II GSK 51/11

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Maria Myślińska Sędziowie Małgorzata Korycińska (spr.) NSA Tadeusz Cysek Protokolant Patrycja Czubała po rozpoznaniu w dniu 21 lutego 2012 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 25 sierpnia 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 1292/10 w sprawie ze skargi P. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2010 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W.; 2. odstępuje od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego w całości. I Wyrokiem objętym skargą kasacyjną Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uwzględnił skargę P. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2010 r. w przedmiocie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, uchylając zaskarżoną decyzję. Relacjonując przebieg postępowania Sąd I instancji podał, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z [...] kwietnia 2010 r. nie wyraził zgody na przeprowadzenie u P. K. leczenia operacyjnego polegającego na usunięciu naczyniaka tętniczo-żylnego umiejscowionego w tylnej części prawego wzgórza mózgu w Klinik für Neurochirurgie, Charité Campus Virchow-Klinikum w Berlinie. Uzasadniając decyzję Prezes NFZ wskazał, że z informacji zawartych we wniosku o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju wynikało, że pomimo wielokrotnych konsultacji skarżącego w krajowych klinikach neurochirurgicznych, nie znaleziono ośrodka, który podjąłby się leczenia chirurgicznego pacjenta, bowiem przeprowadzenie operacji w tym przypadku związane jest z dużym ryzykiem uszkodzeń pooperacyjnych. Jedynym ośrodkiem, który wyraził chęć podjęcia leczenia skarżącego jest klinika berlińska. Potwierdził to konsultant wojewódzki w dziedzinie neurochirurgii podkreślając, że istnieje bardzo duże ryzyko wystąpienia - na skutek przeprowadzonej operacji - niedowładu, a nawet zagrożenie dla życia pacjenta. Ponadto poinformował on, iż zgodnie z opinią prof. dr. med. P. V. z berlińskiej kliniki, przeprowadzenie leczenia skarżącego w tej klinice wiąże się z niewielkim ryzykiem. Organ chcąc wyjaśnić prawdziwość stwierdzenia, iż w Polsce nie znaleziono żadnej kliniki, która podjęłaby się przeprowadzenia wnioskowanej operacji, skierował pisemną prośbę o opinię do konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii. Ten zaś poinformował, że istnieje rozbieżność w ocenie ryzyka operacyjnego pomiędzy ośrodkami neurochirurgicznymi w Polsce, a ośrodkiem neurochirurgicznym w Berlinie, nie wynika ona jednak z różnicy w wyposażeniu technicznym ośrodków. Ponadto nie ma obiektywnych danych porównujących wyniki pomiędzy ośrodkami. Konsultant krajowy wskazał krajowe ośrodki, w których wnioskowane leczenie może zostać przeprowadzone. W związku z powyższym, Prezes NFZ zwrócił się do tych ośrodków z prośbą o zajęcie stanowiska wobec możliwości realizacji wskazanego we wniosku leczenia P. K. oraz określenia ewentualnego terminu, w którym wnioskowane leczenie może zostać wykonane. Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, że w kilku ośrodkach krajowych istnieje możliwości przeprowadzenia u skarżącego wnioskowanego leczenia operacyjnego, bez zwłoki grożącej jego życiu lub zdrowiu. Zdaniem organu opinie wielu specjalistów zgromadzone w trakcie badania wniosku skarżącego o przeprowadzenie leczenia, nie potwierdziły opinii specjalisty niemieckiego stwierdzającej, iż ryzyko operacji jest niewielkie. Wobec tego Prezes NFZ rozpatrując przedmiotowy wniosek, uznał opinie lekarzy wypełniających wniosek za nieudowodnione, bowiem w dokumentacji dołączonej do wniosku brak jest dowodów potwierdzających fakt, iż na terenie kraju brak jest ośrodka, który podjąłby się leczenia operacyjnego skarżącego. Ponadto Prezes NFZ odmówił wiarygodności opinii prof. dr. med. P. V., bowiem w piśmie tego lekarza z dnia 14 grudnia 2009 r., brak jest uzasadnienia, dlaczego wykonanie operacji w klinice niemieckiej związane jest z niewielkim ryzykiem. Wojewódzki Sąd Administracyjny uwzględniając skargę na powyższą decyzję stwierdził, że nie wiadomo z jakich przyczyn organ uznał, iż "ryzyko takiej operacji jest duże", a to ma fundamentalne znaczenie dla skarżącego. Wszyscy specjaliści wypowiadali się bardzo ogólnie twierdząc, że podejmą się leczenia operacyjnego, nie precyzując jednak co w ich opinii znaczy stwierdzenie ryzyka. W ocenie Sądu organ miał obowiązek ustalenia, czy istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju i jakie jest ryzyko, a nie powinien odwoływać się do braku porównania "wyników" klinik. Ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.), dalej powoływanej jako ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej, konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj.: 1) wnioskowane leczenia aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, 2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d wyżej powołanej ustawy o świadczeniach. Sąd wyjaśnił, że żądanie skarżącego, poparte jest opinią lekarza wnioskującego, zgodnie z którą pomimo wielokrotnych konsultacji skarżącego w krajowych klinikach neurochirurgicznych, nie znaleziono ośrodka, który podjąłby się leczenia chirurgicznego pacjenta, bowiem przeprowadzenie operacji w tym przypadku związane jest z dużym ryzykiem uszkodzeń pooperacyjnych. Stanowisko to poparte jest opinią innego specjalisty. Sąd podał, że rozpoznając ponownie sprawę organ zwróci się do specjalistów o wyjaśnienie kwestii ryzyka lub podejmie inne działania właściwe w tym stanie sprawy. W ocenie Sądu I instancji organ nie wyjaśnił sprawy w sposób wymagany przez art. 7, 77 i 107 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2000 r., Nr 98, poz. 1071 ze zm.), dalej powoływanej jako k.p.a., które to naruszenie przepisów postępowania administracyjnego miało istotny wpływ na wynik sprawy. U podstaw wyroku powołano art. 145 § 1 pkt.1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz.1270 ze zm., zwanej dalej p.p.s.a.). II Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zaskarżając wyrok w całości domagał się jego uchylenia w całości i oddalenia skargi, ewentualnie uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania. Zaskarżonemu wyrokowi organ zarzucił naruszenie: 1. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej poprzez "błędną wykładnię, a w szczególności, że w zakresie przewidzianym w tym przepisie podstawową przesłanką kierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań poza granicami kraju, gdy dane badania lub leczenie nie jest przeprowadzane w kraju, a w konsekwencji błędną ocenę przesłanek niewyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na leczenie poza granicami kraju," 2. przepisów postępowania, o których mowa w art. 174 pkt 2 p.p.s.a., tj. naruszenie art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269, ze zm.), które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, polegające na uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz: - stwierdzeniu naruszenia art. 2 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej, art. 6, 7 i 77 i 107 § 3 k.p.a., co było rezultatem błędnego przyjęcia, że Prezes NFZ nie rozważył całokształtu materiału dowodowego, w tym dokumentacji medycznej i opinii niezależnych specjalistów stwierdzających, że tylko leczenie za granicą pozwoli na poprawę stanu zdrowia skarżącego, a w konsekwencji, że decyzja organu nie spełnia wymogów oparcia na przepisie prawa i zgodności z jego treścią, podczas gdy Prezes NFZ rozpatrując przedmiotową sprawę w istniejącym stanie prawnym zebrał, rozpatrzył i w wyczerpujący sposób ustosunkował się do zgromadzonych dowodów, 3. art. 141 § 4 p.p.s.a., gdyż uzasadnienie zaskarżonego wyroku nie odpowiada wymogom określonym w § 4 art. 141 p.p.s.a. - jest bowiem lakoniczne i nie wskazuje w sposób jasny dlaczego i w jakim zakresie organ naruszył art. 2 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej, art. 6, 7, 77, 107 § 3 k.p.a. - co miało istotny wpływ na wynik sprawy. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej podano, że meritum sprawy sprowadza się do ustalenia, czy określone badania są wykonywane w Polsce, a jeżeli tak, to czy czas oczekiwania na te badania nie przekracza czasu niezbędnego dla danego rodzaju leczenia i stanu zaawansowania choroby. Oceny tych przesłanek, umożliwiających Prezesowi NFZ, zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, wyrażenie zgody na przeprowadzenie badań za granicą, Sąd nie przeprowadził, co miało istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd natomiast skoncentrował się na ryzyku zabiegu, co nie jest przesłanką ustawową wynikającą z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Sąd nie uwzględnił tego, ze główną przesłanką wyrażenia zgody na badanie za granicą jest brak możliwości przeprowadzenia takiego badania w kraju. Jeżeli zaś taka możliwość istnieje, wydanie przez Prezesa Funduszu decyzji innej niż negatywna jest niemożliwe. Opinie sporządzone przez konsulatów jednoznacznie potwierdziły możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, w czasie nie przekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania. Sąd zajął się ryzykiem dla stanu zdrowia skarżącego, istniejącym w związku z zabiegiem medycznym, tymczasem okoliczność ta nie wpływała na możność wydania przez Prezesa NFZ postulowanej przez wnioskodawcę decyzji. Wymagane przy ponownym procedowaniu wniosku wyjaśnienie kwestii ryzyka, jest niemożliwe do wykonania przez organ, bowiem żaden z przepisów prawa nie zawiera jego definicji. III Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna została oparta na usprawiedliwionych podstawach. Kontroli instancyjnej sprawowanej w jej granicach poddany został wyrok Sądu I instancji uwzględniający skargę na decyzję Prezesa NFZ odmawiającą wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Uchylenie decyzji organu nastąpiło na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. Sąd I instancji podał, że sprawa nie została wyjaśniona zgodnie z wymaganiami określonymi w art. 6, 7, 77 i 107 § 3 k.p.a. oraz w art. 2 Konstytucji. Zdaniem Sądu I instancji należało wyjaśnić, czy wobec stanowisk specjalistów ryzyko operacji powinno być przez organ brane pod uwagę. Formułując wskazania co do dalszego postępowania Sąd podał jedynie, że rozpoznając ponownie sprawę organ zwróci się do specjalistów o wyjaśnienie kwestii ryzyka lub podejmie "inne działania właściwe w tym stanie sprawy." W skardze kasacyjnej zarzucono naruszenie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. poprzez uchylenie zaskarżonej decyzji przez Sąd w konsekwencji nieuprawnionego przyjęcia, że narusza ona art. 2 Konstytucji oraz art. 6, 7, 77 i 107 § 3 k.p.a. Zarzut ten zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z treścią art. art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję uchyla ją, jeżeli stwierdzi inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Tak więc nie każde naruszenie przepisów postępowania daję podstawę do uchylenia zaskarżonej decyzji, ale tylko takie, które mogło wpłynąć na treść rozstrzygnięcia organu. Obowiązkiem Sądu uchylającego decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. jest nie tylko wskazanie przepisów postępowania, którym uchybił organ, ale również wykazanie prawdopodobieństwa oddziaływania naruszeń prawa procesowego na wynik sprawy administracyjnej. Takie sformułowanie przepisu wiąże się z tym, że Sąd rozpoznający sprawę nigdy nie będzie miał absolutnej pewności odnośnie tego jaki wpływ na wydanie decyzji miało naruszenie określonych przepisów proceduralnych. Dla podkreślenia znaczenia powyższego obowiązku należy wskazać, że na skutek uchylenia decyzji sprawa trafia ponownie do właściwego organu, który będąc związany oceną prawną wyrażoną w orzeczeniu Sądu nie może domniemywać w żadnym stopniu tej oceny. W związku z powyższym szczególnego znaczenia nabiera wynikająca z art. 141 § 4 p.p.s.a. powinność Sądu zawarcia w uzasadnieniu wyroku, w wyniku którego sprawa ma być ponownie rozpoznana wskazań, co do dalszego postępowania. W objętym skargą kasacyjną wyroku, Sąd I instancji wymienił jedynie przepisy, które jego zdaniem zostały naruszone w postępowaniu administracyjnym (art. 6, 7, 77 i 107 § 3 k.p.a. oraz art. 2 Konstytucji) nie wyjaśniając w jaki konkretnie sposób organ im uchybił, ani jaki to mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Przepis art. 2 Konstytucji stanowi, że Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, zgodnie zaś z treścią art. 6 k.p.a. organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa. Zgodnie z zasadą praworządności organy mogą działać tylko w takim zakresie w jakim są do tego upoważnione przez prawo, a każdy akt władczej ingerencji organu w sferę praw i obowiązków obywatela musi być oparty na konkretnym przepisie. Sąd I instancji poza przytoczeniem tych przepisów nie wyjaśnił na czym polegało ich naruszenie, ani jaki to mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Nie podał, czy w jego ocenie organ działał bez podstawy prawnej, czy może przekroczył wyznaczone przez przepisy granice, czy naruszenie nastąpiło inny sposób. Nie wynika to nawet pośrednio z uzasadnienia wyroku. Sąd stwierdził również, że organ naruszył art. 7 i 77 k.p.a. Z wyrażonej w art. 7 k.p.a. zasady prawdy obiektywniej wynika nakaz podjęcia przez organ administracji publicznej wszelkich kroków niezbędnych do wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Powyższa zasada znajduje konkretyzację w treści art. 77 k.p.a., przewidującym obowiązek zgromadzenia w sposób wyczerpujący materiału dowodowego, a następnie rzetelnego jego rozpatrzenia celem prawidłowego ustalenia podstawy faktycznej rozstrzygnięcia. Z uzasadnienia wyroku Sądu nie sposób wywieść w jaki sposób przepisy te zostały naruszone. Sąd ograniczył się do stwierdzenia, iż należy "wyjaśnić" żądanie skarżącego poparte opinią lekarza wnioskującego. Żądanie skarżącego zostało jednak rozpatrzone przez organ, w wyniku czego została wydana decyzja administracyjna, zatem Sądowi prawdopodobnie chodziło o to, że owo "wyjaśnienie" sprawy było wadliwe. Nie wskazał jednak, czy materiał dowodowy został nieprawidłowo zebrany, czy nieprawidłowo rozpatrzony. Nie podano aby jakiś konkretny dowód został pominięty, ani że istnieją rozbieżności w materiale dowodowym, których organ nie starał się wyjaśnić. Trudno w tym względzie stawiać jakiekolwiek hipotezy, tym bardziej przypuszczeń takich nie może czynić organ, który miałby rozpoznać sprawę na skutek uchylenia decyzji przez Sąd I instancji. Przechodząc do art. 107 § 3 k.p.a., należy wskazać, że zgodnie z tym przepisem uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa. Również i w tym przypadku Sąd I instancji nie wyjaśnił w jaki sposób przepis ten został przez organ naruszony, nie podał czy uzasadnienie faktyczne, czy prawne nie spełnia wymogów przewidzianych w art. 107 § 3 k.p.a. i konkretnie którego z elementów wymienionych w § 3 jest w nim brak. Powyżej poczynione uwagi czynią usprawiedliwionym również zarzut naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a., który stanowi o tym jakie są niezbędne elementy uzasadnienia wyroku. Przepis ten ma szczególne znaczenie procesowe, ponieważ stanowi gwarancję, że Sąd dołoży należytej staranności przy podejmowaniu rozstrzygnięcia - czego w niniejszej sprawie brak. Ponadto ma umożliwić instancyjną kontrolę orzeczenia, a jeśli chodzi o wyrok uwzględniający skargę, to uzasadnienie ma jeszcze taki cel, że powinno zapobiegać powtórzeniu przez organ administracji publicznej naruszeń, które spowodowały uwzględnienie skargi. Formułując wskazania co do dalszego postępowania, Sad I instancji podał, że "rozpoznając ponownie sprawę organ zwróci się do specjalistów o wyjaśnienie kwestii ryzyka lub podejmie inne działania właściwe w tym stanie sprawy." W pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na nieprecyzyjność tego wskazania co do dalszego postępowania. Poza tym Sąd sugeruje, że w sprawie powinno nastąpić "wyjaśnienie kwestii ryzyka", nie podając z jakiego przepisu - jego zdaniem - wynika obowiązek ustalania przez organ ryzyka związanego z operacją. Sąd bardzo obszernie i skrupulatnie, w ślad za organem, przedstawia stan faktyczny sprawy, a następnie wskazuje, że udzielenie zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ustawy o świadczeniach uzależnione jest od łącznego spełnienia dwóch przesłanek – wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju oraz jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach. Następnie Sąd stawia pytanie czy ryzyko operacji powinno być brane pod uwagę w kontekście przeprowadzenia operacji w kraju i odpowiada sobie na nie twierdząco. Nie podaje jednak przepisu, z którego wynika obowiązek badania przez organ ryzyka. Również autor skargi kasacyjnej nie potrafi ustalić przepisu, z którego Sąd wywiódł obowiązek badania przez organ ryzyka. Wskazuje na to stanowisko wyrażone w uzasadnieniu środka zaskarżenia, że zalecenia WSA dotyczące oceny ryzyka nie znajdują oparcia w obowiązującym prawie. Naczelny Sąd Administracyjny stwierdza, że nie ma możliwości instancyjnej kontroli wykładni przepisu, z którego Sąd I instancji wywiódł obowiązek oceny ryzyka, skoro WSA przepisu takiego nie powołał, a w konsekwencji autor skargi kasacyjnej nie mógł sformułować stosownego zarzutu we wniesionym środku zaskarżenia. Powyższe stanowi kolejny argument na potwierdzenie tezy, że naruszony został art. 141 § 4 p.p.s.a., bowiem uzasadnienie wyroku zawiera tego typu braki, które uniemożliwiają kasacyjną kontrolę przeprowadzonego przez Sąd I instancji toku rozumowania. Wadliwość uzasadnienia zaskarżonego orzeczenia czyni przedwczesnym zarzut naruszenia prawa materialnego sformułowany w punkcie 1 petitum skargi kasacyjnej. Niemiej jednak Naczelny Sąd Administracyjny zauważa, że zarzut ten został zredagowany w sposób uniemożliwiający jego zrozumienie. Z podanych powodów Naczelny Sąd Administracyjny, działając na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a. i 207 § 2 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji. Stosując przepis art. 207 § 2 p.p.s.a. skład orzekający podzielił pogląd zaprezentowany w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 17 stycznia 2008 r., sygn. akt I FSK 140/07, że jeżeli wyłączną przyczyną sprawiającą, że doszło do postępowania kasacyjnego było wadliwe orzeczenie sądu I instancji, które spowodowało wniesienie skargi kasacyjnej uwzględnionej przez Naczelny Sąd Administracyjny, to brak dostatecznych podstaw do tego, by obciążyć stronę, która wniosła skargę do sądu I instancji, kosztami postępowania kasacyjnego na podstawie art. 203 pkt 2 p.p.s.a.