II OSK 1307/13

Dnia 18 grudnia 2014 roku Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: sędzia NSA Andrzej Jurkiewicz sędzia NSA Grzegorz Czerwiński sędzia del. WSA Michał Ruszyński /spr./ Protokolant starszy asystent sędziego Justyna Żurawska po rozpoznaniu w dniu 18 grudnia 2014 roku na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej sprawy ze skargi kasacyjnej M.B. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi z dnia 24 stycznia 2013 r. sygn. akt III SA/Łd 728/12 w sprawie ze skargi M.B. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w L. z dnia [...] maja 2012 r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę kasacyjną. Wyrokiem z 24 stycznia 2013 r. sygn. akt III SA/Łd 728/12 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi, w sprawie ze skargi M.B. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w L. z [...] maja 2012 r. nr [...], w przedmiocie choroby zawodowej, oddalił skargę. Stan sprawy przyjęty przez Sąd I instancji przedstawiał się następująco: Decyzją z [...] maja 2012 r., nr [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w l. po zapoznaniu się z prawomocnym wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi oraz po analizie zgromadzonej dokumentacji i odwołania złożonego przez M.B., utrzymał w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w L. z [...] kwietnia 2010 r., nr [...] orzekającą o nie stwierdzeniu u M.B. choroby zawodowej pod postacią przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym, co najmniej 15 lat, ujętej w poz. 15 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 roku w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. Nr 105, poz. 869). W podstawie prawnej orzeczenia organ powołał art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej ( Dz. U. z 2006 r. nr 122, poz. 851 ze zm.), art. 235¹ i art. 235² Kodeksu pracy z dnia 26 czerwca 1974 r. ( Dz. U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 ostatnia zm. Dz. U. z 2011 r. nr 80, poz. 869) oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. Powyższe rozstrzygnięcie wydane zostało w oparciu o następujący stan faktyczny i prawny: M.B. była zatrudniona od 1.12.1974 r. do 1.10.2006 r. jako asystent, starszy asystent i wykładowca w [...] w L. W okresie od 1974 r. do 1983 r. M.B. prowadziła zajęcia dydaktyczne ze studentami i zajmowała się pracą naukową, a w okresie późniejszym aż do zakończenia pracy miała już tylko zajęcia ze studentami – seminaria i ćwiczenia laboratoryjne. Czas pracy w całym okresie zatrudnienia, jako nauczyciel akademicki przekraczał ustawowe pensum. 19 stycznia 2004 r. M.B. została skierowana przez [...] Szpital [...] nr [...] w L. na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu wymienionej pod poz. 15 pkt 2 i 3 wykazu chorób zawodowych. Decyzją Nr [...] z [...] lutego 2007 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w L. nie stwierdził u M.B. przewlekłej choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym wymienionej w poz. 15 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu RM z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. nr 132,poz. 1115). Decyzja wydana została po uzyskaniu orzeczeń lekarskich: nr [...] z [...] stycznia 2006 r. z Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w L. i nr [...] z [...] kwietnia 2006 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, uzupełnianych pismami z [...] czerwca 2006 r. (IMP) i z [...] stycznia 2007 r.( WOMP) oraz orzeczenia lekarskiego nr [...] Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. p braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Decyzją Nr [...] z [...] maja 2007 r. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w L. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Wyrokiem z 28 stycznia 2009 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi uchylił zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w L. z uwagi na wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 19 czerwca 2008 r. w sprawie P 213/07 ( Dz. U. nr 116 poz. 740). Po ponownym rozpatrzeniu sprawy, decyzją nr [...] z [...] kwietnia 2010 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w L. nie stwierdził u M.B. choroby zawodowej – przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat, wymienionej w poz. 15 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych ( Dz. U. nr 105, poz. 869). Uzasadniając organ I instancji wskazał, iż podstawę rozstrzygnięcia stanowiło orzeczenie lekarskie Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w L. Nr [...] z [...] stycznia 2006 r. oraz orzeczenie Instytutu Medycyny Pracy w L. nr [...] z [...] kwietnia 2006 r., w których wskazano, że powstałe u skarżącej zmiany chorobowe są następstwem przebytych i nawracających stanów zapalnych górnych dróg oddechowych, zatok przynosowych, palenia tytoniu i możliwości działania czynników alergizujących, czy drażniących. Organ I instancji podniósł, iż w wyniku uzupełnienia orzeczenia lekarskiego Nr [...] z [...] kwietnia 2006 r. Klinika [...] w L. w opinii z [...].12.2009 r. poinformowała, że przeprowadzone [...] listopada 2009 r. ponowne specjalistyczne badanie lekarskie wykazały u M.B. przewlekłe zapalenie krtani oraz dysfonię hyperfunkcjonalną i podobnie jak w badaniu z [...] marca 2006 r. nie stwierdzono w obrębie krtani zmian organicznych uznanych za typowe dla następstw nadmiernego wysiłku głosowego w postaci guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych oraz niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. W piśmie natomiast z [...] marca 2010 r., Klinika [...] w L. potwierdziła, iż w trakcie długotrwałej i wnikliwej diagnostyki orzeczniczej, prowadzonej w latach 2004-2010 w trzech niezależnych ośrodkach, mimo zmieniającego się obrazu krtani M.B., na przestrzeni lat nie stwierdzono nigdy cech klinicznych znamiennych dla choroby zawodowej narządu głosu i nie znaleziono podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. W obszernym odwołaniu M.B. podnosząc zarzut naruszenia art. 7, art. 8, art. 77 § 1, art. 80 k.p.a. oraz § 8 ust. 2 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, wnosiła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości. Podkreślała, iż opinie jednostek orzeczniczych zarówno w odniesieniu do zdiagnozowanych guzków głosowych, które jednostki orzecznicze uznały za zmiany o charakterze leukoplakii, jak i występujących zmian przerostowych fałdów głosowych o charakterze pierwotnym, a nie wtórnym nie znalazły potwierdzenia w przeprowadzonych późniejszych badaniach lekarskich. W jej ocenie opinie jednostek orzeczniczych są sprzeczne z dokumentacją medyczną zgromadzoną w toku całego postępowania, przebiegiem zatrudnienia i pominięto w nich istotne dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy informacje. Decyzją z [...] czerwca 2010 r. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w L. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Organ odwoławczy podkreślił, że rozpoznawanie chorób zawodowych powierzone zostało określonym w rozporządzeniu jednostkom medycznym (zwanym dalej jednostkami orzeczniczymi), posiadającym wiedzę i doświadczenie w zakresie medycyny pracy. Na wiedzę tę składają się wieloletnie obserwacje w zakresie skutków biologicznych, jakie w zdrowiu człowieka wywołuje wykonywanie pracy zawodowej w narażeniu na określony czynnik szkodliwy, które dają typowy dla tych skutków obraz kliniczny choroby. Choroba zawodowa, jest bowiem nie tylko pojęciem prawnym, ale przede wszystkim jest pojęciem medycznym oznaczającym, że określone w wykazie chorób zawodowych schorzenie, z co najmniej wysokim prawdopodobieństwem zostało spowodowane przez czynnik szkodliwy występujący w środowisku pracy. Zatem, jak wskazał organ to właśnie względy medyczne, czyli charakterystyczny dla danego schorzenia obraz kliniczny rozstrzygają o tym, czy dane schorzenie można rozpoznać jako chorobę zawodową. Przesłanką natomiast rozpoznania choroby zawodowej pod postacią przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat, jest niewystępowanie żadnego ze schorzeń wymienionych pod poz. 15 wykazu chorób zawodowych. Rozpoznany u M.B. przewlekły nieżyt gardła i krtani oraz dysfonia hyperfunkcjonalna nie są wymienione w wykazie chorób zawodowych jako następstwo narażenia na nadmierny wysiłek głosowy, a zatem samo tylko subiektywne przekonanie skarżącej o zawodowej etiologii jej choroby nie jest wystarczającą przesłanką do uwzględnienia zgłoszonego żądania. Organ odwoławczy podkreślił również, że celem orzecznictwa dotyczącego chorób zawodowych jest potwierdzenie bądź wykluczenie związku choroby znajdującej się w wykazie chorób zawodowych z warunkami pracy, a nie ustalenie innych pozazawodowych przyczyn schorzeń stwierdzonych u pracownika. Uwzględniając okres zatrudnienia i narażenia na wzmożony wysiłek głosowy skarżąca została poddana czterokrotnie specjalistycznym badaniom w uprawnionych do orzekania o chorobach zawodowych jednostkach orzeczniczych. Wydane przez jednostki medyczne orzeczenia wykazały brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Udokumentowana wieloletnia praca w zawodzie nauczyciela akademickiego ze wzmożonym operowaniem głosem, stanowi bowiem tylko jeden z warunków niezbędnych do stwierdzenia choroby zawodowej. Nie został spełniony natomiast drugi podstawowy warunek, jakim są istniejące schorzenia odpowiadające objawom klinicznym choroby krtani w związku z wykonywaną pracą zawodową. Zmiany chorobowe rozpoznane u M.B. nie mają związku z wykonywaną pracą i ich etologia jest pozazawodowa. Samo narażenie na czynniki mogące spowodować chorobę zawodową nie jest bowiem jednoznaczne z jej powstaniem - a jest tylko jednym z istotnych elementów rozpatrywanych przy orzekaniu o chorobie zawodowej. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi skarżąca zarzucała, iż tezy zawarte w opiniach lekarzy orzeczników, które stały się podstawą kwestionowanego rozstrzygnięcia nie znajdują oparcia w zgromadzonym materiale dowodowym, wybiórczo pomijają fakty, świadczące o ścisłym związku występujących u niej zmian chorobowych narządu głosu z wykonywaną pracą zawodową. Orzeczenia nie odnoszą się do wyników badań diagnostycznych przeprowadzonych przez jednostki orzecznicze, nie uwzględniają przedstawionej dokumentacji medycznej choroby narządu głosu ani udokumentowanych obciążeń dydaktycznych. Zdaniem skarżącej na zawodową etiologią choroby wskazują zmiany przerostowe fałdów głosowych o charakterze wtórnym, wyniki przeprowadzonych badań diagnostycznych, jak również okoliczność zdiagnozowania w 1997 r. guzków głosowych – klasycznej zmiany dla nadmiernego wysiłku głosowego. Prawomocnym wyrokiem z 5 listopada 2010 r., sygn. akt III SA/Łd 512/10 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c ) p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję. Sąd stwierdził, że okolicznością bezsporną w sprawie jest fakt wykonywania przez skarżącą pracy w "narażeniu zawodowym" w okresie od 1 grudnia 1974 r. do 1 października 2006 r. Sąd wskazał także, że z treści sporządzonych w sprawie orzeczeń lekarskich wynika, że rozstrzygnięcia wydane zostały na podstawie wyników badan laryngologicznych, foniatrycznych i videostroboskopowych wykonanych w uprawnionych do orzekania w sprawie chorób zawodowych jednostkach medycznych oraz w oparciu o analizę dokumentacji medycznej przedstawionej przez skarżącą. Orzeczenia uprawnionych jednostek są zgodne, że u skarżącej nie ujawniono obecności zmian organicznych w zakresie krtani, typowych dla następstw nadmiernego wysiłku głosowego w postaci: guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych, bądź niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią, dających podstawę do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym. Stwierdzono natomiast przewlekły nieżyt krtani o typie przerostowym, dysfonię hyperfunkcjonalną i podejrzenie leukoplakii w obrębie prawego fałdu głosowego oraz stan po zabiegu usunięcia zmienionej błony śluzowej z lewego fałdu głosowego zdiagnozowanej histopatologicznie jako leukoplakia z ogniskami dysplazji ( orzeczenie IMP w L. z [...] kwietnia 2006 r. nr KP [...]). Sąd zauważył, że WOMP w L. w piśmie z [...] stycznia 2007 r. uznał, że stwierdzony u skarżącej przewlekły nieżyt krtani typu przerostowego jest następstwem przebytych, nawracających stanów zapalnych górnych dróg oddechowych, zapalenia zatok przynosowych, a także palenia papierosów. Rozstrzygającym natomiast badaniem jest w tym przypadku badanie histopatologiczne obiektywizujące wynik zarówno laryngoskopii pośredniej jak i bezpośredniej. Wynik tego badania nie potwierdził jednak występowania u skarżącej guzków głosowych, na co wskazywała skarżąca, powołując się na rozpoznanie u niej tego schorzenia przez lekarzy laryngologów, których była pacjentką. Wobec tego wyniki tego badania upoważniały jednostki orzecznicze do zdiagnozowania braku choroby zawodowej narządu głosu u skarżącej. Jak bowiem wyjaśniono stwierdzona leukoplakia lewego fałdu głosowego z ogniskami dysplazji nie posiada etiologii zawodowej. Leukoplakia jest uznawana za stan przedrakowy nie mający żadnego związku z nadmiernym wysiłkiem głosowym. Sąd wskazał równocześnie, że skarżąca uzupełniając zgromadzoną dokumentację przedstawiła kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wystawioną przez Szpital [...] nr [...] im. [...] w L. potwierdzającą usunięcie zmian z prawego fałdu głosowego oraz wynik badania histopatologicznego z [...] października 2009 r. materiału pobranego w czasie zabiegu [...].10.2009 r., z którego wynika, że obraz mikroskopowy odpowiada guzkom głosowym. Odnosząc się do tego zapisu w karcie informacyjnej, IMP w L. w opinii uzupełniającej wskazał, że karta informacyjna zawiera rozpoznanie "przewlekłe zapalenie krtani", a w trakcie hospitalizacji usunięto zmiany przerostowe, które obejmowały "spoidło przednie, prawy fałd głosowy okolica przedsionka krtani strona prawa". Rozległość zmian przerostowych w obrębie krtani wyklucza ich etiologię zawodową, dla których charakterystyczna jest jedynie lokalizacja na krawędziach fałdów głosowych. W tej sytuacji wobec braku cech klinicznych choroby zawodowej narządu głosu, uwzględniając analizę dostarczonej dokumentacji lekarskiej IMP w L. podtrzymał opinię wyrażoną w orzeczeniu lekarskim nr [...]. W kolejnym piśmie uzupełniającym orzeczenie z [...] marca 2010 r. IMP w L. ponownie ustosunkował się do zarzutów skarżącej dotyczących wyniku badania histopatologicznego z [...] października 2010 r. Instytut Medycyny Pracy w L. stwierdził, że wynik badania histopatologicznego zmian krtani usuwanych podczas laryngoskopii bezpośredniej, nie jest podstawą według aktualnego stanu wiedzy do ustalenia rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. W związku z tym powyższym wynik badania biopsyjnego z [...] października 2009 r. nie może być dowodem w sprawie. Z zaakceptowanym w tym zakresie przez organ poglądem IMP nie zgodził się Sąd podkreślając, że obowiązkiem organów jest krytyczna analiza sporządzanych przez jednostki diagnostyczne opinii, w przeciwnym razie to jednostki diagnostyczne, a nie organy administracji publicznej wydawałyby decyzje w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej. Sąd wskazał na sprzeczność tego stanowiska wyrażonego w opinii uzupełniającej IMP z [...] marca 2010 r. ze stanowiskiem prezentowanym wcześniej przez jednostki orzecznicze, o dużym znaczeniu badania histopatologicznego ("rozstrzygającym jest w tym przypadku badanie histopatologiczne obiektywizujące wynik zarówno wynik laryngoskopii pośredniej jak bezpośredniej"). Dokonaną więc w tym zakresie ocenę materiału dowodowego Sąd uznał za dowolną. Zwrócił uwagę, że rozpoznanie wynikające z karty leczenia szpitalnego – "przewlekle zapalenie krtani" należy oceniać w kontekście daty wystawienia karty leczenia – [...].10.2009 r., a wynik badania histopatologicznego materiału pobranego [...].10 jest datowany na [...].10.2009 r. W tej sytuacji w karcie leczenia szpitalnego z przyczyn obiektywnych nie mogła się znaleźć informacja o występowaniu guzków głosowych. Również twierdzenie, że biopsja krtani była wykonywana celem zdiagnozowania leukoplakii prawego fałdu głosowego nie ma znaczenia, skoro w świetle wyniku badania histopatologicznego nie stwierdzono leukoplakii, a ujawniono występowanie guzów głosowych. Natomiast fakt, że [...] listopada 2009 r. podczas badań laryngologiczno-foniatrycznych nie stwierdzono zawodowej choroby krtani u skarżącej, a potwierdzono przewlekłe zapalenie krtani, mogło być w ocenie Sądu wynikiem faktu, iż podczas zabiegu laryngoskopii bezpośredniej przeprowadzonej [...] października 2009 r. usunięto zmiany z prawego fałdu głosowego, a badania przeprowadzono w IMP w L. [...] listopada 2009 r. Również fakt pobrania materiału do badania histopatologicznego ze spoidła przedniego, prawego fałdu głosowego oraz okolic przedsionka krtani – strona prawa nie było w ocenie Sądu równoznaczne z występowaniem zmian w tych obszarach. Sąd podkreślił, ze wprawdzie organ nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia, jednak orzeczenie lekarskie stanowi wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeżeli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. W kontekście zaś unormowania wynikającego z § 6 ust. 1 rozporządzenia orzeczenie uprawnionego lekarza musi uwzględniać dokumentację medyczną pracownika i wyniki wysokospecjalistycznych badań takich jak badanie histopatologiczne, a nie wręcz je dyskredytować twierdząc, że nie może być dowodem w sprawie. Sąd wskazał też, że nie została wyjaśniona kwestia oceny badań skarżącej z przeprowadzonej próby wysiłkowej głosu oraz podnoszona przez organy kwestia nawracających stanów zapalnych górnych dróg oddechowych, czemu skarżąca zaprzecza. W związku z tym WSA w Łodzi uznał, iż organ administracji nie podjął wszelkich kroków niezbędnych do wyjaśnienia stanu faktycznego. Również w sposób wyczerpujący nie zebrał i nie rozpatrzył całego materiału dowodowego zaś swoją decyzję oparł na niepełnych (sprzecznych) orzeczeniach i opiniach jednostek medycznych, naruszając tym samym przepisy art. 7, 75 § 1 77 § 1, 80 i 84 § 1 i art. 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nakazał aby w toku ponownego rozpatrywania sprawy organ uzupełnił materiał dowodowy poprzez wyjaśnienie wszystkich okoliczności, które mogą stanowić podstawę stwierdzenia, bądź odmowy stwierdzenia istnienia choroby zawodowej z uwzględnieniem powyższej oceny prawnej. Sąd wskazał, aby organ w szczególności zwrócił się do jednostki diagnostycznej o uzupełnienie opinii w zakresie oceny badania histopatologicznego z [...] października 2009 r. oraz badania próby wysiłkowej głosu i analizy wniosków z niego płynących, w kontekście choroby zawodowej narządu głosu, którą zgłasza skarżąca. Wyjaśnił stanowisko w zakresie ustaleń dotyczących występowania u skarżącej nawracających stanów zapalnych górnych dróg oddechowych. Uzasadniając zaś ponownie podjętą decyzję (w odniesieniu do wszystkich postaci choroby zawodowej narządu głosu) organ powinien zastosować się do treści art. 107 § 3 Kpa. Po ponownym rozpatrzeniu sprawy Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z [...] maja 2012 r. utrzymał w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w L. z [...] kwietnia 2004 r.. Uzasadniając organ II instancji wskazał, iż wykonując zalecenia zawarte w uzasadnieniu wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi z 5 listopada 2010 r. wystąpił do Instytutu Medycyny Pracy w L. o wydanie opinii uzupełniającej do wydanych orzeczeń i wyjaśnienie wątpliwości, na które wskazał Sąd w ww. powołanym orzeczeniu. Pismem z [...] października 2011 r. Instytut Medycyny Pracy podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko. Wskazał, że badanie histopatologiczne jest jedynie badaniem dodatkowym i nie może stanowić podstawy do rozpoznania guzków głosowych w przypadku ewidentnego braku obrazu klinicznego guzków głosowych w licznych badaniach laryngovideostroboskopowych, które są badaniem decydującym w procesie diagnostyczno-orzeczniczym. Badanie to pozwala bowiem na obiektywne zapisanie (w postaci pliku filmowego) obrazu krtani, następnie na dokładne prześledzenie ruchów fonacyjnych fałdów głosowych. Natomiast co do przeprowadzonego w roku 2009 badania histopatologicznego, w wyniku którego stwierdzono u strony występowanie guzków głosowych, Instytut stwierdził, że w tym przypadku nie można wykluczyć błędu laboratoryjnego. Odnośnie badań wysiłkowych Instytut wyjaśnił, że wyniki próby obciążeniowej wraz z badaniem lekarskim i innymi badaniami instrumentalnymi wykonywanymi w październiku 2004 r. wykluczyły jednoznacznie rozpoznanie u strony zmian organicznych krtani ujętych w poz. 15 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Odnosząc się do konieczności oceny, czy u strony istnieje schorzenie wymienione w pozycji 15 pkt 3 rozporządzenia (niezależnie od schorzeń wymienionych w pkt 1 i 2 ) Instytut wyjaśnił, że w znowelizowanym wykazie chorób zawodowych pkt 3 poz. 15 stanowi doprecyzowanie rodzaju niedomykalności głośni jako niedomykalność wrzecionową głośni, która jest charakterystyczna dla zaawansowanego (nieodwracalnego) stadium niedowładów mięśni wewnętrznych krtani. Doprecyzowanie to miało na celu zminimalizowanie dowolności interpretacyjnych, które umożliwiało sformułowanie tej nazwy jednostki z poprzedniego wykazu. Okoliczność powyższa nie miała wpływu na stronę merytoryczną orzeczenia wydanego w stosunku do strony. Instytut wskazał ponadto, iż w trakcie wnikliwej diagnostyki orzeczniczej przeprowadzonej u strony w latach 2004-2010 nie stwierdzono u M.B. obrazu krtani charakterystycznego dla choroby zawodowej o typie guzków głosowych. Na podstawie przeprowadzonych badań ustalono natomiast, że strona cierpi na przewlekłe zapalenie krtani i dysfonię hyperfunkcjonalną. Odnosząc się do nawracających stanów zapalnych dróg oddechowych Instytut wskazał, iż z dostarczonej przez stronę dokumentacji wynika, że leczyła się ona z powodu przewlekłych stanów zapalnych górnych i dolnych dróg oddechowych. Świadczy o tym dwukrotnie przebyta operacja zatoki szczękowej lewej (w 1978 r. i w 2004 r. ), przewlekłe stosowanie leków sterydowych wziewnych wskutek astmy oskrzelowej. Ponadto czynnikiem drażniącym błony śluzowe dróg oddechowych był dym tytoniowy. Reasumując Instytut stwierdził, iż w długotrwałej diagnostyce strony brało udział ośmiu lekarzy laryngologów-foniatrów z dużym doświadczeniem, w zakresie specyfiki zawodowych chorób narządu głosu, z niezależnych placówek medycznych. Wyżej wymienieni nie stwierdzili u strony cech klinicznych znamiennych dla choroby zawodowej narządu głosu i nie znaleziono podstaw do jej rozpoznania. Na podstawie powyższej opinii Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w L. stwierdził, że u M.B. brak jest przesłanek do stwierdzenia choroby zawodowej narządu głosu. Organ odwoławczy wskazał, iż istotą jego postępowania jest ustalenie związku przyczynowego pomiędzy czynnikiem szkodliwym występującym na stanowisku pracy a rozpoznaną u osoby zainteresowanej chorobą. Organ nie ingeruje w merytoryczną treść rozpoznania lekarskiego, a jedynie uwzględnia ją jako jeden z elementów stanowiących podstawę decyzji. Organ nie jest również uprawniony do oceny poszczególnych wyników badań, jak również do kwestionowania orzeczenia lekarskiego. Wskazał, że w niniejszej sprawie jednostka orzecznicza wzięła pod uwagę istotne okoliczności sprawy (min. wielkość narażenia, czas zatrudnienia w warunkach narażenie, rodzaj narażanie) i nie stwierdziła u strony żadnego z schorzeń wymienionych w poz. 15 wykazu chorób zawodowych. Reasumując organ odwoławczy stwierdził, że zebrany w sprawie materiał dowodowy pozwala stwierdzić, ze u strony nie występuje żadna z chorób zawodowych wymienionych w poz. 15 rozporządzenia. Natomiast występujące u strony schorzenia nie mają związku z wykonywaną przez M.B. pracą zawodową. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi M.B.zarzuciła naruszenie przepisów postępowania , a w szczególności naruszenie przepisów art. 7, art. 8, art. 77 § 1, art. 75 § 1, art. 80 kpa. poprzez ich niezastosowanie oraz art. 153 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi poprzez niezastosowanie się do zaleceń Sądu zawartych w uzasadnieniu wyroku z 5 listopada 2010 r. Wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz o zasądzenie kosztów postępowania. Uzasadniając skarżąca wskazała, iż przedmiotowa sprawa poddana już była ocenie WSA w Łodzi. Wyrokiem z 5 listopada 2010 r. Sąd uznał skargę za zasadną i uchylił zaskarżoną decyzję. Uzasadniając Sąd wskazał na stwierdzone uchybienia proceduralne i zawarł wskazówki co do dalszego postępowania. Zalecenia te w ocenie skarżącej nie zostały przez organ wykonane. Strona wskazała, iż organy w dalszym ciągu nie wyjaśniły rozbieżności co do uznania badania histopatologicznego za najważniejsze i rozstrzygające w sprawie, a następnie po stwierdzeniu u niej choroby figurującej w pkt 1 poz. 15 wykazu chorób zawodowych (wskutek przeprowadzonego badania histopatologicznego) odmawiają temu badaniu nawet rangi dowodu w sprawie. Nie wyjaśniono również kwestii nawracających stanów zapalnych górnych dróg oddechowych skarżącej, które w ocenie organów stanowią główną przyczynę jej dolegliwości. Odnośnie oceny badań wysiłkowych głosu skarżąca stwierdziła, że powtórzenie tych badań i rejestracja z ich przebiegu świadczyłaby o dążeniu do zgodnego z prawem przebiegu postępowania, mającego na celu wszechstronne wyjaśnienie stanu faktycznego sprawy. Istnienie niewyjaśnionych sprzeczności w tym zakresie oznacza, że stan faktyczny sprawy nie został wyjaśniony w należyty sposób. W ocenie skarżącej organy zignorowały całkowicie zalecenie Sądu co do diagnozy dotyczącej pkt. 3 poz. 15 wykazu chorób zawodowych. Ponadto w obszernym uzasadnieniu skarżąca ponowiła argumentację przedstawioną w uzasadnieniu skargi na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w L. z [...] czerwca 2010 r. Sąd I instancji oddalając skargę przypomniał, że sprawa była już rozpatrywana przez Wojewódzki Sąd Administracyjny, który w uzasadnieniu wyroku z 5 listopada 2010 r. zawarł wskazania co do dalszego postępowania. Zgodnie z art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia. Tak więc wskazania zawarte w prawomocnym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w sprawie III SA/Łd 512/10 były więc wiążące dla Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w L. i były również wiążące dla Sądu rozpoznającego niniejszą skargę. W ocenie Sądu rozpoznającego niniejszą skargę, organ odwoławczy nie dopuścił się naruszenia art. 153 p.p.s.a., gdyż przeprowadził postępowanie wyjaśniające w zakresie wskazanym przez Sąd w wyroku z 5 listopada 2010 r. Sąd wskazał, że stosownie do § 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych ( Dz. U. nr 105, poz. 869), decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Przy czym, jak wynika z § 5 ust. 1-3 rozporządzenia, właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w ustawie o służbie medycyny pracy, zatrudniony w jednej z jednostek orzeczniczych I lub II stopnia, wskazanych w tym przepisie. Rozporządzenie reguluje także sposób przeprowadzania oceny narażenia zawodowego. Z tych przepisów wynika, że decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej może być wydana, jeżeli spełnione zostaną łącznie następujące przesłanki: schorzenie zostanie rozpoznane jako choroba zawodowa przez lekarza zatrudnionego we właściwej jednostce orzeczniczej, w środowisku pracy występowały czynniki szkodliwe dla zdrowia i bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem można stwierdzić istnienie związku przyczynowego między stwierdzonym schorzeniem a warunkami pracy. W rozpatrywanej sprawie Sąd biorąc pod uwagę całokształt zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w tym opinię uzupełniającą do orzeczenia [...] z [...] kwietnia 2006 r. wydaną przez IMP [...] października 2011 r. i następnie wyjaśnienia zawarte w piśmie z [...] marca 2012 r. nie znalazł podstaw do zakwestionowania ustaleń organów sanitarnych, że nie została spełniona pierwsza z wymienionych wyżej przesłanek koniecznych do wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. Stanowisko PWIS w L. w tym zakresie, w ocenie Sądu rozpoznającego obecnie skargę, znajdowało oparcie w zebranym materiale dowodowym i nie zostało skutecznie podważone. Organ odwoławczy ponownie rozpoznając sprawę wykonał zalecenia Sądu i zwrócił się do jednostki orzeczniczej II stopnia o wyjaśnienie wszystkich wskazanych wątpliwości. W opinii uzupełniającej w pierwszej kolejności podniesiona została kwestia oceny znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy dowodu w postaci wyniku badania histopatologicznego, które zostało wykonane na bazie materiału medycznego pobranego podczas pobytu skarżącej w szpitalu w dniu [...] października 2009 r. W tym zakresie lekarze zatrudnieni w IMP w L. podkreślili, że w przypadku choroby zawodowej narządu głosu diagnostyka obejmuje różne metody badania laryngologiczno-foniatrycznego tj. badanie podmiotowe (wywiad) i przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem badania wideostroboskopowego, które polega na oglądaniu obrazu ruchomego krtani w powiększeniu. Obiektywne zapisanie tego obrazu umożliwia dokładne śledzenie ruchów fonacyjnych fałdów głosowych oraz wykrycie nawet niewielkich zmian organicznych, w tym także guzków głosowych. Badania, którym podana była skarżąca od 2004 do 2010 r. nie wykazały cech klinicznych guzków głosowych. Również podczas ostatniego badania laryngowideostroboskopowego M.B., wykonywanego [...] listopada 2009 r. przez trzech specjalistów laryngologów – foniatrów nie stwierdzono obrazu krtani charakterystycznego dla choroby zawodowej o typie guzków głosowych, nawet z uwzględnieniem faktu, że pacjentka była badana po leczeniu mikrochirurgicznym krtani prowadzonym w Klinice [...] nr [...] im. [...] w październiku 2009 r. Jak zaznaczono w opinii uzupełniającej, brak w parametrach badania wideostroboskopowego cech charakterystycznych dla przewlekłej tzw. choroby guzkowej krtani. Na podstawie tych badań postawiono rozpoznanie "Przewlekłe zapalenie krtani. Dysfonia hyperfunkcjonalna", które było tożsame z poprzednimi diagnozami wydawanymi przez WOMP w L., Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. i Instytut Medycyny Pracy w L. Obrazu klinicznego guzków głosowych nie stwierdziło również dwóch laryngologów podczas badania przedoperacyjnego w Szpitalu [...]. Jak wskazano w opinii z [...] października 2011 r., podnoszony wielokrotnie wynik badania histopatologicznego zmian usuniętych w dniu [...].10. 2009 r. nie może być podstawą do rozpoznania guzków głosowych w przypadku ewidentnego braku obrazu klinicznego guzków głosowych w licznych badaniach laryngowideostroboskopowych, które jest badaniem decydującym w procesie diagnostyczno- orzeczniczym. Badanie histopatologiczne jest tylko badaniem dodatkowym wg aktualnego stanu wiedzy i nie przesądza o rozpoznaniu choroby zawodowej. Nie zgodzono się także z zarzutem, że rozpoznania w niezależnych jednostkach orzeczniczych (orzeczenia: WOMP z [...].01.2006 r., IMP w L. z [...].04.2006 r. oraz konsultacja lekarska z [...].12. 2004 r., IMPiZŚ w S. z [...].12.2005 r.) były ze sobą sprzeczne, gdyż zasadniczym rozpoznaniem było "przewlekłe przerostowe zapalenie krtani; dysfonia hyperfunkcjonalna". Rozpoznanie to odpowiada rozpoznaniu postawionemu w dniu [...].11.2009 r. w IMP w L. (przewlekłe zapalenie krtani; dysfonia hyperfunkcjonalna). Nie stwierdzono jednak zmian przerostowych, co jest konsekwencją zmiany obrazu krtani po operacjach mikrochirurgicznych krtani. W opinii uzupełniającej, zgodnie ze wskazaniami Sądu omówione zostały także wyniki diagnostycznej próby wysiłkowej. Wynik próby wysiłkowej (obciążeniowej) głosu był dodatni tylko w jednym module analizy akustycznej (pole głoski), a ujemny w 2 pozostałych modułach analizy akustycznej (parametry akustyczne i dynamika głosu) i wszystkich badanych parametrach wideo stroboskopowych, co, jak wskazano w opinii, potwierdziło rozpoznanie dysfonii hyperfunkcjonalnej. Wyjaśniono, że dysfonia hyperfunkcjonalna to zaburzenia głosu o charakterze czynnościowym, dla których charakterystyczna jest niestabilność głosu oceniana w ww. module pole głoski. W ocenie lekarzy wydających opinię w imieniu IMP w L., wynik próby obciążeniowej wraz z badaniem lekarskim i innymi badaniami instrumentalnymi wykonywanymi [...].10.2004 r. wykluczył jednoznacznie rozpoznanie zmian organicznych krtani ujętych w pozycji 15 zarówno załącznika do rozporządzenia RM z dnia 30 lipca 2002r. jak i w toku dalszego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego, załącznika do rozporządzenia RM z 30 czerwca 2009 r. (poz. 15 pkt 1). Zdaniem Sadu I instancji wyjaśnione zostały także podnoszone przez skarżącą kwestie dotyczące podania w wywiadzie informacji o nawracających stanach zapalnych górnych dróg oddechowych. Ustalono, że błędnie odczytano zapis w dokumentacji, gdyż w istocie przy zapytaniu o częste infekcje górnych dróg oddechowych odnotowano odpowiedź skarżącej "Nie". Odnosząc się do tego błędnego ustalenia (założenia) przy wydawaniu orzeczenia, na zapytanie organu, IMP w L. podkreślił, że o stanach zapalnych górnych dróg oddechowych świadczy dwukrotnie przebyta operacja zatok szczękowych, a niezależnie od dolegliwości podawanych przez pacjenta w wywiadzie, na obraz każdej choroby składają się cechy kliniczne stwierdzone w badaniu przedmiotowym. Wywiad w procedurze orzeczniczej nie jest ważnym elementem badania ze względu na możliwość udzielania informacji przez pacjenta korzystnych dla niego. Stanowisko IMP w L. o braku podstaw do rozpoznania u M.B. choroby zawodowej narządu głosu pozostało niezmienione. Sąd stwierdził zatem, że z opinii jednostek orzeczniczych, jedynych uprawnionych w myśl rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych do wydania orzeczenia w zakresie chorób zawodowych (§ 5 ust. 1-3) wynika jednoznacznie, że w badaniach lekarskich przeprowadzonych u M.B. nie rozpoznano choroby zawodowej narządu głosu z poz. 15 wykazu chorób zawodowych stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. nr 105, poz. 869 ze zm.) tj. ani guzków głosowych twardych, ani wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych, ani niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią . Rozpoznano zaś "przewlekłe przerostowe zapalenie krtani; dysfonię hyperfunkcjonalną", a po zabiegu przeprowadzonym w październiku 2009 r. "przewlekłe zapalenie krtani; dysfonię hyperfunkcjonalną". W tym stanie rzeczy – zdaniem Sądu - organy inspekcji sanitarnej nie miały podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej narządu głosu u skarżącej. Opinie wydane zostały przez wyspecjalizowane jednostki, a po ich uzupełnieniu, są spójne, wyczerpujące i wyjaśniają powstałe wątpliwości. Z treści opinii uzupełniającej wynika także, że przy wydawaniu opinii uwzględnione zostały wszystkie dowody. Wyjaśniono w niej również, jakie znaczenie dla wydanej opinii miały wskazywane przez skarżącą okoliczności i wyniki badań. Ocena taka wymaga niewątpliwie specjalistycznej wiedzy medycznej więc ani organ ani Sąd nie posiadają kompetencji do weryfikacji takiej oceny. Jeżeli jednostka orzecznicza II stopnia, po zapoznaniu się z całą dokumentacją medyczną i wielokrotnym badaniu skarżącej stwierdza kategoryczne, że brak u skarżącej cech charakterystycznych dla choroby zawodowej narządu głosu, organ odwoławczy nie miał podstaw do ich kwestionowania. Dokonana przez organ ocena opinii lekarskich nie jest oceną dowolną, znajduje oparcie w ich treści. W powyższych względów Wojewódzki Sąd Administracyjny nie zgodził się z zarzutem podniesionym w skardze, że zaskarżona decyzja wydana została z naruszeniem przepisów postępowania tj. art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. W ocenie Sądu, ustalony w sprawie stan faktyczny, w zakresie istotnym dla rozstrzygnięcia, nie budzi wątpliwości. Gdy chodzi o znaczenie dla prowadzonego postępowania wyniku badania histopatologicznego w opinii uzupełniającej IMP w L. jednoznacznie stwierdzono, że nie może być podstawą do rozpoznania guzków głosowych w przypadku ewidentnego braku obrazu klinicznego guzków głosowych w licznych badaniach laryngowideostroboskopowych, które jest badaniem decydującym. Według aktualnego stanu wiedzy badanie histopatologiczne jest jedynie badaniem dodatkowym i nie przesądza o rozpoznaniu choroby zawodowej. Z treści opinii wynika też, że nie miało dla treści orzeczenia istotnego znaczenia przyjęcie na podstawie wywiadu, że często zdarzały się skarżącej infekcje górnych dróg oddechowych czemu ona zaprzeczała. Wskazano za to na dwukrotną operację zatok szczękowych jako stan świadczący o stanie zapalnym górnych dróg oddechowych. Sąd podkreślił, że utrwalone jest stanowisko orzecznictwa Naczelnego Sądu Administracyjnego, przyjmującego związanie organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem podanym w orzeczeniu lekarskim wydanym przez uprawnione podmioty medyczne i w konsekwencji przyjmujące brak podstaw do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej przez te organy prowadzącej do odmiennego rozpoznania choroby (vide wyrok NSA z dnia 24 marca 2000 r. I SA 2334/99, wyrok NSA z dnia 8 listopada 2000 r. I SA 664/00, wyrok z dnia 11 grudnia 2001 r. I SA 746/99). Utrwalone jest także stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego, który przyjmuje, że organ nie może orzekać bez orzeczenia lekarskiego bądź sprzecznie z nim. Sądy administracyjne także nie są uprawnione do oceny wartości merytorycznej orzeczenia lekarskiego, jeżeli opinia odnosi się do wszystkich dowodów i je jednoznacznie ocenia. Skoro zatem nie został w sprawie spełniony jeden z warunków do uznania choroby zawodowej, nie została rozpoznana u skarżącej przez uprawnioną jednostkę orzeczniczą choroba wymieniona w poz. 15 wykazu chorób zawodowych, organ odwoławczy prawidłowo utrzymał w mocy decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej u skarżącej. Skargą kasacyjną M.B. zaskarżyła w całości wyrok Sądu I instancji. Skargę oparła na następujących podstawach kasacyjnych: I. podstawie kasacyjnej wskazanej w przepisie art. 174 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sadami administracyjnymi (Dz.U z 2012 r., poz. 270 ze zm., dalej: p.p.s.a), tj. naruszenie przepisów prawa procesowego, mających wpływ na wynik sprawy, tj. 1. przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a, poprzez jego niezastosowanie, w sytuacji kiedy zgodnie z cytowanym przepisem powinna być uwzględniona, ze względu na naruszenie przez organ administracji, wydający zaskarżoną decyzję, następujących przepisów postępowania: a. art. 7 k.p.a oraz art. 77 § 1 k.p.a poprzez nierozpatrzenie całości materiału dowodowego, b. art. 75 § 1 k.p.a poprzez odmówienie badaniu lekarskiemu przymiotu dowodu w sprawie, c. art. 80 k.p.a poprzez nieuwzględnienie przy orzekaniu całości materiału dowodowego, d. art. 153 p.p.s.a, poprzez nieuwzględnienie przez organ administracji wydający zaskarżoną decyzję wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi z 5 listopada 2010 r., wydanym w sprawie III SA/Łd 512/10, uchylającego już raz wydaną merytoryczną decyzję organu administracji z [...] czerwca 2010 r. i przekazującego sprawę do ponownego rozpatrzenia, które to uchybienia mogły mieć wpływ na wynik postępowania, 2. przepisu art. 1 p.p.s.a, poprzez jego błędne zastosowanie, poprzez ustalenie w niniejszej sprawie kognicji sądu administracyjnego wykraczającej poza zakres kontroli administracyjnej działalności organów administracji publicznej, w ten sposób, iż sąd administracyjny dokonuje samodzielnie ustaleń faktycznych, II. podstawie kasacyjnej wskazanej w przepisie art. 174 pkt 1 p.p.s.a, tj. naruszenie prawa materialnego, tj. przepisu art. 153 p.p.s.a, poprzez jego błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, iż ocena prawna do obowiązku administracji do krytycznej analizy orzeczeń jednostek diagnostycznych wyrażona przez wyrok sądu administracyjnego nie wiąże ani organu wydającego zaskarżoną decyzję ani sądu. Podnosząc te zarzuty skarżąca kasacyjnie wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości. Uzasadniając skargę jej autor wskazał, że w uzasadnieniu wyroku WSA w Łodzi z 5 listopada 2010 r. zawarto wezwanie aby w trakcie ponownego rozpatrywania sprawy została usunięta sprzeczność w opiniach jednostek orzeczniczych, w oparciu o które dokonano rozstrzygnięcia w zakresie rangi jaka jest przypisywana badaniu histopatologicznemu z [...] października 2009 r. Zdaniem skarżącej te rozbieżności nie zostały wyjaśnione. PWIS co prawda zwrócił się do jednostki orzeczniczej o usunięcie tej sprzeczności, jednak jednostka orzecznicza nadal przyczyn diametralnej zmiany w ocenie ważności badania histopatologicznego nie usunęła. Nadto zdaniem skarżącej organ nie wyjaśnił kwestii nawracających stanów zapalnych górnych dróg oddechowych oraz badania próby wysiłkowej głosu. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z treścią art. 183 § 1 p.p.s.a Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, a z urzędu bierze pod rozwagę jedynie przesłanki nieważności postępowania określone enumeratywnie w § 2 art. 183 p.p.s.a, które w rozpoznawanej sprawie nie występują. Tym samym sprawa ta mogła być rozpoznawana przez Naczelny Sąd Administracyjny wyłącznie w granicach wywiedzionej skargi kasacyjnej. Natomiast skarga kasacyjna oceniana pod kątem podniesionych w niej zarzutów nie zasługuje na uwzględnienie. Ze skargi kasacyjnej wynika, że jej autor oparł postawione w niej zarzuty na podstawach określonych w art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a. Zarzucił mianowicie naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 1, art. 145 § 1 pkt 1 lit. c, art. 153 p.p.s.a w zw. z art. 7, art. 77 § 1, art. 75 § 1, art. 80 k.p.a, poprzez nie wyjaśnienie stanu faktycznego sprawy oraz naruszenia prawa materialnego, tj. art. 153 p.p.s.a, poprzez jego błędną wykładnie. Wyjaśniając w tym względzie, że przepis art. 153 p.p.s.a nie jest przepisem prawa materialnego, lecz przepisem postępowania trzeba przyjąć, że zarzut jego naruszenia oparty jednak został na podstawie kasacyjnej z pkt 2 art. 174 p.p.s.a. Definicję choroby zawodowej zawiera przepis art. 235¹ Kodeksu pracy. I tak za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Sposób i tryb postępowania dotyczący zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzenia chorób zawodowych określa rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. W pierwszej kolejności zwrócić należy uwagę, że zgodnie z treścią § 8 ust. 1 wskazanego wyżej rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika, co też organy obu instancji uczyniły. Zatem, jak wynika z powyższego zarówno organy wydające decyzje jak i sąd dokonujący ich kontroli związane są treścią orzeczenia lekarskiego wydanego przez uprawnione jednostki medyczne co do kwestii stwierdzenia choroby zawodowej lub braku podstaw do jej stwierdzenia, albowiem organy te nie mogą czynić ustaleń zmierzających do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej (porównaj: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 5 stycznia 2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06, opubl. LEX nr 315089 czy z 8 kwietnia 1994 r. sygn. akt I SA 1121/93, opubl. ONSA 1995/1/46). Bowiem orzeczenia lekarskie placówek właściwych do rozpoznania chorób zawodowych mają charakter opinii biegłego i prawidłowo sporządzone pod względem formalnym są dla organu wiążące. Nie oznacza to jednak, że zakwestionowanie orzeczenia lekarskiego nie jest w ogóle możliwe. Jednakże należy mieć na uwadze, że zakwestionowania orzeczenia lekarskiego można dokonać tylko pod względem formalnym (np. wydanie przez nieuprawnionego lekarza, czy w nieprawidłowej formie). Nie może to jednak dotyczyć treści merytorycznej tych orzeczeń. Zakwestionować orzeczenie lekarskie można także w przypadku, gdy w materiale dowodowym sprawy znajdują się inne orzeczenia lekarskie o odmiennej treści, lecz nawet wówczas organy i sąd nie są uprawnione do zakwestionowania merytorycznie treści orzeczenia, a jedynie mogą domagać się wydania dalszych orzeczeń przez inne uprawnione podmioty w celu ujednolicenia stanowiska. W sytuacji więc gdy właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia lub wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację oraz podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału. W rozpoznawanej sprawie w celu jednoznacznego ustalenia czy u skarżącej można stwierdzić chorobę zawodową pod postacią przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym trwającym co najmniej 15 lat, Sąd I instancji w wyroku z 5 listopada 2010 r. sygn. akt III SA/Łd 512/10 w wytycznych dla organu wskazał, że organ ten przejmując sprawę do ponownego rozpoznania zwróci się do jednostki diagnostycznej o uzupełnienie opinii w zakresie oceny badania histopatologicznego z [...] października 2009 r. oraz badania próby wysiłkowej głosu i analizy wniosków z niego płynących, w kontekście choroby zawodowej narządu głosu, oraz, wyjaśni stanowisko w zakresie ustaleń dotyczących występowania u skarżącej nawracających stanów zapalnych górnych dróg oddechowych. Organ, będąc związany tymi wytycznymi Sądu I instancji (na podstawie art. 153 p.p.s.a, który stanowi, że ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia), zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy w L. o dodatkowe wyjaśnienia. W opinii uzupełniającej z [...] października 2011 do orzeczenia z [...] kwietnia 2006 r. nr [...] wyjaśniono, że wynik badania histopatologicznego zmian usuniętych podczas laryngoskopii bezpośredniej nie może być podstawą do rozpoznania guzków głosowych w przypadku ewidentnego braku obrazu klinicznego guzków głosowych w licznych badaniach laryngowideostroboskopowych. Osoby które podpisały się pod ww. opinią uzupełniającą, mające niewątpliwie wiedzę specjalistyczną z zakresu laryngologii –foniatrii, jednoznacznie wskazały, że badanie laryngowideostroboskopowe jest badaniem decydującym w procesie diagnostyczno-orzeczniczym, natomiast badanie histopatologiczne jest jedynie badaniem dodatkowym (według aktualnego stanu wiedzy i medycyny) i nie przesądza o rozpoznaniu choroby zawodowej. W opinii uzupełniającej odniesiono się także do badania próby wysiłkowej (obciążeniowej) głosu. Wyjaśniono, że wynik próby obciążeniowej wraz z badaniem lekarskim i innymi badaniami instrumentalnymi wykonanymi w Instytucie Medycyny Pracy w L. [...] października 2004 r. jednoznacznie wykluczył rozpoznanie zmian organicznych krtani ujętych w poz. 15 załącznika do rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, w tym również wymienionym w pkt 1 poz. 15 (guzki głos owe twarde). Właściwa jednostka orzecznicza odniosła się też do kwestii stanów zapalnych górnych dróg oddechowych. Przekonująco wyjaśniła, że o stanach zapalnych górnych dróg oddechowych świadczy dwukrotnie przebyta operacja zatok szczękowych. IMP w L. nie stwierdził zatem związku przyczynowo-skutkowego między zmianami chorobowymi krtani a narażeniem na wysiłek głosowy i nie stwierdził znamiennego dla danej choroby obrazu klinicznego. Mając na uwadze powyższe nie ulega wątpliwości, iż Sąd I instancji prawidłowo uznał, że organy administracji właściwie zebrały i rozpatrzyły cały materiał dowodowy, albowiem - co wynika z akt administracyjnych - organy dogłębnie wyjaśniły wszystkie istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności wymagające wiadomości specjalnych, w szczególności wyjaśniły, że nie istnieje związek przyczynowo-skutkowy między zmianami chorobowymi krtani a narażeniem na wysiłek głosowy. Zaś w związku z tym, że wydane w sprawie opinie uzupełniające w sposób jednoznaczny i konsekwentny wykluczyły stwierdzenie u skarżącej kasacyjnie choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym. Reasumując stwierdzić należy, autor skargi kasacyjnej nie wykazał, by stan faktyczny niniejszej sprawy nie został należycie wyjaśniony, w związku z powyższym zarzut naruszenia art. 7 i 77 § 1, art. 75 § 1, art. 80 k.p.a nie zasługuje na uwzględnienie. Tym samym za nieusprawiedliwiony uznać należy zarzut naruszenia art. 1, art. 145 § 1 pkt 1 lit. c i art. 153 p.p.s.a. Z treści art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. wynika, iż sąd obowiązany jest uchylić zaskarżoną decyzję w przypadku stwierdzenia naruszenia przepisów postępowania, jeżeli naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Ustawa nie wymaga w tym wypadku aby naruszenie przepisów postępowania miało wpływ na wynik sprawy lecz wystarczy uznanie, że uchybienie to mogło mieć wpływ na wynik sprawy (por. A. Kabat (w:) B. Dauter, B. Gruszczyński, Kabat, M. Niezgódka - Medek, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Komentarz, Zakamycze 2005, s. 337). A zatem sąd stosuje ten przepis w przypadku jednoznacznego stwierdzenia, że organ dopuścił się "innego naruszenia przepisów postępowania" i naruszenie to mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Takiego naruszenia w tej sprawie nie było, a zatem brak było podstaw zastosowania tej normy prawnej. Z tych względów Naczelny Sąd Administracyjny skargę kasacyjną, jako niezawierającą usprawiedliwionych podstaw, w oparciu o art. 184 p.p.s.a. oddalił.