VI SA/Wa 791/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Urszula Wilk Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Sędzia WSA Dariusz Zalewski Protokolant sekr. sąd. Jarosław Kielczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 czerwca 2016 r. sprawy ze skargi B. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2016 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia oddala skargę w całości Zaskarżoną decyzją nr [...] z dnia [...] lutego 2016r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia powołując się na art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 581 z późn. zm.) zwaną dalej "ustawą o świadczeniach" i art. 138 § 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez B. B. (zwanego dalej "skarżącym") od decyzji nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2015r. umarzającej postępowanie w sprawie refundacji kosztów leczenia skarżącego finansowanych z własnych środków, utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy. Powyższa decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy. Wnioskiem z dnia [...] grudnia 2014 r. skarżący zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w [...] o refundację leczenia przeprowadzonego w niepublicznych placówkach opieki zdrowotnej, których koszt wyniósł 17.552 złote. Pismo to skarżący uzasadnił tym, że na przełomie roku 2010/2011 doznał urazu lewej nogi. Po wieloletnim nieskutecznym leczeniu w placówkach publicznej służby zdrowia skarżący podjął decyzję o przeprowadzeniu operacji w R. Sp. z o.o., które chory pokrył we własnym zakresie, a następnie zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego o ich refundację, wyjaśniając, że domaga się zwrotu kosztu płatnych usług medycznych w D. w [...], płatnych usług medycznych w R. Sp. z o.o. w P., zakupionych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, a także zwrotu wydatków poniesionych na dojazdy związane z wizytami w P.. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] marca 2015r. nr [...] umorzył postępowanie w sprawie refundacji kosztów leczenia skarżącego finansowanych z własnych środków. Organ powołał się przede wszystkim na art. 15 i art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach. W myśl art. 15 świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie. Natomiast zgodnie z art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach w przypadku gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie. Jednakże podmiotem uprawnionym do wystąpienia do Funduszu z żądaniem wynagrodzenia jest wyłącznie świadczeniodawca. Organ podniósł, że finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej przez Fundusz musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania. Podstawą udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o wykonanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą np. zakładem opieki zdrowotnej a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Organ wskazał też, że przepis kompetencyjny art. 109 ustawy o świadczeniach zdrowotnych jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie stanowi podstaw do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Na poparcie swojego stanowiska organ przywołał wyrok NSA z 30 marca 2006r., sygn. akt II GSK 403/05 (publ. ONSA i WSA 5 (14) 2006 p. 144. W tym stanie rzeczy organ uznał, że skoro w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniające go do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej, postępowanie w sprawie winno być umorzone na mocy art. 105 § 1 k.p.a., z uwagi na brak przedmiotu postępowania. Od decyzji, wydanej w I instancji B. B. złożył odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w którym podniósł, że zwrot poniesionych przez niego kosztów leczenia należy mu się na podstawie art. 68 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej, na podstawie ustawy o prawach pacjenta, jak również na podstawie art. 444 k.c. Przywołał też na poparcie swojego stanowiska wyroki Sądu Najwyższego z 16 stycznia 1981 r. (sygn. akt I CR 455/80, OSNC 1981, nr 10, poz. 193), z dnia 14 maja 1997r. (sygn. akt II UKN 113/97, OSNCP 1998, nr 5, poz. 163), z dnia 26 czerwca 1969r. (sygn. akt. II PR 217/69 OSNC 1970 nr 3, poz. 50), a także wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 26 listopada 1991 r. (sygn. akt III APr 75/91, OSA 1992, nr 6, poz. 38) i wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie w sprawie sygn. akt VIII SA/Wa 778/13. Wyjaśnił, że w jego sytuacji zdrowotnej w świetle opinii specjalistów ortopedii i traumatologii narządu ruchu przeprowadzenie artroskopii biodra w jak najkrótszym terminie było konieczne. Pacjent bowiem ma prawo do poszukiwania najlepszych dla niego świadczeń, w tym również świadczeń w ramach niepublicznej służby zdrowia. Z tego względu skarżący wniósł o uchylenie bądź zmianę zaskarżonej decyzji. Po rozpatrzeniu odwołania skarżącego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] lutego 2016 r. utrzymał w mocy decyzję wydaną w I instancji. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ II instancji zważył, co następuje: Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach. Na podstawie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Natomiast art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach stanowi, iż świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia szpitalnego. Ponadto świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 29 ustawy o świadczeniach). Zgodnie z art. 59 ustawy o świadczeniach, Świadczeniobiorca ma prawo do rehabilitacji leczniczej u świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach - podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych, bowiem na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie nawet u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W tym przypadku wyłączono jednak bezpośrednią płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę, ustanawiając jako podmiot uprawniony do wystąpienia do organu Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę (ust. 4 cyt. art.). Reasumując Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podkreślił, że podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. I tak zgodnie z art. 19 ustawy o świadczeniach w przypadku, gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie, natomiast świadczeniodawca ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy (w celu jego uzyskania składa wniosek wraz z rachunkami i pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczenia, uzasadniających jego sfinansowanie ze środków publicznych). Organ II instancji wskazał, że definicja stanu zagrożenia zdrowotnego zawarta została w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013r., poz. 757 z późn. zm.). Zgodnie z art. 3 pkt 8 w/w ustawy "stan nagłego zagrożenia zdrowia to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogorszenia zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia". Dalej Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia powołał się na art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Listę oczekujących, w myśl art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi. To świadczeniodawca odpowiada za prawidłowe ustalenie kolejności udzielania świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie kryteriami medycznymi. Ponadto organ II instancji podkreślił, że w myśl § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661) - świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, o których mowa w § 1 ww. rozporządzenia kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej: a) "przypadek pilny" - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia, b) "przypadek stabilny" - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 lit. a powołanego rozporządzenia. Jednocześnie zgodnie z § 3 ww. rozporządzenia - świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny". O terminie w jakim świadczenie nie tylko może ale i powinno być udzielone, a tym samym o miejscu na liście oczekujących, decyduje świadczeniodawca po zgłoszeniu się do niego pacjenta i w przypadku gdy stan jego zdrowia tego wymaga czas oczekiwania na świadczenie może i powinien być odpowiednio skrócony. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podniósł, iż żaden przepis ustawy, nie przyznaje osobom objętym działaniem ustawy o świadczeniach prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. W tym stanie rzeczy organ II instancji uznał, że żądanie zwrotu poniesionych kosztów wykonanego zabiegu operacyjnego uzyskanego poza zakresem systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie jest żądaniem niemieszczącym się w granicach tej ustawy. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. Powyższe oznacza, że decyzja w przedmiocie zwrotu poniesionych kosztów zabiegu operacyjnego uzyskanego z pominięciem warunków określonych w ustawie nie miałaby umocowania w żadnym przepisie ustawy. Z tego względu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie znalazł podstaw do zmiany zaskarżonej decyzji z dnia [...] marca 2015 r. i orzekł o jej utrzymaniu w mocy. Na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2016r. B. B. złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, domagając się jej uchylenia oraz utrzymanej w mocy decyzji, wydanej w I instancji, przyznanie zwrotu środków finansowych zgodnie z treścią pierwotnego wniosku skarżącego. W skardze strona szczegółowo odniosła się do wybranych elementów zawartych w decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Według jej oceny organ wskazując, że w przypadkach nagłych z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy może wystąpić wyłącznie świadczeniodawca pominął sferę zasadniczą, a mianowicie, że żaden podmiot sfery prywatnej służby zdrowia nie podjąłby się leczenia skarżącego, gdyby ten wcześniej nie uiścił stosownej opłaty za określoną usługę. Poza tym organ definiując "stan nagły" nie odniósł go do osoby skarżącego. Tymczasem taka sytuacja miała miejsce w niniejszej sprawie. Na prawidłową diagnozę skarżący oczekiwał latami. Podejmował szereg prób konsultacji medycznych. Niestety przez cały czas nikt z pracowników publicznej służy zdrowia nie potrafił postawić choćby prawidłowej diagnozy, a stan zdrowia skarżącego pogarszał się stopniowo. Zdaniem strony system ochrony zdrowia w kraju jest niewydolny o czym świadczą kolejki oczekujących na różnego rodzaju usługi medyczne w publicznej służbie zdrowia. Skarżący aczkolwiek osoba młoda nie mógł oczekiwać w kolejce z powodu narastającego bólu, który przesądził o decyzji podjęcia prywatnego leczenia. Według skarżącego stwierdzenie organu, że nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie narusza podstawowe zasady porządku konstytucyjnego. Zgodnie bowiem z wyrokiem Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 24 października 2006r., sygn. akt I FSK 93/06 (LEX nr 279784) w demokratycznym państwie prawa jednostka nie może ponosić ewidentnych błędów i zaniedbań prawodawcy, w tym właśnie takich, które powodują lukę w prawie naruszającą podstawowe zasady porządku konstytucyjnego. Lukę taką może w wyjątkowych wypadkach wypełnić w drodze analogii. Poza tym wnioskowana przez skarżącego suma powinna być zwrócona w formie zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, o czym stanowi wyrok SN z [...] lutego 2000r., I CKN 969/18 LEX nr 50824. Niezależnie od powyższego Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 16 maja 2012 r. sygn. akt CSK 227/11 wskazał, że "godzi się zauważyć, że w demokratycznym państwie prawnym jednym z przejawów autonomii jednostki i swobody dokonywania przez nią wyborów jest prawo do decydowania o samym sobie, w tym do wyboru metody leczenia". W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie z przyczyn szczegółowo wskazanych w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Stosownie do treści art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 1647 ze zm.) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości przez kontrolę pod względem legalności z prawem zaskarżonych decyzji, postanowień jak również innych aktów i czynności i to z przepisami obowiązującymi w dacie ich wydania. Innymi słowy sąd administracyjny kontroluje legalność rozstrzygnięć zapadłych w prawomocnych postępowaniach z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i obowiązującymi przepisami prawa procesowego. Orzekając sąd administracyjny spełnia jedynie funkcję kontrolną, mając na uwadze kryterium zgodności z prawem zaskarżonych rozstrzygnięć, zaś sfera orzekania co do istoty sprawy zastrzeżona jest dla organów administracyjnych. Na podkreślenie zasługuje również okoliczność, że Sąd administracyjny w odróżnieniu od sądów powszechnych nie bierze pod uwagę względów słusznościowych czy zasad współżycia społecznego. Poza tym zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tj. Dz. U. z 2012r. poz. 270 ze zm. dalej "p.p.s.a.") sąd orzeka w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną z zastrzeżeniem art. 57a. Mając powyższe na uwadze sąd uznał, że skarga nie jest zasadna albowiem zaskarżona decyzja oraz utrzymana nią w mocy decyzja wydana w I instancji nie naruszają prawa. Organy obu instancji prawidłowo ustaliły stan faktyczny w sprawie i zastosowały właściwe przepisy prawa materialnego. Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie umorzenia postępowania dotyczącego refundacji kosztów leczenia skarżącego sfinansowanego z własnych środków. Podstawę prawną umorzenia postępowania stanowił art. 105 § 1 k.p.a. Stanowi on, że "gdy postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe, organ administracji publicznej wydaje decyzję o umorzeniu postępowania". Bezprzedmiotowość postępowania administracyjnego, o którym mowa w w/w artykule oznacza, że brak jest któregoś z elementów materialnego stosunku prawnego a wobec tego nie może wydać decyzji załatwiającej sprawę przez rozstrzygnięcie jej co do istoty. Bezprzedmiotowość postępowania może wynikać z kilku różnych przyczyn, które można podzielić na podmiotowe i przedmiotowe. W niniejszej sprawie organy obu instancji słusznie uznały, że zaistniała bezprzedmiotowość orzekania w sprawie. Skarżący domagał się zwrotu poniesionych kosztów leczenia, zakupionych leków i wyrobów medycznych oraz kosztów dojazdów na wizyty lekarskie. Tymczasem, co wynika z obszernego wywodu prawnego reprezentowanego w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji ustawa o świadczeniach nie zna instytucji refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy. We wskazanym zakresie nie istnieje bowiem stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się zwrotu kosztów, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. W myśl art. 19 w/w ustawy w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie, natomiast świadczeniodawca ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy. Wbrew twierdzeniom skarżącego organy rozstrzygające sprawę działały w granicach prawa (art. 6 k.p.a.), nie doszło też do naruszenia konstytucyjnego prawa obywatela do ochrony zdrowia. Okoliczność, że czas oczekiwania wyznaczony skarżącemu na zabieg operacyjny stawu biodrowego byłby za długi i oczekiwanie w kolejce przyczyniłoby się do pogorszenia zdrowia, nie może stanowić podstawy do zwrotu przez Narodowy Fundusz Zdrowia poniesionych kosztów leczenia, skoro nie przewiduje tego wyraźny przepis prawa. Przepis art. 109 ustawy o świadczeniach upoważnia Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia do wydania decyzji w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Jednakże na podstawie tego przepisu organ nie może orzekać w przedmiocie refundacji poniesionych kosztów leczenia na wniosek świadczeniobiorcy, który wyłożył na to środki pieniężne. Stanowisko sądów administracyjnych (powoływany przez organ wyrok NSA z 30 marca 2006r. II GSK 403/05 i wyrok WSA z dnia 23 kwietnia 2014 r. sygn. akt VI SA/Wa 2815/13) jest w tym względzie jednoznaczne, natomiast powoływany przez skarżącego wyrok NSA z 24 października 2006r., sygn. akt I FSK 93/06, wyrok SN z [...] lutego 2000r. I CKN 969/18 i zapadły w odmiennym stanie faktycznym i prawnym i nie mają w niniejszej sprawie zastosowania. Z tych wszystkich względów uznając skargę za niezasadną Sąd na mocy art. 151 p.p.s.a. orzekł o jej oddaleniu.