącą zobowiązano do zwrotu udzielonych jej świadczeń medycznych, gdyż – jak uznał Prezes NFZ – w dacie udzielenia świadczenia nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. W przekonaniu Sądu, w realiach rozpoznawanej sprawy, powyższy wniosek organu zawarty w zaskarżonej decyzji nie zasługuje na aprobatę z tego powodu, że decyzję tę wydano z naruszeniem przepisów prawa procesowego, które mogło mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie. Podkreślenia wymaga, że zgodnie z art. 6 k.p.a., organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa. W postępowaniu o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, prowadzonym przed Prezesem NFZ, organ ten – jak w każdym innym postępowaniu administracyjnym – związany jest ogólnymi zasadami i regułami procesowymi. W toku postępowania stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli (art. 7 k.p.a.). Prowadzą postępowanie w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania (art. 8 § 1 k.p.a.). Jak stanowi przepis art. 77 § 1 k.p.a., organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. Podjęte przez organ rozstrzygnięcie oraz okoliczności stanowiące jego podstawę powinny znaleźć odzwierciedlenie w decyzji spełniającej wymogi określone w art. 107 k.p.a. Zdaniem Sądu, w rozpoznawanej sprawie organ nie zrealizował należycie obowiązków nałożonych na niego powyższymi przepisami, w szczególności w zakresie realizacji zasady prawdy obiektywnej oraz zasady zaufania. Również uzasadnienie decyzji zawiera braki na tyle istotne, że nie sposób uznać, aby miało ono wypełniać wymagania określone w art. 107 k.p.a. Jak wynika z akt sprawy oraz treści uzasadnienia zaskarżonej decyzji, organ, po ustaleniu na podstawie przekazywanych mu przez ZUS danych znajdujących się w bazie komputerowej NFZ, zawiadomił stronę o wszczęciu postępowania, jednocześnie informując ją o wynikającej z cytowanego art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach możliwości złożenia tzw. zgłoszenia wstecznego i konieczności przedłożenia odpowiednich dokumentów. W reakcji na powyższe pismo, strona w piśmie zatytułowanym "wniosek o odstąpienie od pobrania opłaty" wniosła o zwolnienie z tej opłaty, a ponadto podała m.in., że została wprowadzona w błąd przez pracownika ZUS, który na wniosek jej babci (opiekuna prawnego – rodzica zastępczego) wystawił zaświadczenie o podleganiu przez skarżącą ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny i to zaświadczenie zostało przedłożone w szpitalu. W odpowiedzi na powyższe pismo, organ poinformował skarżącą, że wniosek o umorzenie opłaty należy wnieść dopiero pod wydaniu decyzji administracyjnej, natomiast nie odniósł się w żaden sposób w treści decyzji do okoliczności podanych w tym piśmie. Zauważyć trzeba, że strona nie tylko wniosła o zwolnienie jej z obciążenia kosztami udzielonych świadczeń zdrowotnych ale opisała również okoliczności, w których została przyjęta do szpitala i przedłożone tam dokumenty, na podstawie których świadczenie zostało jej udzielone, jak również wskazała, że nie działała w sposób świadomy, lecz pozostawała w błędnym przekonaniu co do podleganiu ubezpieczeniu, które jej zdaniem było usprawiedliwione błędem pracownika ZUS. Okoliczności te winny zostać zbadane i należycie ocenione w oparciu o treść art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, o czym będzie mowa poniżej. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę, że w aktach administracyjnych brak jest wskazywanego przez stronę zaświadczenia ZUS o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny (na podstawie zgłoszenia przez babcię dokonanego przed udzieleniem jej świadczenia zdrowotnego), natomiast w aktach tych znajduje się zaświadczenie ZUS z dnia 17 kwietnia 2024 r., zgodnie z treścią którego skarżąca pozostaje zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny I. W., uprawnionej do świadczenia z FUS. Organ nie dokonał w sprawie oceny przedłożonego zaświadczenia z dnia 17 kwietnia 2024 r., jak również nie uznał za stosowne wyjaśnienia kwestii zgłoszenia do ubezpieczenia i posiadania przez stronę zaświadczenia o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w dniu przyjęcia do szpitala oraz jego treści. Strona bowiem w sposób wyraźny powoływała się na fakt dostarczenia zaświadczenia w tym przedmiocie do szpitala przed udzieleniem jej świadczeń medycznych. Strona wprawdzie nie przedłożyła do akt powyższego zaświadczenia ale trzeba wskazać, że jeżeli – jak twierdziła – zostało ono przedłożone w szpitalu – to najprawdopodobniej nim nie dysponowała, a jeśli tak, to w tej sytuacji jego uzyskanie było rzeczą organu. Zatem pełnego wyjaśnienia i pełnej oceny w sprawie wymagała przede wszystkim podstawowa kwestia, czy skarżąca podlegała czy też nie podlegała w dacie udzielenia świadczeń medycznych ubezpieczeniu zdrowotnemu. W tym miejscu podkreślić należy, że zaskarżona decyzja zapadła w jednoinstancyjnym postepowaniu, w którym strona nie mogła poprzez uruchomienie trybu odwoławczego polemizować ze stanowiskiem organu lub wyjaśniać w tym trybie istotnych okoliczności. W tej sytuacji szczególnego znaczenia nabiera realizacja zasady praworządności, wyrażona w art. 7 k.p.a. oraz zasady informowania stron (art. 9 k.p.a.). Niewyjaśnienie kwestii istotnych w sprawie i brak zawarcia ustaleń oraz rozważań w tym przedmiocie w uzasadnieniu decyzji (art. 107 § 3 k.p.a.) stanowi niewątpliwie naruszenie powyższych zasad, nie mówiąc już o tym, że postępowanie to nie wzbudza zaufania jego uczestników do władzy publicznej (art. 8 § 1 k.p.a.). Brak stosownych ustaleń i stanowiska organu dotyczy, zdaniem Sądu, także nadmienionej już kwestii zastosowania w sprawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w sytuacji, w której organ uznał, że skarżąca nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie udzielenia jej świadczeń medycznych i nie dokonała skutecznie odpowiedniego zgłoszenia w trybie art. ust. 18 a ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 50 ust. 17 ustawy, obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach przewiduje zatem możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W niniejszej sprawie nie została natomiast w ogóle przez organ administracji rozważona ewentualna możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach Zarówno w orzecznictwie, jak i w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach., skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (por. wyrok NSA z 26 października 2021 r., II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 26 października 2021 r., II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21). Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy, należy zauważyć, że organ, oprócz lakonicznego stwierdzenia, że "zebrany w sprawie materiał dowodowy nie potwierdza, aby strona pozostawała w błędnym przekonaniu", nie zawarł w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji żadnych rozważań w tym przedmiocie, nie dokonał oceny przedstawionych przez stronę okoliczności dotyczących podnoszonego wprowadzenia w błąd przez pracownika ZUS, a ponadto nie wyjaśnił należycie stanu faktycznego sprawy. Nie sposób również uznać, że spełnieniem obowiązku w tym zakresie miałyby być stwierdzenia organu zamieszczone w odpowiedzi na pozew, w których organ odwołuje się do zasady ponoszenia skutków nieznajomości prawa (ignorantia iuris nocet), które nie dość, że nie przystają do stanu sprawy i nie uwzględniają treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach (gdzie zawarta została możliwość odstąpienia od obciążenia kosztami leczenia), to jeszcze nie mogą zastępować braków uzasadnienia samej decyzji. Ponadto organ nie dokonał należytego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy z punktu widzenia ewentualnego podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu przez skarżącą. Organ nie zgromadził pełnego materiału dowodowego w sprawie i nie dokonał oceny znajdującego się w aktach zaświadczenia ZUS z dnia 17 kwietnia 2024 r. Powyższe kwestie wymagały wyjaśnienia i należytej oceny, zarówno z punktu widzenia podlegania lub niepodlegania przez stronę ubezpieczeniu zdrowotnemu, jak i ewentualnego spełnienia przez stronę przesłanek odstąpienia od obowiązku poniesienia przez nią kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Podsumowując, w ocenie Sądu, organ – w przypadku ustalenia, na podstawie prawidłowo zebranego materiału dowodowego, że nie zachodzą warunki do uznania, że skarżąca podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu w dacie udzielenia jej świadczeń medycznych, powinien należycie rozważyć ewentualną możliwość odstąpienia od obciążenia kosztami leczenia w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach i odpowiednią argumentację w tej kwestii również zawrzeć w uzasadnieniu decyzji. Mając na uwadze powyższe, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję.