VI SA/Wa 318/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Henryka Lewandowska – Kuraszkiewicz (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 maja 2015 r. sprawy ze skargi K. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2014 r. nr [...] w przedmiocie zgody na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego K. P. kwotę 457 (czterysta pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) decyzją Nr [...] z dnia [...] listopada 2014 r., po rozpatrzeniu wniosku K. P. (dalej: wnioskodawca, strona, skarżący) w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, nie wyraził wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości poza granicami kraju. Do wydania powyższej decyzji doszło w oparciu o następujące ustalenia: [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, pismem z dnia [...] września 2014 r. znak: [...] przekazał złożony przez stronę w dniu [...] lutego 2014 r. w tym Oddziale wniosek o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń. Przedmiot żądania ujęto jako przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, tj. przeprowadzenia implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku – U., Republika Federalna Niemiec. Przywołaną decyzją Prezes NFZ odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości na rzecz wnioskodawcy poza granicami kraju. Organ wskazał, że dla rozstrzygnięcia sprawy istotne było ustalenie, czy w dacie złożenia wniosku o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia wnioskodawcy możliwe było wykonanie wnioskowanego leczenia na terenie kraju oraz, czy wnioskowane leczenie było niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Prezes NFZ wyjaśnił, iż z opinii lekarza wnioskującego, pełniącego także funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] – prof. dr hab. med. M. S. wynikało, że u strony rozpoznano osteosarcoma kości udowej prawej. Rozpatrując sprawę, Prezes NFZ pozyskał opinie specjalistyczne wskazujące (prof. M. S. i dr n.med. W. W. – konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...]), że przeprowadzenie wnioskowanego leczenia oszczędzającego jest niezbędne z uwagi na wiek pacjenta, tj. 18 lat i konieczność zachowania kończyny, podczas gdy nie ma możliwości u strony wnioskowanego leczenia w kraju, a w zamian proponuje się amputację kończyny. Organ wskazał jednocześnie, że z pozostałych opinii specjalistycznych (z Centrum Onkologii – Instytucie im. M. Skłodowskiej – Curie w Warszawie: prof. dr hab.n.med. P. R. – kierownika Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, lek. S. F. – Naczelnego Specjalisty Chemioterapeuty, prof. L. M. kierującego Kliniką Ortopedii i Traumatalogii [...], dr n. med. M. R. – kierownika Kliniki Onkologii Dzieci i Młodzieży [...] i opartego na powyższych opiniach stanowiska konsultanta krajowego dziedzinie ortopedii i tarumatalogii – prof. dr hab. P. M., wydanego na podstawie § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, opubl. Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm., dalej: "rozporządzenie z 27.12.2007 r.") zgromadzonych w toku rozpatrywania wniosku wynika, że brak możliwości wykonania wnioskowanego leczenia nie jest skutkiem braku możliwości wykonania wnioskowanego leczenia jako takiego, ale z braku wskazań medycznych do jego przeprowadzenia i konieczności ratowania życia pacjenta. Organ wskazał, że opinie przemawiające za brakiem wskazań medycznych do wykonania zabiegu są spójne, a dokonana w nich ocena braku zasadności leczenia poza granicami kraju uwzględnia również wskazanie braku konieczności wykonania wnioskowanego leczenia, mając na względzie ratowanie życia wnioskodawcy w drodze zabiegu okaleczającego. Prezes NFZ podkreślił przy tym, że opinia lekarza wnioskującego oraz opiniującego wniosek konsultanta wojewódzkiego nie zawierają argumentacji uzasadniającej wniosek z medycznego punktu widzenia i powołują się jedynie na wiek pacjenta oraz możliwość zachowania kończyny i nie przedstawiają argumentów wskazujących, że wnioskowane leczenie konieczne jest dla ratowania życia pacjenta. Ponadto Prezes NFZ wskazał, że do udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.; dalej: ustawa o świadczeniach) konieczne jest łączne spełnienie przesłanek niemożliwości przeprowadzenia leczenia w kraju oraz ujęcie leczenia w katalogu świadczeń gwarantowanych. Rozpatrując powyższe przesłanki, organ wskazał, że o ile wnioskowane leczenie mieści się w katalogu świadczeń gwarantowanych, to niespełniona została przesłanka niemożliwości przeprowadzenia leczenia w kraju. Prezes NFZ odnotował bowiem, że odmowa wykonania zabiegu przeprowadzenia implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości wynika nie z braku technicznych możliwości, ale z przeciwwskazań medycznych stwierdzonych u wnioskodawcy. Pismem z dnia [...] grudnia 2014 r. K. P. złożył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na powyższą decyzję Prezesa NFZ, wnosząc o jej uchylenie oraz zasądzenie od organu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Skarżący zarzucił: 1) błędną wykładnię, a w rezultacie niewłaściwe zastosowanie art. 84 § 1 i 2 w zw. z art. 24 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267 z późn. zm., dalej: k.p.a.) poprzez przyjęcie, że nie podlegały wyłączeniu, przy wydawaniu opinii w trybie § 1 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867), osoby oraz podmioty lecznicze, biorące udział w leczeniu skarżącego, oraz uczestniczące bezpośrednio w postępowaniu zmierzającym do wydania zaskarżonej decyzji; 2) niewłaściwe zastosowanie art. 80 k.p.a. poprzez przyjęcie, na podstawie całokształtu materiału dowodowego zebranego w sprawie, że okoliczności uzasadniające brak zgody na przeprowadzenie implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej u skarżącego, poza granicami kraju zostały udowodnione w sposób dostateczny, co miało istotny wpływ na wynik sprawy. W uzasadnieniu skarżący wskazał na przewlekłość postępowania oraz podniósł, że pomimo prowadzonego postępowania i sporządzania opinii medycznych na temat zasadności przeprowadzenia leczenia zgodnego ze złożonym wnioskiem nie został on przebadany ani wezwany na konsultację pod kątem możliwości przeprowadzenia przedmiotowego leczenia w kraju. Skarżący podniósł również, że ośrodek medyczny, w którym miała być przeprowadzana operacja, jest dostawcą na rynek polski protez niezbędnych do przeprowadzenia leczenia, w związku z czym koszty leczenia w ośrodku za granicą są niższe od analogicznego leczenia krajowego. Skarżący zauważył też, że ośrodek zagraniczny, w którym odbywa się leczenie, pomimo iż jest ośrodkiem pediatrycznym, zgodził się przyjąć i poddać leczeniu osobę pełnoletnią co było niemożliwe w kraju. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie. W uzasadnieniu organ podniósł, że w warunkach krajowych dopuszczalne jest leczenie na podstawie indywidualnych zgód osób pełnoletnich w ośrodkach pediatrycznych. Ponadto Prezes NFZ wskazał, że nie dopatrzył się w sprawie przesłanek przemawiających za wyłączeniem z postępowania lekarzy sporządzających opinie medyczne wykorzystane w toku postępowania oraz podniósł, że część specjalistów sporządzających opinie jako lekarze prowadzący leczenie skarżącego posiadała dostateczne rozeznanie w jego stanie zdrowia i mieli możliwość zapoznania się z dotyczącymi go wynikami badań diagnostycznych. Organ podkreślił także, że sporządzone opinie pozostają ważne ze względów merytorycznych oraz z uwagi na wartość dowodową, jaką przedstawiają w sprawie. Zdaniem Prezesa NFZ w niniejszej sprawie nie zaszła potrzeba powołania biegłych z uwagi na fakt, że specjaliści sporządzający opinie posiadali wystarczającą wiedzę i umiejętności specjalne, a problematykę sporządzania opinii w sprawie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju reguluje ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419 z późn. zm., dalej ustawa o konsultantach). Organ podniósł również, że w postępowaniu o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju obowiązany jest kierować się przesłankami niezbędności takiego leczenia lub poprawy zdrowia świadczeniobiorcy, jeżeli określonego rodzaju leczenia nie przeprowadza się w kraju. Organ podkreślił również, że przeprowadzane obecnie poza granicami kraju zabiegi w postaci leczenia po przeprowadzonej amputacji nogi w tym chemioterapii nie były przedmiotem złożonego wniosku, a ponadto mogą być przeprowadzone w kraju. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 z późn. zm., dalej: p.p.s.a.). Rozpoznając skargę K. P. w świetle powyższych kryteriów należy uznać, że zasługuje ona na uwzględnienie. Prezes NFZ wydając kwestionowaną decyzję oparł się na art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach mówiącym, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jednocześnie w podstawie prawnej decyzji powołał także § 8 ust. 1 rozporządzenia z 27.12.2007 r. stanowiący, że Prezes Funduszu, w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania dokumentów, o których mowa w § 7, wydaje decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Należy zauważyć, że uzupełniony wniosek wpłynął do Prezesa NFZ w dniu [...] września 2014 r., a kontrolowana decyzja została wydana w dniu [...] listopada 2014 r. czyli po upływie 2 miesięcy od daty wpływu wniosku. Wniosek w ogóle został złożony w Oddziale Wojewódzkim NFZ w dniu [...] lutego 2014 r. i kilka miesięcy trwała procedura jego uzupełniania. Mając na uwadze przedstawione daty, wydanie decyzji i do tego odmownej nastąpiło po okresie ponad 9 miesięcy, mimo że w myśl § 6 ust. 1 tego rozporządzenia Oddział Funduszu dokonuje weryfikacji wnioski niezwłocznie, po czym, w myśl § 7 tego aktu, przekazuje niezwłocznie po uzgodnieniu kosztów leczenia, nie później niż w terminie w ciągu 3 dni roboczych wniosek Prezesowi NFZ. Owszem, wspomniane terminy mają charakter instrukcyjny, ale po to zostały ustanowione w tak restrykcyjny sposób, gdyż odnoszą się do postępowania w sprawie zgody na leczenie, które jest niezbędne w celu ratowania zdrowia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach i § 4 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia z 27.12.2007 r.). Istotne znaczenie miały te okoliczności w przypadku wnioskodawcy, który właśnie kończył 18 lat, a co ważniejsze - u którego zdiagnozowano raka złośliwego prawej kości udowej z rozległym zajęciem tkanek miękkich. Ponadto lekarz wnioskujący – prof. dr hab. med. M. S., będący jednocześnie konsultantem wojewódzkim w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla obszaru województwa [...] (w części II i IIIb wniosku wypełnionej w dniu [...] lutego 2014 r.), jak i kolejny konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu – dr n. med. W. W. (w opinii zawartej w części IVb wniosku i sporządzonej w dniu [...] marca 2014 r.) wskazywali na konieczność pilnego leczenia operacyjnego wnioskodawcy z uwagi na szybki proces rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego. Uznawali także, że zabieg powinien być o charakterze jak najmniej okaleczającym (z zachowaniem kończyny) i dlatego należy przeprowadzić go we wskazanej klinice niemieckiej, gdyż w Polsce proponowany jest tylko zabieg bardzo okaleczający, który z uwagi na młody wiek skarżącego nie był zalecany. Nadto prof. M. S. we wniosku wskazał, że w Polsce nie ma możliwości przeprowadzenia zabiegu jak najmniej okaleczającego pacjenta. Uzasadnione jest więc twierdzenie, że w momencie składania wniosku istniało u pacjenta uzasadnione przekonanie o niezbędności przeprowadzenia zabiegu w celu ratowania życia i do tego, skoro istniała taka możliwość – jak najmniej okaleczającego, poparte stanowiskiem dwóch autorytetów medycznych. Należy bowiem zwrócić uwagę, że według art. 3 ust. 1 ustawy o konsultantach - konsultantem może być osoba, która posiada tytuł specjalisty w danej dziedzinie medycyny, farmacji lub innej dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia, a w przypadku braku specjalisty w danej dziedzinie - w dziedzinie pokrewnej. Konsultanta wojewódzkiego powołuje wojewoda w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia spośród specjalistów z poszczególnych dziedzin i spośród kandydatów przedstawianych ministrowi właściwemu do spraw zdrowia odpowiednio przez wojewodę albo właściwych wojewodów w porozumieniu z właściwym konsultantem krajowym, po zasięgnięciu opinii właściwych okręgowych samorządów zawodów medycznych (art. 6 ust. 1 w zw. z ust. 4 ustawy o konsultantach). Pominięcie tych okoliczności przez organ stanowiło naruszenie art. 8 k.p.a. Przepis ten nakazuje działać organom w sposób pogłębiający zaufanie obywateli do organów państwa, co nakłada wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 grudnia 2014 r., sygn. akt II GSK 1996/13, opubl. orzeczenia.nsa.gov.pl). Stanowiło takie postępowanie organu także naruszenie zasad określonych w art. 7, 77 oraz art. 80 k.p.a. Zgodnie z art. 7 k.p.a. w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Wskazane obowiązki organu doprecyzowują, m.in. art. 77 § 1 k.p.a., według którego organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy oraz art. 80 k.p.a. nakładający na organ powinność oceny na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona. Przede wszystkim Prezes NFZ nie wyjaśnił zakresu wniosku. Mając na uwadze wpis lekarza w części II i IIIb wniosku, w których określa się zakres wnioskowanego leczenia oraz wyjaśnienia prof. M. S. z dnia [...] maja 2014 r. organ nie próbował porównać zakresu powyższych wpisów we wniosku z dokumentacją kliniki niemieckiej dotyczącą zakresu zabiegu przeprowadzonego u skarżącego w dniu [...] lutego 2014 r., jak i z opiniami pozostałych lekarzy, tj. czy wniosek w proponowanym zakresie leczenia (pkt 6 część II) – przeprowadzenie implantacji protezy rewizyjnej – nowotworowej stanu kolanowego po resekcji nowotworu kości, obejmował całe przeprowadzone wówczas leczenie K. P., oczywiście z uwzględnieniem przepisów ustawy o świadczeniach (art. 15 ust. 2, art. 16 ust. 1 pkt 2) odnoszących się do świadczeń gwarantowanych. Jak wynika z układu formularza wniosku stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia z 27.12.2007 r. i zapisów omawianego rozporządzenia o zakresie wniosku (zakresie ewentualnego sfinansowania leczenia mającego być przeprowadzonym poza granicami kraju) decydował lekarz wypełniający część II i IIIb wniosku. Prezes NFZ zauważał tę rozbieżność w piśmie z dnia [...] czerwca 2014 r., by ostatecznie pozostać na pierwotnym sformułowaniu wniosku, bez wyjaśnienia przyczyny zmiany stanowiska. Nadto Prezes NFZ przyjął błędnie, że wniosek dotyczył także zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń, co nie wynikało w żaden sposób z części I.A. wniosku, w której zakreśla się przedmiot wniosku. Niedookreślony zakres wnioskowanego leczenia, przekładający się na zakres wniosku, miał wpływ na dalsze postępowanie wyjaśniające, gdyż lekarze: prof. dr hab. med. T. M. w piśmie z dnia [...] października 2014 r., dr n. med. M. R. – P. w opinii z dnia [...] października 2014 r., konsultant krajowy – prof. dr hab. med. P. M. w opinii z dnia [...] października 2014 r. rozważając brak możliwości założenia endoprotezy, ogólnie stwierdzając, że nie było wskazań medycznych ani podstaw do implantacji endoprotezy poresekcyjnej, nie analizowali tego przypadku z uwzględnieniem stanowiska lekarza wnioskującego i informacji o przeprowadzonym zabiegu. Nadto Prezes NFZ, posiadając opinie negatywnie oceniające założenie endoprotezy u wnioskodawcy i uznając, że stanowisko lekarza wnioskującego - także konsultanta wojewódzkiego i opinia kolejnego konsultanta nie zawierały wyczerpującej argumentacji, powinien był ponownie zwrócić się do lekarza wnioskującego i drugiego konsultanta wojewódzkiego o przedstawienie wyczerpującego stanowiska, czego nie uczynił. Wyczerpujące ustalenie stanowisk powyższych konsultantów wojewódzkich miało istotne znaczenie także w kontekście regulacji art. 12 ust. 1 i 2 ustawy o konsultantach, według którego konsultanci w danej dziedzinie medycyny, farmacji lub innej dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia tworzą zespół współpracujący, w szczególności w zakresie realizacji zadań określonych w art. 9-11, a przewodniczącym zespołu jest konsultant krajowy. Nie można w kontekście powyższych przepisów podzielić argumentacji skarżącego o możliwości stosowania przepisów dotyczących biegłych w postępowaniu administracyjnym. Należy zauważyć, że postępowanie, a następnie decyzję w tym zakresie podejmuje Prezes NFZ, który dysponuje wyspecjalizowanym personelem w Urzędzie. Jak już wskazano zakres leczenia we wniosku określa lekarz ubezpieczenia zdrowotnego - specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych (§ 4 ust 1 rozporządzenia z 27.12.2007 r.). W trakcie postępowania wydawane mogą być opinie w tym przez konsultanta krajowego i wojewódzkiego, z tym że w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju oraz niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (§ 4 ust. 2, § 6, § 8 ust. 4 rozporządzenia z 27.12.2007 r.). Przy tak ukształtowanym postępowaniu prowadzonym przez wyspecjalizowany organ i w oparciu o opinie lekarzy – wybitnych specjalistów, nie ma podstaw do sięgania do przepisów k.p.a. o dowodach z opinii biegłych. Ponadto, w przypadku wątpliwości można było skorzystać z opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia, zgodnie z § 4 ust. 12a rozporządzenia z 27.12.2007 r. Powołany przepis dopuszcza tę możliwość na etapie rozpatrywania wniosku przez Oddział NFZ. Jednakże w niniejszej sprawie wątpliwości co do zgody pojawiły się na etapie postępowania przez Prezesem NFZ i to w zasadzie po przesłaniu uzupełnionego wniosku we wrześniu 2014 r. Dlatego ten środek dowodowy mógł być także wykorzystany przez Prezesa NFZ. Nadto, z wcześniejszej korespondencji między Prezesem NFZ a [...] Oddziałem NFZ wynika, że niewyjaśniona pozostawała przede wszystkim kwestia wysokości kosztów leczenia, które należałoby pokryć (pisma: [...] Oddziału NFZ z dnia [...] maja 2014 r., [...] czerwca 2014 r., [...] września 2014 r. oraz Prezesa NFZ z dnia [...] czerwca 2014 r. i [...] czerwca 2014 r.). Prezes NFZ nie przedstawił, na ile wpływ na jego decyzję miała informacja o kolejnej operacji u K. P., przedstawiona przez [...] Oddział Wojewódzki w piśmie z dnia [...] września 2014 r., że u pacjenta z uwagi na powikłania pooperacyjne i nawrót choroby nowotworowej dokonano amputacji nogi wraz z wszczepioną uprzednio protezą. Tak szerokiemu zakresowi i skutkom operacji przeprowadzonej we wrześniu 2014 r. zaprzeczył skarżący w piśmie z dnia [...] października 2014 r. Jednakże kwestia ta nie podlegała już wyjaśnieniu przez organ, a w opiniach polskich lekarzy, wydanych po informacji o tym drugim zabiegu, przyjęto skutek obu operacji (tej z dnia [...] lutego 2014 r. - objętej wnioskiem i z dnia [...] września 2014 r.) taki, jak przedstawiono w piśmie Oddziału NFZ z dnia [...] września 2014 r. Takie postępowanie Prezesa NFZ mogło oznaczać także naruszenie art. 8 k.p.a. , jeżeli rozstrzygnięto wątpliwości na niekorzyść strony (por. wyrok NSA z dnia 17 września 2014 r., sygn. akt I OSK 1330/14, opub. orzeczenia.nsa.gov.pl). Opisane wątpliwości miały tym bardziej istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, gdyż Prezes NFZ przyjął, że brak możliwości wykonania wnioskowanego leczenia (bez wyjaśnienia zakresu wniosku, o czym wyżej) wynikał "nie z braku możliwości wykonania wnioskowanego leczenia jako takiego, ale z braku wskazań medycznych do jego przeprowadzenia i konieczności ratowania życia pacjenta. Tak więc w przypadku Pana K. P. problemem nie jest brak możliwości wykonania wnioskowanego leczenia w kraju, ale brak medycznych przesłanek do zastosowania wnioskowanego sposobu leczenia – niezależnie od tego czy wykonane byłoby w ośrodku krajowym czy też zagranicznym.". Przy opisanym brakach postępowania wyjaśniającego, wniosek Prezesa NFZ jest nieuzasadniony. Należy także zauważyć, że nie budziło wątpliwości, że wniosek został złożony po dokonaniu zabiegu (miał miejsce w dniu [...] lutego 2014r., a wniosek wpłynął w dniu [...] lutego 2014 r.). Jednak Prezes NFZ nie wskazywał tej okoliczności jako uniemożliwiającej rozpoznanie wniosku, co było stanowiskiem słusznym, choćby w świetle orzecznictwa NSA, w którym przyjmuje się, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń (por. wyrok NSA z dnia 31 grudnia 2013 r., sygn. akt II GSK 1354/12 i powołane w nim orzecznictwo, opubl. orzeczenia.nsa.gov.pl). W tej sytuacji, gdy już przeprowadzono zabieg, organ tym bardziej powinien był ustalić zakres wniosku, a potem ocenić jego zasadność. Rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku pacjenta o skierowanie na leczenie za granicą należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (za pomocą specyficznej metody), nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych (w kraju zaproponowano wyłuszczenie kończyny i w efekcie zastąpienie jej protezą, a w ośrodku niemieckim zabieg mniej okaleczający i założenie endoprotezy), które może wywołać leczenie inną metodą w kraju (por. wyrok NSA w sprawie II GSK 1996/13 i powołane w nim orzecznictwo). Odnosząc stanowisko Prezesa NFZ do wskazanej podstawy materialnej – art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, organ wykazał się niekonsekwencją, gdyż w tej sytuacji należałoby raczej rozpatrywać przypadek w oparciu o art. 25 ustawy o świadczeniach. Jednakże kolejnym istotnym mankamentem kwestionowanej decyzji jest brak wszechstronnego rozważenia możliwości zastosowania art. 25 i art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do tego w zgodzie ze standardami wspólnotowymi wynikającymi z przepisów o koordynacji, do których odsyła art. 25 ustawy o świadczeniach (i interpretujących te przepisy orzeczeń TSUE), jak i z konstytucyjnymi wynikającymi przede wszystkim z art. 68 Konstytucji RP (por. wyrok w sprawie II GSK 1354/12). Jednocześnie nie powinno ujść uwadze organu, że choć z mocy art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r., poz. 1491) postępowania w sprawie wniosków, o których mowa w art. 25 lub art. 26 ustawy o świadczeniach, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy zmieniającej, są prowadzone na podstawie dotychczasowych przepisów (ustawa zmieniająca weszła w życie w dniu 15 listopada 2014 r.), to akt ten wdrażał dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45). Zgodnie z art. 21 tej dyrektywy państwa członkowskie zobowiązane były do wprowadzenia w życie wszelkich aktów prawnych, niezbędnych do jej wdrożenia, najpóźniej do dnia 25 października 2013 r. Postępowanie w sprawie wyrażenia zgody na leczenie skarżącego poza granicami kraju zostało wszczęte w okresie, gdy ten akt unijny powinien zostać wdrożony. Zatem dokonując wykładni art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach organ powinien mieć także na uwadze uregulowania wspomnianej dyrektywy. Z powyższych względów zaskarżoną decyzję należało uchylić na podstawie art. 145 §1 pkt 1 lit.a) i c) p.p.s.a. Na mocy art. 152 p.p.s.a. orzeczono, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu. O kosztach postępowania orzeczono na mocy art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a.