IV SA/Wr 208/10

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Tadeusz Kuczyński Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Masternak- Kubiak Sędzia NSA Mirosława Rozbicka- Ostrowska(spr.) Protokolant Asystent sędziego Aleksandra Siwińska po rozpoznaniu w Wydziale IV na rozprawie w dniu 27 października 2010 r. sprawy ze skargi A K na decyzję Dolnośląskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 9 lutego 2010 r. nr w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji; II. nie orzeka w przedmiocie wykonania zaskarżonej decyzji. Na skutek zgłoszenia z dnia 13 listopada 2007 r. przez prywatny gabinet neurologiczny podejrzenia u A. K. choroby zawodowej zespołu cieśni nadgarstka (poz. 20 wykazu chorób zawodowych) Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Z. wszczął postępowanie administracyjne, w ramach którego ustalono następujący przebieg zatrudnienia strony: od 13.09.1981 r. do 29.01.1983 r. w AA.. (zakład zlikwidowany) jako uczeń i zdobnik szkła kryształowego od 21.04.1983 r. do 31.08.1996 r. w Zakładach Przemysłowo-Usługowych . Sp. z o.o. Zakład . z siedziba w W. (zakład zlikwidowany) na stanowiskach: praser-pakowacz, pakowacz, monter układów elektronicznych (w okresie zatrudnienia dwukrotnie korzystała z urlopów wychowawczych, w sumie 3,5 roku); od 01.07.1995 r. do 31.08.1995 r. w Biurze J. K. ul. R. ... w Ś. (zakład zlikwidowany) na stanowisku dmuchacza bombek choinkowych (1/3 etatu); od 08.09.1998 r. do 25.09.1998 r. w Zakładzie AAA ul. J. Ś. (zakład zlikwidowany) na stanowisku dmuchacza ozdób choinkowych (1/4 etatu); od 11.12.1998 r. do 10.04.1999 r. w Zakładzie Przemysłowo-Handlowym ... w W. (zakład zlikwidowany) jako dmuchacz szkła i kierownik produkcji (1/4 etatu); od 02.07.2001 r. do 03.08.2002 r. w BB Sp. z o.o. w J. G. na stanowisku montera podzespołów elektrycznych; od 21.03.2001 r. do 30.06.2001 r. i od 04.02.2003 r. do 28.02.2003 r. na umowę zlecenie na stanowisku dmuchacza ozdób szklanych oraz od 01.03.2003 r. do 05.07.2003 r. na pełny etat na stanowisku dmuchacza ozdób choinkowych szklanych w Przedsiębiorstwie Produkcyjno-Handlowym ... Sp. z o.o. w Z. (zakład zlikwidowany); od 04.02.2004 r. do 31.10.2004 r. w "P." Spółka Cywilna .,.w J.G. na stanowisku szwaczki (1/2 etatu); od 28.04.2005 r. do 11.02.2006 r. w Dr .. Sp. z o.o. w J. G. na stanowisku montażysty; od 08.06.2006 r. do 31.07.2006 r. M. Sp. z o.o. na umowę zlecenie przy klejeniu płyt z drewna; od 15.11.2006 r. do 13.12.2006 r. i od 02.04.2007 r. do 30.04.2007 r. na umowę zlecenie oraz od 04.05.2007 r. do 14.12.2008 r. w wymiarze pełnym w K.P. Sp. z o.o. w Z. jako monter elementów motoryzacyjnych ( w tym 182 dni zwolnień lekarskich); od 14.12.2008 r. nie pracująca. W toku postępowania strona była badana w Dolnośląskim Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy we W. Oddział w L., który dnia 29.05.2008 r. wydał orzeczenie lekarskie nr 47/2008 znak: ... o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka /poz. 20.1/. W uzasadnieniu orzeczenia podano, że: "Pacjentka w wywiadzie podaje dolegliwości bólowe rąk, głównie prawej w zakresie palców I-III. Dolegliwości pojawiły się po ok. 1,5 miesiąca pracy w BB Sp. z o.o. w J. G ze stopniowym narastaniem. Leczona była lekami przeciwzapalnymi. W 2007 r. po wykonaniu badania EMG rozpoznano zespół cieśni w obrębie nadgarstka. Leczona była operacyjnie w listopadzie 2007 r. Jak wynika z dostarczonej dokumentacji medycznej A. K. leczona była od 2003 r. z powodu przewlekłego zespołu bólowego kręgosłupa, odcinka szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego. W 2003 r. diagnozowana w warunkach szpitalnych z powodu nasilonych dolegliwości bólowych i okresowych obrzęków stawów stóp i rąk oraz bólów kręgosłupa szyjnego, występujących z narastającym nasileniem od około 2000 r. Wykonana wówczas diagnostyka pozwoliła na wykluczenie reumatoidalnego zapalenia stawów. Rozpoznano przewlekły zespół bólowy kręgosłupa. Następnie była kilkakrotnie hospitalizowana z powodu nasilenia dolegliwości bólowych kręgosłupa promieniujących do kończyn górnych i dolnych. Poza tym pacjentka zgłaszała także bóle stawu łokciowego prawego, stawów kolanowych i stóp. W trakcie diagnostyki przeprowadzono badania specjalistyczne neurologa i ortopedy, które potwierdziły zmiany w zakresie kręgosłupa, a badanie EMG wykluczyło zespół cieśni w obrębie nadgarstka. Biorąc pod uwagę przebieg pracy zawodowej, brak udokumentowanego narażenia zawodowego na ruchy monotypowe z uciskiem na nerw pośrodkowy, liczne przerwy w pracy (urlopy wychowawcze, okresy pozostawania osobą bezrobotną liczne zwolnienia lekarskie), a także brak potwierdzonego w badaniu EMG schorzenia, nie znaleziono podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekle choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka – wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych." Z uwagi na potrzebę przeprowadzenia badań strony w trybie odwoławczym Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Z. postanowieniem z dnia 1 września 2008 r. Nr ... zawiesił postępowanie w sprawie. A. K. została zbadania w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu, który w dniu 28 października 2008 r. wydał orzeczenie lekarskie nr ... o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1). W uzasadnieniu powyższego orzeczenia stwierdzono, że: "w wykonanym w trakcie obecnej hospitalizacji badaniu EMG stwierdzono jedynie obniżenie amplitudy czuciowej w nerwach łokciowych obustronnie. Na podstawie powyższego badania nie można rozpoznać zespołu cieśni nadgarstka. Na podstawie przeprowadzonej obecnie analizy dotychczasowej dokumentacji lekarskiej i wyniku aktualnie przeprowadzonego badania EMG, oceny sposobu wykonywania pracy zawodowej oraz konsultacji neurologicznej i ortopedycznej aktualnie nie stwierdzono podstaw do rozpoznania u badanej zespołu cieśni nadgarstka. Reasumując - całokształt obserwacji klinicznej nie upoważnia do rozpoznania u badanej przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstków. Istotny wpływ na przebieg kliniczny i dolegliwości ze strony kończyn górnych mają stwierdzone u badanej zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatyczne w odcinku szyjnym kręgosłupa." Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Z. dysponując powyższymi orzeczeniami lekarskimi wydał w dniu 28 stycznia 2009 r. decyzję nr ... o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej pod postacią cieśni nadgarstka. Strona wniosła odwołanie od powyższej decyzji, podnosząc , że w dniu 3 sierpnia 2007 r. wykonano u niej badania EMG prawej ręki w Centrum .we W., w ramach którego stwierdzono blok przewodzenia we włóknach ruchowych i czuciowych nerwu pośrodkowego w nadgarstku. Natomiast w dniu 23 stycznia 2008 r. zrobiła kolejne badanie EMG lewej ręki w Centrum we W., które wykazało blok niepełny przewodzenia w nerwie pośrodkowym na wysokości nadgarstka po lewej. Dodatkowo podniosła, że w dniu 21 listopada 2007 r. w Akademickim Szpitalu Klinicznym . we W. poddana była zabiegowi przecięcia więzadła poprzecznego nadgarstka prawego i neurolizie nerwu pośrodkowego. Na poparcie swoich twierdzeń odwołująca przedstawiła kserokopię badań elektromiograficznych z Centrum z dnia 3 sierpnia 2007 r. EMG nadgarstka prawej ręki, z dnia 23 stycznia 2008 r. EMG nadgarstka lewej ręki, kserokopię karty Informacyjnej z Akademickiego Szpitala Klinicznego ... z dnia 23 listopada 2007 r., kserokopię karty wypisowej z Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., kserokopię Informacji o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS z Ośrodka Rehabilitacyjnego Uzdrowiska .... z dnia 22 listopada 2008 r. , orzeczenie lekarza orzecznika ZUS oddział w L... z dnia 7 stycznia 2009 r. o częściowej niezdolności do pracy od dnia 3 lipca 2007 r. do 31 grudnia 2009 r. W związku z wątpliwościami dotyczącymi uzasadnienia przez placówki diagnostyczno- orzecznicze braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - zespołu cieśni w obrębie nadgarstka u odwołującej, Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. zwrócił się w dniu 23 marca 2009 r. do obu placówek orzekających o weryfikację orzeczeń lekarskich. Po ponownym przeanalizowaniu sprawy żadna z jednostek orzeczniczych nie zmieniła swojego stanowiska. Dolnośląski Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. Oddział w L. w piśmie z dnia 9 kwietnia 2009 r. znak: ... stwierdził, że nie zaistniały żadne nowe okoliczności, które uzasadniałyby zmianę wydanego orzeczenia lekarskiego. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. w piśmie z dnia 27 maja 2009 r. L.dz. ....stwierdził, że opisywane przez panią A. K. czynności zawodowe, wykonywane przez nią w licznych zakładach pracy, w których była zatrudniona, cechowały się bardzo dużą różnorodnością i obciążały kończyny górne, ale nie miały ewidentnie charakteru monotypowego, tzn. nie wiązały się one z koniecznością wykonywania w krótkich odstępach czasowych wielokrotnych ruchów zginania i prostowania w stawach nadgarstkowych (jak np. na stanowisku pracy maszynistki czy stenotypistki), a tylko tego rodzaju czynności stwarzają ryzyko rozwoju zespołu cieśni nadgarstka." Dolnośląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. w decyzji z dnia 6 sierpnia 2009 r. nr ... stwierdziwszy, że decyzja Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Z. z dnia 28 stycznia 2009 r. nr ... wydana została w czasie zawieszenia postępowania, z tego powodu uchylił decyzję organu I instancji i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Z. decyzją z dnia 15 października 2009 r. nr ... – wydaną po podjęciu zawieszonego postępowania – orzekł o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1). Od decyzji tej strona złożyła kolejne odwołanie, domagając się ponownego rozpatrzenia jej sprawy. Dolnośląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we Wrocławiu decyzją z dnia 9 lutego 2010 r. nr ... wydaną z powołaniem się na przepisy art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 104, poz. 708, ze zm.)), art. 2351 Kodeksu pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, ze zm.) oraz § 8, ust. 1 i 4 w związku z § 11 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869) utrzymał w mocy decyzje organu I instancji. W uzasadnieniu decyzji ostatecznej organ II instancji powołując się na przepis § 11 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych stwierdził , że dokonane czynności w toku niniejszego postępowania pozostają skuteczne, wobec czego nie odmawia mocy dowodowej orzeczeniom lekarskim, wydanym na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach, które w związku z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 czerwca 2008 r. utraciło moc z dniem 03 lipca 2009 r. Zdaniem organu odwoławczego ocena orzeczeń lekarskich wydanych w sprawie pozwalała na stwierdzenie, że opinie te są uzasadnione i wyjaśniają swoje stanowisko w sposób przekonujący i dostępny dla stron oraz organu prowadzącego postępowanie. W dalszej części uzasadnienia organ wskazał, że o stwierdzenia choroby zawodowej przez Państwową Inspekcję Sanitarną muszą być spełnione łącznie, jak to wynika z definicji choroby zawodowej zawartej w art. 235! Kodeksu pracy oraz § 5 ust. 2 i 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, dwa warunki: 1. choroba musi być rozpoznana przez upoważnioną do tego placówkę służby zdrowia i znajdować się w wykazie chorób zawodowych, 2. choroba ta musi być wywołana czynnikami szkodliwymi znajdującymi się w środowisku pracy. Wskazał, że strona miała rozpoznany zespół cieśni w obrębie nadgarstka w 2007 r., wyleczony operacyjnie. Natomiast dwie placówki tj: Dolnośląski Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we Wrocławiu Oddział w L. oraz Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. są zgodne, że zgłaszane przez odwołującą dolegliwości wynikają z obecności zmian zwyrodnieniowych i dyskopatycznych w obrębie kręgosłupa szyjnego. Po przeprowadzeniu specjalistycznych badań aktualnie wykluczono zespół cieśni w obrębie nadgarstka. Obie placówki uznały również, że czynności wykonywane w procesie pracy przez A. K. nie są ruchami monotypowymi, a tylko ruchy monotypowe stwarzają ryzyko rozwoju zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej. Zespół cieśni nadgarstka spowodowany jest uciskiem nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Jego przyczyny mogą być miejscowe lub ogólne. Wg współczesnej wiedzy medycznej zalicza się do nich: "zmiany pourazowe zniekształcające kanał kostny (...), blizny, zmiany zwyrodnieniowe pochewek ścięgnistych, dodatkowe twory anatomiczne, guzy i zmiany guzopodobne, zaburzenia naczyniowe, przeciążenia spowodowane charakterem wykonywanej pracy zawodowej lub uprawianiem sportu (krykiet, tenis), zaburzenia hormonalne, przemiany materii i krążenia oraz choroby alergiczne. Zespół cieśni nadgarstka występuje często u kobiet wykonujących powtarzające się czynności, np. u maszynistek, włókniarek (...). Wielokrotnie towarzyszy chorobom reumatoidalnym". Wskazał, że zgodnie z opiniami lekarzy specjalistów z dziedziny medycyny pracy, do powstania zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej konieczna jest wieloletnia praca w narażeniu na wykonywanie ruchów monotypowych: zginania i prostowania dłoni w stawie nadgarstkowym, przy użyciu siły, a takiej pracy odwołująca nie wykonywała. Decyzja ostateczna stała się przedmiotem skargi do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu , w której skarżąca zakwestionowała zasadność wydanego w sprawie rozstrzygnięcia ,podnosząc , że zajmowane przez nią stanowiska pracy w różnych zakładach pracy cechowały się dużą różnorodnością, jednakże ruchy przez nią wykonywane zawsze miały charakter monotypowy, co potwierdza opis poszczególnych stanowisk pracy. Wskazała, że w 2007 r. miała rozpoznany zespół cieśni nadgarstka, a stan ręki po zabiegu – mimo prowadzonej rehabilitacji, jest niezadowalający. Na rozprawie przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym w dniu 27 października 2010 r. skarżąca podłożyła pismo z dnia 11 października 2010 r. sporządzone przez Akademicki Szpital Kliniczny Poradnia Urazowo Ortopedyczna we W. w przedmiocie skierowania skarżącej na planowy zabieg z powodu zespołu cieśni nadgarstka lewego. W odpowiedzi na skargę strona przeciwna wniosła o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko i argumentację zwartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: W obowiązującym stanie prawnym definicja choroby zawodowej ujęta została w art. 235 ¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 ze zm.). Przepis ten dodany został ustawą z dnia 22 maja 2009 r. o zmianie ustawy – Kodeks pracy oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 99, poz. 825) i obowiązuje od dnia 3 lipca 2009 r., a więc znajdował zastosowanie również na dzień orzekania w niniejszej sprawie przez organy administracji. Zgodnie z jego treścią za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych narażeniem zawodowym. Wskazując w powołanym przepisie na wykaz chorób zawodowych ustawodawca jednocześnie ustalił w art. 237 § 1 pkt 3 Kodeksu pracy upoważnienie dla Rady Ministrów do określenia wykazu chorób zawodowych w drodze rozporządzenia. Na podstawie delegacji zawartej w art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 1¹ Kodeksu pracy, którego obowiązujące brzmienie ustalone zostało nowelą z dnia 22 maja 2009 r., Rada Ministrów wydała rozporządzenie z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869), które weszło w życie z dniem 3 lipca 2009 r. Zastąpiło ono wcześniejsze rozporządzenie Rady Ministrów, regulujące materię związaną z orzekaniem w przedmiocie choroby zawodowej, z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115), które w związku z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 czerwca 2008 r., sygn. akt P 23/07, utraciło moc z dniem 3 lipca 2009 r. W analizowanej sprawie, jak wynika z akt administracyjnych, zgłoszenie podejrzenia u skarżącej choroby zawodowej, nastąpiło w dniu 13 listopada 2007 r., a zatem postępowanie w sprawie stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej, wszczęte zostało na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. i stanowiło ono podstawę prawną czynności podejmowanych w dalszym toku postępowania, aż do czasu utraty jego mocy obowiązującej. Zatem czynności przeprowadzone przez organ na tej podstawie nie mogą być uznane za nieważne tylko z tego względu, że przepisy w oparciu o które zostały podjęte utraciły swą moc, co wynika między innymi z przepisu art. 7 Kodeksu postępowania administracyjnego. Jednakże, skoro w toku postępowania i przed wydaniem decyzji w sprawie rozporządzenie z dnia 30 lipca 2002 r. przestało obowiązywać, organy administracji obowiązane były uwzględnić w dalszym postępowaniu nowe regulacje. W tym zakresie Państwowy Dolnośląski Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W., do toczącego się postępowania administracyjnego w tej sprawie prawidłowo zastosował § 11 ust.1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz.869) uznając, że do tego postępowania zastosowanie mają przepisy tego rozporządzenia, z tym że czynności dokonane w toku postępowań wszczętych i nie zakończonych przed dniem 3 lipca 2009 r., pozostają skuteczne. Przechodząc do materialnych elementów rozstrzygnięcia przypomnieć należy, że w myśl § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, znajdującego zastosowanie w niniejszej sprawie, decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzja o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydawana jest na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Jej wydanie poprzedza zatem postępowanie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej. W tym zakresie, zgodnie z § 6 ust. 1 rozporządzenia, orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej, bądź braku podstaw do jej rozpoznania wydawane jest przez lekarza wyspecjalizowanej jednostki diagnostycznej powołanej do rozpoznawania chorób zawodowych, a określonej w § 5. Podstawę do wydania takiego orzeczenia stanowią wyniki przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacja medyczna pracownika, dokumentacja przebiegu zatrudnienia oraz ocena narażenia zawodowego. Podkreślić przy tym należy , że wprawdzie organ orzekając o chorobie zawodowej nie może dokonywać własnych ustaleń, prowadzących do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej i obowiązany jest przyjąć ustalenia wynikające z wydanych w sprawie orzeczeń lekarskich (por. wyrok NSA z dnia 5 stycznia 2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06), to jednak jeśli w świetle wszystkich zgromadzonych dowodów orzeczenie to budzi wątpliwości, organ administracji może żądać wydania kolejnych orzeczeń, przez inne jednostki diagnostyczne. W świetle przytoczonej wyżej regulacji nie ulega wątpliwości, że orzeczenie lekarskie wydawane przez lekarza uprawnionego ma zasadnicze znaczenie w postępowaniu w przedmiocie choroby zawodowej. Z kolei – podstawę wydania owego orzeczenia stanowią wyniki przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacja medyczna pracownika lub byłego pracownika, dokumentacja przebiegu zatrudnienia oraz ocena narażenia zawodowego, którymi lekarz orzecznik jest związany. Z analizy materiału aktowego sprawy wynika, że skarżąca zatrudniona była u jedenastu pracodawców, przy czym dla ośmiu miejsc pracy, w których skarżąca była zatrudniona została wykonana ocena narażenia zawodowego przez następujące organy: - Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w J.G., dotyczące następujących pracodawców: AAA sp. z o.o., P. Spółka Cywilna ... BB sp. z o.o., - Powiatową Stację Sanitarno Epidemiologiczną w Z. dotyczące następujących pracodawców: ZPH Eksport, Biuro, K P sp. z o.o., I sp. z o.o., Spółdzielnia Pracy. W kartach zawierających oceny dotyczące zatrudnienia skarżącej w Spółdzielni Pracy, BB sp. z o.o. Biuro, K P. sp. z o.o., I. sp. z o.o. stwierdzono - w punkcie 14 zawierającym informacje na temat sposobu wykonywania pracy -, że A. K. wykonywała czynności zawodowe w sposób obciążający kończyny górne, wykonując ruchy powtarzalne, o charakterze monotypowym. Natomiast w kartach zawierających pozostałe oceny stwierdzono, że wykonywała ruchy o charakterze powtarzalnym. W tym zakresie wskazać należy, że karta oceny narażenia zawodowego sporządzona według wzoru zawartego w Załączniku Nr 4 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (DZ. U. Nr 132, poz. 1121) stanowi dowód - wiążący zarówno lekarza orzecznika przy wydawaniu orzeczenia, jak i właściwy organ inspekcji sanitarnej przy wydawaniu decyzji w zakresie chorób zawodowych ( § 6 ust. 1, § 8 ust. 1 rozporządzenia). Lekarz orzecznik nie jest zatem uprawniony do kwestionowania ustaleń zawartych w karcie oceny narażenia zawodowego. Jeśli zaś uzna, że zakres informacji zawartych w tym dokumencie jest niewystarczający, powinien wystąpić do uprawnionych podmiotów o ich uzupełnienie ( § 6 ust. 5 rozporządzenia). Tymczasem ustalenia zawarte w wymienionych wyżej kartach oceny narażenia zawodowego zakwestionował Dolnośląski Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w L. w uzasadnieniu orzeczenia z dnia 29 maja 2008 r. nr . wskazując, że z zakresu podawanych czynności, które wykonywała pacjentka nie wynika, aby w czasie pracy obciążona była ruchami monotypowymi uciskającymi nerw pośrodkowy. W jego ocenie brak jest udokumentowania narażenia zawodowego na ruchy monotypowe z uciskiem na nerw pośrodkowy. Również w piśmie z Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. z dnia 27 maja 2009 r. – stanowiącym odpowiedź na pismo Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia 23 marca 2009 r. o weryfikację stanowisko wyrażonych w orzeczeniach lekarskich wydanych w sprawie - podważono prawidłowość opisu stanowisk pracy skarżącej, zawartych w kartach oceny narażenia zawodowego. Jednoznacznie z treści pisma wynika, że lekarz orzecznik poczynił w tym zakresie własne ustalenia stwierdzając, że czynności zawodowe skarżącej wykonywane na różnych stanowiskach pracy nie miały ewidentnie charakteru monotypowego, tzn. nie wiązały się z koniecznością wykonywania w krótkich odstępach czasowych wielokrotnych ruchów zginania i prostowania w stawach nadgarstkowych (jak np. na stanowisku pracy maszynistki czy stenotypistki), a tylko tego rodzaju czynności stwarzają ryzyko rozwoju zespołu cieśni nadgarstka. Zdaniem Sądu, skoro ocena narażenia zawodowego - sporządzona w sposób określony przepisami - jest jednym z istotnych elementów, na podstawie których wydawane jest orzeczenie lekarskie , to nie można przyjąć za prawidłowe stanowiska lekarza orzecznika, który kwestionuje ustalenia poczynione w karcie oceny narażenia zawodowego. Ocena narażenia zawodowego służy określeniu przez podmiot uprawniony, m.in. warunków pracy, mogących spowodować chorobę zawodową. Karta oceny narażenia zawodowego stanowi więc jeden z podstawowych dowodów, wiążących zarówno lekarza orzecznika przy wydawaniu orzeczenia , jak i właściwy organ inspekcji sanitarnej przy wydawaniu decyzji w przedmiocie choroby zawodowej( par. 6 ust.1 , par.8 ust.1 rozporządzenia) . Dostrzegł to Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. w piśmie z dnia 23 marca 2009 r., w którym zwrócił się do jednostek orzeczniczych obu stopni o weryfikację stanowisk wyrażonych w orzeczeniach lekarskich wydanych w sprawie , wskazując wprost, że analiza zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego pozwala na stwierdzenie, że skarżąca w latach 1983 – 2008, przez większość swojej aktywności zawodowej pracowała w systemie akordowym, wykonując czynności manualne obciążające stawy nadgarstków, w tym ruchy monotypowe. Tymczasem w uzasadnieniu decyzji ostatecznej organ odwoławczy w tym zakresie prezentuje zgoła odmienne stanowisko, będące w istocie rzeczy powtórzeniem motywów zawartych w piśmie z Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. z dnia 27 maja 2009 r., w odniesieniu do monotypii ruchów wykonywanych przez skarżącą. Jednocześnie organy obu instancji w żaden sposób nie odniosły się do elementarnych dowodów, jaki stanowią karty oceny narażenia zawodowego, nie wskazując również żadnego powodu, który uzasadniałby ich pominięcie w toku wydawania decyzji w zakresie podstaw choroby zawodowej. Takie działanie organu, polegające na oparciu się wyłącznie na orzeczeniach lekarskich, bez uwzględnienia oceny narażenia zawodowego , świadczy o wybiórczości i dowolności w ocenie materiału dowodowego, a tym samym uzasadnia skuteczne wyartykułowanie pod adresem organów obu instancji zarzutu naruszenia art. 80 Kodeksu postępowania administracyjnego. Niezależnie od tego należy zwrócić uwagę na to , że skarżąca składając odwołanie od pierwotnie wydanej w sprawie decyzji pierwszo-instancyjnej ( wyeliminowanej z obrotu prawnego decyzją kasacyjną organu II instancji ) załączyła do niego szereg dokumentów stanowiących dokumentację medyczną, a w szczególności kserokopię Informacji o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS z Ośrodka Rehabilitacyjnego Uzdrowiska ... z dnia 22 listopada 2008 r., z której treści wynika, że skarżąca w dniu przyjęcia do przedmiotowego ośrodka cierpiała na obustronny zespół cieśni nadgarstków potwierdzony badaniem EMG i oczekuje na leczenie operacyjne lewej ręki. Również przedłożona na etapie postępowania odwoławczego informacja o przebytej rehabilitacji z dnia 22 listopada 2008 r. podpisana przez Ordynatora Oddziału Rehabilitacji Leczniczej Chorób Narządu Ruchu została sporządzona po wydaniu - w trybie odwoławczym -orzeczenia lekarskiego, o którym mowa w przepisach powołanego wyżej rozporządzenia. Zawarta niej ocena kliniczna w dniu przyjęcia skarżącej do ośrodka rehabilitacyjnego - 30 października 2008 r. pozostaje w sprzeczności z ustaleniami lekarzy orzeczników, a z akt sprawy nie wynika, aby organ odwoławczy umożliwił lekarzom orzecznikom zapoznanie się z przedłożonymi przez skarżącą dokumentami. Również przedłożone na etapie postępowania sądowo-administracyjnego pismo Akademickiego Szpitala Klinicznego Poradni Urazowo Ortopedycznej we W. z dnia 11 października 2010 r . w przedmiocie skierowania skarżącej na planowy zabieg z powodu zespołu cieśni nadgarstka lewego zdaje się potwierdzać wcześniejsze rozpoznanie i rokowania , wynikające z Informacji o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS z Ośrodka Rehabilitacyjnego Uzdrowiska .... z dnia 22 listopada 2008 r. Pominięcie w ocenie materiału dowodowego dokumentacji lekarskiej , zaoferowanej przez stronę świadczy o niedostatecznie wnikliwym przeanalizowaniu wszystkich okoliczności sprawy i całego materiału dowodowego. W tym miejscu podkreślić należy, że organy administracji mają obowiązek dokonania oceny wiarygodności sporządzonych na użytek sprawy przez jednostki orzecznicze orzeczeń lekarskich w granicach wskazanych w art. 80 K.p.a. Orzeczenia te są bowiem opiniami i podlegają ocenie tak jak każdy inny dowód w sprawie, zatem powinny być ocenione w aspekcie rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 K.p.a.), tym bardziej, że pozwala na to § 8 ust. 2 rozporządzenia, zgodnie z którym jeśli właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie dodatkowego uzasadnienia orzeczenia lub wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację oraz podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia materiału dowodowego. Konkludując stwierdzić należy, że organy administracji winny uzupełnić postępowanie wyjaśniające, w tym rozważyć zwrócenie się do kolejnej jednostki orzeczniczej, bądź zwrócić się do jednostki orzeczniczej II stopnia aby, z uwzględnieniem powyższych uwag, odniosła się do całości materiału dowodowego i medycznego zgromadzonego w sprawie, a następnie uwzględnić w procesie decyzyjnym zgromadzone w sprawie karty oceny narażenia zawodowego skarżącej. Zatem skoro sprawa nie została dostatecznie wyjaśniona do ostatecznego załatwienia, co stanowi naruszenie art. 7 , art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. w stopniu mającym istotny wpływ na wynik sprawy, Sąd działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji.