VI SA/Wa 1226/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka - Klimas (spr.) Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 listopada 2016 r. sprawy ze skargi A. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2016 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie zabiegu poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej A. D. kwotę 697 (sześćset dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] kwietnia 2016 r. działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) zwanym dalej "rozporządzeniem w sprawie wniosku" - w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491), a także art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016, poz. 23) zwanej dalej "Kpa" oraz w związku z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 11 sierpnia 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 3279/14, a także opinii Ministerstwa Zdrowia z dnia 1 marca 2016 r., nie wyraził zgody na przeprowadzenie rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy u Pani A. D. (dalej skarżąca) poza granicami kraju w [...] 12, [...] [...], Republika Federalna Niemiec. Do wydania przedmiotowej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym: W dniu [...] maja 2014 r. do Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] maja 2014 r, przy którym przesłany został wniosek Pani A. D. do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju - zgodnie z wówczas obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Przedmiotem wniosku wskazanym przez Panią A. D. w części I wniosku w pkt 2.1. było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Przedmiotowy wniosek dotyczy przeprowadzenia rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy w ośrodku zagranicznym [...] 12, [...][...], Republika Federalna Niemiec. Rozpatrując przedmiotowy wniosek Prezes NFZ decyzją z dnia [...] lipca 2014 r. nie wyraził zgody na przeprowadzenie wnioskowanego na rzecz Pani A. D. leczenia poza granicami kraju. Na ww. decyzję Prezesa NFZ, Pani A. D. złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 11 sierpnia 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 3279/14, uchylił zaskarżoną decyzję, obligując organ do rzetelnej analizy wykazu świadczeń gwarantowanych stanowiącego część I załącznika 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 1520 z poźn. zm.). Sąd podkreślił fakt, iż w następujących procedurach wg klasyfikacji ICD-9: 11.79 - Chirurgia rekonstrukcyjna rogówki - inna, 11.99 - Operacje rogówki - inne (w wyroku błędnie wskazano nr procedury jako "11.92") wskazanych w ww. wykazie znajduje się pojęcie niedookreślone - "inne". Sąd przyznał rację Skarżącej, iż pojęcie niedookreślone "inne" sprawia, że objęte tym wyliczeniem klasyfikacje mają charakter otwarty, pozostawiają luz interpretacyjny. W opinii Sądu cyt. "zasadnym jest aby organ wydający zaskarżoną decyzję wyjaśnił, jakie są granice tego luzu decyzyjnego przy tego rodzaju określeniach i jaka jest w tym zakresie relacja do uznania administracyjnego. I jeżeli rozpoznanie jednostki chorobowej skarżącej oraz zaproponowany sposób leczenia (procedury medycznej) nie mieszczą się w zawartej części I i II wskazanego załącznika, to, dlaczego, i czy istnieje możliwość zaliczenia tego rozpoznania chorobowego oraz wskazanego świadczenia do grupy chorób "innych" lub do grupy procedur medycznych "innych". W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wskazał między innymi, że zgodnie z opinią lekarza wnioskującego, dr hab. n. med. R. K. - specjalisty chorób oczu z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. [...] w [...], pacjentka w 15 roku życia doznała urazu gałki ocznej. Ww. specjalista poinformował, że początkowo pacjentka była leczona zachowawczo, a następnie wielokrotnie operacyjnie z powodu zapalenia błony naczyniowej i tkanek oczodołu prawego. Lekarz wnioskujący wskazał na fakt, że prawe oko Pani A. D. zostało usunięte w 1992 r. z powodu zapalenia współczulnego oka lewego i bolesnego zaniku gałki ocznej prawej. Ponadto ww. specjalista poinformował, że oko lewe pacjentki jest po pięciokrotnym przeszczepie drążącym rogówki z powodu wtórnego zmętnienia i odrzutów przeszczepów. Opisując prawdopodobny dalszy przebieg choroby, lekarz wnioskujący poinformował, że obecnie u pacjentki stwierdza się unaczynione bielmo rogówki oka lewego. Ww. specjalista podkreślił, iż stan miejscowy nie pozwala na kolejny przeszczep rogówki oka lewego, a jedyną szansą na przywrócenie funkcjonalnego widzenia oka jest wykonanie osteo-odonto keratoprotezy oka lewego w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku. Dr hab. n. med. R. K. podkreślił także, iż procedury rekonstrukcji rogówki poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy są niewykonywane w kraju w tak skomplikowanych przypadkach jak u Pani A. D.. Swoje stanowisko w sprawie przedstawiła również prof. dr hab. M. H. - konsultant wojewódzki w dziedzinie okulistyki dla województwa dolnośląskiego, wypełniając część IVb przedmiotowego wniosku. Ww. specjalista podkreśliła, że leczenie poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy jest leczeniem ostatniego wyboru w patologii przedniego odcinka oka, przeprowadzanym zaledwie w kilku klinikach na świecie. Mając na uwadze powyższe, Prezes NFZ korzystając z przysługującego mu upoważnienia wynikającego z przepisu § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku zasięgnął opinii konsultanta krajowego prof. dr hab. n. med. W. R., która wskazała, że przedmiotowe leczenie mogłoby zostać przeprowadzone w kraju przez okulistów zajmujących się transplantologią rogówki, gdyż posiadają umiejętności do przeprowadzania tego typu operacji, jednak nie umieszczono powyższej procedury w koszyku świadczeń gwarantowanych i wnioskowany zabieg nie jest wykonywany przez żaden krajowy ośrodek. Również z opinii prof. dr hab. n. med. J. S. z dnia [...] maja 2014 r. - pełniącego w dniu opiniowania przedmiotowego wniosku funkcję Kierownika Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego [...] Uniwersytetu Medycznego wynika, że w Samodzielnym Publicznym Klinicznym Szpitalu Okulistycznym w [...] przy ul. [...] nie są wykonywane zabiegi wszczepienia keratoprotezy. Zabieg wszczepienia keratoprotezy nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych i nie jest wykonywany w żadnym ośrodku w Polsce w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Organ zwrócił się także z zapytaniem do Ministra Zdrowia czy świadczenie stanowiące zakres wskazanego we wniosku leczenia, tj. przeprowadzenie rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy, jest świadczeniem zdrowotnym, objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy z dnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581 z późn. zm.) oraz o ewentualne wskazanie tej procedury w odpowiednim wykazie świadczeń gwarantowanych. W odpowiedzi na powyższe Pan P. W. - Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia pismem z dnia [...] marca 2016 r. poinformował, iż wnioskowane leczenie Pani A. D. - rekonstrukcja rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy, nie jest objęte żadnym z wykazów świadczeń gwarantowanych, wydanych na podstawie art. 31 d ustawy z dnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581 z późn. zm.). Jednocześnie Pan P. W. wyjaśnił, iż wnioskowane świadczenie nie może być identyfikowane procedurami medycznymi: - 11.79 - Chirurgia rekonstrukcyjna rogówki - inna, - 11.99 - Operacje rogówki - inne ponieważ keratoprotezowanie rogówki jest zakwalifikowane w ramach odrębnej kategorii ICD-9 PL, tj. 11.73 - Protezowanie rogówki, która to procedura nie jest objęta katalogiem świadczeń gwarantowanych. Wskazując na treść art. 26 ustawy o świadczeniach organ wyjaśnił, że główną przesłanką wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badania w kraju. Ponadto organ wyjaśnił, że podstawowa zasada na której opiera się ustawa o świadczeniach jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych (art. 15 ustawy o świadczeniach), które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń w poszczególnych zakresach świadczeń zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d tej ustawy. Należy zwrócić uwagę, iż zgodnie z zapisem art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Organ podkreślił, iż brak w art. 26 omawianej ustawy dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka". Organ wyjaśnił, że dokonana przez organ w rozpoznawanej sprawie ocena całości materiału dowodowego pozwala na stwierdzenie, że wnioskowana procedura medyczna nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych. Keratoprotezowanie rogówki nie zostało wyszczególnione w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach. W szczególności, jako procedura medyczna, keratoprotezowanie rogówki nie zostało uwzględnione przez krajowego prawodawcę w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 1520) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", w klasyfikacji kodu ICD-9. Dokonując powyższej oceny, organ uwzględnił w tym zakresie jednakowe stanowiska uczestniczących przy procesowaniu autorytetów medycznych. Reasumując Prezes uznał, że nie jest możliwe wydanie zgody w przedmiocie niniejszego wniosku. Zgodnie z informacją przekazaną przez Ministerstwo Zdrowia w piśmie z dnia [...] marca 2016 r. w roku 2013 Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych wydał rekomendację w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej "protezowanie rogówki" jako świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego. Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wywiodła skarżąca.  Decyzji zarzuciła: - obrazę przepisów prawa materialnego załącznika nr 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego poprzez ich niewłaściwą wykładnię, - błąd w ustaleniach stanu faktycznego poprzez nie wyjaśnienie zakresu stosowania procedur wg klasyfikacji I CD-9 w sposób określony w orzeczeniu Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 11 sierpnia 2015 r. Domagała się zmiany zaskarżonej decyzji poprzez wyrażenie zgody na przeprowadzenie rekonstrukcji rogówki oka lewego u Skarżącej poza granicami kraju w sposób wnioskowany przez Skarżącą. W ocenie skarżącej Organ rozpoznając ponownie wniosek nie dokonał rzetelnej analizy wykazu świadczeń gwarantowanych stanowiącego część I załącznika 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego i nadal nieprecyzyjnie definiował pojęcie niedookreślone - "inne" w następujących procedurach wg klasyfikacji I CD-9: - 11.79 - Chirurgia rekonstrukcyjna rogówki - inna, - 11.99 - Operacje rogówki - inne. Przede wszystkim zamiast postulowanego przez Wojewódzki Sąd Administracyjny zbadania dopuszczalności i granic luzu decyzyjnego przy tego rodzaju określeniach i jaka jest w tym zakresie relacja do uznania administracyjnego. Decyzja została podjęta w oparciu o stanowiska specjalistów prezentowane przez dniem 11 sierpnia 2015 r. Jedynym novum jest pismo P. W. z dnia [...] marca 2016 r. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skarga jest zasadna, jednak z innych przyczyn niż w niej wskazano. W niniejszej sprawie Sąd z uwagi na wcześniejszy wyrok był związany treścią art. 153 p.p.s.a. W tym miejscu należy przypomnieć, że wydając rozstrzygnięcie w sprawie o sygn. akt VISA/Wa 3279/14 Sąd uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wskazując jako podstawę uchylenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a., tak więc uchylenie tej decyzji nastąpiło z przyczyn proceduralnych. W związku z tym należy uznać, że Sąd w powyższym wyroku nie dokonał oceny prawnej, a jedynie wskazał na mające w sprawie zastosowane przepisy. Ocena prawna to wykładnia przepisów prawa jak wskazał NSA w wyroku z 6 lutego 2013 r. (sygn. akt II GSK 2101/11). W tym miejscu należy wskazać na treść art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. 2014 r., 1491), z którego wynika, że do postępowań w sprawie wniosków, o których mowa w art. 25 lub art. 26 ustawy, o której mowa w art. 1, wszczętych i niezakończonych przez dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, są prowadzone w oparciu o przepisy dotychczasowe. Skład orzekający w niniejszej sprawie w pełni podziela pogląd wyrażony przez Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku II GSK 2008/14 w zakresie interpretacji art. 26 ustawy o świadczeniach. W ocenie składu orzekającego w niniejszej sprawie organ dokonał błędnej analizy art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach przez pryzmat świadczeń zawartych w koszyku świadczeń gwarantowanych. W tym miejscu należy przytoczyć stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego, zawarte w wyroku, o którym mowa powyżej. Skład orzekający w niniejszej sprawie przyjmuje powyższe stanowisko za własne. Art. 26 ust. 1 ww. ustawy - w brzmieniu obowiązującym 25 lipca 2014 r. (data pierwszej decyzji) - stanowił, że "Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25 (...), skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy". Dodać przy tym należy, że zgodnie z ust. 3 art. 26 ustawy o świadczeniach "Decyzje, o których mowa w ust. 1 i 2, są ostateczne. Od tych decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego". Z kolei art. 26 ust. 4 ustawy o świadczeniach stanowił, że "Koszty leczenia, badań diagnostycznych lub transportu wynikające z ust. 1 i 2 są finansowane z budżetu państwa". Treść tego przepisu, przy braku jakiegokolwiek nawiązania do tzw. koszyka (katalogu) świadczeń gwarantowanych, może świadczyć o całkowitej odrębności zawartej w nim regulacji i jej szczególnym charakterze. Ustęp 1 art. 26 ww. ustawy o świadczeniach określa (określał) bowiem własne przesłanki, umożliwiające Prezesowi Funduszu skorzystanie z przewidzianej w tym przepisie możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, wskazując mianowicie, że chodzi o takie leczenie lub badania diagnostyczne, których "nie przeprowadza się w kraju", kierując się przy tym "niezbędnością" udzielenia takiego świadczenia w celu "ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy". Z kolei art. 26 ust. 3 ustawy o świadczeniach wprowadzał wyraźne, daleko idące odstępstwo (wyjątek) od ustawowej, powszechnie obowiązującej w postępowaniu administracyjnym (vide art. 15 k.p.a.), a także ustrojowej (vide art. 78 Konstytucji RP), zasady dwuinstancyjności postępowania, stanowiąc, że wydawane na podstawie ust. 1 i ust. 2 artykułu 26 ww. ustawy decyzje Prezesa Funduszu "są ostateczne" i od tych decyzji od razu (tzn. bez konieczności ich zaskarżania) "przysługuje skarga do sądu administracyjnego". Natomiast ust. 4 art. 26 zawiera (zawierał) własną regulację, odnoszącą się do wynikających z ust. 1 i 2 kosztów leczenia, badań diagnostycznych lub transportu, stanowiąc wprost, że koszty te "są finansowane z budżetu państwa". Nie ulega wątpliwości, że podejmowana na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych decyzja Prezesa NFZ jest decyzją uznaniową ("Prezes Funduszu może..."). A zatem, oprócz określonych w art. 26 ust. 1 ustawy przesłanek, Prezes Funduszu powinien też brać pod uwagę "słuszny interes" strony (wnioskodawcy), równoważąc go "interesem społecznym" (vide art. 7 k.p.a.). Kwestie te - związane, najogólniej mówiąc, z uznaniowym charakterem wydawanej na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, decyzji - w ogóle nie były przedmiotem rozważań organu. Trzeba przy tym podkreślić, że dopiero nowelizacja przedmiotowej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – dokonana ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1491), mocą której m.in. uchylono art. 26 (podobnie jak i art. 25) i wprowadzono całkiem nowy rozdział (Rozdział 2a), regulujący świadczenia opieki zdrowotnej udzielane poza granicami kraju - wprowadziła też, między innymi, przepis art. 42j ust. 1, w którym wyraźnie stwierdzono, że Prezes Funduszu "może.... skierować wnioskodawcę.... do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju..." ("kierując się" - podobnie jak poprzednio - "niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia..."). Tak więc, dopiero na skutek tej nowelizacji, przewidziana w ustawie (i przed zmianą i po zmianie) możliwość skierowania przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, została powiązana z "koszykiem" (katalogiem) świadczeń gwarantowanych. Przyjąć zatem należy, że w dacie wydania zaskarżonej decyzji [...] lipca 2014 r., a następnie decyzji z [...] kwietnia 2016 r. interpretacja organu odnosząca się do art. 26 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, była nieprawidłowa. W istocie bowiem to nie treść przepisu ustawowego, a zawartość zamieszczonego w akcie podustawowym (tj. wskazanych rozporządzeniach Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 31 d ustawy) tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych zamykać miała - zdaniem organu - możliwość zastosowania w tej sprawie art. 26 ust. 1 omawianej ustawy. Prezes Funduszu pominął bowiem odrębność, a zarazem kompleksowość wynikającej z art. 26 regulacji, a także uznaniowy charakter wydawanej na podstawie ust. 1 art. 26 tej ustawy decyzji. Jak już wyżej wskazano, w art. 26 ustawy o świadczeniach brak jest określenia ("dookreślenia" - jak to ujęto w zaskarżonej decyzji; str. 15) "gwarantowane", a zatem wszelkie (bardzo obszerne) dywagacje organu na temat świadczeń gwarantowanych i konkluzja organu, oparta właśnie na zawartości owego "koszyka" świadczeń gwarantowanych, wykraczają poza ramy prawa i w konsekwencji należało uznać, że działanie organu w tej sprawie naruszało też art. 7 Konstytucji RP, nakazujący organom działać nie tylko "na podstawie", ale też "w granicach" prawa. Na zakończenie powyższych rozważań należy również wskazać na stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego wyrażone w wyroku z 6 grudnia 2011 r. (sygn. akt II GSK 82/11, w którym Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził m. in., że "z art. 68 Konstytucji wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Obywatel może zatem realizując to prawo, podejmować wszelkie działania prawem dozwolone mające na celu realizację tego prawa konstytucyjnie chronionego. Nieuprawniona jest zatem taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc Państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia". Poza tym w ww. wyroku Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził też, że prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji wykładane przepisy krajowe tj. art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania". Oczywiście Naczelny Sąd Administracyjny w składzie orzekającym w sprawie niniejszej w pełni podziela też pogląd wyrażony w ww. wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r. (sygn. akt II GSK 82/11) co do tego, że "...powołany przepis Konstytucji nie stanowi źródła roszczeń refundacyjnych...". Jednakże, jak trafnie zauważył NSA w przywoływanym wyroku: "Powołany przepis Konstytucji stoi jednak na przeszkodzie takiej interpretacji art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, która wyklucza możliwość finansowania świadczeń już udzielonych (w ogóle nieopłaconych lub opłaconych ze środków wnioskodawcy)". Ponadto, jak trafnie zauważył NSA w powołanym wyżej wyroku, "bywają sytuacje, w których stan zdrowia nie pozwala na oczekiwanie, a wykazanie aktywności dla ratowania swego zdrowia jest prawem obywatela zagwarantowanym Konstytucją. Korzystając z tego prawa obywatel ryzykuje, że środki, które sam wyłożył nie będą pokryte z funduszy publicznych, nie zostaje jednak pozbawiony prawa do ubiegania się o taką pomoc. Jak w każdej innej sprawie tego rodzaju, decyzję merytoryczną uzależnioną od wykazania spełnienia przesłanek materialnoprawnych podejmuje Prezes Funduszu". Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ powinien ponownie ocenić okoliczności sprawy, w tym wydane opinie lekarskie oraz ponownie rozważyć - w kontekście określonych w art. 26 ww. ustawy o świadczeniach przesłanek biorąc pod uwagę, że decyzja wydana na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach jest decyzją uznaniową i musi być prawidłowo uzasadniona. Biorąc powyższe pod rozwagę działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. Sąd uchylił zaskarżoną decyzję, o kosztach orzeczono w oparciu o art. 200 p.p.s.a.