VI SAB/Wa 11/13

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Piotr Borowiecki Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 marca 2013 r. sprawy ze skargi małoletniego P. J. na bezczynność i przewlekłość Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. zobowiązuje Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do rozstrzygnięcia wniosku skarżącego P. J. z dnia [...] października 2007 r. o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w terminie 30 dni od daty uprawomocnienia się wyroku; 2. stwierdza prowadzenie postępowania w sprawie w sposób przewlekły z rażącym naruszeniem prawa; 3. wymierza Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia grzywnę w kwocie 5000 (pięć tysięcy) złotych. Sygn. akt: VI SAB/Wa 11/13 UZASADNIENIE Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 10 marca 2011 r., sygn. akt VI SAB/Wa 62/10, oddalił skargę małoletniego P. J. reprezentowanego przez przedstawicielkę ustawową – matkę E. J. na bezczynność Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie skierowania na badania i leczenie poza granicami kraju. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 12 grudnia 2012 r. w sprawie sygn. akt: II GSK 1900/11 uchylił powyższy wyrok WSA przekazując sprawę do ponownego rozpoznania temu Sądowi. Jak ustalono w sprawie, P. J. urodzony [...] maja 2005 r. wnioskiem z [...] października 2007 r. wystąpił do Prezesa NFZ o skierowanie na leczenie kardiochirurgiczne i badania diagnostyczne poza granicami kraju w [...] w USA. Wniosek został wypełniony w części II i III przez J. Z. specjalistę chorób dziecięcych i kardiologa i przekazany konsultantowi krajowemu w dziedzinie kardiochirurgii prof. dr hab. nauk medycznych S. W. do zaopiniowania w części IV. Decyzją z [...] lutego 2008 r. Prezes NFZ odmówił wyrażenia zgody na leczenie P.J. poza granicami kraju. Wyrokiem z 5 sierpnia 2008 r. o sygn. VII SA/Wa 507/08, WSA w Warszawie uchylił powyższą decyzję. Wyrokiem z 19 maja 2009 r. o sygn. akt II GSK 930/08, Naczelny Sąd Administracyjny oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ od powyższego wyroku. Decyzją z [...] września 2009 r. Prezes NFZ po ponownym rozpatrzeniu sprawy ponownie odmówił wyrażenia zgodny na leczenie poza granicami kraju. Wyrokiem z 4 lutego 2010 r. o sygn. akt VI SA/Wa 1925/09, WSA w Warszawie z uchylił powyższą decyzję. Wyrok jest prawomocny. W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał, że przy kolejnym rozpatrzeniu sprawy organ obowiązany jest wyjaśnić w sposób precyzyjny, czy rodzaj i zakres leczenia opisany w części II formularza złożonego wniosku jest tożsamy z omawianym w IV części tego wniosku tzn. leczeniem proponowanym w Centrum Zdrowia Matki Polki w Ł., w szczególności na czym polega leczenie "etapowe" i czy pokrywa się z leczeniem oferowanym przez amerykańską klinikę tzw. "korekcją całkowitą", czy też różni się do niego, a jeśli tak, to jaki ma to wpływ na rokowania co do stanu zdrowia dziecka. WSA wskazał także, że II część formularza wniosku musi wypełnić lekarz ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego. Prezes NFZ przy piśmie z [...] czerwca 2010 r. przesłał wniosek do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ celem uzupełnienia czynności formalnych i merytorycznych. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ pismem z [...] lipca 2010 r. zwrócił się do przedstawicielki ustawowej wnioskodawcy o uzupełnienie wniosku przez wypełnienie jego części II i III przez lekarza z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego, doprecyzowanie celu wyjazdu i sposobu przewidywanego leczenia oraz dołączenie dokumentacji aktualnego leczenia. Wnioskodawca [...] września 2010 r. wniósł do WSA w Warszawie skargę. Domagał się stwierdzenia bezskuteczności czynności Prezesa NFZ i Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ zobowiązujących go do uzupełnienia wniosku. Wniósł o potraktowanie jego skargi jako skargi na bezczynność i zobowiązanie organu do zakończenia postępowania w określonym terminie. W uzasadnieniu skargi wskazał, że dotychczas ani organ ani sądy nie kwestionowały strony formalnej wniosku i to na organie spoczywa obowiązek ustalenia zgodnie z wytycznymi Sądu na czym polega operacja w USA i w kraju oraz jakie są rokowania w każdym z tych ośrodków. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie i wskazał, że zarówno w stanie prawnym z 2007 r., jak i obecnym część wniosku musi być wypełniona przez lekarza z właściwym tytułem lub stopniem naukowym, a uzupełnienie braków wniosku w tym zakresie należy do wyłącznej kompetencji osoby składającej wniosek. Wezwanie do uzupełnienia wniosku było zgodne z przepisami prawa i z wytycznymi zawartymi w prawomocnym wyroku WSA w Warszawie z 4 lutego 2010 r., i miało na celu poprawne przeprowadzenie postępowania administracyjnego, w efekcie którego zostałaby podjęta zgodna z prawem decyzja. Wyrokiem z 10 marca 2011 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny oddalił skargę. Sąd omówił instytucję prawną skargi na bezczynność w rozumieniu art. 3 § 2 pkt 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 14 marca 2012 r., poz. 270 ze zm.) dalej powoływanej jako "p.p.s.a." i stwierdził, że skarga ta przysługuje tylko w sytuacji, gdy w terminie określonym do załatwienia sprawy administracyjnej (art. 35 - 36 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego – tekst jednolity: Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm., dalej powoływanej jako "k.p.a.") organ nie wydał decyzji lub nie podjął innego aktu lub czynności, do podjęcia którego/której był ustawowo zobowiązany. Sąd uznał, że ponieważ skarga dotyczy niewydania decyzji administracyjnej przez Prezesa NFZ, to nie miał zastosowania art. 52 § 3 p.p.s.a., a tym samym nie było wymagane poprzedzenie skargi wezwaniem organu do usunięcia naruszenia prawa. Sąd wskazał, że w postępowaniu ze skargi na bezczynność sąd nie bada działań organu od strony merytorycznej, ale bada, czy takie działania zostały w ogóle podjęte. WSA wyjaśnił, że z mocy art. 153 p.p.s.a. jest związany oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania, wyrażonymi w prawomocnym wyroku z 4 lutego 2010 r., w którym stwierdzono, że II część wniosku strony musi być wypełniona przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego. Mając to na uwadze Sąd uznał, że z treści wyroku WSA z 4 lutego 2010 r. wynika, iż zachodzi konieczność uzupełnienia wniosku i tym zaleceniem organ jest związany. Ponieważ organ zalecenie WSA wykonał, a skarżący nie uzupełnił wniosku, to na obecnym etapie sprawy nie istnieje bezczynność. Dalej Sąd wskazał, że Prezes NFZ powinien udzielić skarżącemu pomocy w znalezieniu specjalisty z dziedziny kardiochirurgii dziecięcej, który wypełni wniosek lub wyda na jego temat opinię. Naczelny Sąd Administracyjny uchylając powyższy wyrok, na wstępie zaakcentował, iż wniosek w sprawie P. J. złożony został w październiku 2007 r., a do dnia wydania kontrolowanego wyroku (tj. do 10 marca 2011 r.) nie został rozpoznany w sposób prawidłowy. Zauważył, iż wprawdzie postępowania administracyjne i sądowe toczyły się przez cały czas, tj. przez ponad 3 lata, a znaczną część wskazanego wyżej okresu zajęło oczekiwanie na wyroki sądów, jednak wyroki te potwierdziły, iż wydane decyzje były wadliwe, zatem kontrola sądowa, która pochłonęła tyle czasu była konieczna i uzasadniona, zaś konieczność wnoszenia kolejnych skarg spowodowana była nieprawidłowym działaniem organu. NSA wyraził dalej pogląd, iż wskazany okres czasu jest szczególnie rażący wobec terminów przewidzianych dla poszczególnych czynności związanych z wnioskiem o skierowanie na leczenie za granicą, które to terminy, zgodnie z rozporządzeniami Ministra Zdrowia regulującymi procedury kierowania na leczenie za granicą, liczone są w dniach. Dalej NSA wskazał, że wniosek złożono w stanie prawnym obowiązującym w październiku 2007 r., a zatem pod rządami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) tuż przed jej zmianą dokonaną ustawą z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2007 r. Nr 166, poz. 1172), która to zmiana spowodowała m.in. przejęcie przez Prezesa NFZ kompetencji do rozpoznawania wniosków o skierowanie na leczenie za granicą. Art. 12 ustawy zmieniającej nakazał rozpatrywanie wniosków złożonych do 31 grudnia 2007 r. w trybie art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach w brzmieniu nadanym ustawą zmieniającą tj. w brzmieniu nowym tj. przez Prezesa NFZ. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274, poz. 2729) dalej powoływane jako "rozporządzenie MZ z 20 grudnia 2004 r." od 1 stycznia 2008 r. zostało zastąpione nowym rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) dalej powoływanym jako "rozporządzenie MZ z 27 grudnia 2007 r.". Wskazane uwarunkowania prawne nie zmieniają faktu, że zarówno w "starym" jak i w "nowym" rozporządzeniu, wbrew twierdzeniom skargi kasacyjnej, obowiązywał wymóg wypełnienia II i III części wniosku przez lekarza z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego (odpowiednio § 2 ust. 2 i § 4 ust. 1). Zarówno "stare" jak i "nowe’ rozporządzenie przewiduje procedury postępowania z nieprawidłowo wypełnionym wnioskiem. W obu rozporządzeniach weryfikacja wniosku i wdrożenie procedury jego poprawienia powinny nastąpić "niezwłocznie" i z inicjatywy organu (§ 3 ust. 1 rozporządzenia MZ z 20 grudnia 2004 r. i § 6 ust. 1 rozporządzenia MZ z 27 grudnia 2007 r.). Jest niesporne, że w sprawie niniejszej wniosek złożony w październiku 2007 r. wypełniony został w części II i III przez lekarza specjalistę z dziedziny kardiologii dziecięcej, ale bez stosownych tytułów naukowych, wymaganych obydwoma rozporządzeniami. Jest też niesporne, że tak wypełniony wniosek, nie został skierowany do weryfikacji, a żadna przewidziana prawem procedura jego poprawienia nie została przez organ wdrożona. Wniosek został natomiast zaopiniowany merytorycznie przez Konsultanta Krajowego, który w omawianych procedurach musi być traktowany jako organ pomocniczy względem organu podejmującego decyzję, a następnie skierowany i przyjęty do merytorycznego rozpoznania przez Prezesa NFZ. W sprawie zapoczątkowanej omawianym wnioskiem Prezes NFZ prowadził procedury mające na celu ustalenie zasadności wniosku i dwukrotnie w ciągu trzech lat wydawał merytoryczne decyzje, a dopiero po dwóch decyzjach i trzech wyrokach sądowych uznał, że wniosek należy poprawić pod względem formalnym i powinna to uczynić samodzielnie matka małoletniego wnioskodawcy, zatem sprawa ma wrócić do etapu początkowego, co właściwie równa się złożeniu nowego wniosku. Formułując wskazania obowiązujące przy ponownym rozpoznaniu sprawy NSA nakazał, aby przy rozpoznawaniu skargi sporządzonej samodzielnie i nieumiejętnie przez matkę małoletniego wnioskodawcy, zatytułowaną "Skarga na czynności NFZ wraz ze skargą na przewlekłość postępowania", Sąd pierwszej instancji miał na uwadze wyżej opisany stan faktyczny i prawny oraz okoliczność, że matka małoletniego wnioskodawcy niemająca żadnego przygotowania prawnego przez lata bezskutecznie usiłuje doprowadzić do prawidłowego i wnikliwego rozpoznania jej sprawy. W świetle tego stanu Sąd powinien rozważyć istotę pierwszego zarzutu skargi, dotyczącego żądania "stwierdzenia bezskuteczności czynności nakładającej obowiązek uzupełnienia wniosku", a w szczególności rozpatrzyć jego zasadność z punktu widzenia przewlekłości postępowania. Tymczasem Sąd pierwszej instancji nie dokonał oceny zasadności żądania uzupełnienia wniosku wszczynającego postępowanie, po trzech i pół roku procedowania z tym wnioskiem, wielu czynnościach dowodowych i dwóch decyzjach merytorycznych. W tym stanie rzeczy zarzuty kasacyjne dotyczące nierozpoznania pierwszego zarzutu skargi oraz braku oceny co do przewlekłości postępowania NSA uznał za uzasadnione. Częściowo trafny w ocenie NSA jest także zarzut kasacyjny dotyczący nieuwzględnienia związania wyrokami wydanymi w sprawie niniejszej. NSA zauważył, że Sąd pierwszej instancji niezasadnie podzielił pogląd organu, iż z prawomocnego wyroku WSA z 4 lutego 2010 r. wynika konieczność uzupełnienia wniosku przez wnioskodawczynię, a w istocie złożenia nowego wniosku. Zdaniem NSA z treści uzasadnienia tego wyroku wynika jedynie oczywiście trafna konstatacja, że w świetle prawa II część wniosku "musi wypełnić lekarz ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego". W żadnej części uzasadnienia wyroku, a w szczególności we wskazaniach, co do dalszego postępowania, WSA nie nakazał jednak sporządzania wniosku od nowa przez wnioskodawczynię. Wskazał jedynie, jakie okoliczności powinny zostać ustalone przez specjalistów. Wyrok ten jest prawomocny, a wskazówki w nim zawarte są wiążące i nawiązujące do wcześniejszych zaleceń zawartych w wyroku WSA z 5 sierpnia 2008 r. i w wyroku NSA z 19 maja 2009 r., które to wyroki dotyczyły tego samego wniosku i nie nakazywały jego uzupełnienia. W świetle treści uzasadnienia wyroku WSA z 4 lutego 2010 r. nie ulega wątpliwości, że to organ ma ustalić, czy wnioskowana w II części wniosku "korekcja całkowita" oferowana w klinice amerykańskiej jest tożsama, w szczególności gdy chodzi o rokowania co do stanu zdrowia, z terapią wskazaną przez konsultanta krajowego w IV części wniosku, doprecyzowaną następnie przez prof. M. jako "leczenie etapowe po uprzednim cewnikowaniu". NSA uznał zatem, że zarzut kasacyjny dotyczący nieuwzględnienia rzeczywistej treści wyroków sądowych co do istoty jest trafny. Nadto NSA stwierdził, iż w świetle treści art. 1 p.u.s.a. także w sprawach skarg na bezczynność oraz skarg na przewlekłość Sąd kontroluje działalność organów administracji pod względem zgodności z prawem, a zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd powinien rozstrzygnąć w granicach danej sprawy. Oznacza to m.in. obowiązek oceny zasadności wszystkich zarzutów skargi, a w sprawach dotyczących bezczynności, konieczność oceny, czy w okolicznościach konkretnej sprawy, w świetle przepisów prawa, organ mógł i powinien wydać merytoryczne rozstrzygnięcie. W sprawie niniejszej takiej kontroli ze strony Sądu pierwszej instancji zabrakło. Mając na uwadze powyższe Naczelny Sąd Administracyjny uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie. W ponownie prowadzonym postępowaniu nakazał Sądowi dokonanie ponownej oceny skargi na bezczynność i przewlekłość postępowania. W szczególności zobowiązał Sąd do dokonania oceny okoliczności, iż wniosek został sporządzony przez lekarzy specjalistów, na których działanie wnioskodawczyni nie miała żadnego wpływu. Wniosek ten nie został skierowany niezwłocznie do weryfikacji, zgodnie z obowiązkiem wynikającym z obydwu rozporządzeń regulujących procedury postępowania z wnioskiem, a przeciwnie - był przyjęty do rozpoznania i przez parę lat był badany merytorycznie w sposób nieprecyzyjny i nie usuwający niejasności co do sposobu leczenia i rokowań co do wyników tego leczenia w kraju w zestawieniu z leczeniem możliwym w USA. Sąd winien mieć na uwadze, że rozporządzenie MZ z 27 grudnia 2007 r., precyzujące procedury postępowania z wnioskiem wszczynającym postępowanie, przewidują usunięcie braków formalnych niezwłocznie i na wstępnym etapie postępowania, natomiast brak przepisów, które umożliwiałyby usuwanie takich braków przez wnioskodawcę po 5 latach prowadzenia merytorycznego postępowania administracyjnego poprzez weryfikację wniosku. Sąd oceni w jaki sposób i przez kogo powinny zostać usunięte braki dokumentacji na obecnym etapie postępowania. Sąd obowiązany będzie wziąć pod uwagę, że braki są tego rodzaju, iż może je uzupełnić tylko odpowiedni specjalista we współdziałaniu z matką dziecka, nie może ich natomiast uzupełnić wnioskodawca swoim samodzielnym działaniem. Oceniając skargę i przebieg postępowania Sąd winien zważyć, że w tej sprawie organ wielokrotnie działał wadliwie, a czas, który upłynął od jej wszczęcia, przekracza wszelkie dopuszczalne terminy, zaś matka małoletniego wnioskodawcy pochodzi z małej wsi i jej możliwości czynienia jakichkolwiek ustaleń dotyczących leczenia kardiologicznego w kraju są żadne. Oceniając skargę na bezczynność i przewlekłość Wojewódzki Sąd Administracyjny zobowiązany został do zbadania, czy organ wywiązał się należycie z wiążących go zaleceń sądów, które uznawały, że działanie Prezesa NFZ nie było wystarczająco wnikliwe i nakazywały organowi wyjaśnienie konkretnych okoliczności w sprawie wniosku P. J. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Bezczynność organu administracji publicznej jest to sytuacja, w której prawnie ustalonym terminie organ ten nie podjął żadnych czynności w sprawie lub wprawdzie prowadził postępowanie w sprawie, ale – mimo istnienia ustawowego obowiązku – nie zakończył go wydaniem w terminie decyzji, postanowienia lub też innego aktu lub nie podjął stosownej czynności. Dotyczy to zarówno sytuacji, gdy decyzja lub postanowienie nie zostały podjęte w pierwszej instancji, jak i przypadku, gdy w obowiązującym terminie nie zostały one wydane przez organ drugiej instancji, jeżeli oczywiście w odniesieniu do danej decyzji lub postanowienia istnieje możliwość uruchomienia toku instancji (vide - T. Woś, H. Knysiak-Molczak, M. Romańska, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Komentarz, LexisNexis Warszawa 2011, str. 109). Zgodnie z art. 3 § 2 pkt 8 p.p.s.a. zakres przedmiotowy skargi na bezczynność wyznaczają postanowienia art. 3 § 2 pkt 4-4a p.p.s.a. Skarga złożona w kontrolowanej sprawie przez matkę działającą jako przedstawicielka ustawowa małoletniego P. J. zatytułowana jako: "Skarga na czynności NFZ wraz ze skargą na przewlekłość postępowania", została przez WSA w wyroku z dnia 10 marca 2011 r. uznana za bezzasadną z uwagi na fakt podejmowania przez organ czynności stanowiących jakoby wykonanie wiążących wskazań zawartych w prawomocnym wyroku WSA z 4 lutego 2010 r. Sąd oddalając skargę stanął na stanowisku, iż z wiążącej treści wyroku wynika konieczność uzupełnienia wniosku przez wnioskodawczynię, a w istocie złożenia nowego wniosku. Tymczasem – co stwierdził z całą stanowczością Naczelny Sąd Administracyjny - z treści uzasadnienia tego wyroku wynika jedynie oczywiście trafna konstatacja, że w świetle prawa II część wniosku "musi wypełnić lekarz ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego". W żadnej części uzasadnienia wyroku, a w szczególności we wskazaniach, co do dalszego postępowania, WSA nie nakazał jednak sporządzania wniosku od nowa przez wnioskodawczynię. Wskazał jedynie, jakie okoliczności powinny zostać ustalone przez specjalistów. Wskazówki w nim zawarte są wiążące i nawiązują do wcześniejszych zaleceń zawartych w wyroku WSA z 5 sierpnia 2008 r. i w wyroku NSA z 19 maja 2009 r., dotyczących tego samego wniosku. Powyższe wyroki nie nakazywały jego uzupełnienia. W świetle treści uzasadnienia wyroku WSA z 4 lutego 2010 r. nie ulega wątpliwości, że to organ ma ustalić, czy wnioskowana w II części wniosku "korekcja całkowita" oferowana w klinice amerykańskiej jest tożsama, w szczególności, gdy chodzi o rokowania co do stanu zdrowia, z terapią wskazaną przez konsultanta krajowego w IV części wniosku, doprecyzowaną następnie przez prof. M. jako "leczenie etapowe po uprzednim cewnikowaniu". Działając na skutek niniejszego wyroku, organ zobowiązany będzie ponownie rozpoznać wniosek P.J. z października 2007 r., nie uzależniając decyzji od jego uzupełnienia poprzez wypełnienie II części przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego. Jak wynika z wywodów NSA, brak jest podstawy prawnej upoważniającej organ do takiego działania, zwłaszcza w sytuacji znacznego upływu czasu od daty złożenia wniosku (ponad 5 lat) i przyjęcia go de facto do merytorycznego rozpoznania, a także konkludentnej akceptacji formy złożonego wniosku poprzez brak jakichkolwiek zarzutów formalnych na etapie postępowań przed sądami administracyjnymi w sprawach dotyczących kontroli postępowań toczących się wskutek jego złożenia. W gestii organu natomiast leży merytoryczna ocena wniosku, t.j. przede wszystkim ustalenie, czy wnioskowana w II części wniosku "korekcja całkowita" oferowana w klinice amerykańskiej jest tożsama, w szczególności gdy chodzi o rokowania co do stanu zdrowia, z terapią wskazaną przez konsultanta krajowego w IV części wniosku, doprecyzowaną następnie przez prof. M. jako "leczenie etapowe po uprzednim cewnikowaniu". W tym miejscu należy zauważyć, że kwestie związane z kierowaniem świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju w dacie złożenia wniosku wszczynającego postępowanie w kontrolowanej sprawie regulowało Rozporządzenie MZ z dnia 20 grudnia 2004 r. (Dz.U. 2004 r. Nr 274 poz. 2729), zastąpione następnie Rozporządzeniem MZ z dnia 27 grudnia 2007 r. (Dz.U. z 2007 r. poz. 249, poz. 1867) w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Rozporządzenie z dnia 20 grudnia 2004 r. określało w par. 4, iż Minister w terminie 7 dni od otrzymania stosownej dokumentacji wyrażał zgodę na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju lub odmawiał jej udzielenia. Analogiczne zapisy znajdują się w Rozporządzeniu MZ z dnia 27 grudnia 2007 r., w którym przewidziano, iż w myśl par. 6 Oddział Funduszu niezwłocznie dokonuje weryfikacji wniosku. W przypadku stwierdzenia braków formalnych oddział Funduszu zwraca się do osoby składającej wniosek o usunięcie braków formalnych. Kolejne czynności opisane są w par. 7 (niezwłoczne przekazanie wniosku wraz z kopią dokumentacji medycznej Prezesowi Funduszu), zaś par. 8 zakreśla Prezesowi pięciodniowy termin ("5 dni roboczych") od dnia otrzymania dokumentów na wydanie decyzji w sprawie wydania bądź odmowy wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia (...). Nie można tracić z pola widzenia charakteru regulacji prawnej mającej zastosowanie w niniejszej sprawie. W sprawach, w których nadrzędną wartością jest konieczność ratowania zdrowia lub życia chorego kluczowe znaczenie ma zasada szybkości postępowania. Należy jej podporządkować nadmierny i nieuzasadniony formalizm, na który w tego rodzaju sytuacjach nie może być miejsca. Sąd, biorąc pod uwagę wskazania Naczelnego Sądu Administracyjnego uznał, iż przedłużające się bezzasadnie postępowanie administracyjne, które doprowadziło do pięcioletniego już obecnie oczekiwania na wolną od wad decyzję w sprawie pokrycia kosztów leczenia za granicą małoletniego wnioskodawcy, w niewątpliwie najważniejszej jego sprawie życiowej, uzasadnia stwierdzenie, iż bezczynność miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa. Organ w zakreślonym przez Sąd terminie winien przeprowadzić ponowne postępowanie z zachowaniem przepisów art. 7, 77 i 80 k.p.k. Zobowiązanie organu na mocy niniejszego wyroku do podjęcia decyzji w terminie 30 dni ma na celu umożliwienie organowi dokonanie niezbędnych sprawie czynności. Należy do nich konieczność sanowania niewątpliwie zaistniałego uchybienia polegającego na zaniechaniu przez organ podjęcia działań z urzędu w kierunku niezwłocznego wdrożenia procedury poprawienia wadliwie wypełnionego wniosku. Jak trafnie wskazał Naczelny Sąd Administracyjny, zarówno w "starym" jak i w "nowym" rozporządzeniu, obowiązywał wymóg wypełnienia II i III części przez lekarza z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego (odpowiednio § 2 ust. 2 i § 4 ust. 1). W obu rozporządzeniach weryfikacja wniosku i wdrożenie procedury jego poprawienia powinny nastąpić "niezwłocznie" i z inicjatywy organu (§ 3 ust. 1 rozporządzenia MZ z 20 grudnia 2004 r. i § 6 ust. 1 rozporządzenia MZ z 27 grudnia 2007 r.). Obecnie może to nastąpić poprzez uzyskanie stosownego oświadczenia jednej z osób, o których mowa w par. 4 Rozporządzenia MZ z dnia 27 grudnia 2007 r. (specjalisty legitymującego się tytułem naukowym profesora lub stopnia naukowego doktora nauk medycznych i poddanie ocenie merytorycznej oświadczeń J.Z., specjalisty chorób dziecięcych i kardiologa zawartych w części II wniosku z [...] października 2007 r. Brak jest bowiem podstaw do żądania na obecnym etapie od przedstawicielki ustawowej wnioskodawcy przedstawienia nowego wniosku opatrzonego oświadczeniem osoby o stosownym stopniu lub tytule naukowym i uwarunkowania wydania korzystnej decyzji od spełnienia tego wymogu. Stałoby to w sprzeczności z celem ustawy (ratio legis), jak również z zasadami zaufania do organów (art. 8 k.p.a.) oraz konstytucyjną proporcjonalności, w myśl której nie jest tak, aby każda omyłka, lub nawet obiektywnie zaistniałe uchybienie formalne musiało skutkować najbardziej restrykcyjną z możliwych sankcją (vide – np. wyrok ETS z dnia 3 października 2000 r. w sprawie nr C-58/98). Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ winien wypełnić zalecenia zawarte w wyrokach WSA z dnia 5 sierpnia 2008 r. oraz z dnia 4 lutego 2010 r. jak również w wyroku NSA z dnia 19 maja 2009 r., dotyczących tego samego wniosku. Ich treść winien jednak odczytywać w sposób wskazany przez NSA w wyroku z dnia 20 grudnia 2012 r. a zatem bez nadmiernego formalizmu i narzucania matce małoletniego wnioskodawcy niemożliwego do zrealizowania przez nią warunku. W szczególności – zgodnie z treścią wiążącego organ w niniejszej sprawie wyroku NSA z dnia 19 maja 2009 r. organ zobowiązany będzie ponownie i w sposób wnikliwy ocenić kluczowe z punktu widzenia istoty sprawy przesłanki określone w art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. dotyczące skierowania wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju, t.j. przede wszystkim okoliczności, czy świadczenie należy zaliczyć do niezbędnych z punktu widzenia ratowania życia lub poprawy zdrowia wnioskodawcy przy uwzględnieniu możliwości krajowych. Przy ocenie ostatniej z wymienionych przesłanek organ winien poddać analizie kwestię, czy ewentualna terapia w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki – Klinice Kardiochirurgicznej jest całkowicie tożsama i równoznaczna w sensie wskazań medycznych, zakresu i spodziewanych efektów terapeutycznych z proponowaną we wstępnej części wniosku terapią w [...] w USA. Powyższe wywody powinny zostać poprzedzone stosownymi ustaleniami faktycznymi. Należy w tym miejscu wskazać na utrwalony w orzecznictwie pogląd, zgodnie z którym "Organ pozostaje w bezczynności nie tylko wówczas, gdy w prawnie ustalonym terminie nie podejmuje żadnych czynności w sprawie, ale również wtedy, gdy je podejmuje, lecz mimo ustawowego obowiązku nie kończy postępowania wydaniem decyzji lub innego aktu administracyjnego (vide np. Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 19 lipca 2012 r. sygn. akt: I SAB/Wa 204/12 LEX nr 1225641). Grzywna nałożona została w myśl art. 149 par. 2 p.p.s.a. w wysokości symbolicznej, w celu zaakcentowania poglądu o rażącym charakterze bezczynności organu, który winien działać ze szczególną starannością, mając na uwadze przepisy rozporządzeń zakreślające terminy liczone zaledwie w dniach, co jest podyktowane oczywistym ratio legis ustawy. Sąd dysponując uprawnieniem do wymierzenia grzywny w wysokości dziesięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej w roku poprzednim, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie odrębnych przepisów (art. 154 par. 6 p.p.s.a.), wymierzył ją w nie zanadto dolegliwej dla organu wysokości 5000 zł, albowiem stosownie do art. 154 § 6 p.p.s.a., grzywnę wymierza się do wysokości dziesięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej w roku poprzednim, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie odrębnych przepisów. Podstawę obliczania wysokości grzywny w niniejszej sprawie stanowiło obwieszczenie Prezesa GUS z dnia 18 lutego 2013 r. w sprawie przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej w 2012 r. i w drugim półroczu 2012 r. (M. P. z 2013 r. poz. 107), z którego wynika, że przeciętne wynagrodzenie miesięczne w gospodarce narodowej, pomniejszone o potrącone od ubezpieczonych składki na ubezpieczenia emerytalne, rentowe oraz chorobowe, w 2012 r. wyniosło 3.080,84 zł, a w drugim półroczu 2012 r. wyniosło 3161,77 zł. Podkreślenia wymaga, iż Sąd w niniejszej sprawie kierował się wskazaniami i poglądami prawnymi wyrażonymi przez NSA w wyroku z dnia 20 grudnia 2012 r. Zgodnie bowiem z treścią art. 190 p.p.s.a., "Sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Nie można oprzeć skargi kasacyjnej od orzeczenia wydanego po ponownym rozpoznaniu sprawy na podstawach sprzecznych z wykładnią prawa ustaloną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny." W związku z powyższym, na podstawie art. 149 § 1 w zw. z art. 119 pkt 2 i art. 120 p.p.s.a., orzeczono jak w sentencji. O kosztach postępowania Sąd postanowił na podstawie art. 200 p.p.s.a.