VI SA/Wa 2568/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Urszula Wilk (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Protokolant sekr. sąd. Jarosław Kielczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 kwietnia 2016 r. sprawy ze skargi A. W. i małoletniej W. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2015 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2014 r. Zaskarżoną decyzją z dnia [...] lipca 2015 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (w skrócie: Prezes NFZ), działając na podstawie przepisów art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 581, z późn. zm.) – dalej: u.oś. oraz art. 20 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2.004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U. UE z 2004 r., L 166, s. 1 i n.) – dalej: rozporządzenie nr 883/2004, w związku z art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. 2013, poz. 267, z późn. zm.) – dalej: k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez A. W. (dalej: Skarżący) od decyzji nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (w skrócie: Dyrektor NFZ) z dnia [...] sierpnia 2014 r. w sprawie odmowy prawa do zwrotu kosztów poniesionych przez B. W. (dalej: Pacjentka) w związku z leczeniem przebytym w Niemczech w okresie 14-15 lipca 2011 r., utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy. Do wydania powyższej decyzji doszło w oparciu o następujące ustalenia: Wnioskiem z dnia 19 sierpnia 2011 r. (data wpływu do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ) Pacjentka zwróciła się do Dyrektora NFZ o zwrot kosztów leczenia poniesionych w Niemczech w dniach 14-15 lipca 2011 r. Do wniosku załączyła stosowne rachunki za leczenie w Klinice Uniwersyteckiej w F., koszty zakwaterowania, dokumentację medyczną oraz pismo wyjaśniające okoliczności wyjazdu do Niemiec na leczenie. Jako przyczynę poniesienia kosztów leczenia w Niemczech wskazała "gwałtowną progresję guza", odmowę dalszego leczenia, "skierowanie na chemioterapię paliatywną" oraz "odmowę wypełnienia wniosku na leczenie zagraniczne". Z załączonego do wniosku pisma wynikało, że jej leczenia podjęła się wskazana wyżej klinika, gdzie poddano ją zabiegowi radiochirurgicznemu metodą z zastosowaniem noża gamma, na który pacjentkę skierować mieli polscy lekarze. Z uwagi na możliwość powikłań leczenia ww. metodą odmówiła placówka czeska, wskazując chirurgiczne usunięcie guza oraz chemioterapię, jako możliwą formę leczenia. Opinia lekarzy czeskich, była zbieżna z opinią dr. n. med. S. B., oraz opinią specjalisty onkologii klinicznej, A. B.. Decyzją nr [...] z dnia [...] listopada 2011 r. Dyrektor NFZ odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Niemczech. Od powyższej decyzji pismem z dnia 17 listopada 2011 r. Pacjentka wniosła odwołanie. Po rozpoznaniu sprawy, Prezes NFZ decyzją nr [...] z dnia [...] grudnia 2011 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję Dyrektora NFZ. Pacjentka wniosła skargę na tę decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Wyrokiem z dnia 9 maja 2012 r. sygn. akt VI SA/Wa 452/12 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie (w skrócie: WSA w Warszawie) uchylił zaskarżoną decyzję nr [...] Prezesa NFZ oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora NFZ z dnia [...] listopada 2011 r. oraz stwierdził, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu. W wyroku tym Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyraził przekonanie, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń. Sąd wskazał, że w świetle unormowań krajowych zawartych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ, badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody - musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Sąd uznał, że przy wydawaniu zaskarżonych decyzji zabrakło ustaleń, które pozwoliłyby ocenić, czy wyjazd skarżącej B. W. na leczenie za granicę, pomimo braku wydania zgody, mógł być uzasadniony, a oczekiwanie na zakończenie stosownych procedur naruszałoby zasadę proporcjonalności. W ocenie Sądu, postępowanie dowodowe prowadzone przez organy w sposób całkowicie niezasadny skoncentrowało się jedynie na okolicznościach związanych z brakiem wydania stronie skarżącej zgody na leczenie za granicą, zamiast na ustaleniu, czy leczenie w kraju w dacie podjęcia leczenia za granicą było w ogóle obiektywnie możliwe i dostępne dla pacjenta. Organy obu instancji nie ustaliły w ogóle, czy stronie skarżącej wskazano ośrodek krajowy gotowy do przeprowadzenia zabiegu, a przecież ustalenie to ma dla sprawy niewątpliwie znaczenie, bowiem w przypadku braku takiego wskazania nie można w ogóle mówić o świadomym wyborze leczenia zagranicznego w trybie komercyjnym. Sąd podnosił też, że wprawdzie przyjąć należy stanowczo, iż Prezes NFZ nie może zastąpić specjalistów z zakresu medycyny w ocenie szczegółowych zagadnień z tego obszaru. Skoro jednak właśnie Prezes NFZ został powołany, jako organ właściwy, do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on, na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z danej dziedziny, wyjaśnić wszelkie przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą lub o refundacji poniesionych tam kosztów leczenia. Postępowanie rozważanego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku. Sąd wskazywał, że organy nie wyjaśniły w sposób precyzyjny, dlaczego pominęły okoliczności podnoszone przez stronę skarżącą w toku postępowania, z których wynikać ma, że tylko ośrodek G. w F. był w stanie zapewnić w spornym okresie zabieg nożem Gamma, umożliwiający nie tylko poprawę jej stanu zdrowia, ale wręcz ratujący życie skarżącej. Pani B. W. zmarła w dniu 2 lipca 2013 r. Jej spadkobiercami są Skarżący oraz córka W. W.. Od powyższego orzeczenia Prezes NFZ wywiódł do Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę kasacyjną. Wyrokiem z dnia 30 lipca 2013 r. sygn. akt II GSK 2016/12 Naczelny Sąd Administracyjny oddalił skargę kasacyjną. Naczelny Sąd Administracyjny nie znalazł podstaw do umorzenia postępowania w oparciu o art. 161 § 1 pkt 1 p.p.s.a. w zw. z art. 193 p.p.s.a. zważywszy na przedmiot sprawy, który dotyczy prawa do zwrotu kosztów leczenia za granicą. Przedmiot postępowania, tj. tzw. refundacja kosztów leczenia nie odnosi się do praw ściśle związanych z osobą zmarłego, a udział w sprawie zgłosili spadkobiercy B. W., wskazując na interes prawny dotyczący wyniku postępowania sądowoadministracyjnego. W uzasadnieniu wyroku NSA wskazał, że formułowanie przez autora skargi kasacyjnej zarzutu błędnej wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach wskazuje na niezrozumienie stanowiska Sądu I instancji w kwestii wyjaśnionej podstawy prawnej przyjętego w sprawie rozstrzygnięcia. Brak podstaw do twierdzenia, że Sąd I instancji nie określił materialnoprawnej podstawy możliwości refundacji kosztów leczenia. Sąd ją wprost wskazał przyjmując, że wykładni przepisów ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 Konstytucji RP oraz zasady proporcjonalności. Ta ostatnia zasada została wyrażona w art. 49 TWE (obecnie art. 56 Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej). Naczelny Sąd Administracyjny dodał, że leczenie w ramach systemu koordynacji objęte jest hipotezą art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach. Natomiast art. 26 ustawy o świadczeniach obejmuje inne leczenie, którego nie przeprowadza się w kraju. Przepis art. 25 ust. 1 tej ustawy stanowi, że Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikających z art. 26. Ostatecznie Naczelny Sąd Administracyjny zarzut błędnej wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach uznał za bezzasadny. Decyzją nr [...] z dnia [...] sierpnia 2014 r. DYREKTOR NFZ ponownie odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Niemczech. Skarżący wniósł odwołanie od tej decyzji. Przywołaną na wstępie decyzją z dnia [...] lipca 2015 r. Prezes NFZ utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy. Uzasadniając podjęte rozstrzygnięcie organ zaznaczył na wstępie, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określała u.oś. w brzmieniu obowiązującym w czasie, w którym miało miejsce leczenie Pacjentki w Niemczech. Wprawdzie regulujące sprawę przepisy art. 25 - 26a u.oś. zostały uchylone, jednak na mocy przepisów przejściowych, w szczególności art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1491), postępowanie w sprawie wniosków o których mowa w art. 25 lub w art. 26 u.oś. wszczęte i nie zakończone przed dniem wejścia w życie ustawy zmieniającej, są prowadzone na podstawie dotychczasowych przepisów. Zgodnie z art. 5 ust. 32 u.oś. pod pojęciem "przepisy o koordynacji" należało rozumieć przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych, określone w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie i rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzeniu Rady (WE) nr 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo oraz decyzje wydane na podstawie przepisów powyższych rozporządzeń. Zdaniem Prezes NFZ w czasie, w którym miało miejsce leczenia Pacjentki, wskazane w art. 5 pkt. 32 u.oś. rozporządzenia zostały zastąpione odpowiednio: rozporządzenie nr 1408/71 - rozporządzeniem nr 883/2004, rozporządzenie nr 574/72 - rozporządzeniem nr 987/2009 a rozporządzenie nr 859/2003 - rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1231/2010 z dnia 24 listopada 2010 r. rozszerzające rozporządzenie (WE) nr 883/2004 i rozporządzenie (WE) nr 987/2009 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi rozporządzeniami jedynie ze względu na swoje obywatelstwo. Obowiązujące w czasie leczenia Pacjentki rozporządzenie nr 883/2004 oraz rozporządzenie nr 987/2009 przewidywało, że osobie uprawnionej do świadczeń na podstawie ustawodawstwa jednego z państw członkowskich UE/EFTA, która przebywa czasowo w innym państwie członkowskim UE/EFTA, przysługiwały świadczenia opieki zdrowotnej niezbędne ze wskazań medycznych biorąc pod uwagę charakter tych świadczeń oraz przewidywany czas pobytu w tym państwie albo tzw. leczenie planowane. Prezes NFZ zauważył również, że zasady i tryb przyznawania świadczeń niezbędnych ze wskazań medycznych, uregulowane zostały w art. 19 rozporządzenia nr 883/2004. Pobyt poza właściwym Państwem Członkowskim oraz w art. 25 rozporządzenia nr 987/2009 Pobyt w państwie członkowskim innym niż właściwe państwo członkowskie. Natomiast, zasady i tryb przyznawania leczenia planowanego uregulowane zostały w art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 Udanie się w celu uzyskania świadczeń rzeczowych - zezwolenie na stosowne leczenie poza Państwem Członkowskim miejsca zamieszkania oraz w art. 26 rozporządzenia nr 987/2009 leczenie planowane. W ocenie Prezesa NFZ dla rozróżnienia przysługujących ubezpieczonemu uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej decydujący był cel jego pobytu w państwie innym niż państwo właściwe, czyli państwo zgodnie z ustawodawstwem którego podlegał on ubezpieczeniu zdrowotnemu. Jak wskazał Prezes NFZ, Komisja Administracyjna, w decyzji nr S3 z dnia 12 czerwca 2009 r. określającej świadczenia objęte zakresem art. 19 ust. 1 i art. 27 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 oraz art. 25 lit. A) pkt 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 stwierdziła jednoznacznie, że świadczenia rzeczowe, w tym związane z chorobą przewlekłą lub już istniejącą, nie są objęte przepisami art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 oraz art. 25 lit. A) pkt 3 rozporządzenia nr 987/2009, jeżeli otrzymanie tych świadczeń jest celem pobytu w innym państwie członkowskim UE/EFTA. Z powołanych przepisów wynika jednoznacznie, że leczenie ratujące życie odbyte w czasie pobytu poza państwem właściwym, jeżeli nie było celem wyjazdu pacjenta do innego państwa, jest leczeniem niezbędnym ze wskazań medycznych, a leczenie ratujące życie odbyte w czasie pobytu poza państwem właściwym, jeżeli było celem wyjazdu pacjenta do innego państwa, jest leczeniem planowanym. Mając powyższe na uwadze Prezes NFZ uznał, że rozważania toczone w toku postępowania dotyczące okoliczności, czy stan zdrowia Pacjentki w okresie, w którym udała się na leczenie do Niemiec, był stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego, czy też nie, w świetle przepisów o koordynacji były bezprzedmiotowe. Prezes NFZ, powołując przepisy art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, art. 25 rozporządzenia nr 987/2009 podniósł, że warunkiem przyznania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawodawstwie państwa pobytu jest okazanie lekarzowi Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (w skrócie: EKUZ). Pacjent korzystający ze świadczeń niezbędnych ze wskazań medycznych, który nie może okazać EKUZ jest zobowiązany do opłacenia lekarzowi kosztów uzyskanych świadczeń niezbędnych, a następnie może on ubiegać się o ich zwrot na zasadach określonych w art. 25 ust. 4-9 rozporządzenia nr 987/2009. Zdaniem Prezesa NFZ warunkami niezbędnymi do przyznania pacjentowi prawa do zwrotu kosztów jest ustalenie łącznego istnienia następujących przesłanek, tj. okoliczności, że pacjent w okresie udzielanych mu świadczeń w państwie pobytu miał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z ustawodawstwem państwa właściwego; pacjent przebywał czasowo w państwie, w którym miało miejsce leczenie; świadczenia zostały udzielone przez podmiot uprawniony do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach publicznej opieki zdrowotnej funkcjonującej w państwie pobytu a pacjent; w zakresie przysługujących mu świadczeń, był traktowany tak, jakby był osobą ubezpieczoną na podstawie ustawodawstwa państwa pobytu; świadczenia udzielone pacjentowi były świadczeniami niezbędnymi ze wskazań medycznych biorąc pod uwagę ich charakter oraz przewidywany okres pobytu w tym państwie, czyli ich uzyskanie nie było jedynym lub jednym z kilku celów pobytu w tym państwie; pacjent pokrył całkowite lub częściowe (z wyłączeniem tzw. kosztów współpłacenia) koszty uzyskanego leczenia. Zdaniem Prezesa NFZ, biorąc pod uwagę, że Pacjentka udała się do Niemiec w celu poddania się tam leczeniu, uzyskane przez nią leczenie nie może zostać zaliczone do świadczeń niezbędnych ze wskazań medycznych w rozumieniu art. 19 rozporządzenia nr 883/2004, tylko do leczenia planowanego. W związku z tym, zakres przysługujących jej uprawnień, także w odniesieniu do przyznania prawa do zwrotu poniesionych kosztów leczenia, oraz obowiązków ciążących na niej, a związanych z tymi uprawnieniami, należało rozpatrywać w świetle art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 w zw. z art. 26 rozporządzenia nr 987/2009. Prezes NFZ, powołując przepisy art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 oraz art. 26 rozporządzenia nr 987/2009 w brzmieniu obowiązującym w okresie, w którym miało miejsce leczenie Pacjentki w Niemczech, wskazał, że z ich analizy wynikają przesłanki materialnoprawne, od których łącznego spełnienia uzależnione było przyznanie Pacjentce prawa do uzyskania leczenia planowanego poza państwem właściwym. Prawo do ubiegania się o zezwolenie instytucji właściwej posiadają osoby ubezpieczone oraz członkowie ich rodziny na podstawie ustawodawstwa obowiązującego w państwie właściwym. Jak wskazał Prezes NFZ, w odniesieniu do polskiego porządku prawnego pod pojęciem "ubezpieczony" należy rozumieć świadczeniobiorcę w rozumieniu art. 2 u.oś. W okresie, w którym miało miejsce leczenie w Niemczech, Pacjentka podlegała ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu i była osoba ubezpieczoną. Ponadto zdaniem organu ubezpieczony udający się na leczenie planowane do innego państwa członkowskiego zobowiązany był do wystąpienia do swojej instytucji właściwej o wydanie zezwolenia, o którym mowa w art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, w trybie i na zasadach określonych przez ustawodawstwo państwa właściwego. Jak wskazał Prezes NFZ w odniesieniu do świadczeniobiorców w rozumieniu u.oś. podlegających ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu i zamieszkałych w Polsce, tryb i zasady ubiegania się o tego rodzaju zezwolenie regulowały przepisy prawa polskiego, tzn. art. 25 ust. 2 albo art. 26 u.oś. oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. nr 249, poz. 1867 z późn. zm.), dalej: rozporządzenie ws. wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne, na mocy którego określony został również wzór wniosku o wydanie przedmiotowego zezwolenia. Biorąc pod uwagę ich brzmienie, Prezes NFZ podniósł, że pierwszy z nich - art. 25 ust. 2 u.oś., regulował tryb ubieganie się o zgodę Prezesa Funduszu na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE/EFTA w odniesieniu do leczenia, które przeprowadzało się w Polsce. Natomiast art. 26 u.oś. regulował tryb ubiegania się o skierowanie przez Prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, które nie były przeprowadzane w Polsce. Zarówno postępowanie w trybie art. 25 u.oś., jak i art. 26 u.oś., mogło zostać zainicjowane przez złożenie stosownego wniosku przez Pacjentkę. Jak wskazał Prezes NFZ zabieg radiochirurgiczny przy zastosowaniu noża gamma nie był wykonywany w Polsce w lipcu 2011 r., kiedy to poddała się mu Pacjentka. Pierwsza placówka wykonująca tego rodzaju zabiegi w kraju otrzymała kontrakt NFZ w sierpniu 2011 r. W sprawie w ocenie organu powinien zatem znaleźć zastosowanie art. 26 u.oś., oraz te przepisy rozporządzenia ws. wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne, które regulują tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o skierowanie przez Prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, dalej: wniosek o skierowanie na leczenie. Zdaniem Prezesa NFZ w sprawie nie została również spełniona przesłanka materialnoprawna, o której mowa w art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, ponieważ Pacjentka w czasie, w którym odbyła leczenie w Niemczech nie była osobą ubiegającą się o zezwolenie właściwej instytucji. Ponadto jak zauważył organ, dla uzyskania zezwolenia o którym mowa w art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, koniecznym jest aby leczenie, o które ubiegała się Pacjentka, było leczeniem odpowiednim do jej stanu zdrowia. Jest to przesłanka o charakterze medycznym, której oceny należy dokonać biorąc pod uwagę stan zdrowia konkretnego chorego. Zgodnie z § 4 wskazanego wyżej rozporządzenia wniosek o skierowanie na leczenie, przed złożeniem go do właściwego oddziału Funduszu, powinien zostać wypełniony nie tylko przez osobę go składającą, ale również przez odpowiedniego lekarza. Na podstawie § 6 ust. 6 pkt 2 rozporządzenia wniosek podlegał ocenie konsultanta wojewódzkiego w zakresie istnienia możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych w kraju oraz niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Konsultant potwierdzał również wybraną przez lekarza lub wskazywał inną placówkę opieki medycznej znajdującą się poza granicami kraju i uzasadniał jej wybór (§ 6 ust. 7 rozporządzenia). Zgodnie z § 8 ust. 3 rozporządzenia uprawnienie Prezesa Funduszu do zasięgania, jeszcze przed wydaniem decyzji, opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. Zgodnie z § 8 ust. 4 rozporządzenia konsultant krajowy dokonywał oceny wniosku w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu, w terminie 10 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku. Zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r., nr 76, poz. 641) do zadań konsultanta krajowego należało "opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w trybie określonym w przepisach odrębnych". Biorąc pod uwagę fakt odmowy wypełnienia wniosku o skierowanie Pacjentki na leczenie za granicą, stanowisko wyrażone przez lekarzy prowadzących jej leczenie w Polsce, ze szczególnym uwzględnieniem opinii konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej oraz lekarzy z Czech, którzy odnieśli się krytycznie do podjęcia leczenia przy zastosowaniu noża gamma, przy uwzględnieniu odmiennego stanowiska lekarzy z kliniki w F., Prezes NFZ przyjął, że leczenie Pacjentki przy zastosowaniu noża gamma nie było w lipcu 2011 r. leczeniem odpowiednim do jej stanu zdrowia. Powołując się na art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, art. 15 ust. 1 i 2 u.oś. oraz art. 16 ust. 1 pkt 2 u.oś., Prezes NFZ wskazał, że dla uzyskania stosownego skierowania na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 u.oś. koniecznym było łączne spełnienie dwóch przesłanek. Jak wskazał organ należało do nich ustalenie, że wnioskowane leczenie nie mogło zostać przeprowadzone w kraju oraz jednocześnie było ono świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia. wydanych na podstawie art. 31 d u.oś. Mając na uwadze powyższe, opierając się na "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 z późn. zm.), Prezes NFZ wskazał, że leczenie, które Pacjentka odbyła w Niemczech było świadczeniem przewidzianym przez właściwe ustawodawstwo polskie w rozumieniu art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 mimo, że nie było ono w tym czasie wykonywane na terenie Polski. Ponadto w ocenie Prezes NFZ, zgodnie z art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 przyznanie prawa do leczenia planowanego jest zależne od potwierdzenia, że wnioskowane leczenie nie było w państwie zamieszkania dostępne w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby ubezpieczonego. W niniejszej zaś sprawie, w ocenie organu leczenie Pacjentki odpowiadające wskazanym wyżej wymogom w odpowiednim terminie było dostępne w Polsce. Jak dalej wskazał Prezes NFZ, dopiero w razie potwierdzenia zaistnienia wskazanych wyżej przesłanek wynikających z art. 20 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 Pacjentka otrzymałaby odpowiednie zaświadczenie i zostałaby skierowana na leczenie w placówce opieki medycznej znajdującej się w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA, którego koszty pokryłby odpowiedni oddział Narodowego Funduszu Zdrowia, w skrócie: NFZ. Pacjentka nie złożyła jednak stosownego wniosku, leczenie przy zastosowaniu noża gamma nie było dla niej odpowiednie, a leczenie adekwatne do jej stanu zdrowia mogło zostać przeprowadzone w Polsce w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia. Z tego względu w ocenie Prezesa NFZ, B. W. w lipcu 2011 r. nie przysługiwało prawo do uzyskania leczenia planowanego poza państwem właściwym zgodnie z przepisami o koordynacji na koszt NFZ. W zakresie możliwości przyznania Skarżącemu prawa do zwrotu kosztów poniesionych w związku z leczeniem Pacjentki w Niemczech, Prezes NFZ wziął pod uwagę art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 oraz art. 26 ust. 6 i 7 rozporządzenia nr 987/2009, przepisy znajdujące się w Tytule IV Swobodny przepływ osób, usług i kapitału, Rozdziale 3 Usługi 56 - 62 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, Dz. Urz. UE z 2010 r. C 83; dawne art. 49-55 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską (TWE), (Dz. Urz. UE z 2006 r. C 321) oraz odniósł się do orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości w sprawach: C-368/98 A. Vanbraekel i in., C-56/01 P. Inizan oraz C-372/04 I. Watts, a także w sprawach C-158/1996 Kohll, C-157/99 B.S.M. Geraets-Smits i H.T.M. Peerbooms, oraz w sprawie C-385/99 V.G. Muller-Faure i E.E.M. van Riet. Prawa do zwrotu kosztów według stawek obowiązujących w rozliczeniach między placówką wykonującą leczenie w państwie leczenia a instytucją miejsca pobyt nie posiadają osoby, które skorzystały z leczenia planowanego poza swoim państwem właściwym z pominięciem procedury uzyskiwania zezwolenia, o której mowa w art. 20 rozporządzenia nr 883/2004, albo które stosowny wniosek złożyły, jednakże z uwagi na brak spełniania warunków do uzyskania zezwolenia, ich wniosek został rozpatrzony negatywnie przez instytucję właściwą. W odniesieniu do takich osób zwrot kosztów mógłby zostać dokonany wyłącznie według stawek za odbyte leczenie obowiązujących w państwie właściwym. Jak zauważył organ, prawo do zwrotu kosztów leczenia planowanego poza państwem właściwym według stawek za takie samo leczenie obowiązujących w państwie właściwym Trybunał Sprawiedliwości ograniczał jednak wyłącznie do świadczeń pozaszpitalnych. W odniesieniu do świadczeń szpitalnych usprawiedliwiony w ocenie Prezes NFZ, w świetle orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości jest warunek uprzedniej zgody, jako przesłanki sine qua non przyznania prawa do zwrotu kosztów poniesionych za granicą kosztów leczenia w wysokości odpowiadającej stawkom za takie samo leczenie obowiązującym w rozliczeniach między świadczeniodawcami wykonującymi działalność leczniczą w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej funkcjonującego w państwie właściwym a krajowym płatnikiem świadczeń opieki zdrowotnej. W ocenie Prezesa NFZ, powołany przez Skarżącego wyrok Trybunału Sprawiedliwości w sprawie C-255/09 Komisja Europejska przeciwko Republice Portugalskiej nie mógł mieć zastosowania do rozpatrywanej sprawy z uwagi na to, że stwierdzono w nim niezgodność między portugalskimi przepisami krajowymi regulującymi zasady zwrotu kosztów leczenia poniesionych poza Portugalią według stawek za świadczenia opieki zdrowotnej obowiązujących w rozliczeniach między świadczeniodawcami portugalskimi a portugalskim płatnikiem tych świadczeń a przepisami unijnymi regulującymi swobodę przepływu usług. Jak podniósł Prezes NFZ, wniosek o zwrot kosztów leczenia Pacjentki dotyczył zwrotu tych kosztów według stawek obowiązujących u świadczeniodawcy wykonującego leczenie. Jak wskazał Prezes NFZ, powołując odpowiednie orzecznictwo NSA, w tym m.in. w sprawie sygn. akt II GSK 726/09 oraz WSA w Warszawie, w sprawie sygn. akt VII SA/Wa 404/09, generalną zasadą obowiązującą w przypadku leczenia poza granicami kraju jest konieczność uprzedniego uzyskania zgody Prezesa Funduszu na takie leczenie. Jedyny wyjątek jest dopuszczalny, gdy w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego zaistniała potrzeba niezwłocznego przeprowadzenia leczenia i nie było możliwe dopełnienie formalności w trakcie pobytu. Podobnie, w przypadku poddania się leczeniu planowanemu w innym państwie członkowskim UE bez uprzedniej zgody Prezesa Funduszu, sąd uznał, że realizacja świadczenia leczniczego nastąpiła wówczas poza systemem u.oś. Prezes NFZ zaznaczył, że w rozwinięciu przywołanego orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości, Parlament Europejski i Rada (WE) przyjęły w dniu 9 marca 2011 r. dyrektywę nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE z 2011 r. L 88.45) regulującą obecnie kwestię zwrotu kosztów leczenia pacjenta w innym państwie członkowskim UE. Organ zaznaczył jednak, że przepisy implementujące postanowienia dyrektywy (ustawa z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491) obowiązują w Polsce od dnia 15 listopada 2015 r. z mocą wsteczną w odniesieniu do wniosków o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, których udzielanie na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej rozpoczęło się po dniu 24 października 2013 r. (art. 10 tejże ustawy). Na tej podstawie Prezes NFZ przyjął że, uprawnienie do zwrotu kosztów leczenia Świadczeniobiorcy należało rozpatrywać wyłącznie w świetle przepisów o koordynacji, czyli zgodnie z art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 w zw. z art. 26 rozporządzenia nr 987/2009 z uwzględnieniem właściwych wyroków Trybunału Sprawiedliwości. Pacjentka nie spełnia jednak wymaganych prawem warunków i w konsekwencji nie przysługiwało jej prawo do zwrotu kosztów leczenia w Niemczech. Z tego względu w sprawie nie znajdowało zastosowanie powołane przez Skarżącego orzecznictwo - wyrok WSA w Warszawie z dnia 2 lipca 2008 sygn. akt VII SA/Wa 609/08 oraz wyrok NSA z dnia 30 kwietnia 2009 r. sygn. akt I OSK 1407/09. W zakresie rozważenia możliwości zwrócenia się i uzyskania przez B. W. skierowania na leczenie w Niemczech, Prezes NFZ wskazał, że czas rozpatrywania przez NFZ wniosku o leczenie planowe ma charakter indywidualny, gdyż jest on uzależniony od zakresu leczenia oraz terminu wykonania leczenia. Wnioski zaś rozpatrywane są zgodnie z odpowiednią procedurą, przy uwzględnieniu pilności leczenia wynikającej z aktualnego stanu zdrowia wnioskodawcy. W przypadkach bardzo pilnych możliwe jest wydanie decyzji przez Prezesa Funduszu w ciągu kilku godzin od chwili wpłynięcia wniosku do Centrali Funduszu. Prezes NFZ podniósł ponadto, że w sprawie nie doszło do pominięcia stanowiska dr. n. med. R. W.. Na wskazaną wyżej decyzję skargę do Wojewódzkiego Sadu Administracyjnego w Warszawie wnieśli A. W. oraz jego córka W. W. Skarżący, kwestionując prawidłowość wydanych decyzji zarzucili naruszenie art.15 ust. 1 oraz art.25 u.oś, naruszenie przepisów rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71/WE poprzez pozbawienie prawa do refundacji leczenia ratującego życie, a przez to naruszenie podstawowych zasad konstytucyjnych gwarantujących obywatelowi polskiemu prawo do ochrony zdrowia i życia. Zarzucono też naruszenie podstawowych zasad postępowania administracyjnego – art.7,8,12 k.p.a. poprzez brak wnikliwego wyjaśnienia sprawy oraz pominięcie niezwykle istotnych okoliczności w sprawie. Zarzucono naruszenie zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa przez pominięcie korespondencji i dignozy dotyczącej aktualnego stanu zdrowia B.W. z dr n.med. R. W., prof. Z. z kliniki we Frankfurcie oraz pominięcie szeregu dokumentów z dokumentacji medycznej Pacjentki. W obszernym uzasadnieniu skargi szeroko opisano historię choroby i przebieg leczenia Pani B. W. wskazując na okoliczności i dokumenty, których organy NFZ nie uwzględniły wydając zaskarżone decyzje. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację wyrażoną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U.2014.1647 j.t. ) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd w ramach swojej właściwości dokonuje zatem kontroli aktów z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnymi jak i prawem procesowym. Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zw. dalej p.p.s.a. – Dz.U.2012.270 j.t.). Badając skargę wg powyższych kryteriów Sąd uznał, że skarga zasługuje na uwzględnienie. Zaskarżona decyzja oraz utrzymana nią w mocy decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ naruszają bowiem przepisy prawa procesowego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, co w świetle art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. skutkuje ich uchyleniem. W przedmiotowej sprawie przede wszystkim wskazać należy, iż zgodnie z art. 153 p.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie było przedmiotem zaskarżenia. W wyroku z dnia 7 lutego 2013r. (sygn. akt II OSK 1865/11; LEX nr 1293568) Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że " uregulowanie zawarte w art. 153 p.p.s.a. oznacza, że orzeczenie sądu administracyjnego wywiera skutki wykraczające poza zakres postępowania sądowoadministracyjnego, bo jego oddziaływaniem objęte jest także przyszłe postępowanie administracyjne w danej sprawie. Z kolei, związanie samego sądu administracyjnego, w rozumieniu art. 153 p.p.s.a. oznacza, że nie może on formułować nowych ocen prawnych, które są sprzeczne z wyrażonym wcześniej poglądem, lecz zobowiązany jest do podporządkowania się mu w pełnym zakresie oraz konsekwentnego reagowania w razie stwierdzenia braku zastosowania się organu administracji publicznej do wskazań w zakresie dalszego postępowania". W wyroku z dnia 6 lutego 2013 r. (sygn. akt II GSK 2101/11) Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że: "1. W pojęciu "ocena prawna" mieści się przede wszystkim wykładnia przepisów prawa materialnego i procesowego. Wykładnia w tym sensie zmierza do wyjaśnienia istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich zastosowania w konkretnym wypadku w związku z rozpoznawaną sprawą. Wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej. Dotyczą one sposobu działania w toku ponownego rozpoznania sprawy i mają na celu uniknięcie błędów już popełnionych oraz wskazanie kierunku, w którym powinno zmierzać przyszłe postępowanie dla uniknięcia wadliwości w postaci np. braków w materiale dowodowym lub innych uchybień procesowych. 2. Sformułowanie "ocena prawna wyrażona w orzeczeniu sądu wiąże w sprawie ten sąd" oznacza, że ilekroć dana sprawa będzie przedmiotem rozpoznania przez ten sąd, będzie on związany oceną prawną wyrażoną w tym orzeczeniu, jeżeli nie zostanie ono uchylone lub nie ulegną istotnej zmianie przepisy" (LEX nr 1277944). Z kolei w wyroku z dnia 21 sierpnia 2012 r. (sygn. akt II FSK 5/11) Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że "naruszenie art. 153 p.p.s.a. może polegać na pominięciu wiążącej oceny i przyjęciu stanowiska odmiennego niż z niej wynikające bądź niewykonaniu wytycznych, co do dalszego postępowania" (LEX nr 1244358). W przedmiotowej sprawie, w ocenie Sądu doszło do naruszenia art. 153 p.p.s.a. przez niepełne uwzględnienie oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w powołanym wyżej wyroku wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 9 maja 2012 r. oraz w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 lipca 2013r. W wyroku tym Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyraził przekonanie, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń. Sąd wskazał, że w świetle unormowań krajowych zawartych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ, badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody - musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia było możliwe w Polsce. Sąd uznał, że przy wydawaniu zaskarżonych decyzji zabrakło ustaleń, które pozwoliłyby ocenić, czy wyjazd skarżącej B. W. na leczenie za granicę, pomimo braku wydania zgody, mógł być uzasadniony, a oczekiwanie na zakończenie stosownych procedur naruszałoby zasadę proporcjonalności. Sąd podnosił też, że wprawdzie przyjąć należy stanowczo, iż Prezes NFZ nie może zastąpić specjalistów z zakresu medycyny w ocenie szczegółowych zagadnień z tego obszaru. Skoro jednak właśnie Prezes NFZ został powołany, jako organ właściwy, do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on, na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z danej dziedziny, wyjaśnić wszelkie przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą lub o refundacji poniesionych tam kosztów leczenia. Postępowanie rozważanego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku. Sąd wskazywał, że organy nie wyjaśniły w sposób precyzyjny, dlaczego pominęły okoliczności podnoszone przez stronę skarżącą w toku postępowania, z których wynikać ma, że tylko ośrodek G. w F. był w stanie zapewnić w spornym okresie zabieg nożem Gamma, umożliwiający nie tylko poprawę jej stanu zdrowia, ale wręcz ratujący życie skarżącej. Z kolei Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 lipca 2013 r. sygn. akt II GSK 2016/12 ostatecznie zarzut błędnej wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach uznał za bezzasadny. Tymczasem w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organy NFZ, co prawda jednoznacznie ustaliły, że zabieg radiochirurgiczny przy zastosowaniu noża gamma nie był wykonywany w Polsce w lipcu 2011 r., kiedy to poddała się mu Pacjentka. Pierwsza placówka wykonująca tego rodzaju zabiegi w kraju otrzymała kontrakt NFZ w sierpniu 2011 r. Organy stanęły też na stanowisku, że w sprawie powinien znaleźć zastosowanie art. 26 u.oś., oraz te przepisy rozporządzenia ws. wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne, które regulują tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o skierowanie przez Prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych. Dalej Prezes NFZ wywodził, że w sprawie nie została również spełniona przesłanka materialnoprawna, o której mowa w art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, ponieważ Pacjentka w czasie, w którym odbyła leczenie w Niemczech nie była osobą ubiegającą się o zezwolenie właściwej instytucji. Ponadto jak zauważył organ, dla uzyskania zezwolenia o którym mowa w art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, koniecznym jest aby leczenie, o które ubiegała się Pacjentka, było leczeniem odpowiednim do jej stanu zdrowia. Jest to przesłanka o charakterze medycznym, której oceny należy dokonać biorąc pod uwagę stan zdrowia konkretnego chorego. Prezes NFZ przyjął, że biorąc pod uwagę fakt odmowy wypełnienia wniosku o skierowanie Pacjentki na leczenie za granicą, stanowisko wyrażone przez lekarzy prowadzących jej leczenie w Polsce, ze szczególnym uwzględnieniem opinii konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej oraz lekarzy z Czech, którzy odnieśli się krytycznie do podjęcia leczenia przy zastosowaniu noża gamma, przy uwzględnieniu odmiennego stanowiska lekarzy z kliniki we Frankfurcie, uznać należało, iż leczenie Pacjentki przy zastosowaniu noża gamma nie było w lipcu 2011 r. leczeniem odpowiednim do jej stanu zdrowia. Ostatecznie organ uznał, że Pacjentka nie złożyła stosownego wniosku, leczenie przy zastosowaniu noża gamma nie było dla niej odpowiednie, a leczenie adekwatne do jej stanu zdrowia mogło zostać przeprowadzone w Polsce w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia. Z tego względu w ocenie Prezesa NFZ, B. W. w lipcu 2011 r. nie przysługiwało prawo do uzyskania leczenia planowanego poza państwem właściwym zgodnie z przepisami o koordynacji na koszt NFZ. Zdaniem Sądu, wydając przedmiotową decyzję, organ dopuścił się zasadniczej obrazy normy prawnej wyrażonej w przepisie art. 153 p.p.s.a. a w konsekwencji tego uchybienia - również, mogącego mieć zasadniczy wpływ na wynik sprawy, naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a. - polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy. Organ jedynie zdawkowo wskazał na fakt odmowy wypełnienia wniosku o skierowanie Pacjentki na leczenie za granicą, stanowisko wyrażone przez lekarzy prowadzących jej leczenie w Polsce, opinię konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej oraz opinie lekarzy z Czech i odmienne stanowisko lekarzy z kliniki w F. uznając, iż leczenie Pacjentki przy zastosowaniu noża gamma nie było w lipcu 2011 r. leczeniem odpowiednim do jej stanu zdrowia. Zdaniem Sądu tak dokonana ocena nie odpowiada wyraźnym i obszernym wytycznym zawartym w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 9 maja 2012 r., co do dalszego toku postępowania i okoliczności, które organ winien ustalić w sprawie. Organ pominął też cały szereg dokumentów przywołanych w skardze. Zdaniem Sądu orzekającego w sprawie przy ocenie tej okoliczności nie można również pominąć dostępnych ex post wyników przeprowadzonego w Niemczech zabiegu. Ponadto organ nadal wskazywał na brak wniosku o leczenie mimo wyraźnego stanowiska zarówno Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, jak i Naczelnego Sądu Administracyjnego, co do wykładnia art.26 u.oś jak winna być przyjęta w tym zakresie. Tym samym organy administracji, rozstrzygając w niniejszej sprawie, dopuściły się naruszenia przepisu art. 8 k.p.a. i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów praworządnego Państwa. Naruszenie wspomnianych przepisów miało - w ocenie Sądu - istotny wpływ na ostateczny wynik sprawy, a więc stanowi dostateczną podstawę prawną do uchylenia przez sąd administracyjny zaskarżonej decyzji oraz utrzymanej nią w mocy decyzji organu I instancji. Należy wskazać, że z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., uzupełnionej w przepisie art. 77 § 1 k.p.a. - wynika, iż to organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem. Mając powyższe na uwadze, a także kierując wyraźnymi wskazaniami Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie zawartymi w Wyroku z dnia 9 maja 2012 r. oraz Naczelnego Sądu Administracyjnego zawartymi w uzasadnieniu wyroku z dnia 30 lipca 2013 r., sygn. akt II GSK 2016/12, należy uznać, iż w toku ponownego postępowania organy NFZ powinny stosując procedurę jak przy wniosku o zgodę na leczenie za granicą, ponownie ustalić czy w świetle dokumentacji medycznej Pani B. W. przeprowadzenie procedury uzyskania zgody nie stanowiło zagrożenia dla jej zdrowia i życia, zaś sam wykonany zabieg był zabiegiem ratującym zdrowie Pacjentki. Brak prawidłowych ustaleń w tej kwestii powoduje konieczność uchylenia obu spornych decyzji. Biorąc powyższe pod uwagę, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.