III CZP 3/73

Skład orzekającyPrzewodniczący: sędzia W. Bryl. Sędziowie: Z. Wasilkowska (sprawozdawca), W. Kuryłowicz.SentencjaSąd Najwyższy, w sprawie z powództwa Józefa B. przeciwko Państwowemu Zakładowi Ubezpieczeń - Inspektorat Powiatowy w B. o zapłatę, po rozpoznaniu na posiedzeniu jawnym następującego zagadnienia prawnego przekazanego przez Sąd Wojewódzki w Bydgoszczy postanowieniem z dnia 30 listopada 1972 r. do rozstrzygnięcia w trybie art. 391 k.p.c. i art. 355 prawa o sądach ubezpieczeń społecznych:"Czy w razie zawarcia umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków na określone kwoty: 1) w razie całkowitego lub częściowego trwałego inwalidztwa wypadkowego, 2) tytułem dziennego zasiłku w razie pełnej niezdolności do pracy - ubezpieczonemu, który stał się w pełni niezdolny do pracy w następstwie powstanie u niego przepukliny, przysługuje roszczenie o świadczenie tych umówionych kwot z tytułu dziennego zasiłku (na skutek pełnej niezdolności do pracy)?",udzielił następującej odpowiedzi:Ograniczenie odpowiedzialności Państwowego Zakładu Ubezpieczeń, przewidziane - w odniesieniu do przepukliny - w § 5 ust. 3 lit. c ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, odnosi się wyłącznie do kosztów leczenia, a nie do innych świadczeń objętych ubezpieczeniem. Uzasadnienie faktyczneZagadnienie prawne, przedstawione Sądowi Najwyższemu do rozpoznania w trybie art. 391 k.p.c, powstało na tle następującego stanu faktycznego:Powód był ubezpieczony na podstawie dobrowolnej umowy zawartej z Państwowym Zakładem Ubezpieczeń od następstw nieszczęśliwych wypadków w pracy i w życiu prywatnym na okres od 2 czerwca 1970 r. do 1 czerwca 1971 r. Ubezpieczenie opiewało na następujące świadczenia: 50.000 zł w razie śmierci, 100.000 zł w razie całkowitego inwalidztwa i 100 zł dziennego zasiłku w razie pełnej niezdolności do pracy, płatnego od 15 dnia po wypadku.W okresie trwania umowy ubezpieczenia powód uległ wypadkowi, w wyniku którego powstała u niego przepuklina po wysiłku fizycznym, powikłana zapaleniem najądrza. Pozwany Państwowy Zakład Ubezpieczeń odmówił powodowi wszelkich świadczeń z tytułu umowy ubezpieczenia, powołując się na § 5 ust. 3 ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, zatwierdzonych decyzją Ministra Finansów z dnia 13 grudnia 1955 r. oraz z dnia 26 kwietnia 1962 r., z których - zdaniem pozwanego PZU - wynika, że jego odpowiedzialność ograniczona jest w wypadku przepukliny do kosztów leczenia, i to tylko w razie wyraźnego objęcia ich ubezpieczeniem. Powód, nie kwestionując stanowiska PZU co do odmowy świadczenia z tytułu inwalidztwa, reprezentował pogląd, że w każdym razie przysługuje mu zasiłek dzienny po 100 zł w okresie pełnej niezdolności do pracy, i dochodził z tego tytułu kwoty 25.900 zł.Wyrokiem z dnia 29.II.1972 r. Sąd Powiatowy w całości uwzględnił powództwo, wychodząc z założenia, że § 8 cyt. wyżej ogólnych warunków ubezpieczenia, dotyczący wypłaty dziennego zasiłku, nie przewiduje żadnych ograniczeń odnośnie do przepukliny.Przy rozpoznawaniu rewizji pozwanego PZU Sądowi Wojewódzkiemu nasunęły się wątpliwości, przedstawione w pytaniu prawnym zacytowanym na wstępie.Uzasadnienie prawneSąd Najwyższy zważył, co następuje:Jeżeliby uznać za trafny pogląd Państwowego Zakładu Ubezpieczeń, że § 5 ust. 3 lit. c ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, obowiązujących w dacie zawarcia umowy, ogranicza odpowiedzialność Zakładu w wypadku powstania przepukliny tylko do kosztów leczenia, przewidzianych w tym przepisie, argumentacja Sądu Powiatowego, że § 8 ogólnych warunków ubezpieczenia, dotyczący dziennego zasiłku, nie zawiera ograniczenia odnośnie do przepukliny, nie miałaby istotnego znaczenia. Zbędne byłoby bowiem czynienie takiego negatywnego zastrzeżenia w § 8 ogólnych warunków ubezpieczenia, jeśliby § 5 ust. 3 lit. c przesądził definitywnie, że odpowiedzialność PZU ogranicza się w wypadku przepukliny tylko do kosztów leczenia, i to tylko w zakresie przewidzianym w tym przepisie. Należy dodać, że § 7 ogólnych warunków ubezpieczenia, dotyczący świadczeń w razie trwałego inwalidztwa, także nie zawiera zastrzeżenia odnoszącego się do przepukliny, a mimo to Sąd Powiatowy przyjmuje, podobnie jak powód, że świadczenia te w razie inwalidztwa spowodowanego przepukliną nie przysługują. Na niekonsekwencję tę trafnie zwraca uwagę Państwowy Zakład Ubezpieczeń w swojej rewizji.W tych warunkach istota zagadnienia sprowadza się do wykładni § 5 ust. 3 lit. c ogólnych warunków ubezpieczenia. Przepis ten wprowadza pewne ograniczenia odpowiedzialności Państwowego Zakładu Ubezpieczeń w odniesieniu do przepukliny i wymaga odpowiedzi na pytanie, jak daleko sięga to ograniczenie, w szczególności czy odpowiedzialność PZU sprowadza się w razie przepukliny jedynie do niektórych świadczeń z tytułu kosztów leczenia (tak interpretuje ten przepis strona pozwana), czy też ograniczenie odpowiedzialności odnosi się tylko do zakresu kosztów leczenia, z pozostawieniem pozostałych świadczeń (z tytułu śmierci, inwalidztwa i zasiłków dziennych) bez zmian.Przy wykładni omawianego postanowienia należy przede wszystkim mieć na względzie, że § 1 ogólnych warunków ubezpieczenia wyraźnie stwierdza, iż za wypadek objęty ochroną ubezpieczeniową uważa się także rupturę (przepuklinę), przy czym może ona być spowodowana nie tylko wypadkiem sensu stricto, ale także nagłym wysiłkiem fizycznym. Już ta treść § 1 ust. 3 ogólnych warunków ubezpieczenia przemawia przeciwko szerokiej wykładni § 5 ust. 3 lit. c tychże warunków. Gdyby bowiem podzielić w pełni stanowisko reprezentowane przez PZU, okazałoby się, że wbrew treści § 1 ust. 3 ogólnych warunków ubezpieczenia przepuklina nie jest de facto objęta ochroną ubezpieczeniową. Koszty leczenia bowiem nie wchodzą w skład normalnych świadczeń z tytułu ubezpieczenia i mogą być przedmiotem ubezpieczenia tylko na wyraźny wniosek ubezpieczającego (§ 4 ust. 2 pkt 6 ogólnych warunków ubezpieczenia). Należy przy tym zauważyć, że ze względu na fakt objęcia przeważającej części społeczeństwa leczeniem w ramach ubezpieczenia społecznego, umowy zawierane w PZU tylko w wyjątkowych wypadkach obejmują koszty leczenia. Również w konkretnej sprawie umowa ubezpieczeniowa nie dotyczy kosztów leczenia. W tej sytuacji okazałoby się, że wbrew zasadzie podkreślonej w § 1 ogólnych warunków ubezpieczenia przepuklina z reguły nie byłaby objęta ochroną ubezpieczeniową i nie nakładałaby na PZU obowiązku żadnych świadczeń.Przechodząc z kolei do bezpośredniej analizy § 5 ust. 1 lit. c ogólnych warunków ubezpieczenia, należy zwrócić uwagę na jego dosłowne brzmienie: "W wypadku powstania przepukliny odpowiedzialność Zakładu ogranicza się do pokrycia kosztów operacji lub jednorazowego nabycia pasa przepuklinowego w ramach ubezpieczonych wyraźnie świadczeń z tytułu kosztów leczenia (§ 9)". Tak ujęte sformułowanie zawiera pewną dwuznaczność i zależnie od rozłożenia akcentów może być rozumiane albo szerzej, tj. że cała odpowiedzialność PZU w razie przepukliny ogranicza się do zwrotu kosztów leczenia (i to niepełnych), albo bardziej wąsko, tj., że w ramach kosztów leczenia odpowiedzialność PZU nie obejmuje pełnych kosztów przewidzianych w § 9 ogólnych warunków ubezpieczenia, lecz jest ograniczona do pokrycia tylko niektórych kosztów, a mianowicie kosztów operacji lub jednorazowego nabycia pasa przepuklinowego. Przeciwko szerokiej wykładni przemawia, jak już wykazano wyżej, treść § 1 ust. 3 ogólnych warunków ubezpieczenia, wykładnia taka bowiem doprowadziłaby do praktycznego przekreślenia podstawowego dla zakresu ubezpieczenia przepisu, jakim jest § 1. Ponadto sam tekst § 5 ust. 3 lit. c bliższy jest tej drugiej, tj. węższej wykładni. Przemawia za tym wyraźne odesłanie w § 5 ust. 3 lit. c tylko do § 9 ogólnych warunków ubezpieczenia, dotyczącego kosztów leczenia. Pozwala to wnioskować, że § 5 ust. 3 lit. c nie odnosi się ani do § 6, dotyczącego świadczeń w razie śmierci, ani do § 7, dotyczącego świadczeń w razie trwałego inwalidztwa, ani wreszcie do § 8, dotyczącego dziennych zasiłków. Gdyby przepis § 5 ust. 3 lit. c zmierzał do osiągnięcia tak daleko idącego wyłączenia odpowiedzialności PZU, jak to postuluje strona pozwana, musiałby być inaczej sformułowany. W szczególności musiałby on stwierdzić, że wyłącza się odpowiedzialność PZU z tytułu śmierci (§ 6), z tytułu inwalidztwa (§ 7) i z tytułu zasiłków (§ 8) oraz że odpowiedzialność z tytułu kosztów leczenia (§ 9) ogranicza się do pokrycia kosztów operacji lub jednorazowego nabycia pasa przepuklinowego. Skoro zaś przepis ten nic nie mówi o świadczeniach z tytułu śmierci, inwalidztwa i dziennych zasiłków, lecz ogranicza jedynie odpowiedzialność z tytułu kosztów leczenia, należy przyjąć, że w pozostałym zakresie, tj. co do świadczeń z tytułu śmierci, inwalidztwa i zasiłków dziennych, odpowiedzialność PZU w razie przepukliny jest taka sama jak przy wszelkich innych wypadkach objętych ubezpieczeniem.Z tych wszystkich względów Sąd Najwyższy uznał, że ograniczenie odpowiedzialności Państwowego Zakładu Ubezpieczeń przewidziane w § 5 ust. 3 lit. c ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, zatwierdzonych decyzją Ministra Finansów z dnia 13 grudnia 1955 r. i z dnia 26 kwietnia 1962 r., dotyczące przepukliny, odnosi się wyłącznie do kosztów leczenia, a nie do innych świadczeń objętych ubezpieczeniem.Należy zaznaczyć, że od dnia 11.VIII.1970 r. obowiązują nowe ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, regulujące w sposób odmienny rozważane zagadnienie. Dlatego też odpowiedź prawna odnosi się tylko do ogólnych warunków ubezpieczenia obowiązujących przed dniem 11.VIII.1970 r.