III SA/Kr 1202/13

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Hanna Knysiak – Molczyk Sędziowie WSA Janusz Bociąga NSA Krystyna Kutzner (spr.) Protokolant Ewelina Kalita po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 kwietnia 2014 r. sprawy ze skargi Z. B. – S. na decyzję Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 15 lipca 2013 r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej skargę oddala. Wojewódzki Inspektor Sanitarny , działając na podstawie : - art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U.2013. 267) , - art. 5 pkt. 4a i art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej ( Dz.U.2011.1263) , - § 8 ust.1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U.2009.869) – decyzją z dnia 15 lipca 2013r. utrzymał w mocy decyzję Powiatowego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] 2013 r., nr [...] znak: [...] stwierdzającą brak podstaw do stwierdzenia u skarżącej Z. B. – S. choroby zawodowej – nowotworu wywołanego działaniem promieniowania jonizującego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10% , wymienionej w poz. 19.7 wykazu chorób zawodowych, będącego załącznikiem do ww. rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych . Powyższe decyzje zostały wydane w oparciu o następujący stan faktyczny i prawny ustalony przez organy: w niniejszej sprawie postępowanie prowadzone było po wydaniu wyroku przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie z dnia 25 października 2011 r., sygn. akt III SA/Kr 1425/10. Wyrokiem tym Sąd uchylił decyzje organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej I i II instancji - orzekających po raz czwarty - w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej - nowotworu wywołanego działaniem promieniowania jonizującego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10%. Sąd zarzucił, iż orzekające zespoły lekarskie nie dysponowały pełną wiedzą na temat dokonanych przez organy administracyjne ustaleń co do warunków pracy skarżącej, a nadto , że orzeczenia lekarskie nie są dostatecznie i przekonywująco uzasadnione, brak w nich ustosunkowania się do stanowiska specjalisty ginekologii i doniesień literatury światowej wskazywanych przez skarżącą. Ponadto, Sąd wskazał na konieczność wyjaśnienia wszystkich okoliczności mających istotny wpływ na treść rozstrzygnięcia w sprawie, za taki uznając wynik badania molekularnego w kierunku mutacji w genie BRCA 1. Rozpatrując sprawę ponownie , czyli po raz piąty - organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej wzięły pod uwagę następujące ustalenia: - skarżąca w zawodzie technika elektroradiologa i technika radiologa pracowała w latach 1972 - 1986 oraz 1995 - 2002 w następujących zakładach pracy: od 01.11.1972 r. do 15.03.1974 r. w Zespole Opieki Zdrowotnej, ul. P, w Przychodni Przeciwgruźliczej na stanowisku technika elektroradiologa; od 16.03.1974 r. do 01.12.1986 r. w Zakładzie Opieki Zdrowotnej w N ul. M, na stanowisku technika radiologa w Pracowni Radiologicznej; od 01.06.1995 r. do 31.12.1999 r. w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w N, ul. M, na stanowisku technika radiologa w Pracowni Radiologicznej; • od 01.01.2000 r. do 12.09.2002 r. w Specjalistycznym Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w N, ul. K, na stanowisku technika radiologa. W okresie od 2 grudnia 1986 r. do 31 maja 1995 r. odwołująca się przebywała na rencie inwalidzkiej, następnie z dniem 13 września 2002 r. przeszła na świadczenie rehabilitacyjne, a od 8 września 2003 r. przebywa na emeryturze. W okresie od 1 sierpnia 1999 r. do 31 grudnia 2001 r. skarżąca była zatrudniona dodatkowo w Prywatnej Przychodni Stomatologiczne - Lekarskiej "F" w N, ul. D (obecnie ul. J w N), jako technik radiolog w wymiarze 2 godzin w tygodniu. Praca ta polegała na pełnieniu funkcji Inspektora Ochrony Radiologicznej, wymianie odczynników chemicznych tj. wywoływacza i utrwalacza w ciemni automatycznej. Organ ustalił , że zdjęcia rentgenowskie były wykonywane sporadycznie, przez co i ekspozycja na promieniowanie jonizujące w tym okresie była również sporadyczna. Według oświadczenia właściciela zakładu, przez cały okres zatrudnienia skarżąca była objęta kontrolą dozymetryczną - wyniki pomiarów indywidualnych dawek były poniżej czułości filmów. Organ podniósł , że przeprowadzone w sprawie postępowanie wykazało , że skarżąca przez około 20 lat pracy zawodowej pracowała w ekspozycji na promieniowanie jonizujące. Realizacja zasad ochrony radiologicznej w odniesieniu do ekspozycji zawodowej wymaga kontroli poziomu narażenia przez indywidualne pomiary prowadzone dla poszczególnych pracowników lub przez pomiary w środowisku pracy. W Polsce kontrolę dozymetryczną nad osobami zatrudnionymi w narażeniu na promieniowanie jonizujące sprawuje Instytut Medycyny Pracy. Z analizy otrzymanego z tego Instytutu wykazu dawek otrzymanych przez skarżącą za lata 1972-1985 i 1995-2002 (zał. nr 7 w aktach sprawy) wynika , iż suma mierzalnych dawek ekspozycji zawodowej nie przekraczała 1 mSv, wobec rocznej ekspozycji naturalnej 2 mSv. Organ wyjaśnił , że zgodnie z § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2005 r. w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego (Dz. U.2005.168), wartość dawki granicznej dla pracowników (ekspozycja zawodowa) wyrażonej jako dawka skuteczna (efektywna), wynosi 20 mSv w ciągu roku kalendarzowego. Dawka skuteczna może być w danym roku kalendarzowym przekroczona do wartości 50 mSv, pod warunkiem, że w ciągu kolejnych pięciu lat kalendarzowych jej sumaryczna wartość nie przekroczy 100 mSv. W związku z powyższym organ stwierdził , że w przypadku skarżącej ekspozycja na promieniowanie jonizujące była w ilościach śladowych . Ponadto organ podniósł, że skarżąca była badana w następujących jednostkach właściwych do rozpoznawania chorób zawodowych tj. w Ośrodku Medycyny Pracy - Poradni Chorób Zawodowych, w Instytucie Medycyny Pracy, w Ośrodku Medycyny Pracy oraz w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego. Wszystkie wymienione wyżej jednostki orzecznicze, pomimo rozpoznania u skarżącej schorzenia pod postacią nowotworu jajników - orzekły o braku podstaw do rozpoznania tego schorzenia jako choroby zawodowej, z uwagi na brak zawodowej etiologii tego schorzenia. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ odniósł się do orzeczeń lekarskich wydanych przez ww. ośrodki , i tak : • Orzeczenie lekarskie Ośrodka Medycyny Pracy - Poradni Chorób Zawodowych z dnia [...] 2003 r., nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej wywołanej działaniem promieniowania jonizującego pod postacią nowotworu jajników. Swoje stanowisko jednostka orzekająca umotywowała tym, iż w wyniku analizy narażenia zawodowego nie stwierdzono u skarżącej przekroczenia maksymalnych dawek promieniowania (dane dozymetryczne z C.L.O.R.). Zarówno ocena narażenia zawodowego , jak i lokalizacja nowotworu nie pozwalają na uznanie z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem, a pracą zawodową. • Orzeczenie lekarskie Instytutu Medycyny Pracy z dnia [...] 2003 r., nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. W uzasadnieniu wydanego orzeczenia lekarskiego stwierdzono, iż na podstawie danych dotyczących pracy, w tym wyników pomiarów dawek indywidualnych z okresu zatrudnienia, narażenie na promieniowanie rentgenowskie należy oceniać jako śladowe. Suma mierzalnych dawek nie przekracza 1 mSv, wobec rocznej ekspozycji naturalnej 2 mSv. Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną , rak jajnika nie jest uznawany za nowotwór wywoływany przez promieniowanie jonizujące. W żadnym z badań epidemiologicznych nie wykazano istotnego wzrostu zapadalności na raka jajnika wśród osób napromieniowanych. W konkluzji orzeczenia podano, iż mając na uwadze śladowe narażenie w okresie zatrudnienia na promieniowanie rentgenowskie, a także fakt, iż dla żadnego z nowotworów o dowolnej lokalizacji narządowej uznawanych za ewidentnie wywołanych przez promieniowanie jonizujące, prawdopodobieństwo związku przyczynowego przy takiej ekspozycji , jaką przebyła skarżąca nie przekroczyłoby jednego promila, brak jest podstaw do uznania, że rozpoznany u skarżącej nowotwór obu jajników został spowodowany narażeniem na czynniki rakotwórcze w miejscu pracy. Pojawienie się nowotworu w obu jajnikach skłania raczej do przypuszczenia, że choroba ma przyczyny endogenne (hormonalno-genetyczne). • Orzeczenie lekarskie Ośrodka Medycyny Pracy nr [...] z dnia [...] 2006 r., znak: [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej wywołanej działaniem promieniowania jonizującego pod postacią nowotworu złośliwego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10 % (rak jajników). W uzasadnieniu przedmiotowego orzeczenia stwierdzono, iż analiza wywiadu środowiskowego ujawniła, że pacjentka w czasie swojej pracy zawodowej była narażona na działanie promieniowania jonizującego. Aktualna wiedza medyczna dotycząca ryzyka zdrowotnego przy narażeniu na promieniowanie jonizujące wskazuje, że jego działanie rakotwórcze dowiedziono w odniesieniu do układu krwiotwórczego, sutka, tarczycy, skóry, kości i płuc. Zatem chorobami nowotworowymi mogącymi się rozwinąć u osób z takim narażeniem zawodowym mogą być: białaczka, rak sutka, rak tarczycy, rak skóry (typ podstawnokomórkowy i kolczystokomórkowy), mięsak kościopochodny, rak płuca i oskrzeli (górnictwo podziemne z narażeniem na radon). Lokalizacja narządowa opisanych powyżej nowotworów nie odpowiada lokalizacji choroby nowotworowej stwierdzonej u skarżącej (nowotwór jajnika). Nie pozwala to na uznanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy chorobą skarżącej , a warunkami pracy. Brak zatem podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. • Orzeczenie lekarskie Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego z dnia [...] 2007 r., nr [...] o braku podstaw do rozpoznania cytowanej we wstępie choroby zawodowej. W uzasadnieniu powyższego orzeczenia Instytut stwierdził, iż zgodnie z wiedzą medyczną uwzględniającą rezultaty badań przeprowadzonych przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem (IARC) , pierwotny rak jajnika nie jest uznawany za nowotwór indukowany przez promieniowanie jonizujące, niezależnie od wielkości ekspozycji, która w analizowanej sytuacji nie przekraczała dawki rocznej ekspozycji naturalnej. Brak jest też dowodów epidemiologicznych na znamiennie częstsze niż w populacji ogólnej występowanie nowotworu o tej lokalizacji w grupie osób narażonych na promieniowanie jonizujące. Ponadto w dokumencie tym stwierdzono, że Orzeczenia Poradni Chorób Zawodowych Ośrodka Medycyny Pracy i Poradni Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy są w pełni zasadne. Odnosząc się do oceny prawnej i zaleceń zawartych w wyroku z dnia 25 października 2011 r., Sygn. Akt III SA/Kr 1425/10 , Powiatowy Inspektor Sanitarny zwrócił się do Ośrodka Medycyny Pracy pismem z dnia 17 kwietnia 2012 r., znak: [...] z prośbą o opinię medyczną w związku z zawartymi w przedmiotowym wyroku zarzutami dotyczącymi braku dostatecznego i przekonywującego uzasadnienia wydanych w sprawie orzeczeń lekarskich i nie odniesienia się jednostek orzeczniczych do wskazanych przez skarżącą wyników badań specjalistów z ginekologii z 2004 r. zamieszczonych w opracowaniu " Obstetrics and Gynaecology an Evidence Based Test for MRCOG" David Luesley, P. B." z 2004 r. oraz opinii prof. dr hab. n. med. A. B., mających świadczyć o istnieniu bezpośredniego wpływu promieniowania jonizującego na powstanie nowotworu jajnika. Ośrodek Medycyny Pracy w odpowiedzi z dnia 17 maja 2012 r. znak: [...] poinformował, iż w kwestii działania czynników rakotwórczych i indukowanych przez nie chorób nowotworowych uznaje się za nadrzędne zalecenia Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem, która na bieżąco analizuje i modyfikuje wszystkie doniesienia i informacje na temat tych czynników i wywołanych przez nie nowotworów. W stosunku do chorób nowotworowych typu złośliwego, rozpatrywanych w kategorii schorzenia zawodowego, musi być spełnione kryterium w postaci udowodnienia narażenia na czynniki o wystarczającym dowodzie działania rakotwórczego u ludzi (czyli należące do kategorii l związków rakotwórczych o udowodnionym działaniu rakotwórczym). Uwzględniając powyższe, w przypadku raka jajnika, Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem - IARC uznaje promieniowanie jonizujące jako czynnik o ograniczonym dowodzie działania rakotwórczego u ludzi. Ponadto Ośrodek Medycyny Pracy stwierdził , że opracowania typu "Obstetrics and Gynaecology an Evidence Based Test for MRCOG David Luesley, PhilipBaker" z 2004 r. , czy indywidualne opinie polskich specjalistów nie stanowią wystarczającego dowodu w przyjętym postępowaniu orzeczniczym dopóki nie wpłyną na zmianę zaleceń Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem. Realizując zalecenia Sądu, organ I instancji zwrócił się pismem z dnia 25 maja 2012 r., znak: [...] do skarżącej o przedłożenie opinii prof. dr hab. n. med. A. B. oraz opracowania " Obstetrics and Gynaecology an Evidence Based Test for MRCOG" David Luesley, Philip Baker" z 2004 r. celem włączenia ich do akt sprawy jako materiału dowodowego podlegający ocenie w toczącym się postępowaniu administracyjnym. Skarżąca nie przedłożyła wskazanych dokumentów, natomiast w piśmie z dnia 3 czerwca 2012 r. wyjaśniła, iż literatura medyczna , na którą się powołuje jest dostępna dla lekarzy i ośrodków medycznych, natomiast opinia prof. dr hab. n. med. A. B. była wygłoszona w trakcie wykładu dla słuchaczy Uniwersytetu Trzeciego Wieku. Powiatowy Inspektor Sanitarny w dniu 15 czerwca 2012 r. przesłał całość dokumentacji zgromadzonej w przedmiotowej sprawie do Instytutu Medycyny Pracy i zwrócił się do tegoż Instytutu z prośbą o jej szczegółową analizę w aspekcie wydanego wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie. W opinii z dnia 26 lipca 2012 r. tenże Instytut wyjaśnił, iż obowiązujące zarówno w 2003 r. (postępowanie w sprawie uznania u skarżącej raka jajników za chorobę zawodową toczy się od 2003 r.), jak i obecne przepisy prawa w sprawach chorób zawodowych uzależniają możliwość uznania nowotworu złośliwego za następstwo narażenia na promieniowanie jonizujące od oszacowania prawdopodobieństwa udziału promieniowania w indukcji nowotworu. Zatem ocena przypisanego udziału promieniowania (AS), dokonana przez jednostkę właściwą do orzekania w sprawach chorób zawodowych, a nie opinie autorytetów medycznych stanowi podstawowe kryterium orzecznicze w omawianym zakresie. Skarżąca w trakcie pracy zawodowej była objęta dozymetrią indywidualną, odczyty dozymetrów były wykonane w Zakładzie Ochrony Radiologicznej Instytutu Medycyny Pracy. Na podstawie wykazu dawek otrzymanych przez ww. jednostkę - dane ze wszystkich miejsc pracy i z całego okresu zatrudnienia - stwierdzono, że narażenie na promieniowanie jonizujące w przebiegu pracy zawodowej skarżącej było śladowe. Suma mierzalnych dawek nie przekraczała w całym okresie zatrudnienia 1 mSv, pozostałe odczyty są poniżej 0,1 mSv. Uwzględniając określone przepisami prawa dopuszczalne limity dawek dla osób zawodowo narażonych na promieniowanie jonizujące -20 mSv na rok, zdaniem ww. jednostki , są podstawy do uznania, że ekspozycja była bezpieczna i nie stwarzała zagrożenia dla zdrowia pracowników. Według aktualnej wiedzy medycznej , rak jajnika nie jest uznawany za nowotwór wywołany przez promieniowanie jonizujące. W żadnym z badań epidemiologicznych (liczba tych badań wykonanych do tej pory przekracza 100) nie wykazano istotnego wzrostu zapadalności na raka jajnika wśród osób napromieniowanych. Szczegółowe analizy podają między innymi wyczerpujące raporty Komitetu Naukowego ONZ do Badania Skutków Promieniowania Atomowego (UNSCEAR - raport 1994 oraz raport 2000). Zatem opinia prof. dr hab. n. med. A. B. wygłoszona w formie wykładu dla słuchaczy Uniwersytetu Trzeciego Wieku nie może być porównywalna z danymi przedstawianymi przez kompetentne instytucje powołane do zajmowania się problematyką skutków zdrowotnych promieniowania jonizującego. Organ podniósł , że mimo, iż w badaniach epidemiologicznych osiągany wzrost zapadalności (lub umieralności) w odniesieniu do raka jajnika nie osiągał bezspornej znamienności statystycznej , dla potrzeb obecnego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego dokonano ponownie szacunku prawdopodobieństwa udziału promieniowania w indukcji nowotworu u skarżącej . Dla oceny udziału promieniowania w całkowitym prawdopodobieństwie wystąpienia nowotworu określonego narządu konieczna jest znajomość pochłoniętej dawki równoważnej w narządzie, rodzaju promieniowania i rozkładu dawki w czasie. Do obliczeń przyjęto współczynnik dla gonad (Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2005 r. w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego - tabela 1). Rozłożenie dawek lub osobniczego równoważnika dawki, uzyskiwanego z wyników indywidualnego monitorowania musi być uwzględniane w ocenie siły związku przyczynowego między określonym nowotworem, a przebytą ekspozycją w oparciu o założenie niezależnego działania dawek sumarycznych w rocznych okresach narażenia. Organ wyjaśnił , że sumaryczny przyrost ryzyka względnego (excess relative risk - ERR) wiążący rozpoznaną chorobę z ekspozycją , jest sumą obliczanych oddzielnie przyrostów ryzyka względnego dla momentu rozpoznania choroby wynikającego z poszczególnych dawek rocznych. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji został przedstawiony sposób obliczenia przypisanego udziału prawdopodobieństwa indukcji nowotworu przez promieniowanie jonizujące. W obliczeniach tych uwzględniono dane epidemiologiczne i reprezentatywne modele obliczeniowe, sformułowane dla określonych rodzajów nowotworów w poszczególnych narządach przez grupy ekspertów jak np. Narodowa Akademia Nauk USA, Narodowy Instytut Raka w Bethesda, USA. Organ stwierdził , że wartością progową dla uznania narażenia zawodowego za wystarczające dla rozpoznania nowotworu złośliwego jako choroby zawodowej ustalono w Polsce wartość AS większą lub równą 10%. W rozpatrywanej sprawie wynik obliczenia wynosi 0.08%, co nie daje podstaw – zdaniem organu - do uznania u skarżącej raka jajników za chorobę zawodową. Powiatowy Inspektor Sanitarny w dniu 21 września 2012 r. przesłał również całość dokumentacji do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego , który orzekał w przedmiotowej sprawie, celem dokonania całościowej analizy akt sprawy i ustosunkowanie się do wskazań zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 25 października 2011r. , sygn.akt III SA/Kr 1425/10. W odpowiedzi z dnia 4 grudnia 2012 r. znak: [...] Instytut podał, iż nadal podtrzymuje swoje orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia 10 maja 2007 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej wywołanej działaniem promieniowania jonizującego, jak również wydane orzeczenia przez uprawnione jednostki tj. Ośrodek Medycyny Pracy oraz Instytut Medycyny Pracy (jedyny autorytet w Polsce w sprawie promieniowania jonizującego) za w pełni uzasadnione. Instytut stwierdził , że przy rozpoznawaniu chorób zawodowych należy kierować się obowiązującymi aktualnie przepisami, a nie doniesieniami, nawet naukowymi ; opinia Instytutu Medycyny Pracy w pełni wyczerpuje uzasadnienie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Na podstawie powyższych orzeczeń lekarskich i opinii medycznych oraz dokonanej oceny narażenia zawodowego, Powiatowy Inspektor Sanitarny w dniu [...] 2013 roku wydał decyzję nr [...], znak: [...] o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej pod postacią nowotworu wywołanego działaniem promieniowania jonizującego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10%. W odwołaniu od powyższej decyzji skarżąca nie wniosła nowych, nieznanych wcześniej informacji , czy też dowodów, które mogłyby mieć wpływ na sposób rozstrzygnięcia sprawy. Skarżąca podtrzymała dotychczasowe stanowisko w sprawie wyrażone we wcześniejszych odwołaniach . Wojewódzki Inspektor Sanitarny utrzymując w mocy zaskarżoną decyzję organu pierwszej instancji stwierdził , że w przedmiotowej sprawie orzekały jednostki I i II stopnia właściwe do rozpoznawania chorób zawodowych tj. Ośrodek Medycyny Pracy - Poradnia Chorób Zawodowych, Ośrodek Medycyny Pracy oraz Instytut Medycyny Pracy i Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, czyli jednostki badawczo-rozwojowe w dziedzinie medycyny pracy rozstrzygające w sprawach spornych i wątpliwych, których orzeczenia są merytorycznie ostateczne. Uwzględniając wskazówki Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie zawarte w wyroku z dnia 25 października 2011 r., Sygn. akt III SA/Kr 1425/10, a wskazujące na konieczność wyjaśnienia wszystkich okoliczności mających istotny wpływ na treść rozstrzygnięcia w sprawie, w toku obecnie prowadzonego postępowania organ pierwszej instancji uzupełnił materiał dowodowy m.in. poprzez dodatkową opinię medyczną Instytutu Medycyny Pracy w przedmiocie badania molekularnego w kierunku mutacji w genie BRCA 1. W badaniu wykonanym w dniu 6 lutego 2007 r. w Katedrze Patomorfologii Collegium Medicum Uniwersytetu, nie wykryto u skarżącej mutacji w genie BRCA1 (przeprowadzono badania trzech mutacji w eksonach: 2,5,20). W opinii z dnia 29 kwietnia 2013 r., znak: [...] Instytut wyjaśnił, iż w orzeczeniu lekarskim Nr [...] r. z dnia 11 czerwca 2003r. nie uzasadniano braku podstaw do uznania nowotworu jajników u skarżącej przyczynami hormonalno - genetycznymi , a jedynie wysunięto przypuszczenie, że rozpoznany u skarżącej rak jajników, ze względu na obustronną lokalizację , może mieć podłoże endogenne. Obowiązujące zarówno w 2003 roku, jak i obecnie przepisy prawa w sprawach chorób zawodowych uzależniają możliwość uznania nowotworu złośliwego za następstwo narażenia na promieniowanie jonizujące od oszacowania prawdopodobieństwa udziału promieniowania w indukcji nowotworu i wykazania, że udział promieniowania w indukcji nowotworu przekracza 10%. Jak wskazano w piśmie z dnia 26 lipca 2012 r. z danych z literatury medycznej wynika, że rak jajnika nie jest uznawany za nowotwór wywoływany przez promieniowanie jonizujące. W żadnym z badań epidemiologicznych (liczba tych badań wykonanych do tej pory przekracza 100) nie wykazano istotnego wzrostu zapadalności na raka jajnika wśród osób napromienionych. Szczegółowe analizy podają między innymi wyczerpujące raporty Komitetu Naukowego ONZ do Badania Skutków Promieniowania Atomowego (UNSCEAR-Raport 1994 oraz Raport 2000). Mimo, ze w badaniach epidemiologicznych osiągany wzrost zapadalności (lub umieralności) w odniesieniu do raka jajnika nie osiągał bezspornej znamienności statystycznej, dla potrzeb postępowania diagnostyczno-orzeczniczego dokonano dwukrotnie szacunku prawdopodobieństwa udziału promieniowania w indukcji nowotworu u skarżącej. W obu przypadkach wynik obliczenia wynosi 0,08% , co nie daje podstaw do uznania raka jajników za chorobę zawodową i potwierdza wyniki badań epidemiologicznych. Zatem negatywny wynik badania molekularnego w kierunku mutacji w genie BRCA1 , w ocenie Instytut Medycyny Pracy, nie ma żadnego wpływu na treść wydanego uprzednio w tej sprawie przez Instytut orzeczenia lekarskiego. Organ wyjaśnił , że bez opinii lekarskich wydanych przez uprawnione do tego podmioty , bądź sprzecznie z tymi opiniami organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych . Organ ma natomiast obowiązek dokonania oceny orzeczenia lekarskiego w granicach wskazanych w art. 80 Kpa. W stosunku do nowotworów złośliwych dodatkowo należy udowodnić, że czynnik rakotwórczy obecny w środowisku pracy jest zakwalifikowany do czynników uznanych za rakotwórcze dla ludzi (czyli należy do kategorii l klasyfikacji związków rakotwórczych) oraz że skutki jego działania biologicznego odpowiadają rodzajowi i lokalizacji stwierdzanego nowotworu. Organ wyjaśnił , że oceny, czy dany czynnik ma udowodnione działanie rakotwórcze dla ludzi dokonuje się na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy (Dz.U.2004.2771). Zakwalifikowanie danej substancji/czynnika jako czynnika o udowodnionym działaniu rakotwórczym dla ludzi oraz ocena jego skutków zdrowotnych jest dokonywana na podstawie wielu danych , w tym kryteriów szacowania ryzyka zdrowotnego dla poszczególnych czynników rakotwórczych, opracowywanych przez Zespól Ekspertów ds. Aktualizacji Wykazu Czynników Rakotwórczych, powołany w roku 1993 przy Instytucie Medycyny Pracy. Informacje te są publikowane cyklicznie w postaci monografii "Wytyczne szacowania ryzyka zdrowotnego dla czynników rakotwórczych". Ponadto organ wyjaśnił , że w postępowaniu toczącym się po wyroku z dnia 25 października 2011 r., Sygn. akt III S.A/Kr 1425/10, Powiatowy Inspektor Sanitarny przesłał całość dokumentacji zgromadzonej w sprawie, z prośbą o jej szczegółową analizę do wszystkich jednostek orzekających w sprawie tj. do : Ośrodka Medycyny Pracy, Instytutu Medycyny Pracy oraz do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego. W związku z powyższym wszystkie jednostki orzecznicze dysponowały pełną wiedzą na temat ustaleń dokonanych przez organy Inspekcji Sanitarnej, jednak nie wpłynęło to na zmianę wydanych w sprawie orzeczeń lekarskich; orzeczenia te zostały natomiast w sposób bardzo szczegółowy uzasadnione. Odnosząc się do zaleceń zawartych w Wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 25 października 2011 r., Sygn. Akt III S.A/Krl425/10, dotyczących braku ustosunkowania się przez jednostki orzecznicze do wskazanej przez odwołującą się opinii prof. dr hab. n. med. A. B. oraz opracowania " Obstetrics and Gynaecology an Evidence Based Test for MRCOG" David Luesley, Philip Baker" z 2004 r., organ wyjaśnił , że zgodnie ze stanowiskiem Ośrodka Medycyny Pracy , w zakresie działania czynników rakotwórczych i indukowanych przez nie chorób nowotworowych uznaje się za nadrzędne zalecenia Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem, która na bieżąco analizuje i modyfikuje wszystkie doniesienia i informacje na temat tych czynników i wywołanych przez nie nowotworów. Zgodnie z opinią Instytutu Medycyny Pracy z dnia 26 lipca 2012 r. w 2003 r. , jak i obecnie obowiązujące przepisy prawa w sprawach chorób zawodowych uzależniają możliwość uznania nowotworu złośliwego za następstwo narażenia na promieniowanie jonizujące od oszacowania prawdopodobieństwa udziału promieniowania w indukcji nowotworu. Zatem ocena przypisanego udziału promieniowania (AS), dokonana przez jednostkę właściwą do orzekania w sprawach chorób zawodowych, a nie opinie autorytetów medycznych , stanowi podstawowe kryterium orzecznicze w omawianym zakresie. Organ podniósł, że wszystkie jednostki orzecznicze orzekające w przedmiotowej sprawie, wydały zgodne ze sobą orzeczenia lekarskie o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej przedmiotowej choroby zawodowej , z uwagi na brak zawodowej etiologii tego schorzenia. Samo schorzenie - nowotwór jajników, jest w przedmiotowej sprawie bezsporny. Wobec powyższego, Wojewódzki Inspektor Sanitarny nie znalazł podstaw do zmiany decyzji organu I instancji i utrzymał w mocy zaskarżone rozstrzygnięcie . Na powyższą decyzję wpłynęła skarga do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie , w której skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji organu drugiej instancji i uznanie jej choroby za chorobę zawodową , a nadto wniosła o zasądzenie od Ośrodka Medycyny Pracy odszkodowanie w wysokości 1.500.000 zł. oraz o stwierdzenie przewlekłości postępowania prowadzonego przed jednostkami orzeczniczymi. W uzasadnieniu złożonej skargi podniesiono , że skarżąca pracowała w narażeniu na ekspozycję promieni jonizujących na stanowisku technika elektroradiologii ponad 20 lat . Pracę zawodową rozpoczęła skarżąca 40 lat temu w zupełnie nieporównywalnych warunkach do obecnych , które nie gwarantowały należytej ochrony przed promieniowaniem . Niemniej jednak praca w narażeniu na promieniowanie jonizujące uznana była za szkodliwą, rakotwórczą, dlatego obowiązywał 26 godzinny tydzień pracy, dodatek za pracę w szkodliwych warunkach, systematyczna co miesięczna kontrola dozymetryczna indywidualna pracowników oraz okresowa kontrola dozymetryczna pracowni RTG. Wszyscy pracownicy objęci byli medyczną opieką w przychodniach medycyny pracy. Skarżąca podniosła , że pracownia RTG, w której pracowała była objęta okresową kontrolą dozymetryczną dopiero od 1980 roku ; wcześniej brak było jakichkolwiek kontroli i danych . Po 1980 roku pracownia dopuszczona została do eksploatacji warunkowo , bo nie spełniała wymogów BHP. W tych warunkach skarżąca przepracowała 8 lat . Dane z indywidualnych kontroli dozymetrycznych były tylko częściowe - z ostatnich dwóch lat pracy zawodowej skarżącej . Na poparcie swoich twierdzeń skarżąca wskazała na : 1/ Protokół z danych do ustalenia narażenia zawodowego z dnia 27.02.2003r. - zał. nr 1 , 2/ Kartę Narażenia Zawodowego Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego z dnia 25.06.2003r. - zał. nr 2. , 3/ pismo Inspektora Ochrony Radiologicznej [...] z dnia 02.06.2004r. (nie podpisane), 4/ pismo Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego [...] z dnia 31.08.2004r. - zał. nr 3 i 4. Z ostatniego pisma wynika , że brak jest danych z okresu 01.11.1972 – 15.03.1974 oraz z okresu 16.03.1974 – 1976. Skarżąca zakwestionowała kontrolę dozymetryczną , którą była objęta , zarzucając iż na zaczernienie kliszy świadczącej o napromieniowaniu pracownika miały wpływ różnorakie czynniki , łącznie z subiektywnym odczytem kontrolera. Skarżąca zarzuciła , iż w dniu 25.10.2001r. po badaniach przeprowadzonych w Ośrodku Medycyny Pracy uzyskała zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do pracy na stanowisku technika elektroradiologii na okres 2 lat , tj. do października 2003 roku - zał. nr 14. - , mimo iż była już wtedy w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Choroba została zdiagnozowana niecałe dwa miesiące później , po badaniach którym poddała się skarżąca z własnej inicjatywy. Po tej diagnozie skarżąca przeszła długie , inwazyjne i bardzo wyczerpujące leczenie , włącznie z operacjami i serią chemioterapii. Po zakończonym leczeniu , Ośrodek Medycyny Pracy dopuścił skarżącą do dalszej pracy zawodowej uznając , że warunki środowiska pracy nie są rakotwórcze. Starania skarżącej o przyznanie renty zawodowej trwają już 10 lat. Wydane w jej sprawie orzeczenie lekarskie przez Ośrodek Medycyny Pracy nr [...] z dnia [...] 2003r. oraz przez Instytut Medycyny Pracy nr [...] z dnia [...] 2003r. naruszają prawo. Skarżąca podniosła , że w jej sprawie zapadły trzy wyroki Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie , a to : z dnia 5 czerwca 2006 r. , sygn.akt III SA/Kr 494/05 , z dnia 17 grudnia 2008 , akt III SA/Kr 1045/08 oraz dnia 25 października 2011r. , sygn. akt III SA/Kr 425/10. Wszystkie wymienione wyroki uchylały dotychczasowe rozstrzygnięcia organów administracyjnych i sprawa była skierowana do ponownego rozpatrzenia. Kolejne decyzje odmawiające stwierdzenia choroby zawodowej skarżąca uważa za krzywdzące , dlatego po raz czwarty wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z żądaniem uznania , że choroba nowotworowa skarżącej jest chorobą zawodową. Ponadto skarżąca wniosła o zasądzenie odszkodowania od Ośrodka Medycyny Pracy oraz Powiatowego Inspektora Sanitarnego za przewlekłe prowadzenie postępowania w jej sprawie , z naruszeniem obowiązujących procedur oraz działanie na jej niekorzyść poprzez dopuszczenie do pracy w zawansowanej chorobie nowotworowej . Swoje roszczenie skarżąca określiła na kwotę 1.500.000,00 zł. W ocenie skarżącej, przyczyną jej choroby nie są uwarunkowania genetyczne, co zostało w sprawie dowiedzione, lecz wykonywanie szkodliwej i rakotwórczej pracy. Organy orzekające w niniejszej sprawie nie zebrały wszystkich danych z kontroli dozymetrycznych , opierając się jedynie na wybiórczych danych . W związku z tym brak jest podstawowych elementów do oceny wpływu napromieniowania na rozwój złośliwego nowotworu , tym bardziej że gonady są narządem uznanym jako krytyczny przy takiej ocenie. Zdaniem skarżącej w przedmiotowej sprawie nie poczyniono żadnych badań, ani ustaleń warunków pracy i narażenia zawodowego, nie wypowiedziano się w tych kwestiach jednoznacznie. Przedmiotem zarzutu skarżącej był również zakres przeprowadzenia badań wykonanych w Instytucie Medycyny Pracy, który wydał opinię lekarską z dnia 10 maja 2007r. nr [...]; były one niewystarczające (zmierzenie ciśnienia, osłuchanie płuc i obejrzenie blizny pooperacyjnej ) do wydania negatywnej opinii w przedmiocie choroby zawodowej . Skarżąca zarzuciła , że nie wykonano podstawowych badań krwi , ani żadnych badań specjalistycznych. W wydanym orzeczeniu nie wypowiedziano się na temat przedstawionych kart informacyjnych z leczeń szpitalnych, ani przedstawionego molekularnego badania genetycznego , które wyklucza pochodzenie endogennej przyczyny choroby nowotworowej. Zdaniem skarżącej organy nie ustosunkowały się do poglądów przedstawionych w specjalistycznej literaturze medycznej (pomimo wskazania źródła informacji) oraz wykładu prof. dr hab. med. A. B. - Ordynatora Kliniki Ginekologii i specjalisty ginekologii onkologicznej. W ocenie skarżącej, zdiagnozowanej u niej choroby nowotworowej nie rozpatrywano indywidualnie , ale jako przypadek statystyczny. Stanowisko , że brak jest podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej było spowodowane nieprawidłowym zebraniem i obliczeniem dawek napromieniowania w poszczególnych latach kalendarzowych przez instytuty medyczne. W roku kalendarzowym powinno być 12 pomiarów z każdego miesiąca, a było ich na przykład 6, 7 lub 8. Wynik szacowanego ryzyka zawodowego był zatem zaniżony . Organy powołały się na badania statystyczne ONZ, nie uwzględniając indywidualnych przypadków i badań medycznych. W tych okolicznościach rozpatrywanej sprawie , zdaniem skarżącej , nie można zaprzeczyć , że zdiagnozowana u niej choroba nowotworowa jest choroba zawodową. W odpowiedzi na skargę Wojewódzki Inspektor Sanitarny wniósł o oddalenie skargi podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie. W ocenie organu , wydane w sprawie decyzje są prawidłowe merytorycznie i nie są obarczone żadną wadą formalną , o czym świadczy dotychczasowy przebieg postępowania w sprawie. Organ podniósł , że wszystkie wydane w rozpatrywanej sprawie orzeczenia lekarskie orzekają o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej wywołanej działaniem promieniowania jonizującego pod postacią nowotworu złośliwego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10%. Po wyroku Sądu z dnia 25 października 2011r. , sygn.akt III SA/Kr 1425/10 , organy pierwszej instancji występował kolejno do jednostek orzeczniczych wydających orzeczenia lekarskie w niniejszej sprawie o dodatkowe opinie medyczne oraz o odniesienie się do wskazanych przez skarżącą wyników badań specjalistów z ginekologii zamieszczonych w czasopiśmie medycznym z 2004r. podanym przez skarżącą , a nadto o odniesienie się do opinii prof. dr hab.n.med. A. B. Każda z jednostek medycznych odniosła się do tych twierdzeń i argumentów skarżącej , a stanowiska tych jednostek zostały przedstawione w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Organ podniósł , że również w postępowaniu odwoławczym uzupełniono materiał dowodowy o dodatkową opinię medyczną odnośnie przedłożonego przez skarżącą wyniku badania molekularnego w kierunku mutacji w genie BRCA 1 , jednak wynik tego badania – w ocenie Instytutu Medycyny Pracy – nie miał żadnego wpływu na treść uprzednio wydanego w tej sprawie orzeczenia lekarskiego. Organ stwierdził, że decyzje organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej wydane były w oparciu o jednoznaczne i zgodne ze sobą orzeczenia lekarskie o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. W postępowaniu uzupełniającym materiał dowodowy uzupełniono o opinie uwzględniające zalecenia i wskazówki Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie zawarte w wyroku z dnia 25 października 2011r. , sygn.akt III SA/Kr 1425/10 i w opiniach tych odniesiono się do badań i opinii specjalistów wskazanych przez skarżącą. W związku z powyższym organ administracyjny nie mógł stwierdzić u skarżącej chorobę zawodową, jeżeli z orzeczeń lekarskich wynika, że brak jest podstaw do stwierdzenia takiej choroby. Na rozprawie w dniu 24 kwietnia 2014r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie wyłączył do odrębnego rozpoznania żądanie skarżącej zasądzenia od wskazanych podmiotów kwoty 1.500.000,00 zł tytułem odszkodowania oraz żądanie stwierdzenia przewlekłości postępowania prowadzonego przez wskazane w skardze podmioty. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył , co następuje : Stosownie do art.1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U.2002.1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem . Oznacza to , że przedmiotem kontroli Sądu jest zgodność zaskarżonej decyzji z przepisami prawa materialnego i procesowego , nie zaś według kryterium słuszności , czy celowości. Na podstawie art.134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U.2012.270) Sąd przy rozstrzyganiu sprawy nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Mając na uwadze wskazane powyżej kryterium legalności , Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie stwierdza , że mimo rozważenia w toku dokonanych czynności przepisu art.134 § 1 ww. ustawy , skarga nie zasługuje na uwzględnienie , gdyż zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu uzasadniającym jej uchylenie. Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie , a tym samym przedmiotem kontroli Sądu, jest decyzja Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego utrzymująca w mocy decyzję Powiatowego Inspektora Sanitarnego o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej – nowotworu wywołanego działaniem promieniowania jonizującego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10%. W związku z powyższym należy stwierdzić , że orzeczenie o stwierdzeniu choroby zawodowej bądź o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej następuje w drodze decyzji wydanej przez uprawniony organ administracji publicznej. Sąd , w ramach kontroli legalności takiej decyzji , nie może wypowiadać się w kwestii stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej , jak domagała się w złożonej skardze . Sąd jedynie kontroluje , czy decyzje będące przedmiotem kontroli , są zgodne z prawem . Art.2351 Kodeksu pracy stanowi , że za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych , jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy , albo w związku ze sposobem wykonywania pracy , zwanych "narażeniem zawodowym". Oznacza to, że choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie , które pozostaje w związku przyczynowym z pracą , ujęta w wykazie chorób zawodowych. Choroby zawodowe są przewidywalne , znany jest mechanizm ich powstawania , bo powstają w związku z wykonywaną pracą , a te przewidywalne schorzenia zostały ujęte w wykazie chorób zawodowych. Katalog chorób zawodowych jest katalogiem zamkniętym , co oznacza , że nie można uznać za chorobę zawodową choroby , która nie jest wymieniona w tym wykazie. Wyjaśnić również należy , że lekarze orzecznicy nie orzekają w kwestii uznania danej choroby za chorobę zawodową , lecz stwierdzają jedynie stan chorobowy i jego przyczyny , ale tylko w kontekście wykonywanej przez pacjenta pracy. Lekarze orzecznicy mają jedynie obowiązek ocenić, czy istnieje co najmniej wysokie prawdopodobieństwo, że schorzenie mogło powstać na skutek wykonywania pracy zawodowej . W rozpatrywanej sprawie orzeczenia poddane kontroli Sądu zostały wydane na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U.2009.869). Stosownie do § 8 ust.1 ww. rozporządzenia , decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego , a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Orzeczenia lekarskie wydają wyspecjalizowane jednostki diagnostyczne powołane do rozpoznawania chorób zawodowych , wymienione w § 5 ww. rozporządzenia. Jak wynika z akt administracyjnych niniejszej sprawy , pierwsze orzeczenie lekarskie zostało wydane przez Ośrodek Medycyny Pracy w dniu [...] 2003r., nr [...], a następnie orzeczenia lekarskie wydawał : Instytut Medycyny Pracy w Łodzi - nr [...] z dnia [...] 2003r. , Ośrodek Medycyny Pracy – nr [...] z dnia [...] 2006r. oraz Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego - nr [,...] z dnia [...] 2007r. Wszystkie jednostki orzecznicze stwierdziły , że pomimo rozpoznania u skarżącej choroby nowotworowej jajników , brak jest podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej , z uwagi na brak zawodowej etiologii tego schorzenia. Okolicznością bezsporną w sprawie jest , że skarżąca pracowała przez ponad 20 lat w ekspozycji na promieniowanie jonizujące . Kontrolę dozymetryczną nad osobami pracującymi w narażeniu na promieniowanie jonizujące sprawuje w Polsce Instytut Medycyny Pracy, który dokonał – w oparciu o dostępny materiał dowodowy (za lata 1972 – 1985 i 1995 – 2002 ) - analizy dawek otrzymanych przez skarżącą i stwierdził , że suma mierzalnych dawek ekspozycji zawodowej nie przekracza 1 mSv, wobec rocznej ekspozycji naturalnej 2 mSv. W opinii Instytutu Medycyny Pracy z dnia 26 lipca 2012r. wskazano na rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2005r. w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego (Dz.U.2005.168) jako podstawę prawną dokonanej analizy oceny narażenia ; Instytut stwierdził , że w przypadku skarżącej ekspozycja na promieniowanie jonizujące miała charakter śladowy , co nie daje podstaw do uznania schorzenia skarżącej za chorobę zawodową. Dokonując kontroli zaskarżonej decyzji należy mieć na uwadze ocenę prawną i wskazówki zawarte w wyroku tut. Sądu z dnia 25 października 2011r. , sygn.akt III SA/Kr 1425/10. Stwierdzić należy , że organ uzupełnił materiał dowodowy i zastosował się do wskazań zawartych w tym wyroku. Ośrodek Medycyny Pracy, odnosząc się do zarzutów dotyczących braku dostatecznego i przekonywującego uzasadnienia w kwestii wyników badań specjalistów z ginekologii z 2004r. zamieszczonych w opracowaniu "Obstetrics and Gynaecology an Evidence Based Test for MRCOG" David Luesley, Philip Baker" z 2004r. oraz w kwestii opinii prof.dr.hab.n.med A. B. - wyjaśnił , że w sprawach działania czynników rakotwórczych i indukowanych przez nie chorób nowotworowych uznaje się za nadrzędne zalecenia Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem. W ocenie Sądu rozpatrującego niniejsza sprawę, powyższe stanowisko jednostki orzeczniczej należy uznać za uzasadnione. Trudno w racjonalny sposób przeciwstawić jednostkowe opinie poszczególnych specjalistów - wynikom badań prowadzonych przez międzynarodową agencję specjalizującą się w tego rodzaju badaniach , opartych na bieżącej analizie doniesień i informacji na temat czynników rakotwórczych i wywołanych przez nie nowotworów. Wyników tych nie może skutecznie podważyć opinia prof. dr. hab.n. med A. B. wygłoszona na wykładzie dla słuchaczy Uniwersytetu Trzeciego Wieku. Nie oznacza to oczywiście , że opinia ta nie może wpłynąć na zmianę poglądów w tej kwestii , a w konsekwencji na zmianę zaleceń Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem , jednak wymagana jest tu określona procedura prezentowania takich poglądów w środowiskach medycznych i poddania jej ocenie nauki według kryteriów przyjętych w tej dziedzinie . Zauważyć należy , że jednostki orzecznicze , które wydawały opinie w sprawie skarżącej powoływały się na a k t u a l n y stan wiedzy medycznej i a k t u a l n e wyniki badań w zakresie chorób nowotworowych . W związku z powyższym , zgodzić należy się ze stanowiskiem organów inspekcji sanitarnej , że przy schorzeniach zawodowych należy opierać się na dowodzie o rakotwórczym działaniu u ludzi określonych czynników , a nie na jednostkowych opiniach specjalistów , które nie są oparte na badaniach prowadzonych w zakresie , w jakim czynią to międzynarodowe instytucje. Mimo , iż skarżąca zarzuca organom " statystyczne podejście" do jej choroby , jednak należy mieć na uwadze , że ustawodawca decydując się na wprowadzenie określonej procedury orzekania w sprawach chorób zawodowych musiał posłużyć się kryteriami o charakterze obiektywnym (statystycznym), aby wykluczyć dowolną ocenę poszczególnych przypadków. Przy chorobach zawodowych związek przyczynowy między schorzeniem i narażeniem zawodowym powinien być stwierdzony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem , a zatem odniesienie się do badań , o których wyżej mowa , jest uzasadnione . Odnosząc się do zarzutów skarżącej w kwestii " pseudobadań", którym została poddana w jednostkach medycyny pracy , należy stwierdzić , że żadna z badających skarżącą jednostek nie zakwestionowała faktu zdiagnozowania u niej choroby nowotworowej. Istota sporu nie dotyczy tego , czy skarżąca choruje , lecz czy można bezspornie stwierdzić lub z wysokim prawdopodobieństwem , że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występującym w środowisku pracy. Ustalenia w tym zakresie dokonywane są w ramach określonej przepisami prawa procedury. Sąd nie ma natomiast kompetencji do oceny , czy obowiązujące przepisy są słuszne i czy ich zastosowanie nie jest krzywdzące w konkretnych sprawach. Jedyną płaszczyzną kontroli zaskarżonej decyzji , jak wyżej podniesiono , jest zgodność z obowiązującymi przepisami. Jednostki orzecznicze w wydanych opiniach uzupełniających powołują się m.in. na dane z literatury medycznej , na raporty Komitetu Naukowego ONZ do Badań Skutków Promieniowania Atomowego (UNSCEAR – raport 1994 oraz raport 2000) , czy na Narodową Akademię Nauk USA , Narodowy Instytut Raka w Bethesda , USA, który sformułował dla określonych rodzajów nowotworów w poszczególnych narządach reprezentatywne modele obliczeniowe wartości ryzyka względnego dla określonych dawek rocznych . Bez wątpienia są to instytucje powołane do badania skutków zdrowotnych promieniowania jonizującego i nie można zarzucić organom orzekającym w rozpatrywanej sprawie , że uwzględniając wyniki tych badań dopuściły się dowolnej oceny materiału dowodowego zgromadzonego w aktach sprawy. Opierając się na dostępnych danych przyjęto, jako wartość zobiektywizowaną i potwierdzoną wynikami badań , że wartością progową dla uznania narażenia zawodowego za wystarczające dla rozpoznania nowotworu złośliwego jako choroby zawodowej w Polsce jest wartość AS większa lub równą 10%. U skarżącej wynik tego obliczenia wynosi 0.08% , co nie daje podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Instytut Medycyny Pracy, Ośrodek Medycyny Pracy oraz Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego dokonały ponownej , całościowej analizy materiału dowodowego , w wyniku której żadna z tych jednostek nie zmieniła stanowiska o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej. Sąd nie stwierdził , aby zachodziły podstawy do zakwestionowania przedmiotowych opinii jednostek orzeczniczych w zakresie ich poprawności formalnej; są one jednoznaczne i zgodne . Każde orzeczenie lekarskie w sprawie choroby zawodowej ma charakter opinii biegłego , bez której organ sanitarny nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby zawodowej i ustalenia , że mieści się ona w wykazie chorób zawodowych. Szczególnie należy podkreślić , że jakkolwiek opinie te podlegają kontroli Sądu , jednak zarówno organ prowadzący postępowanie , jak i Sąd są nimi związane w tym sensie , że nie mają prawa do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie orzeczeniami diagnostycznymi oznacza , że nie dysponując przeciwdowodami , które mogłyby te orzeczenia podważyć , nie ma podstaw do przyjęcia odmiennych wyników. Dotychczasowe wyroki tut. Sądu , wydane w sprawie skarżącej , kwestionowały rozstrzygnięcia organów sanitarnych w zakresie orzeczeń lekarskich pod względem formalnym , a w szczególności z powodu braku właściwego uzasadnienia i nie odniesienia się do wszystkich zarzutów skarżącej. W postępowaniu administracyjnym obecnie poddanym kontroli tut. Sądu , organy inspekcji sanitarnej – orzekając po raz piąty w sprawie skarżącej , zastosowały się do wskazówek i oceny zawartej w wyroku Sądu z dnia 15 października 2011r. , sygn.akt III SA/Kr 1425/10. Uzupełniając materiał dowodowy o dodatkowe opinie jednostek orzeczniczych , organ pierwszej instancji , każdej z tych jednostek przesyłał całość akt sprawy i każda z tych jednostek ustosunkowała się do zarzutów skarżącej odnośnie opinii specjalistów ginekologii wskazanych przez skarżącą , w tym do opinii prof.dr hab. N. med. A. B. Ani Sąd , ani organy sanitarne nie są uprawnione do weryfikacji i kwestionowania merytorycznej treści orzeczeń lekarskich, jeżeli stanowiska jednostek orzeczniczych są jednolite i zgodne w swej ocenie. Podnieść również należy, że do zadań lekarskich jednostek orzeczniczych nie należy prowadzenie dalszych badań mających na celu ustalenie pozazawodowych przyczyn schorzenia .Jednostki te nie prowadzą diagnostyki w kierunku wskazania , co jest przyczyną choroby zdiagnozowanej u danego pacjenta , lecz badają , czy choroba może mieć etiologię zawodową. W rozpatrywanej sprawie Instytut Medycyny Pracy zasugerował , że choroba skarżącej może mieć przyczyny endogenne , jednak opinia w tej kwestii miała charakter informacyjny , a nie rozstrzygający. Wykluczenie sugerowanej przyczyny nie mogło mieć zatem wpływu na zmianę stanowiska tej jednostki w kwestii braku związku przyczynowego z pracą. W związku z powyższym również organy inspekcji sanitarnej nie są zobowiązane do ustalenia innych przyczyn powstania zdiagnozowanej u skarżącej choroby . Na obecnym etapie postępowania , kiedy to organy sanitarne po raz kolejny rozpoznały sprawę skarżącej należy stwierdzić , że uzupełnione orzeczenia lekarskie odpowiadają warunkom opinii w rozumieniu art. 84 § 1 kpa , są zgodne z prawem , gdyż spełniają warunki formalne , zostały należycie i wyczerpująco uzasadnione , odniesiono się w nich do zarzutów skarżącej , są przekonywujące i przejrzyste , a w konsekwencji poddają się kontroli sądowoadministracyjnej . Wskazano w nich kryteria, którymi się kierowano przy ich wydaniu, przedstawiono metodę zastosowanych obliczeń i ich wynik . Podkreślić jednak należy , że Sąd nie był uprawniony do poddawania analizie materiału dowodowego z medycznego punktu widzenia ; niemniej jednak decyzje oparte na orzeczeniach wydanych przez uprawnione jednostki medyczne w formie i zakresie wyżej ocenionym , należy uznać za zgodne z prawem pod względem formalnym. Zgromadzony w aktach sprawy materiał dowodowy nie pozwala bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, że zdiagnozowana u skarżącej choroba nowotworowa została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy . W tym stanie rzeczy Sąd orzekł na podstawie art. 151 ww. ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.